Adattamento di lenti a contatto Ascon dopo cheratoplastica

Transcript

1 Adattamento di lenti a contatto Ascon dopo cheratoplastica A cura di Silke Lohrengel, Frank Widmer, Dieter Muckenhirn Nuove prospettive con il topografo Oculus e la lente a contatto Quadro costruita in Germania dalla ditta Hecht e distribuite in Italia in esclusiva dall ASCON Contactlinsen Deutschland di Avellino. L adattamento delle lenti a contatto dopo una cheratoplastica rappresenta per il contattologo un importante sfida professionale. Nei casi più frequenti, con astigmatismi regolari, si possono utilizzare occhiali, lenti a contatto RGP o in via eccezionale anche lenti a contatto morbide o morbide toriche. L adattamento diventa particolarmente complesso in presenza di astigmatismi irregolari che generano nuovi profili corneali: astigmatismi centrali fino a 20 diottrie, zone della cornea ospite che diventano più strette e in alcuni casi più piatte, scalini, infossamenti, innesti decentrati, astigmatismi periferici che spesso hanno un altra direzione rispetto agli astigmatismi centrali ecc. È dunque indispensabile un elevata competenza professionale e un ampia conoscenza di tutte le geometrie di lenti a contatto disponibili oggi sul mercato. Questi sono i requisiti fondamentali per ottimizzare l applicazione delle lenti a contatto affinché svolgano adeguatamente la propria funzione correttiva. Gli argomenti trattati sono suddivisi in: A) tecniche di adattamento generali; B) scelta delle geometrie di lenti in relazione al tipo di cheratoplastica. A) Tecniche di adattamento generali Coloro che non hanno mai applicato Lac su cheratoplastica o su cornee irregolari avranno sicuramente dif ficoltà nel valutare, in lampada a fessura, l immagine fluoresceinica. In effetti, il mancato allineamento della superficie posteriore tra la lente e la cornea, non mostra il caratteristico aspet to di un immagine fluoresceinica ideale. Chi perseguirà questo obiet tivo sarà quasi sicuramente destinato a fallire, un adattamento corneoconforme non è infatti realiz zabile nei casi di cornee irregolari. Perché? Prima di iniziare è opportuna una breve descrizione delle tecniche di adattamento. Adattamento corneoconforme Scopo: ottenere con la lente a contatto una distribuzione della pressione più ampia e uniforme possibile su qualsiasi superficie corneale regolare che mostri un appiattimento periferico medio alto. Questo tipo di adattamento si ottiene con una geometria asferica con eccentricità progressiva, caratteristica peculiare della Lac ASCON, che segue in modo uniforme il profilo regolare della cornea. Vantaggi: buon movimento e ottima ripartizione della pressione. Adattamento confortevole Scopo: ridurre la pressione nella zona più sensibile della cornea, la zona centrale, e distribuirla in modo uniforme nella media periferia con un adeguato sollevamento del bordo per assicurare un buon ricambio lacrimale. Questo è l adattamento più confortevole per i portatori che presentano cornee regolari con eccentricità medie, sensibilità elevata o con differenti eccentricità sia nella zona nasale che tempiale. Si ottiene utilizzando geometrie di lenti a contatto bi-asferiche Ascon denominate BIAS. Vantaggi: elevato comfort. Adattamento contur Scopo: distribuire la pressione sulla zona più ampia possibile su cornee regolari che mostrano un ridotto appiattimento periferico (eccentricità bassa fino a 0.3), attraverso l uso di lenti multicurve. Questa tecnica di adattamento può essere utilizzata anche su cornee irregolari modificandola di volta in volta secondo il profilo corneale e selezionando lenti a contatto multicurve costruite con parametri individuali. Questa tecnica di adattamento è denominata, a causa delle modifiche apportate, contur modificata. Vantaggi: possibilità di variare individualmente le ampiezze e le progressioni dei raggi a seconda delle necessità applicative.

