Cognome Norme C.F. Luogo di nascita: Comune Prov. Stato. Data di nascita Cittadinanza Sesso: M. F. Residenza: Comune Prov. Via/Piazza n. c.a.p.

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1 Prima di consegnare il presente modulo munirsi di una copia fotostatica che timbrata dalla Sezione competente vale come ricevuta per tutti gli eventuali usi Al COMUNE DI ROVIGO Settore Commercio Piazza Vittorio Emanuele II, n ROVIGO Attività di: D.I.A. Dichiarazione di inizio attività di somministrazione di alimenti e bevande in locali non aperti al ai sensi dell art. 9 L.R.. Veneto. n. 29 del Ai sensi della L.R. Veneto n. 29 del , il/la sottoscritto/a: Cognome Norme C.F. Luogo di nascita: Comune Prov. Stato Data di nascita Cittadinanza Sesso: M. F. Residenza: Comune Prov. Via/Piazza n. c.a.p. In qualità di: Legale Rappresentante (barrare la casella interessata) Procuratore della società C.F. con sede legale nel Comune di prov. Via/piazza n. c.a.p. 1

2 DICHIARA Ai sensi dell art. 19 della legge 241/1990 e s.m.i. che intende iniziare l attività di: SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE IN LOCALI NON APERTI AL PUBBLICO ai sensi dell art. 9 L.R.. Veneto. n. 29 del SEZIONE 1 NUOVA APERTURA all interno (barrare la casella interessata) al domicilio del consumatore con centro di cottura ubicato in Città: Via/piazza n. negli esercizi situati all interno delle aree di servizio delle autostrade e delle stazioni dei mezzi di trasporto negli esercizi in cui la somministrazione di alimenti e bevande è effettuata congiuntamente ad attività prevalente di intrattenimento e svago, in sale da ballo, locali notturni, stabilimenti balneari sportivi ed esercizi similari. La superficie di somministrazione non deve essere superiore a ¼ della superficie complessiva a disposizione e la somministrazione è riservata a chi usufruisce dell attività di intrattenimento e svago nelle mense aziendali negli esercizi posti all interno degli impianti stradali di carburanti nei limiti fissati dalla vigente normativa regionale di settore in scuole, ospedali, in case di riposo, in comunità religiose, in stabilimenti militari, delle forze di polizia e del corpo nazionale dei vigili de fuoco, in strutture di accoglienza per immigrati o rifugiati; all interno dei mezzi di trasporto ; nei laboratori di ristorazione degli istituti professionali alberghieri che realizzano esercitazioni speciali, aperte al, con finalità prettamente formative per gli allievi che vi partecipano, dirette a valorizzare la cucina e i prodotti tipici veneti; all interno del Centro Commerciale/Grande struttura di vendita denominata: DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE: 1. Copia del requisito professionale per la somministrazione di alimenti e bevande; 2. Copia fotostatica di un documento valido di riconoscimento del sottoscrittore, qualora la firma non venga apposta in presenza di un dipendente addetto (art. 38 DRP 445/2000); 3. In caso di società non in possesso del requisito professionale - Copia atto di procura ai sensi dell art c.c.; 2

3 C O M U N I C A SEZIONE 2 SUBINGRESSO Alla ditta/società a seguito del trasferimento della gestione o titolarità (per atto tra vivi o a causa di morte) nell esercizio di somministrazione di alimenti e bevande in: Via/piazza N A seguito di (barrare la casella interessata) CESSIONE D AZIENDA AFFITTO D AZIENDA RISOLUZIONE ANTICIPATA DI AFFITTO D AZIENDA REINTESTAZIONE PER SCADENZA DEI TERMINI DEL CONTRATTO D AFFITTO D AZIENDA CESSIONE EREDITARIA A SEGUITO DECESSO IN DATA ALTRO DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE: 1. Copia del requisito professionale per la somministrazione di alimenti e bevande; 2. Copia dell atto comprovante l effettivo trasferimento dell esercizio, registrato in forma pubblica o per scrittura privata ai sensi dell art. 6 della legge n. 310/1993, ovvero dichiarazione del notaio dell avvenuto trasferimento dalla quale risulta indicata la data degli effetti giuridici, (subingresso) o dichiarazione di successione; 3. Copia conforme all originale dell Attestazione di Registrazione della Dichiarazione di inizio attività rilasciata dal DPT Igiene degli Alimenti e della Nutrizione dell U.L.S.S. n. 18; 4. Autorizzazione amministrativa in originale; 5. Copia fotostatica di un documento valido di riconoscimento del sottoscrittore, qualora la firma non venga apposta in presenza di un dipendente addetto (art. 38 DRP 445/2000); 6. In caso di società non in possesso del requisito professionale - Copia atto di procura ai sensi dell art c.c.; 3

