AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE RIETI Via del Terminillo, RIETI Tel PEC: C.F. e P.I.

Transcript

1 AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE RIETI Via del Terminillo, RIETI Tel PEC: C.F. e P.I UOSD RISK MANAGEMENT Qual. e Accred. RESPONSABILE: Dr.ssa Manuela Serva Tel Fax m.serva@asl.rieti.it Funzionario Responsabile per quanto comunicato: Dr.ssa Manuela Serva REPORT MONITORAGGIO CADUTE ANNO 2015 L osservazione dell evento caduta di paziente nei Presidi Ospedalieri dell Asl Rieti, rientra nelle attività previste dal PARM 2015, al fine di monitorare l applicazione della procedura aziendale che implementa la Raccomandazione Ministeriale N.8 per la prevenzione dell evento caduta di paziente in ospedale. Lo studio osservazionale ha riguardato il periodo gennaio - settembre 2015, periodo in cui sono state auditate tutte le cadute avvenute in Azienda, rappresentando quindi un campione largamente superiore al 30% previsto nell obiettivo PARM Il report è stato costruito sulle informazioni emerse dalle schede di segnalazione caduta e dalla applicazione di un format di rilevamento evento caduta da parte degli operatori dello Staff di Risk Management. Sulla base dei risultati dell analisi delle schede di segnalazione caduta, di seguito sono rappresentati i grafici riassuntivi di valutazione delle cadute nelle UU.OO. dei Presidi Ospedalieri San Camillo De Lellis e Amatrice e nel reparto di degenza infermieristica della Casa della Salute di Magliano Sabina, nel periodo sopraindicato. UOC numero cadute Valutazione Rischio Caduta (Scheda Conley) Paziente a rischio caduta E stata somministrata l informativa prevenzione rischio caduta al paziente/familiare/cargiver SI NO SI NO SI NO APP. DAY SURGERY WEEK 2 CH. VASCOLARE AMATRICE APP. GINECOLOGIA APP. CHIRURGIA APP. OTORINO CHIR VASCOLARE CHIRURGIA DEG INFERMIERISTICA MAGLIANO GERIATRIA DSM GIRASOLE HOSPICE MALATTIE INFETTIVE MEDICINA MEDICINA MEDICINA AMATRICE MURG NEFROLOGIA

2 ONCOLOGIA PRONTO SOCCORSO RADIOLOGIA SPDC TOTALE Nel periodo 1 gennaio/30 settembre 2015 sono state segnalate 116 cadute, che si sono verificate in 23 reparti. Di queste, N.4 cadute sono state classificate come evento sentinella. La frequenza delle cadute per unità operativa è di seguito riportata nel grafico n. 1. I reparti dove è stato riscontrato il maggior numero di cadute sono: Medicina II, Medicina I, SPDC, Medicina Amatrice e Geriatria. Grafico n. 1 Frequenza di cadute per unità operativa, ASL Rieti, gennaio-settembre NUMERO CADUTE PER UOC Nello studio sono state prese in considerazione le caratteristiche dei pazienti caduti. Si può osservare dai grafici sottostanti che i pazienti a maggior rischio di caduta sono di genere maschile e sono compresi come prevedibile nella fascia di età tra i 65 e gli 85 anni.

3 Grafico n. 2 Frequenza di cadute secondo l età, ASL Rieti, gennaio-settembre Grafico n. 3 frequenze di cadute secondo il genere del paziente, Asl Rieti, gennaio-settembre 2015 Nel grafico n.4, vengono riportati i luoghi più frequenti in cui sono avvenute le cadute. Le cadute sono avvenute nel 69 % dei casi nella stanza di degenza, a seguire il 18 % dei casi nel bagno e il 9 % dei casi nel corridoio dei reparti.

4 Grafico n. 4: Frequenza luoghi di cadute, ASL Rieti, gennaio-settembre Analisi degli Orari in cui sono avvenute le cadute dei pazienti. Dal grafico emerge che le ore notturne sono quelle con maggiore criticità. Grafico n. 5: Frequenza di cadute nelle fasce orarie, ASL Rieti, gennaio-settembre Di seguito viene analizzato il periodo di tempo che intercorre dal giorno di ricovero all evento caduta: emerge che il maggior numero di cadute è avvenuto nella prima settimana del ricovero, con un picco nei primi 3 giorni.

5 Grafico n. 6: periodo di tempo che intercorre dal ricovero all evento caduta, ASL Rieti, gennaio-settembre Sono state inoltre analizzate le possibili variabili e ulteriori fattori che hanno contribuito all evento caduta, quali: 1. la tipologia di calzatura (grafico n.7 ) che il paziente indossava al momento della caduta 2. la terapia (grafico n.8) che il paziente stava eseguendo. Grafico n. 7: tipologia di calzatura indossate dai pazienti al momento della caduta, ASL Rieti, gennaiosettembre 2015.

6 Grafico n. 8: terapia a cui erano sottoposti i pazienti al momento della caduta, ASL Rieti, gennaiosettembre % 30% pazienti caduti senza terapia pazienti caduti con terapia Dai grafici si evidenzia e si confermano i dati di letteratura internazionale sull argomento, relativamente all assunzione di terapia farmacologica, nello specifico politerapia e terapie con sedativi, diuretici e ipotensivanti, che costituiscono un fattore di rischio aggiuntivo. Pertanto è raccomandata un adeguata pianificazione nella somministrazione della terapia farmacologica, che privilegia la somministrazione di diuretici al mattino e dei sedativi alla sera. Sono state analizzate le cause più frequenti di caduta riportate nella scheda di Incident Reporting. Delle 116 cadute, avvenute nel periodo di riferimento, le cause più frequenti riscontrate sono: perdita di equilibrio, scivolamento, perdita di forza e inciampo, come indicato nel grafico n. 9.