2 Per tutte le tecniche di adattamento occorre: Distribuire la pressione della superficie posteriore della lente a contatto sulla cornea nel modo più uniforme e ampio possibile. Procedere nell adattamento secondo il principio di corneoconformità per esercitare la minore pressione possibile sulla cornea e allo stesso tempo favorire il regolare movimento dinamico della lente. Concentrare la pressione della Lac sulla media periferia corneale per ottenere un ottimo posizionamento centrato della lente. Un criterio per determinare la qualità dell applicazione con qualsiasi tipologia di lente a contatto è quello di verificare l immediata facilità di adattamento visivo nel passaggio dalle Lac agli occhiali. Se la cornea non ha subito modifiche, dovute ad una variazione di forma causata dalle lenti a contatto, il cambio avviene senza provocare alcuna riduzione del visus. Quale tecnica di adattamento è indicata nei casi di cheratoplastica? Anche in questi casi l obiettivo principale è di ottenere la distribuzione della pressione nel modo più ampio e uniforme possibile sulla cornea, attraverso la superficie posteriore della lente che deve allo stesso tempo assicurare un regolare movimento dinamico. Normalmente in questo tipo di cornee non esiste una zona di transizione continua fra centro e periferia ma sono presenti scalini, dislivelli ed altre irregolarità oltre ad eccentricità differenti in tutti i meridiani. Solo la tecnica contur modificata risulta quindi essere la più idonea a garantire una corretta relazione tra la superficie posteriore della lente e la cornea. La pressione della superficie posteriore della Lac si deve inoltre distribuire nel miglior modo possibile sia sul centro che sulla media periferia (la zona dopo la sutura della cornea ricevente). Meridiano orizzontale Meridiano verticale La rappresentazione topografica delle due immagini 3D di una cheratoplastica, acquisite dal topografo Oculus, dimostrano quali sono le reali difficoltà che si presentano al contattologo nella scelta delle Lac definitive. B) Scelta della geometria di lenti a contatto in relazione al tipo di cheratoplastica Selezione di Lac per l adattamento dopo cheratoplastica Cheratoplastica con una o doppia sutura continua Lo scopo di questo adattamento precoce con Lac è il recupero visivo dell occhio operato soprattutto quando nel controlaterale è presente una notevole riduzione del visus dovuto ad ambliopia, cheratocono avanzato o ad altre distrofie. Di regola, prima di iniziare l adattamento, dobbiamo attendere la rimozione della sutura (circa 1 anno). Subito dopo la cornea si modifica di nuovo completamente. La difficoltà di questa procedura di adattamento è causata dal fatto che la media periferia, normalmente sfruttata come zona di adattamento, non è più disponibile oppure è molto limitato il suo utilizzo a causa della presenza della sutura. L adattamento può iniziare dopo sei settimane circa fino a tre mesi dopo l intervento e solo dopo aver consultato il medico oculista. Spesso in questi casi vengono preferite lenti a contatto mini sclerali che utilizzano anche la sclera come zona di supporto per l adattamento. Cheratoplastica dopo la rimozione della sutura Possiamo distinguere 3 tipi di cheratoplastiche con o senza astigmatismo regolare: Tipo 1) La cheratoplastica con innesto più stretto rispetto alla cornea ricevente; Tipo 2) La cheratoplastica con innesto più piatto rispetto alla cornea ricevente; Tipo 3) La cheratoplastica con una combinazione mista di entrambe le tipologie sopra descritte in cui ogni meridiano ha caratteristiche differenti. Tipo 1) La cheratoplastica con innesto più stretto rispetto alla cornea ricevente È la cheratoplastica più facile da gestire ed è più frequente dopo cheratoplastica da distrofia di Fuchs. Risulta purtroppo più rara nei casi di cheratocono. In questo tipo di cheratoplastica si può ricorrere a geometrie di lenti a contatto convenzionali o a lenti specifiche per cheratocono che si appiattiscono rapidamente in periferia, come le Lac Ascon KAKC. Nelle cornee con bassa eccentricità, che si appiattisco-