4 SEZIONE 3 AMPLIAMENTO/RIDUZIONE della superficie di somministrazione di alimenti e bevande della medesima zona commerciale dai locali ubicati in Via/Piazza N AREA INTERNA superficie da ampliare/ridurre mq. AREA ESTERNA - superficie da ampliare/ridurre mq. DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE: 1. N. 2 planimetrie e sezioni dei locali aggiornate e corrispondenti ai vani, in scala 1:100 o 1:50, datate e firmate da un tecnico iscritto all albo, con l indicazione della destinazione di ciascun vano, della superficie, della cubatura e dell altezza e lay-out delle attrezzature presenti (qualora non allegate alla richiesta di rilascio dell autorizzazione sanitaria; 2. Copia conforme all originale dell Attestazione di Registrazione della Dichiarazione di inizio attività rilasciata dal DPT Igiene degli Alimenti e della Nutrizione dell U.L.S.S. n. 18 sanitaria in originale; SEZIONE 4 VARIAZIONE SOCIETARIA E DEL PROCURATORE/PREPOSTO A seguito della sottoindicata modifica intervenuta in seno alla Ditta/Società: titolare dell esercizio di somministrazione di alimenti e bevande nei locali ubicati in Via/Piazza N cessione di quote come risulta dall atto del variazione della sede legale da via N a via N cambio legale rappresentante dal sig. al sig. cambio legale procuratore dal sig. al sig. cambio preposto alla somministrazione di alimenti e bevande dal sig. al sig. DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE: 1. Copia del requisito professionale per la somministrazione di alimenti e bevande; 2. In caso di società non in possesso del requisito professionale - Copia atto di procura ai sensi dell art c.c.; 3. Copia fotostatica di un documento valido di riconoscimento del sottoscrittore, qualora la firma non venga apposta in presenza di un dipendente addetto (art. 38 DRP 445/2000); 4

5 Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, 445 DICHIARA che non sussistono nei suoi confronti cause di divieto o di decadenza o di sospensione ad ottenere o mantenere l autorizzazione alla Somministrazione di alimenti e bevande previste dalla vigente normativa antimafia e di non essere a conoscenza dell esistenza di tali cause nei confronti della società stessa e degli altri soggetti indicati all art. 5 del D.Lgs. 8 agosto 1994, n. 490; di essere in possesso dei requisiti professionali, ovvero: (barrare la casella interessata) di essere iscritto al Registro Esercenti al Commercio (R.E.C.) presso la C.C.I.A.A. di al n. dal per l attività di somministrazione al d alimenti e bevande; di essere in possesso del diploma di scuola alberghiere rilasciato dall istituto di in data ; di aver frequentato, con esito positivo, un corso di formazione professionale, con esame finale istituito o riconosciuto dalla Regione del Veneto avente per oggetto l attività di somministrazione di somministrazione di alimenti e bevande; che i locali sede dell esercizio che rispondono alle vigenti norme in tema urbanistico/edilizia, sicurezza nonché di corretta destinazione d uso come da certificato d agibilità n. del ; di essere in possesso dei requisiti soggettivi, come previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. n. 773/1931 e dall art. 4 della L.R. Veneto 29/2007; che i locali, sede dell attività di somministrazione corrispondono ai criteri di sorvegliabilità previsti dal D.M. 17 dicembre 1992, n. 564; che la superficie destinata all intrattenimento e svago è di mq. e comunque pari ad almeno ¾ della superficie complessiva sa disposizione, esclusi i magazzini, i depositi, gli uffici e i servizi (art. 9 c. 1 lett c) LRV 29/2007); che la superficie destinata alla somministrazione è di mq. ; di essere in possesso della licenza, ai sensi dell art. 80 del TULPS n. 773/1931 per i locali di spettacolo; di essere in possesso della licenza, ai sensi dell art. 68 del TULPS per pubblici trattenimenti e svaghi; 5