7 Grafico n. 9: cause della caduta del paziente, ASL Rieti, gennaio-settembre Nel grafico n. 10, sono riportati i Tipi di lesione che i pazienti hanno riportato a seguito dell evento caduta. Delle 116 cadute verificatesi si è osservato che il 50% delle cadute non ha comportato alcuna lesione, mentre le lesioni più ricorrenti sono state le escoriazioni riportate nel 13 % dei casi, a cui seguono le contusioni nell 8% dei casi e le fratture con una frequenza del 4%. Grafico n. 10 Frequenza tipi di lesione da caduta, ASL Rieti, gennaio-settembre Escludendo Il 50% dei pazienti che non hanno riportato lesioni, abbiamo classificato le lesioni in base alle differenti importanze:

8 grafico n.11: Gravità delle lesioni da caduta, ASL Rieti, gennaio-settembre LIEVI: ESCORIAZIONI, EMATOMA MEDIE: FERITA, CONTUSIONE GRAVI: TRAUMA CRANICO MAGGIORE, FRATTURE Accertamenti Diagnostici Richiesti a seguito delle cadute: grafico n. 12: Accertamenti diagnostici richiesti, ASL Rieti, gennaio-settembre Nel 46% dei casi l evento caduta ha comportato alla struttura sanitaria un ulteriore impiego di risorse per accertamenti non legati ai motivi per cui è stato ricoverato il paziente a cui si possono aggiungere quelle impegnate per eventuali richieste di risarcimento danni da parte del paziente.

9 CRITICITA In considerazione dell applicazione della relativa Procedura aziendale per la prevenzione delle cadute, sono state osservate le seguenti criticità: Il maggior numero di pazienti caduti indossavano le calzature aperte o non indossavano le calzature al momento della caduta. Su 116 informative per la prevenzione del rischio di caduta, ne sono state consegnate ai pazienti e/o familiari solo 30. A questo si può aggiungere nei casi affermativi, una scarsa compliance dei pazienti/famigliari, alle indicazioni fornite dalla struttura sanitaria ai fini della prevenzione e tutela della salute del paziente. Il maggior numero dei pazienti assumeva terapia polifarmacologica. Non sempre la valutazione del rischio caduta è stata comunicata dal personale di assistenza infermieristica ai medici, a scapito della dovuta integrazione delle diverse competenze come da indicazioni della relativa procedura aziendale. Alcune UU.OO. non erano dotate di letti regolabili in altezza, elemento questo che non permette di incidere su alcune variabili che implementano il rischio caduta. PROPOSTE DI MIGLIORAMENTO Da quanto emerso dal processo di monitoraggio impostato, ne derivano delle ipotesi di attività nell ottica del miglioramento continuo, che si potrebbero eventualmente pianificare e sviluppare come linee di attività del PARM Tali attività si concretizzano essenzialmente sui seguenti punti fondamentali 1. Informazione e formazione. 2. Processo di interfaccia fra le diverse competenze. 3. Acquisizione di attrezzature/ausili. 4. Progetti di Formazione Integrata fra le sicurezze. 1. Informazione e formazione. Relativamente a questo aspetto andranno implementate attività di formazione sul campo attraverso una stretta collaborazione tra le UU.OO.CC. Servizio Infermieristico, Direzione Medica Ospedaliera e Risk Management, per una sempre più puntuale applicazione della procedura ed implementando azioni di ottimizzazione del processo di compliance del paziente e/o suo familiare per la prevenzione dell evento caduta. 2. Processo di interfaccia fra le diverse competenze La formazione sul campo deve mirare anche a sviluppare migliori processi di comunicazione mirati ad integrare le diverse competenze per raggiungere l obiettivo di una sempre più puntuale gestione del paziente a rischio, sia sotto il profilo sanitario (farmaci posologia- tempi di somministrazione), che assistenziale, anche in ragione della cronica scarsità di risorse umane e del notevole carico assistenziale in alcuni reparti a rischio.

10 3. Acquisizione di attrezzature/ausili. L ottimizzazione della dotazione di attrezzature/presidi (nella fattispecie letti regolabili in altezza) fornirebbe l opportunità di agire su una variabile importante del rischio caduta, magari attraverso la predisposizione di una dotazione minimale, nei reparti che si sono rilevati a maggior rischio sia per la tipologia di pazienti degenti nonché per carico di attività assistenziale svolto. 4. Progetti di Formazione Integrata fra le sicurezze. Lo sviluppo di progetti nell ottica del miglioramento, parte dalla formulazione di proposte utili ad implementare modelli di gestione del rischio secondo una logica che tiene conto dei diversi aspetti del rischio medesimo (rischio dell operatore, rischio del paziente); da queste finalità discende l opportunità di sviluppare progettualità integrate come il modello di riferimento della movimentazione centrata sul paziente (M.C.P.), che sembrerebbe rispondere a tale esigenza di miglioramento sia in qualità dell assistenza che in qualità del lavoro svolto dall operatore. Dr.ssa Manuela Serva Responsabile UOSD Risk Management Qualità e Accreditamento