PROGRAMMA DI PREVENZIONE DELLE CADUTE E DEI LORO ESITI NEI PAZIENTI Sistema informativo aziendale. Report dati anno 2015

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1 Direttore Dott.ssa R. Maricchio PROGRAMMA DI PREVENZIONE DELLE CADUTE E DEI LORO ESITI NEI PAZIENTI Sistema informativo aziendale Report dati anno 2015 Responsabile Dott.ssa Caponcelli Paola Raccolta, elaborazione dati e report a cura di Guidi Cinzia Facilitatore di Processo del sistema di raccolta e interpretazione dati con la collaborazione dell Ufficio Affari Legali e del Contenzioso pagina 1 di 14

2 SOMMARIO 1. INTRODUZIONE 2. DATI PAZIENTI RICOVERATI IN REGIME DI DEGENZA ORDINARIA 2.1 Anno 2015: dato aziendale e dati dipartimentali 2.2 Numero cadute per mille giornate di degenza anno 2015, confronto dato aziendale e dati dipartimentali 2.3 Numero cadute per mille giornate di degenza, confronto anni Numero cadute per mille giornate di degenza, confronto dati dipartimentali anni Identificazione dei pazienti a rischio di e percentuale di pazienti anziani/non anziani sul totale di 2.6 Fattori di rischio estrinseci individuati 2.7 Modalità con cui è avvenuta la 2.8 Motivazioni che hanno condotto alla 2.9 Esiti che gli di hanno avuto sui pazienti 2.10 Accertamenti richiesti 2.11 Interventi assistenziali 2.12 Provvedimenti preventivi 2.13 Confronto numero di cadute multiple rispetto alle singole, anni Numero di suddivisi per mese in cui son avvenuti: confronto anni Numero di suddivisi per giorno della settimana in cui son avvenuti: confronto anni Anno 2015: numero di suddivisi per ora del giorno in cui son avvenuti. 3. DATI UTENTI CHE ACCEDONO A SERVIZI, AMBULATORI E PRONTO SOCCORSO, RICOVERATI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY E IN PROVA DI DOMICILIAZIONE pagina 2 di 14

3 1. INTRODUZIONE Le cadute rappresentano il più comune evento avverso negli ospedali e la compressione del rischio da del paziente in struttura sanitaria è un indicatore della qualità assistenziale 1, per questo come riportato nella Procedura aziendale (P-081-AZ) 2, la Direzione delle Professioni Sanitarie - Di.Pro.Sa. - provvede alla rilevazione sistematica degli eventi occorsi agli utenti acquisendo i dati contenuti nelle segnalazioni dei professionisti Infermieri, Ostetrici, Fisioterapisti e Tecnico Sanitari (MOD-090-AZ) 3 e Medici (MOD-081-AZ) 4, inviate alla Di.Pro.Sa. ed all Ufficio Legale dell Azienda. Lo scopo è quello di circoscrivere il fenomeno, sorvegliarne l incidenza ed apprendere quali fattori di rischio, intrinseci ed estrinseci, contribuiscano maggiormente agli eventi rilevando ed analizzando le variabili ad esso legate, con la finalità ultima di progettare ed attuare programmi ed interventi di prevenzione, mirati e diversificati nei vari contesti di cura, e di individuare specifiche azioni correttivo/migliorative della sicurezza del paziente in ospedale. Di seguito sono riportati i dati aziendali e dipartimentali, riguardanti i pazienti ricoverati in regime di degenza ordinaria rispetto all andamento del fenomeno, sia dell anno 2015 sia in confronto con gli anni precedenti; presentiamo inoltre elaborazioni di dati aziendali relative: al rischio di dei pazienti al metodo di valutazione di tale rischio ai fattori di rischio estrinseci individuati alle modalità con cui è avvenuto l evento alle motivazioni che hanno portato alla agli esiti delle stesse sui pazienti agli accertamenti ed agli interventi assistenziali attuati in conseguenza della ai provvedimenti preventivi adottati in seguito a queste al confronto nel numero di cadute multiple rispetto alle singole al numero di di suddivisi per mese, giorno della settimana ed ora del giorno in cui sono avvenuti. Sono successivamente riportati i dati riguardanti le cadute di utenti che accedono a Servizi, Ambulatori e Pronto Soccorso, ricoverati in Day Hospital, Day Surgery ed in prova di Domiciliazione. 1 Raccomandazione n. 13, novembre 2011 (aggiornata al 1 dicembre 2011) Raccomandazione per la prevenzione e la gestione della del paziente nelle strutture sanitarie del Ministero della Salute. 2 Link sito intranet aziendale: P-081-AZ Prevenzione gestione e segnalazione delle cadute di pazienti ricoverati in ospedale.pdf 3 Link sito intranet aziendale: rischio-su-pazienti-e-addetti/mod-090- AZ%20Scheda%20di%20segnalazione%20cadute.doc/view 4 Link sito intranet aziendale MOD-081-AZ Segnalazione di evento causa di lesione a pazienti degenti pagina 3 di 14