3 no meno in periferia, si consiglia di selezionare come prima lente di prova la geometria Ascon KA3 (lente sferica tricurva). Questa lente normalmente si posiziona ben centrata nella zona più curva della cornea che si trova all interno del lembo trapiantato. La dimensione del lembo e di conseguenza il diametro totale della Lac non sono determinanti a fini applicativi, quindi il diametro totale della lente può essere scelto più piccolo rispetto ai diametri utilizzati nella cheratoplastica di tipo 2 e 3. Tipo 2) La cheratoplastica con innesto più piatto rispetto alla cornea ricevente In questi casi di cheratoplastica il lembo trapiantato è più piatto rispetto alla cornea ricevente. Si presenta quindi una nuova forma corneale oblata che rende il posizionamento centrato della lente a contatto molto più difficile. Infatti manca la periferia più piatta che consente alla Lac di centrarsi in modo naturale attorno alla zona più stretta della cornea. Spesso non è neanche prevedibile in quale direzione si decentrerà la lente poiché oltre alla forma particolare della cornea, anche la posizione e la pressione della palpebra influenzano il comportamento dinamico della stessa. Possibili geometrie di lenti a contatto: 1. Geometria inversa - lente a contatto Ascon KA4-revers Nelle lenti a contatto a geometria inversa almeno un raggio della Lac è più stretto del raggio centrale. Di regola il raggio più stretto è il secondo (R1) che inizia subito dopo la zona ottica posteriore parallela alla cheratoplastica. Questo secondo raggio inverso (R1) si avvicina alla cornea ricevente scavalcando la zona delle suture. È importante in questi casi che la Lac non diventi troppo stretta, condizione che causerebbe il blocco della lente e un ricambio lacrimale insufficiente. piatta sulla cornea (con le geometrie di lenti a contatto convenzionali avremmo ottenuto il risultato opposto). 2. Geometria inversa con superficie posteriore torica lente a contatto Ascon KA 4-REVERS T Dopo l intervento di cheratoplastica di frequente si formano astigmatismi elevati, soprattutto nella zona centrale che spesso sono irregolari. Nell adattamento su una cornea con astigmatismo regolare è consigliabile selezionare una geometria inversa con superficie posteriore torica (RT, BT) in modo che, in presenza di un astigmatismo secondo regola, si riesca a evitare allo stesso tempo un eventuale posizionamento basso della Lac. 3. Diametri grandi Per l assenza della media periferia corneale più piatta è preferibile selezionare una Lac con un diametro più grande che supera completamente la grandezza del lembo trapiantato. Normalmente sono necessarie lenti a contatto con diametri non inferiori ai mm fino ad arrivare a lenti che sono circa 1 mm più piccole rispetto al diametro totale della cornea. In questo modo si può ridurre parzialmente il decentramento della Lac. 4. Lavorazioni speciali extra: Fori di ventilazione per eliminare bolle d aria nella zona inversa o centrale. Troncatura nella zona periferica. Ovalizzazione della zona ottica posteriore per diminuire l eccessivo innalzamento periferico della lente e per evitare che la stessa venga trattenuta in alto o spinta in basso dalla palpebra o che salti dall occhio a causa del battito palpebrale. Prisma di bilanciamento per migliorare il posizionamento della Lac sulla zona centrale della cornea e per facilitarne il libero movimento verso il basso. Tipo 3) La cheratoplastica con una combinazione mista di entrambe le tipologie descritte in cui ogni meridiano ha caratteristiche differenti. In relazione alla tecnica di adattamento i parametri della geometria posteriore della lente a contatto Ascon KA 4-REVERS possono essere modificati singolarmente. Se aumentiamo la zona ottica posteriore il raggio inverso inizierà dopo e la lente a contatto avrà una minore profondità sagittale risultando a sua volta più

