ALMA MATER STUDIORUM IL TRIAGE EXTRAOSPEDALIERO

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1 ALMA MATER STUDIORUM UNIVERSITÀ DI BOLOGNA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA IL TRIAGE EXTRAOSPEDALIERO RESPONSABILITÀ DELL INFERMIERE DEL 118 Elaborato finale in Approfondimenti sulla responsabilità infermieristica PRESENTATA DA ILARIA ADRIANA PACE RELATORE PATRIZIA DI GIACOMO SESSIONE I ANNO ACCADEMICO

2 INDICE INTRODUZIONE.. pag. 5 PREMESSA pag. 7 CAPITOLO I LA RESPONSABILITÀ INFERMIERISTICA: STORIA E NORMATIVA.pag. 11 Il codice deontologico.pag. 15 La responsabilità d équipe. pag. 18 La responsabilità civile, penale, amministrativo - disciplinare, documentazione sanitaria e sua gestione. pag. 20 CAPITOLO II IL SISTEMA pag. 26 Il ruolo dell infermiere nel sistema pag. 28 La figura professionale dell autista soccorritore...pag. 30 CAPITOLO III LA RESPONSABILITÀ DELL INFERMIERE DEL 118 Il triage...pag. 32 La responsabilità dell infermiere del 118 e il triage extraospedaliero pag. 37 CONCLUSIONI pag. 45 BIBLIOGRAFIA...pag. 47 RIFERIMENTI GIURIDICI E NORMATIVI...pag. 52 SITI INTERNET CONSULTATI pag. 53 4

3 ALLEGATO N. 1 D.M. 15 MAGGIO 1992 CRITERI E REQUISITI PER LA CLASSIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI DI EMERGENZA...pag. 54 ALLEGATO N. 2 LINEE GUIDA SU FORMAZIONE, AGGIORNAMENTO E ADDESTRAMENTO PERMANENTE DEL PERSONALE OPERANTE NEL SISTEMA DI EMERGENZA - URGENZA pag. 61 ALLEGATO N. 3 SISTEMA DI COMUNICAZIONI RADIO...pag. 72 5

4 INTRODUZIONE Intento di questo elaborato è l analisi della responsabilità dell infermiere nell attribuzione del codice di gravità in ambito extraospedaliero. Si è deciso di analizzare questo argomento in seguito al tirocinio al 118: lì si può percepire l autonomia decisionale dell infermiere ed il suo alto grado di professionalizzazione. Premessa indispensabile a questo elaborato è l analisi della responsabilità infermieristica a partire dall ambito giuridico e dalle normative che la riguardano. Le leggi che verranno analizzate sono il D.M. 739/1994, meglio conosciuto come profilo professionale dell infermiere, la L. n. 42/1999, che apporta notevoli cambiamenti alla figura professionale, abrogando il mansionario e indicando il codice deontologico, insieme al profilo e agli ordinamenti didattici, come uno degli elementi definenti il campo proprio di attività dell infermiere; la L. n. 251/2000, detta la legge dell autonomia, e il codice deontologico del 2009, in cui finalmente l infermiere è definito come professionista sanitario responsabile dell assistenza infermieristica. E importante inoltre specificare il concetto di responsabilità dal punto di vista giuridico: la responsabilità civile, penale e amministrativo disciplinare, per arrivare a delineare la figura dell infermiere in veste di pubblico ufficiale e di incaricato di pubblico servizio nel momento in cui compila la documentazione infermieristica, integrata nella cartella clinica, relativa ad un paziente. Si è preso poi in considerazione il concetto di lavoro d équipe poiché è di rilevante importanza il fatto che, a differenza del passato, l infermiere non è più subordinato gerarchicamente al medico, né un mero esecutore materiale senza alcuna autonomia decisionale, bensì un professionista autonomo nelle sue scelte e che integra le sue competenze e capacità con quelle del medico, perseguendo lo stesso obiettivo. La dissertazione prosegue poi descrivendo il sistema 118, che comprende la centrale operativa e le ambulanze ed automediche sul territorio, e la sua organizzazione, incluso il protocollo Dispatch con cui l infermiere addetto all intervista telefonica acquisisce informazioni utili dal chiamante per assegnare un codice numerico di gravità presunta dell evento accorso da segnalare all infermiere dell ambulanza che andrà sul luogo dell evento. 5

5 Infine viene esposto il concetto di triage e la sua utilizzazione extraospedaliera, fino ad esaminare la responsabilità che concerne l infermiere che deve praticare questa metodica di screening delle priorità al di fuori del Pronto Soccorso ospedaliero. 6

6 PREMESSA Responsabilità. Questa parola in ambito sanitario è spesso intesa solo o prevalentemente nella sua accezione negativa in quanto implica conseguenze e rischi. Conseguenze di tipo civile, penale e disciplinare, a tutela del cittadino utente del servizio svolto. In questa ottica, si è quindi chiamati a rispondere alle autorità di un comportamento professionale scorretto. Questo aspetto corrisponde ad un concetto di valutazione ex post, in quanto si deve rispondere del proprio operato, del proprio lavoro, intendendo la responsabilità in termini di colpevolezza. In ambito giuridico la responsabilità concerne l obbligo di rispondere di un azione illecita. È illecita una condotta umana (azione od omissione) che dà luogo alla violazione di un norma dell ordinamento giuridico e, in base alla natura specifica degli interessi violati, a una responsabilità civile, penale o amministrativo - disciplinare 1. Si riassumono ora le tre tipologie di responsabilità che prevede l ordinamento giuridico italiano: - la responsabilità penale è costituita da una condotta impropria che provoca un reato contemplato dal Codice Penale; - la responsabilità civile consiste nel provocare un danno a cui consegue l obbligo di risarcire il danno ingiustamente causato; - la responsabilità amministrativo - disciplinare infine è un inosservanza dei doveri d ufficio e di servizio a cui si riferiscono gli obblighi contrattuali e di comportamento professionale e implica sanzioni di carattere amministrativo erogate con un provvedimento interno, per i dipendenti di enti pubblici o privati, mentre diventa una responsabilità di tipo ordinistico - disciplinare per i liberi professionisti. Si qualifica genericamente come colposo un comportamento che costituisce una violazione di un obbligo 2. La responsabilità professionale può essere intesa come colpa generica, cioè l inosservanza delle regole comuni di diligenza, prudenza e perizia, oppure come colpa specifica, cioè l inosservanza di norme, leggi e regolamenti presenti nel 1 Di Giacomo P, Un analisi della responsabilità infermieristica: riferimenti normativi e giurisprudenziali, Riv Scenario, 2008; 25 (3): Di Giacomo P, op. cit. 7