4 2. DATI PAZIENTI RICOVERATI IN REGIME DI DEGENZA ORDINARIA 2.1 Anno 2015: dato aziendale e dati dipartimentali tabella 1 DIPARTIMENTI Unità Operative di Degenza Ordinaria Numero gg. di degenza Numero cadute Cadute per mille gg. di degenza MEDICO ,4 MEDICO SPECIALISTICO CHIRURGICO ,7 CHIRURGICO SPECIALISTICO ,3 EMERGENZA ,8 NEUROSCIENZE - RIABILITAZIONE ,8 RIPRODUZIONE - ACCRESCIMENTO* IMMAGINI E MEDICINA DI LABORATORIO AZIENDA *esclusi i nuovi nati sani I dati dell anno 2015 confermano la diminuzione, già evidenziata nel I semestre, nel numero di cadute rispetto alle mille giornate di degenza 5, passando dal 2,2 del 2014 al 2 del 2015 ( tabella 1 e grafico 2), nel confronto tra il dato aziendale e quelli dipartimentali (grafico 1) tra i DAI che superavano la media aziendale Neuroscienze-Riabilitazione ed Emergenza sono rientrati ampiamente sotto di questa passando dal 2,6 al 1,8 (DAI Neuro-Riab) e dal 2,1 al 1,8 (DAI Emerg.), il DAI Medico pur superando la media aziendale mostra una diminuzione rispetto allo scorso anno passando dal 2,9 al 2,4, mentre il DAI Medico Specialistico ha avuto un leggero incremento (dal 2,9 al 3 ) come anche i DAI Chirurgico e Riproduzione-Accrescimento, evidente anche nel confronto con gli anni precedenti (grafico 3) anche se questi ultimi non superano la media aziendale. 5 Numero cadute su 1000 giornate di degenza: valore utilizzato in letteratura per la valutazione del fenomeno, uno studio di pubblicato sul BMJ nel 2007, Oliver D., Connelly J.B. BMJ 2007, riporta tassi di variabili da 3 a 13 per 1000 giorni di ricovero, a seconda della tipologia di struttura e del tipo di paziente. pagina 4 di 14

5 2.2 Anno 2015 numero cadute per mille giornate di degenza, confronto dato aziendale e dati dipartimentali grafico 1 Azienda Medico Medico Specialistico Chirurgico 1,7 2 2,4 3 Chirurgico Specialistico 1,3 Emergenza 1,8 Neuroscienze-Riabilitazione Riproduzione-Accrescimento 1 1,8 per mille 0 0,5 1 1,5 2 2, Numero cadute per mille giornate di degenza, confronto dato aziendale Anni grafico 2 Anno Anno ,2 Anno ,7 Anno ,9 Anno 2011 Anno ,6 1,7 per mille 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 pagina 5 di 14

6 2.4 Numero cadute per mille giornate di degenza, confronto dati dipartimentali anni grafico 3 3 per mille gg degenza 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Medico Medico Specialistico Chirurgico Chirurgico Specialistico Emergenza Neuroscienze- Riabilitazione Riproduzione- Accrescimento Anno ,2 2,7 1,8 0,6 1,2 1,4 0,6 Anno ,2 2,2 1,2 0,4 1,6 1,8 0,2 Anno ,7 2 1,5 0,9 2,1 1,8 0,3 Anno ,5 1,6 0,8 0,9 1,9 1,4 0,8 Anno ,7 2,9 1,2 1,4 2,1 2,6 0,8 Anno ,4 3 1,7 1,3 1,8 1, Identificazione dei pazienti a rischio di : nei grafici sottostanti (grafici ) sono riportate le percentuali di pazienti risultati a rischio di, metodi utilizzati per riconoscerli, dove si evince che le scale di valutazione del rischio sono maggiormente utilizzate (73%) rispetto alla valutazione del professionista (14%) e che i due metodi congiunti sono i meno utilizzati (3%) scale di valutazione del rischio utilizzate, sul totale di : percentuale di pazienti anziani (età uguale/ superiore 65 anni) rispetto ai non anziani. pagina 6 di 14