4 La cheratoplastica di tipo 3 presenta una combinazione mista tra meridiani più piatti e più curvi. Spesso questa combinazione mista tra i vari meridiani è anche accompagnata da astigmatismi centrali elevati che cambiano di direzione e di grandezza. In queste forme corneali irregolari non esiste alcuna geometria della superficie posteriore sferica o torica che garantisca un adattamento personalizzato soddisfacente. Per ovviare a questo limite nasce la lente a contatto Quadro la cui geometria posteriore, realizzata con quattro eccentricità diverse in ogni settore, è facilmente riproducibile e costituisce un eccellente alternativa nell adattamento individuale post chirurgico con la garanzia di sicuro successo applicativo. La zona centrale può essere sferica o torica e la zona ottica interna (d0) può essere modificata a partire da circa 3 mm in poi fino al 80% del valore del raggio centrale. Nella successiva zona asferica l eccentricità (valore AS) si può scegliere separatamente per ogni settore da -9 a +15 secondo le proprie necessità applicative. La particolarità della lente Quadro è la zona periferica, denominata zona lift-off che rappresenta la 3a curva sferica e che può essere modificata in ognuno dei quattro settori con un ampiezza da 0 a 2 mm. In questo modo si riesce a garantire sempre un adeguato ricambio lacrimale nella zona periferica della Lac. Un punto di riferimento ben visibile contraddistingue il 4 settore nella parte inferiore della lente a 270. La lente a contatto Quadro consente, nelle topografie corneali complesse, la scelta di un ampia varietà di parametri geometrici, realizzabili con un elevato standard di riproducibilità. Considerando la difficoltà di definire correttamente le ampiezze e le progressioni dei raggi è consigliabile, per l adattamento della Lac Quadro, utilizzare il topografo corneale Oculus che è in grado di simulare fedelmente l immagine fluoresceinica e di determinare, con la massima accuratezza, i parametri della Lac definitiva. Per questo tipo di adattamento valgono tutti i consigli descritti nella cheratoplastica di tipo 2. Case report dopo cheratoplastica perforante (KP) Forma triangolare con scalino dell occhio sinistro. Refrazione: sf cil ax 60 visus 3/10. 1 passo nell adattamento Anamnesi, refrazione, ispezione con lampada a fessura, misurazione della cornea e successivo adattamento della prima Lac di prova. La mappa topografica (KP - tipo 2) presenta un eccentricità media di -0.61, pertanto è consigliabile selezionare una lente a geometria inversa Ascon KA 4-REVERS. KA 4-REVERS: con questa prima Lac di prova si raggiunge un visus di 9/10 con una distribuzione della pressione della lente sulla cornea che risulta ancora non ottimale. In alto la lente tende a chiudere troppo e il lembo trapiantato viene sollecitato in modo eccessivo. Tutte le altre zone della lente si sollevano eccessivamente dall occhio e la Lac si appoggia sulla palpebra inferiore. Anche se provassimo a modificare la KA 4-REVERS non si otterrebbe nessun miglioramento. Una zona inversa più stretta oppure una diminuzione della zona ottica posteriore (d0) provocherebbe soltanto un appoggio maggiore nella zona superiore della cornea. L impiego di una KA 4-REVERS HS, caratterizzata da un ulteriore appiattimento sferico del bordo nella parte superiore della lente, porterebbe sicuramente a un miglioramento nella zona periferica della cornea ma non nella parte centrale. Se l immagine fluoresceinica della prima Lac di prova corrisponde all immagine virtuale simulata dal topografo Oculus, si può procedere a migliorare l adattamento come si desidera. In questo caso la lente a contatto Quadro è la scelta ideale per l adattamento definitivo. 2 passo nell adattamento Quadro: grazie alla possibilità di stringere ogni settore della lente Quadro anche con parametri diversi l uno dall altro e contemporaneamente appiattire verso la periferia le stesse zone in modo differente, si riesce a ottenere una più ampia e uniforme ripartizione della pressione sulla cornea. Il settore inferiore AS4 della lente Quadro (dove è visibile un punto di riferimento) consente un discreto compromesso di adattamento. La cornea diventa talmente curva nella parte inferiore che anche la versione più stretta della lente Quadro o di qualsiasi altra geometria risulterebbe troppo piatta. Questo ci conferma che in presenza di cornee molto irregolari non è sempre possibile raggiungere l adattamento corneoconforme desiderato. È comunque importante ottenere il giusto compromesso che assicuri un miglioramento visivo e allo stesso tempo un ottimo comfort nel rispetto delle condizioni anatomo fisiologiche della cornea. Risultato: ottima tollerabilità con visus raggiunto di 8/10.