7 Codice Penale, nel Codice Civile e nella normativa di riferimento per l esercizio professionale: Legge n. 833/1978 istitutiva del Sistema Sanitario Nazionale 3, D.L.vo n. 502/1992 4, e rispettive modificazioni e/o integrazioni, e il Codice Deontologico. L accezione negativa di responsabilità è purtroppo la più diffusa e condivisa, anche se diventa distruttiva per il professionista nel momento in cui viene attuata: essa consiste nella valutazione ex post del proprio operato da parte di un giudicante esterno, si è cioè chiamati a rispondere del proprio operato in termini di colpevolezza in quanto il danno emerge quando ormai è avvenuto. Per un professionista invece, e nello specifico, per l infermiere, la responsabilità deve essere intesa nella sua accezione positiva (Rodriguez, 1999), quella dell essere responsabili, dell assumersi le responsabilità che l esercizio professionale comporta con coscienza degli obblighi connessi con lo svolgimento dell incarico e con l impegno dell operatore sanitario ex ante. Questa accezione positiva della responsabilità professionale permette all infermiere di impegnarsi in una condotta professionale corretta nell interesse di salute o in risposta ad un bisogno della persona; inoltre consente di evitare rischi o danni alla persona in quanto il professionista sanitario effettua un autovalutazione della sua prestazione sia prima che durante la sua messa in atto. Se l infermiere assume il significato positivo della responsabilità a lui affidata con la valutazione in itinere del proprio operato, avrà intimamente compreso il senso dell essere realmente responsabile dell assistenza generale infermieristica, ovvero del prendersi cura della persona e del garantire una risposta adeguata ai bisogni di assistenza infermieristica. 3 L. 833/1978 Titolo I- Il Servizio Sanitario Nazionale- Capo I Principi ed obiettivi art.1 (i principi) La repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività mediante il servizio sanitario nazionale. La tutela della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana. Il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni,delle strutture,dei servizi e delle attività destinati alla promozione,al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. L'attuazione del servizio sanitario nazionale compete allo stato,alle regioni e agli enti locali territoriali,garantendo la partecipazione dei cittadini. Nel servizio sanitario nazionale è assicurato il collegamento ed il coordinamento con le attività e con gli interventi di tutti gli altri organi, centri,istituzioni e servizi, che svolgono nel settore sociale attività comunque incidenti sullo stato di salute degli individui e della collettività. Le associazioni di volontariato possono concorrere ai fini istituzionali del servizio sanitario nazionale nei modi e nelle forme stabiliti dalla presente legge. 4 D. L.vo n. 502 del 1992 Riordino della disciplina in materia sanitaria 8

8 Responsabilità significa perciò valutare continuamente il proprio lavoro in modo da riscontrare precocemente eventuali errori od omissioni e poter rimediare al più presto e al meglio: la responsabilità è in questo caso un osservazione critica del proprio operato e diventa un metodo di lavoro personale. È questo un punto a cui si deve rivolgere particolare attenzione, in quanto riconoscere i propri limiti non vuol dire sminuire le proprie competenze o addirittura svelare le proprie incapacità, ma significa invece riconoscere la propria disponibilità all imparare, la propria apertura alla formazione permanente, oltre che a dimostrare di essere veramente responsabili nei confronti della persona che si è preso in carico e per tutelare e rispettare il rapporto di fiducia con l assistito. La Legge n. 42 del 1999 Disposizioni in materia di professioni sanitarie all art. 2 parla di un campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie che è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post - base nonché degli specifici codici deontologici, tranne che per le competenze previste per le professioni mediche e per le altre professioni sanitarie per cui si debba essere in possesso del diploma di laurea. Il D.M. 739 del 1994 infatti, individua la figura professionale dell infermiere ne l operatore sanitario ( ) responsabile dell assistenza generale infermieristica, che è servizio alla persona e alla collettività 5. Come si evince sempre dal suddetto decreto, l assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale ed educativa, e si esplica nelle funzioni di prevenzione delle malattie, assistenza ai malati e ai disabili di tutte le età e di educazione a corretti stili di vita positivi per la salute 6. Dunque il campo proprio di attività e responsabilità dell infermiere si esplica nell identificazione dei bisogni di salute e di assistenza infermieristica della persona e della collettività, nella pianificazione, gestione e valutazione dell intervento assistenziale infermieristico e nel garantire la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche. L infermiere applica il metodo di pianificazione assistenziale personalizzato e opera per obiettivi da stabilire in concerto con l utente, in quanto l infermiere ascolta, informa, coinvolge la persona e valuta con la stessa i bisogni assistenziali, ( ) al fine di ( ) consentire all assistito di esprimere le proprie 5 Codice Deontologico febbraio 1999 paragrafo 1, premessa comma D.M. 739/1994 art. 2 9