7 identificazione dei pazienti a rischio di grafico 4 metodo utilizzato per la valutazione del rischio di grafico 5 pazienti NON a rischio 31% non valutato 2% non segnalato 2% clinicoassistenziale 14% clinicoassistenziale E scala 3% non valutato 2% non segnalato metodo 8% pazienti a rischio 65% scala 73% scale di valutazione del rischio di utilizzate grafico 6 percentuale dei pazienti anziani/non anziani, sul totale di grafico 7 scala di Morse 42% non segnalata tipologia di scala 3% età inferiore 65 aa 28% età uguale/sup eriore 65 aa 72% scala di Conley 55% pagina 7 di 14

8 2.6 Fattori di rischio estrinseci individuati: in 89 casi, sul totale delle cadute segnalate, sono stati individuati fattori estrinseci che possono aver concorso a causare la, significativi risultano presidi inadeguati ed il tipo di calzature o la mancanza di esse; percentuali e tipologia nel grafico 8 grafico 8 calzature 23% spazi 4% pavimenti 8% h letto 1% illuminazione 10% LEGENDA spazi ristretti pavimenti bagnati - scivolosi altezza letto ostacoli 9% scarsa illuminazione ostacoli alla deambulazione presidi 45% presidi inadeguati senza calzature o inadeguate 2.7 Modalità con cui è avvenuta la, numero e tipologia nel grafico 9: grafico 9 seduto poltona/sedia rotelle; 32 seduto/alzatosi servizi igienici; 45 LEGENDA seduto letto scendendo letto letto CON spondine; 85 posizione eretta; 126 letto senza spondine letto CON spondine seduto poltona/sedia rotelle seduto/alzatosi servizi igienici letto senza spondine; 12 posizione eretta spostamenti scendendo letto; 47 seduto letto; 7 non segnalata; 12 spostamenti ; 9 altro; 5 non rilevabile; 8 altro non segnalata non rilevabile pagina 8 di 14

9 2.8 Motivazioni che hanno condotto alla, numero e tipologia nel grafico 10: grafico 10 altro; 5 non rilevabile; 15 agitazione psicomotoria; 62 non segnalato; 14 perdita forza/ lipotimia; 42 perdita coscienza; 6 vertiginecapogiro; 14 LEGENDA perdita forza/ lipotimia vertigine-capogiro scivolato perdita coscienza perdita equilibrio inciampato inciampato; 20 perdita equilibrio; 88 agitazione psico-motoria altro non rilevabile non segnalato scivolato; Esiti che gli di hanno avuto sui pazienti, numero e tipologia nel grafico 11: grafico 11 infrazione; 5 FLC; 29 frattura; 19 altro; 7 nessun esito; 157 LEGENDA dolenzia contusione abrasione/escoriazione ecchim/emat; 60 ecchimosi/ematoma ferita lacero-contusa infrazione abras/escoriaz; 36 contusione; 17 dolenzia; 19 frattura altro nessun esito pagina 9 di 14

10 2.10 Accertamenti richiesti: in 258 casi sono stati segnalati vari accertamenti richiesti in seguito alla, numero e tipologia nel grafico 12 grafico 12 RMN; 0 visita specialistica; 39 LEGENDA rilevazione parametri vitali TAC; 28 parametri vitali; 198 esami di laboratorio ECG Rx; 89 Rx TAC ECG; 8 esami di laboratorio; 19 RMN visita specialistica 2.11 Interventi assistenziali: in 103 casi sono stati segnalati vari interventi assistenziali effettuati in conseguenza della, numero e tipologia nel grafico 13 grafico 13 bendaggiofasciatura; 5 sutura; 3 gesso; 3 altro; 4 LEGENDA applicazione borsa ghiaccio medicazione-steri strip ghiaccio; 56 bendaggio-fasciatura medicazionesteri strip; 52 sutura apparecchio gessato altro pagina 10 di 14

11 2.12 Provvedimenti preventivi: in 310 casi sono stati segnalati vari provvedimenti preventivi adottati in seguito alla, numero e tipologia nel grafico 14 grafico 14 abb.to letto; 2 contenzione; 31 sponde letto; 98 materasso; 7 educaz-info; 26 familiari; 1 altro; 1 LEGENDA aumento sorveglianza applicazione sponde al letto contenzione fisica abbassamento altezza letto posizionamento materasso al lato del letto educazione-informazione terapeutica aum sorveglianza 193 presenza dei familiari altro 2.13 Anni : confronto numero di singola, doppia, tripla o più occorse allo stesso paziente grafico 15 Anno 2012 grafico 16 Anno 2013 doppia 21 7% tripla 5 1,4% quadrupla 1 0,3 % doppia ; 22; 7% tripla; 2; 1% singola ,3% singola; 271; 92% pagina 11 di 14