5 Case report dopo cheratoplastica perforante (KP) Astigmatismo elevato e accentuata formazione di scalini dell occhio destro. La cheratoplastica perforante presenta un elevato astigmatismo regolare in combinazione con una zona di transizione a scalino accentuata tra la cornea ricevente e il lembo donatore. Refrazione: sf cil ax 136 visus 7/10. in minima parte così da facilitare e migliorare il ricambio lacrimale. L astigmatismo residuo è stato corretto completamente e non bisogna apportare ulteriori modifiche. Non è tuttavia possibile ottenere un posizionamento perfettamente centrato per l eccessiva irregolarità della cornea ricevente, che si presenta molto stretta. Risultato: ottima tollerabilità e visus raggiunto di 10/10. Refrazione e determinazione del potere della Lac dopo cheratoplastica 1 passo nell adattamento Anamnesi, refrazione, ispezione in lampada a fessura e misurazione della cornea con successivo adattamento della prima Lac di prova Ascon KA 4-REVERS. Con questa lente si ottiene un ulteriore miglioramento grazie alla realizzazione, nel bordo superiore, di un appiattimento sferico HS. KA 4-REVERS HS: l'appiattimento sferico aggiuntivo non è sufficiente per far uscire le bolle d aria che si sono formate nella depressione tra la zona di transizione del lembo e la cornea ricevente. 2 passo nell adattamento Se le immagini fluoresceiniche della KA 4-REVERS coincidono con l immagine virtuale simulata dal topografo Oculus, la lente a contatto Quadro può considerarsi la scelta ideale. Con questa nuova geometria si ottiene una distribuzione della pressione più ampia e uniforme e, nella parte superiore, la Lac non chiude in modo eccessivo come accade con la KA 4-REVERS, ma presenta tuttavia lo stesso accumulo di bolle d aria. Quadro-S con foro di ventilazione e prisma: l aggiunta di ulteriori lavorazioni speciali ha assicurato il risultato desiderato. L aumento del peso prismatico ha risolto il problema del posizionamento alto della Lac. Il foro di ventilazione ha facilitato la fuoriuscita delle bolle d aria. La buona riuscita dell applicazione può essere compromessa soltanto se, dopo un ulteriore sovrarefrazione, residua un astigmatismo di 3 diottrie. In questo caso, considerando il valore dell astigmatismo regolare molto elevato, occorre scegliere una lente a contatto Quadro-Bitorica. Quadro-T con foro di ventilazione e prisma: grazie alla scelta definitiva della versione torica della Lac Quadro (Quadro-BT) la zona centrale della cornea viene sollecitata Per l elevata presenza di astigmatismi regolari, ma soprattutto irregolari, i poteri definitivi della lente non si possono calcolare anticipatamente con la massima precisione come avviene invece nei casi di adattamento su cornee regolari dove è possibile applicare qualsiasi geometria convenzionale. Tutte le volte in cui si cambia la geometria della superficie posteriore della lente è indispensabile effettuare una nuova sovrarefrazione sferica o cilindrica. Questo perchè spesso si riscontrano astigmatismi elevati che a seconda della superficie posteriore della lente variano sia nel potere che nella direzione dell asse. La difficoltà nell adattamento di lenti a contatto dopo cheratoplastica o dopo lesioni corneali traumatiche impegna il contattologo alla ricerca di soluzioni alternative per il ripristino della completa funzionalità visiva. Le modifiche topografiche post chirurgiche generano superfici corneali oblate e causano, frequentemente, il decentramento della lente a contatto che raramente riesce a mantenere un appoggio correttamente centrato. In ogni applicazione l obiettivo principale è quello di ottenere, con un adattamento contur modificato, la ripartizione della pressione sulla maggiore superficie corneale possibile, compatibilmente con un sufficiente movimento dinamico della lente. Questa tecnica di adattamento garantisce al vostro portatore il migliore compromesso tra compatibilità fisiologica, comfort ed elevata qualità visiva. Questo obiettivo si può raggiungere attraverso un elevata esperienza professionale, un ampia conoscenza delle diverse tecniche di adattamento e con la scelta appropriata di geometrie innovative di moderna concezione costruttiva come la lente a contatto Quadro, prodotta in Germania dalla Hecht e distribuita in esclusiva per l Italia dall Ascon Contactlinsen Deutschland di Avellino. Per maggiori informazioni: Ascon Contactlinsen Deutschland Coordinamento scientifico: Dott. Giuseppe Reppucci Tel Fax ascon@asconcontact.it