9 scelte 7. Il cosiddetto campo proprio di attività e di responsabilità dell infermiere è evidentemente poco ben delineato, cioè non esiste una definizione di atto infermieristico, ma questo per non ricadere nell antiquato mansionario, che precisava esattamente ciò che era, o che non era, di competenza infermieristica e soprattutto perché un professionista è in grado prendere decisioni in modo autonomo per quel che riguarda le sue competenze. Grazie a questa poca determinazione invece, l infermiere ha ora una libertà d azione molto maggiore, sempre nel rispetto reciproco delle specifiche competenze professionali 8. 7 Codice Deontologico febbraio 1999 paragrafo 4 rapporti con la persona assistita comma Legge n

10 CAPITOLO I LA RESPONSABILITÀ INFERMIERISTICA: STORIA E NORMATIVA La storia dell infermiere come professionista in Italia è piuttosto recente, in quanto prima di poter essere considerato tale, la figura professionale dell infermiere italiano ha dovuto subire numerosi cambiamenti. Per la storia dell infermiere italiano il 1999 può essere ritenuto l anno di svolta, quando con la divulgazione della Legge 26 febbraio 1999 n. 42 si ha l abrogazione del mansionario ed il riconoscimento della professione infermieristica come professione sanitaria. Il mansionario nasce nel 1940 con il Regio Decreto n In questa legge sono descritti piuttosto dettagliatamente i compiti che spettavano all infermiere. Il D.P.R. 14 marzo 1974 n. 225 modifica il D. R. 1310/1940, ma la professione dell infermiere rimane ancora legata e soprattutto subordinata a quella del medico, che svolge attività di controllo, supervisione e vigilanza su ogni atto sanitario. Il mansionario era una sorta di indicatore di limiti imposti all esercizio professionale 9. Con l entrata in vigore del D.M. 739/1994, meglio noto come Profilo Professionale dell infermiere, si ha una prima svolta verso una nuova concezione di professione infermieristica: l infermiere è definito come l operatore sanitario responsabile dell assistenza generale infermieristica, che può esercitare solo se in possesso del diploma universitario abilitante e dell iscrizione all albo professionale. Pur essendo una grande novità per la professione, l infermiere viene ancora considerato un operatore, cioè viene definito con un termine legato a modalità esecutive, e non intellettuali. Questo può essere considerato un periodo di transizione in cui coesistono il vincolante ed obsoleto mansionario e l innovativo e interessante profilo professionale. Durante questo periodo, malgrado la legge, nell ambito lavorativo è il mansionario che traina l attività dell infermiere. Con l entrata in vigore della Legge 26 febbraio 1999 n. 42, si ha l abrogazione del D.P.R. 225/1974 e del mansionario e la denominazione professione sanitaria ausiliaria viene modificata in professione sanitaria : all infermiere viene riconosciuta almeno giuridicamente quell autonomia che la presenza del 9 Rodriguez D, Aprile A, Medicina legale per infermieri, 2004 op. cit. 11

11 mansionario gli negava. Sempre del 1999 è il codice deontologico dell infermiere che attribuisce alla professione un ulteriore autonomia e la distacca completamente dalla figura del medico. La legge n. 42 del 1999 stabilisce inoltre che la denominazione di professione sanitaria ausiliaria sia sostituita dalla denominazione professione sanitaria, ponendosi in una ottica di rilevante importanza nello scenario della legislazione infermieristica italiana, in quanto si ottiene il riconoscimento giuridico della professionalità infermieristica, riconosciuta come professione intellettuale, esercitata da professionisti che detengono conoscenze specifiche pratiche e teoriche e competenze tecnico - scientifiche. I professionisti sanitari si avvalgono infatti del ragionamento critico, delle conoscenze scientifiche e della propria esperienza per poter prendere delle decisioni che riguardano la salute e il benessere dell assistito in primis. All infermiere è quindi finalmente riconosciuta la capacità decisionale e discrezionale propria di una professione che viene svolta in autonomia e con responsabilità. Un ulteriore tassello della professionalizzazione dell infermiere è la legge 10 agosto 2000 n. 251: essa può essere definita come la legge dell autonomia professionale ed afferma questa condizione come essenziale nello svolgimento della professione infermieristica. L articolo 1 recita infatti che gli infermieri e gli altri operatori della professioni sanitarie (ostetriche) svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell assistenza. La Legge n. 251/2000 conferma e rafforza la responsabilità e l autonomia nello svolgimento delle proprie funzioni, come espresso dal profilo professionale e dal codice deontologico. Essa afferma il principio dell autonomia professionale nello svolgimento delle attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva. Inoltre dichiara che le suddette attività riguardano le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici, affidando ancora una volta al codice deontologico ed al profilo professionale la funzione di delineare il campo proprio di attività dell infermiere. L essere autonomi professionalmente significa quindi essere titolari di capacità decisionale nel proprio ambito di competenza. Competenza intesa come saper 12

12 agire e anche come saper essere responsabile in quanto professionista in possesso di conoscenze e abilità professionali che sono peculiari per quel settore. E finalmente nel 2009 è proprio il nuovo codice deontologico che definisce l infermiere il professionista sanitario responsabile dell assistenza infermieristica, definendo tale assistenza come servizio alla persona, alla famiglia e alla collettività e che si realizza attraverso interventi specifici, autonomi e complementari di natura intellettuale, tecnico - scientifica, gestionale, relazionale ed educativa 10. La responsabilità determina l intero processo assistenziale, in quanto la presa in carico della persona da parte dell infermiere consiste nel porsi in una posizione di garante: l infermiere è colui che si prende cura della persona nella sua interezza, come recita il profilo professionale 11, attraverso una visione olistica dell individuo, percepito come essere unico ed inscindibile, composto da mente, corpo ed anche da una sfera affettiva ed emozionale, diversa per ognuno. L infermiere deve essere in grado di percepire questi aspetti della persona ed entrare in contatto con essa in modo empatico. Il rapporto tra infermiere e paziente è molto particolare per entrambe le parti: l utente deve riuscire a fidarsi in poco tempo di un perfetto estraneo che spesso pratica manovre anche dolorose ed incomprensibili per il paziente; l infermiere deve rapportarsi ad una persona sofferente in maniera razionale e professionale, ma allo stesso tempo comprendendo la sua situazione di bisogno e dipendenza. E importante che tra l infermiere e la persona assistita si stabilisca un rapporto fiduciario. Il rispetto reciproco, il confronto ed il dialogo costante, in questa peculiare relazione, devono essere considerati come dei principi guida dell agire professionale, come si desume dal codice deontologico L assistenza infermieristica e quindi l ambito specifico della professione dell infermiere consiste nell identificazione dei bisogni conseguenti ad una patologia o ad uno stato di dipendenza fisica, si esplica attraverso la prevenzione, la cura, la palliazione e la riabilitazione, mediante l adozione di un 10 Art. 1 e 2 del Codice Deontologico dell infermiere approvato dal Comitato Centrale della Federazione Nazionale Collegi IPASVI con deliberazione n. 1/09 del 10 gennaio 2009 e dal Consiglio Nazionale della Federazione Collegi IPASVI nella seduta svoltasi in Roma in data 17 gennaio D.M.739/1994 art.1 E individuata la figura professionale dell infermiere con il seguente profilo: l infermiere è l operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e dell iscrizione all albo professionale, è responsabile dell assistenza generale infermieristica. 13