12 grafico 17 Anno 2014 grafico 18 Anno 2015 doppia 38; 10% tripla 6; 1,8% quadrupla 1; 0,2% doppia 26; 7% tripla; 6 1,7% quadrupla 1; 0,3% singola 325; 87% singola 314; 91% 2.14 Numero di suddivisi per mese in cui sono avvenuti (in grafico 19): confronto anni grafico 19 numero cadute Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre Anno Anno Anno pagina 12 di 14

13 2.15 Numero di suddivisi per giorno della settimana in cui sono avvenuti (in grafico 20): confronto anni grafico 20 numero cadute lunedì martedì mercoledì giovedì venerdì sabato domenica Anno Anno Anno Anno 2015: numero di suddivisi ora del giorno in cui sono avvenuti grafico 21 numero cadute ora del giorno ANNO nv ns dati grafico: ora non valutabile non segnalato numero cadute pagina 13 di 14

14 3 DATI UTENTI CHE ACCEDONO A SERVIZI, AMBULATORI E PRONTO SOCCORSO, RICOVERATI IN REGIME DI DAY HOSPITAL E DAY SURGERY E IN PROVA DI DOMICILIAZIONE Nel corso del 2015 si sono verificati nove di cui sono occorsi utenti che accedono a Servizi, Ambulatori e Pronto Soccorso, ricoverati in regime di Day Hospital e Day Surgery e in prova di Domiciliazione: 1. Paziente settantenne in bagno per perdita di forza, mentre si trovava al suo domicilio in prova di Domiciliazione durante il fine settimana, procurandosi piccole ferite lacero-contuse al cranio e agli arti, la è stata segnalata al rientro nel reparto dove era ricoverata (Unità gravi cerebrolesioni) e dove è stata assistita, visitata e medicata; 2. Paziente sessantenne in bagno, mentre si trovava al suo domicilio in prova di Domiciliazione durante il fine settimana, apparentemente senza riportare danni, la è stata segnalata al rientro nel reparto dove era ricoverata (Unità gravi cerebrolesioni) e dove è stata successivamente sottoposta a visita medica che ha confermato l assenza di danni da accidentale; 3. Persona cinquantenne (ipertesa già in terapia) a terra per perdita di coscienza, mentre era in visita alla figlia ricoverata in Ostetricia, apparentemente senza riportare danni; è stata soccorsa, visitata e controllata (parametri vitali) in loco quindi inviata al PS Generale, per eventuali ulteriori indagini, e successivamente dimessa; 4. Paziente ottantenne caduto per perdita di forza nello spogliatoio della Dialisi, dove si stava rivestendo dopo la seduta dialitica, procurandosi ferite lacero-contuse all arto superiore sinistro; assistito, visitato e medicato in loco è stato dimesso dopo esecuzione di indagine radiografica (negativa per lesioni da trauma); 5. Paziente sessantenne caduto dalla posizione eretta, nello spogliatoio del servizio di Radioterapia per perdita di forza, apparentemente senza riportare danni; assistito e visitato in loco è stato inviato al PS Generale per ulteriori controlli e successivamente dimesso; 6. Paziente sessantenne caduto dalla posizione eretta per o sincopale in Radiologia Ospedaliera, procurandosi trauma cranico con lacerazione cutanea, inviato in PS Generale per accertamenti è stato visitato, controllato, medicato e quindi dimesso. 7. Paziente sessantenne caduto dalla posizione eretta per o lipotimico in DH Onco-Ematologico, procurandosi trauma contusivo al polso Dx, sottoposto ad indagine radiografica (negativa per fratture) è stato visitato dal medico specialista, assistito e quindi dimesso. 8. Paziente ottantenne scivolato a terra, in DH Area Medica, mentre passava dalla posizione seduta a quella ortostatica procurandosi ferita lacero contusa al sopracciglio Dx, frattura scomposta ischio-pubica DX e frattura della VII e VIII costa Dx, prontamente assistito è stato ricoverato in degenza MIO. 9. Paziente quindicenne caduto in Ambulatorio di Chirurgia Pediatrica, per o sincopale, mentre veniva sottoposto ad Ecocolordoppler, inviato in PS Pediatrico sono stati disposti ed effettuati accertamenti, il paziente è stato assistito e quindi dimesso. pagina 14 di 14