13 processo decisionale basato su una metodologia scientifica e sulla relativa documentazione. Si identifica come campo proprio di attività dell infermiere il bisogno, inteso come necessità di assistenza in un qualche deficit della persona. I bisogni di assistenza infermieristica, secondo la prospettiva olistica, non possono venire semplicisticamente etichettati come alterazioni di una o più dimensioni (biologica, sociale, culturale o psicologica) rispetto ad una presunta norma, ma debbono essere interpretati dall infermiere in un continuo rimando tra la situazione, la storia del singolo caso e le conoscenze dell evidenza scientifica sino a quel momento disponibili. Per identificare il bisogno di assistenza infermieristica è necessario prima di tutto valutare il livello di autonomia che la persona ha o non ha nel soddisfare i propri bisogni fondamentali in correlazione al problema di salute, ai trattamenti, agli esiti ed al suo progetto di vita; in seconda istanza dedurre il livello di non soddisfazione del bisogno e definire la tipologia e l intensità delle necessità di aiuto presentate dalla persona ed infine distinguere le necessità di aiuto che richiedono competenze infermieristiche o di altro personale, anche di supporto. Quindi, il bisogno di assistenza infermieristica è la necessità di aiuto infermieristico manifestato da una persona in virtù di un suo ridotto livello di autonomia nel rispondere ai propri bisogni fondamentali a causa di un problema di salute reale o potenziale. L infermiere infatti si sostituisce, in modo parziale o totale e per un tempo determinato o meno, al paziente nella funzione che da solo egli non riesce ad esplicare. In questa sua funzione di assistenza, l infermiere opera ad un duplice livello: uno di autonomia, identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi; pianifica, gestisce e valuta l intervento assistenziale infermieristico; garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico - terapeutiche ; ed uno di collaborazione per cui svolge delle attività di concerto ad altri professionisti, che contribuiscono a raggiungere, o almeno a perseguire, il risultato di salute e/o miglior benessere possibile per l assistito: l infermiere partecipa all identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività; agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli altri operatori sanitari e sociali; per l espletamento delle funzioni si avvale, ove necessario, dell opera del 14

14 personale di supporto 12. Avvalersi dell opera del personale di supporto, come agire in collaborazione con altri professionisti non è una svalutazione personale o una dichiarazione di incapacità o incompetenza, bensì una proclamazione di responsabilità nei confronti degli altri e di se stessi in quanto chiedere aiuto o essere disponibili a darne 13 è un segno di giudizio, sensatezza e ragionevolezza. L infermiere si impegna, infatti, ad operare con prudenza al fine di non nuocere ed assume responsabilità in base al proprio livello di competenza e ricorre, se necessario, all intervento di infermieri esperti o specialisti. Inoltre, sempre secondo il codice deontologico, che ogni infermiere dovrebbe intimamente comprendere e rendere proprio, l infermiere riconosce che l interazione fra professionisti e l integrazione interprofessionale sono modalità fondamentali per far fronte ai bisogni dell assistito. Ciò significa lavorare in équipe multiprofessionali per uno stesso fine: la salute ed il benessere dell utente. IL CODICE DEONTOLOGICO Il nuovo Codice Deontologico degli infermieri italiani, nato nel febbraio del 2009, apporta numerosi cambiamenti ad alcuni aspetti della professione infermieristica. Innanzitutto esso si pone come strumento a disposizione dell infermiere per perseguire la professionalità e la qualità dell assistenza infermieristica. E stato redatto in forma di impegno da parte dell infermiere nei confronti del cittadino, a differenza del codice deontologico del 1999 scritto invece sottoforma di regola che l infermiere doveva seguire e rispettare. Il codice attuale pone sì dei principi etici che devono essere alla base dell agire professionale, ma lo fa in modo che l infermiere si senta parte integrante del rapporto con l assistito: il patto infermiere - cittadino, che affonda le sue radici nella fiducia, nella lealtà e nel rispetto reciproco, diventa così reale e concreto. La professione infermieristica si fonda sulla relazione tra l infermiere, che deve porsi da garante, e l assistito, che deve potersi affidare completamente a lui. La nuova ottica in cui è visto il rapporto infermiere - assistito è una della svolte 12 D.M. 739/1994 Regolamento concernente l individuazione della figura professionale e del relativo profilo professionale dell infermiere. 13 Codice deontologico 2009 capo III art. 13 l infermiere ( ) presta consulenza ponendo le proprie conoscenze ed abilità a disposizione della comunità professionale. 15

15 fondamentali del nuovo codice deontologico. In questo rapporto infatti sono attivi due soggetti autonomi e reciprocamente responsabili del patto assistenziale tra loro stipulato 14. L infermiere quindi è quel professionista sanitario che opera in prima persona, in autonomia di scelta e con responsabilità guidato da una serie di valori di cui il credere nei diritti fondamentali dell uomo e il rispetto e convinzione dei principi etici della professione sono condizioni essenziali per poter svolgere il proprio mandato di assistenza e cura, in quanto, per l infermiere, la salute è un bene fondamentale sia per il singolo che per la comunità. Inoltre, l infermiere non è più semplicemente l operatore sanitario, ma è il professionista sanitario responsabile dell assistenza infermieristica. Per la prima volta l infermiere viene definito come professionista, cioè come unico esperto, competente e responsabile, della professione infermieristica. Un professionista che assiste la singola persona come la collettività attraverso interventi specifici, autonomi e complementari di natura intellettuale, tecnico - scientifica, gestionale, relazionale ed educativa, che insieme istituiscono l atto infermieristico. L atto infermieristico diventa un insieme di interventi propri della professione infermieristica, competenze acquisite in un campo peculiare di esperienza. E costituito da una decisione autonoma e propria dell infermiere rispetto ad altre figure professionali, perché solo l infermiere con le sue competenze, conoscenze e capacità è in grado di analizzare la situazione ed infine di fare una scelta. Inoltre definendo gli interventi infermieristici di natura intellettuale, tecnico - scientifica, gestionale, relazionale ed educativa, il nuovo codice evidenzia che le diverse funzioni infermieristiche sono basate su saperi disciplinari e che relazione, informazione ed educazione sono di fondamentale ed irrinunciabile importanza nello svolgimento della professione. Nel nuovo codice deontologico sono poste in rilievo le competenze gestionali 14 Codice deontologico 2009 Capo I art. 3 La responsabilità dell infermiere consiste nell assistere, nel curare e nel prendersi cura della persona nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità dell individuo ; Capo II art. 7 L infermiere orienta la sua azione al bene dell assistito di cui attiva le risorse sostenendolo nel raggiungimento della maggiore autonomia possibile, in particolare, quando vi sia disabilità, svantaggio, fragilità ; art. 8 L infermiere, nel caso di conflitti determinati da diverse visioni etiche, si impegna a trovare la soluzione attraverso il dialogo. Qualora vi fosse e persistesse una richiesta di attività in contrasto con i principi etici della professione e con i propri valori, si avvale della clausola di coscienza, facendosi garante delle prestazioni necessarie per l incolumità e la vita dell assistito ; art. 9 L infermiere nell agire professionale, si impegna ad operare con prudenza al fine di non nuocere. 16

16 dell infermiere e viene rimarcato che l infermiere è a tutti gli effetti un professionista e, in quanto tale, è detentore dell atto infermieristico, riconosciuto come intellettuale e scientifico, oltre che tecnico. Un altro punto saliente del nuovo codice deontologico è all articolo 8, quello riguardante il diritto all obiezione di coscienza. Questo viene sostenuto e ribadito introducendo il concetto di clausola di coscienza, intesa come la possibilità riconosciuta all infermiere di non essere obbligato a prestazioni contrarie ai propri valori e ai principi della professione nel caso di questioni non regolamentate da leggi, come l interruzione volontaria di gravidanza o la procreazione medicalmente assistita 15. L infermiere comunque deve farsi garante delle prestazioni necessarie per l incolumità e la vita dell assistito, durante tutte le procedure che non comprendono l atto discriminatorio (ad esempio, il periodo pre - e post - operatorio di un aborto). Sempre riguardo a questo argomento il codice ricorda all infermiere il valore dell impegno nel ricercare una soluzione attraverso il dialogo per i conflitti determinati da diverse visioni etiche 16. Il codice deontologico si impernia infatti sul dialogo, in quanto senza di esso non potrebbe nascere il rapporto fiduciario con il paziente - assistito, posto così in rilievo in questo nuovo codice. Il rapporto con l utente è per l infermiere in realtà alla base del successo dell assistenza. L infermiere, essendo garante di tutta una serie di diritti della persona assistita, deve riuscire a stabilire un rapporto di fiducia, empatia e di rispetto reciproco fondamentale per l efficacia e la qualità della relazione terapeutica. L infermiere orienta la sua azione al bene dell assistito di cui attiva le risorse sostenendolo nel raggiungimento della maggiore autonomia possibile, in particolare, quando vi sia disabilità, svantaggio, fragilità, quando cioè l assistito ne abbia più bisogno. Un altro punto essenziale di questo nuovo codice deontologico è il rapporto dell infermiere con il sistema sanitario e le sue relazioni professionali all interno di esso. Il lavoro dell infermiere poggia sulla collaborazione, sulla 15 Citterio S presidente IPASVI Como, editoriale Agorà, n. 41. gennaio-marzo 2009, op. cit. 16 Il concetto di clausola di coscienza nell ambito sanitario è stato definito dal Comitato Nazionale di Bioetica nel 2004, nell ambito di un pronunciamento in merito alla legittimità per l operatore sanitario di ricorrere all obiezione di coscienza in caso di richiesta di prescrizione e somministrazione della cosiddetta pillola del giorno dopo. In quella circostanza il Comitato Nazionale di Bioetica individuò nel concetto di clausola di coscienza un principio guida al quale ispirare il comportamento etico degli operatori sanitari in quei casi dove l obiezione di coscienza propriamente detta non sia contemplata per legge. Nell ordinamento giuridico dello Stato italino, l obiezione di coscienza è prevista solo in relazione all interruzione volontaria di gravidanza, L. 194/1978 e alla procreazione medicalmente assistita, L. 40/

17 valorizzazione del lavoro d équipe, in cui crede fermamente, e sulla tutela della dignità propria, dei colleghi e della professione. Ed è proprio per questo motivo che l infermiere riconosce il valore dell informazione integrata multiprofessionale, contribuendo alla realizzazione di una rete di rapporti interprofessionali ; concorre a promuovere lo sviluppo della cultura dell imparare dall errore. Partecipa ad iniziative per la gestione del rischio clinico ; si ispira a trasparenza e veridicità e agisce con lealtà nei confronti dei colleghi e degli altri operatori, di cui riconosce e valorizza lo specifico apporto all interno dell équipe. A questo punto, risulta opportuno introdurre il concetto di lavoro d équipe, in quanto la responsabilità infermieristica si esprime e trova applicazione anche e soprattutto in questa modalità di lavoro, in cui l infermiere fa parte di un team multiprofessionale al servizio dell utente e della sua salute e in cui può apportare un valoroso contributo proprio grazie al riconoscimento della professione infermieristica come assistenza che si realizza attraverso interventi non più solo tecnici, ma anche e soprattutto di natura intellettuale e scientifica. E responsabilità dell infermiere fondare il proprio operato su conoscenze validate e aggiornare il proprio sapere e le proprie competenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull esperienza e la ricerca. LA RESPONSABILITA D ÉQUIPE Le recenti modifiche normative hanno soppiantato il superato modello di approccio assistenziale al paziente di tipo gerarchico, promuovendo quello di équipe. L atto sanitario risulta quindi un insieme di azioni concorrenti a un fine unitario 17, un complesso di interventi svolti in autonomia e con specifica individualità di esecuzione e competenza. Per attività di équipe in medicina si intendono delle attività che comportano una contestuale prestazione diagnostica o terapeutica da parte di un gruppo di sanitari che svolgono insieme, ma con compiti differenziati, un determinato trattamento diagnostico o terapeutico (Fiori A, 1999). Per superare il modello assistenziale gerarchico tra diverse figure professionali, è in vigore nell ordinamento giuridico italiano, il principio di affidamento, secondo il quale ogni soggetto facente parte dell équipe può confidare nel 17 I quaderni de l infermiere 1/

18 comportamento lecito degli altri soggetti, in quanto professionisti. Dunque, in base a questo principio, ogni membro dell équipe, può fare affidamento sul fatto che ognuno degli altri soggetti con cui si trova a lavorare e collaborare eseguirà la sua prestazione in modo diligente e con competenza. Nell attività del lavoro d équipe quindi è regola ordinaria che ciascuno risponda solamente dell inosservanza della leges artis del proprio specifico settore di competenza, perché il lavoro in questione implica, per il suo stesso esito, fiducia nel corretto comportamento degli altri. Di conseguenza nessuno dei membri dell équipe risponderà dell operato degli altri e dell eventuale inosservanza di leggi del proprio specifico settore professionale. In questo modo su nessun membro dell équipe incombe un dovere di sorveglianza dei colleghi, tranne nel caso in cui il proprio compito non risieda proprio nel controllo dell operato altrui; o nel caso in cui un obbligo di controllo e supervisione compete, per definizione, al soggetto che per la particolare posizione giuridica di supremazia gerarchica che ricopre, sia chiamato a dirigere e coordinare le prestazioni dei collaboratori (come nel caso del medico chirurgo in sala operatoria): il capo dell équipe ha l obbligo di prevedere ed evitare i comportamenti illeciti dei suoi collaboratori. Un altra eccezione al principio di affidamento è nel caso in cui particolari circostanze lascino presumere che un collega non sia in grado di soddisfare le aspettative, ovvero vi siano circostanze concrete che facciano prefigurare contegni scorretti e inadeguati. Pertanto, lo stabilire se esiste un obbligo di controllo e sorveglianza sull operato altrui dipende, da un lato, dalla posizione gerarchica che ciascun componente occupa in seno all équipe e, dall altro, dall esistenza di ragioni oggettive o soggettive che fanno dubitare del fatto che un collaboratore tenga un comportamento conforme a diligenza. Il principio di affidamento deve comunque essere reciproco tra superiore e sottoposti. Grazie a questo principio, l infermiere può così esprimere con ancora più decisione la propria competenza e professionalità, infatti, all interno dell équipe, il suo ruolo è unico e, se l infermiere agisce con responsabilità, gli altri componenti dell équipe devono fidarsi del suo operato, riconoscendo in questo modo un campo proprio di attività dell infermiere. 19

19 LA RESPONSABILITA CIVILE, PENALE, AMMINISTRATIVO - DISCIPLINARE, DOCUMENTAZIONE SANITARIA E SUA GESTIONE La responsabilità infermieristica non è limitata al garantire la corretta applicazione delle procedure diagnostico - terapeutiche, che potrebbe addirittura ricordare il datato e superato mansionario, ma trova il suo significato più ampio nel discendere dall essere un professionista in qualunque ambito e contesto di esercizio. La responsabilità infermieristica è una conseguenza della specificità della professione, cioè dell assistenza infermieristica, intesa come capacità dell infermiere di assicurare e garantire ad ogni utente il miglior livello di assistenza possibile in relazione ai suoi bisogni. La responsabilità infermieristica può essere distinta in clinico - assistenziale e in gestionale - organizzativa. La responsabilità clinico - assistenziale si identifica nella partecipazione all identificazione dei bisogni di salute della persona, nel formulare i relativi obiettivi, nel pianificare, gestire e valutare l intervento assistenziale infermieristico e nel garantire la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico - terapeutiche 18. È una responsabilità quindi che si esplica nelle attività pratiche che coinvolgono il paziente assistito in prima persona; riguarda tutti gli interventi di tipo assistenziale conseguenti ad un bisogno che l infermiere svolge in autonomia o in collaborazione con gli altri professionisti sanitari 19. La responsabilità gestionale - organizzativa invece consiste nell utilizzare metodologie di pianificazione per obiettivi dell assistenza. Questo per garantire all assistito il riconoscimento delle sue priorità assistenziali (raccolta dati e pianificazione), le migliori prestazioni possibili (interventi e strumenti per poterli attuare) e la verifica, in itinere e finale, dei risultati raggiunti in base agli obiettivi predeterminati (valutazione). Quest ultimo punto deve essere applicato sia ai risultati relativi all assistito, sia ai risultati relativi all organizzazione e all efficienza del sistema di erogazione dell assistenza. Ciò è possibile anche grazie alla documentazione infermieristica e alla modalità in cui essa è compilata. La responsabilità gestionale - organizzativa riguarda il metodo, il 18 D.M. 739/ Codice deontologico 2009 art. 14 L infermiere riconosce che l interazione fra professionisti e l integrazione interprofessionale sono modalità fondamentali per far fronte ai bisogni dell assistito ; D.M. 739/1994 art.1.3 agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli altri operatori sanitari e sociali 20

20 criterio con cui si esplica la responsabilità clinico - assistenziale. Le metodologie di pianificazione per obiettivi 20 dell assistenza sono procedimenti intellettuali che stanno alla base del processo di assistenza infermieristica e che permettono al professionista di pianificare, organizzare e gestire, appunto, l iter assistenziale. Nel codice deontologico del 2009 questa particolare responsabilità è ulteriormente esplicitata e resa propria dell infermiere professionista: L assistenza infermieristica è servizio alla persona, alla famiglia e alla collettività. Si realizza attraverso interventi specifici, autonomi e complementari di natura intellettuale, tecnico - scientifica, gestionale, relazionale ed educativa. La responsabilità civile dell infermiere riguarda l obbligo di rispondere delle conseguenze che la legge civile prevede per una condotta illecita che abbia provocato un danno. Si ha quindi l obbligo di risarcire il danno a persona eventualmente cagionato dal sanitario nell esercizio della sua professione. La responsabilità civile può essere di tipo contrattuale o extracontrattuale. Nel rapporto contrattuale si ha una rapporto diretto tra professionista ed utente e in caso di procedimento giudiziario non vale la presunzione di innocenza: è il professionista che deve essere in grado di dimostrare di aver agito con coscienza e in modo professionalmente corretto. Nel rapporto extracontrattuale invece, il rapporto si stabilisce tra l utente e un azienda in quanto il professionista è dipendente di tale struttura ed eroga un servizio per essa. La responsabilità quindi, oltre ad essere personale, è anche della struttura di cui il professionista è dipendente. Entrambe le tipologie di responsabilità civile obbligano colui che ha commesso il fatto dannoso a risarcire il danno, la differenza risiede nella durata del tempo di prescrizione: la responsabilità civile di tipo contrattuale per andare in prescrizione richiede 10 anni, quella di tipo extracontrattuale ne richiede invece solo 5. La responsabilità penale consiste nell obbligo di rispondere delle conseguenze di proprie azioni od omissioni previste dalla legge come reato. Infine, la responsabilità disciplinare ed ordinistica sorge in conseguenza alla violazione dei doveri e dei canoni di comportamento inerenti la propria posizione di dipendente. Essa si basa sul principio di autotutela dell amministrazione ed è 20 Legge n. 251/

21 di natura organizzativa. La sussistenza di tale responsabilità è dichiarata previo svolgimento di un procedimento disciplinare interno all amministrazione, nell ambito del quale il dipendente ha facoltà ad esercitare il proprio diritto alla difesa e che si conclude con l eventuale irrogazione di sanzioni disciplinari da parte dell amministrazione nei confronti del dipendente. La responsabilità disciplinare prevede degli obblighi del dipendente nei confronti dell amministrazione: l obbligo di fedeltà, di diligenza, di collaborazione ed imparzialità, di riservatezza 21, di esclusività, di mantenere una condotta decorosa e di obbedienza. L illecito disciplinare è dato dalla violazione di doveri posti nell interesse della pubblica amministrazione e può trattarsi quindi di doveri imposti a tutti i cittadini in base al potere di supremazia della stessa, o di doveri specifici facenti capo a soggetti che si trovano in un particolare rapporto con la pubblica amministrazione, nel rapporto di lavoro pubblico o perché appartenenti ad ordini o collegi professionali, si tratta in questo caso di illecito ordinistico. Tutti i professionisti iscritti all albo degli infermieri, infatti, sono soggetti alla responsabilità da parte del collegio professionale. Il potere riconosciuto a tale organo ha come obiettivo la repressione degli abusi, le scorrettezze e le omissioni, mancanze commesse nell esercizio dell attività professionale, nonché quei comportamenti della vita privata che ledono il decoro della categoria professionale. Presupposto della responsabilità civile e penale è l esistenza di un danno, mentre per la responsabilità di tipo disciplinare non è necessario che il danno sia realmente avvenuto, per essere messa in atto è sufficiente l esistenza dell errore, in quanto avendolo commesso si è rischiato di cagionare un danno all utente e ciò significa che si ha agito con imprudenza, negligenza o imperizia, che bastano ad attivare la colpa generica. La colpa specifica, invece, riguarda l inosservanza di norme, leggi, regolamenti e discipline specifiche, che nel caso della sanità sono costituite anche da linee guida e protocolli aziendali. Elemento qualificante della colpa è, oltre alla non volontà dell evento, l inosservanza delle regole cautelari di condotta, volte a prevenire il verificarsi 21 L obbligo di riservatezza diventa per il professionista sanitario anche una norma deontologica, oltre che etica, in quanto prevista dal codice deontologico all art. 28: L infermiere rispetta il segreto professionale non solo per obbligo giuridico, ma per intima convinzione e come espressione concreta del rapporto di fiducia con l assistito. 22

22 di eventi rischiosi o dannosi e determinate sulla base della miglior scienza ed esperienza del momento storico nello specifico settore, sulla base della prevedibilità e dell evitabilità dell evento. L infermiere inoltre ha responsabilità anche come incaricato di pubblico servizio e di pubblico ufficiale, come tutti i professionisti sanitari. Ciò che connota l una o l altra funzione è la specifica attività svolta in un dato momento e contesto. Agli effetti della legge penale sono incaricati di pubblico servizio coloro i quali a qualunque titolo, prestano un pubblico servizio. Per pubblico servizio deve intendersi un attività disciplinata nelle stesse forme della pubblica amministrazione, ma caratterizzata dalla mancanza dei poteri tipici di quest ultima e con esclusione dello svolgimento di semplici mansioni di ordine e della prestazione di opera meramente materiale (art. 358, Codice Penale). Un pubblico servizio dunque consiste in un attività che lo Stato o altro Ente Pubblico autorizzato esplica a mezzo di persone incaricate, allo scopo di soddisfare i bisogni della collettività. Lo Stato conferisce alla collettività il diritto di valersi di prestazioni socialmente utili. È incaricato di pubblico servizio colui che svolge la sua attività per soddisfare bisogni utili alla società dei quali lo Stato ha assunto la tutela o la cura. Il Pubblico Ufficiale è colui che permanentemente o temporaneamente, gratuitamente o con retribuzione, volontariamente o non, esercita una pubblica funzione, intesa questa in senso oggettivo o funzionale e non soggettivo. Ne consegue che tale deve considerarsi il sanitario che presta la sua opera professionale in favore di coloro che possono fruire dell assistenza pubblica, in quanto svolge un attività che oltre ad essere connotata intrinsecamente da un evidente interesse pubblico, quale è quello della tutela della salute, è a lui attribuita, dall ordinamento dello Stato con la conseguente efficacia di impegnare, attraverso le sue indicazioni, l ente mutualistico all erogazione di determinate prestazioni (art.357 Codice Penale, integrato da Cass. 8987/88). In quanto incaricato di pubblico servizio l infermiere ha l obbligo di documentazione e registrazione. Tale documentazione acquisisce valore di atto pubblico di fede privilegiata; costituisce quindi una certificazione del vero, di ciò che è realmente accaduto, fino a prova contraria, in caso di accertamenti giudiziari. L atto pubblico infatti è il documento redatto, con le richieste formalità, da notaio o da altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo dove l atto è formato (ex art Codice Civile). La documentazione infermieristica va ad integrare la documentazione medica e 23

23 degli altri professionisti sanitari formando la cartella clinica, definita appunto come un insieme di documenti nei quali è registrato un complesso di informazioni (anagrafiche, sanitarie, sociali e ambientali) inerenti ad un determinato paziente. Lo scopo della cartella clinica è prima di tutto quello di registrare la rilevazione di ciò che riguarda il paziente in senso diagnostico - terapeutico durante l intero processo curativo, e in secondo luogo, di documentazione degli interventi svolti nel perseguire il risultato di salute e benessere della persona presa in carico. In seguito al riconoscimento della professione infermieristica introdotto dalla legge n. 42/1999, la documentazione infermieristica ha assunto una diversa qualificazione giuridica in cui ha dignità pari rispetto alla documentazione medica: il suo contenuto ha infatti una valenza giuridica probatoria ed è considerata un atto di fede privilegiata, in quanto redatta da un incaricato di pubblico servizio. La cartella clinica perciò integra una serie di informazioni derivanti da una partecipazione attiva ed autonoma di diversi professionisti sanitari alle cure complessive erogate al paziente in oggetto 22. Un altra funzione della cartella clinica è quella di assicurare la trasmissione dei dati, di tutte le informazioni utili e delle attività svolte inerenti una determinata persona. In questo modo la documentazione acquisisce carattere essenziale come strumento indispensabile per la corretta gestione dell assistenza infermieristica. La documentazione sanitaria per essere completa deve comprendere quindi la documentazione medica e infermieristica con l integrazione, quando necessario, di quella di altri professionisti che concorrono con il loro intervento alla tutela della salute dell assistito. La documentazione infermieristica in particolare consiste nella rappresentazione in forma scritta degli atti compiuti dall infermiere in relazione ad una determinata persona, dei rilievi effettuati sulla medesima, delle informazioni raccolte, nonché dei dati di carattere progettuale inerenti la pianificazione dell intervento assistenziale di competenza infermieristica e della connessa valutazione (Rodriguez D, Aprile A, 2004). La documentazione infermieristica dunque è la registrazione del processo assistenziale messo in atto dall infermiere e rappresenta anche uno strumento di problem solving scientifico. Elementi fondamentali da documentare nella cartella clinica sono la descrizione della reale presa in carico del paziente; l attuazione del processo di assistenza 22 Arreni A, e al, La documentazione infermieristica: riflessioni operative e giuridiche, Riv I quaderni de l infermiere, n. 24, febbraio

24 (che consiste nella raccolta dati, nell identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica, nella definizione degli obiettivi e pianificazione degli interventi, nella registrazione dell avvenuta realizzazione degli stessi e nella valutazione dei risultati, ottenuti o meno, riferiti agli obiettivi preposti); la rilevazione dei rischi e degli eventi indesiderati e la descrizione della situazione al termine della presa in carico (Casati M, 2005). La documentazione sanitaria richiede dei requisiti formali e sostanziali per poter essere considerata giuridicamente corretta: la veridicità, che indica l effettiva corrispondenza tra quanto avvenuto e quanto dichiarato/registrato; la completezza e la precisione (è importante ricordare di non omettere o trascurare elementi che possono essere essenziali, cercando di descrivere i fatti nel modo più chiaro e preciso possibile, apponendo sempre la firma di colui che ha riportato l accaduto); la chiarezza e la comprensibilità (il testo deve essere leggibile e comprensibile a tutti) e la tempestività: la registrazione deve avvenire contestualmente al verificarsi dell evento, e anche in casi eccezionali, come urgenze o emergenze, i fatti devono essere riportati per iscritto il prima possibile. Una corretta registrazione formale a livello giuridico coincide con una corretta condotta professionale e denota la professionalità e il livello di responsabilità raggiunto dall infermiere professionista. 25