6 in caso di subingresso, che non è stata apportata alcuna modifica ai locali e alle attrezzature rispetto a quanto precedentemente autorizzato; di aver presentato in data la richiesta di rilascio di Attestazione di Registrazione della Dichiarazione di inizio attività rilasciata dal DPT Igiene degli Alimenti e della Nutrizione dell U.L.S.S. n. 18; di essere a conoscenza che l attività oggetto della presente dichiarazione può essere iniziata decorsi i 30 giorni dalla data di presentazione ai competenti uffici comunali. Data Firma L Amministrazione Comunale è tenuta a procedere ad idonei controlli anche a campione sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di certificazione/atto di notorietà ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 445/2000. E fatta salva la possibilità per questa Amministrazione di richiedere ulteriore documentazione ove questa risulti necessaria ai fini del procedimento amministrativo Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196, informiamo che i dati personali contenuti nel presente modulo saranno trattati unicamente per finalità inerenti ai procedimenti di competenza di questa Amministrazione. 6

7 DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE COMPONENTI LA SOCIETA indicate dall art. 2 DPR 252/98 (amministratori, presidenti, accomandatari, soci snc tutti) Cognome Nome Luogo di nascita: Comune Prov. Stato: Data di nascita: Cittadinanza Sesso: M. - F. C.F. Residenza: Comune Prov. Via, piazza, ecc. n. CAP. DICHIARA 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del TULPS n. 773/31 e dall art. 4 L.R.V. n. 29/07; 2. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia) e successive modifiche. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, a falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n Allegata fotocopia di documento di identità (art. 38 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 455) Data Firma Cognome Nome Luogo di nascita: Comune Prov. Stato: Data di nascita: Cittadinanza Sesso: M. - F. C.F. Residenza: Comune Prov. Via, piazza, ecc. n. CAP. DICHIARA 3. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del TULPS n. 773/31 e dall art. 4 L.R.V. n. 29/07; 4. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia) e successive modifiche. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, a falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n Allegata fotocopia di documento di identità (art. 38 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 455) Data Firma 7

8 Al COMUNE DI ROVIGO Settore Commercio Piazza Vittorio Emanuele II, n ROVIGO Oggetto: dichiarazione dei requisiti professionali per l esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande. Ai sensi della L.R. Veneto n. 29 del , il/la sottoscritto/a: Cognome Norme C.F. Luogo di nascita: Comune Prov. Stato Data di nascita Cittadinanza Sesso: M. F. Residenza: Comune Prov. Via/Piazza n. c.a.p. In qualità di (barrare la casella interessata) Titolare dell omonima impresa individuale Legale rappresentante della Società Procuratore della Società (denominazione e ragione sociale) C.F. P.IVA Consapevole della sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 DICHIARA 1. di essere in possesso dei requisiti professionali per la somministrazione di alimenti e bevande che si allegano in copia ottenuti con: iscrizione al Registro degli esercenti al commercio (R.E.C.) per la somministrazione di alimenti e bevande; diploma di scuola alberghiera a specifico indirizzo professionale; corso di qualificazione riconosciuto dalla Regione del Veneto; esame di idoneità alla somministrazione sostenuto presso la Camera di Commercio in data successiva all ; 2. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del T..L.P.S. n. 773/1931 e dall art. 4 comma 8 della L.R.V. n. 29/2007; 3. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all rt. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia) e s.m.i.; 4. di esercitare: direttamente non direttamente l attività indicata in oggetto e di nominare ai sensi dell art. 4 comma 8 della L.R.V. n. 29/2007 PREPOSTO in possesso dei requisiti morali e professionali il sig./a nato/a a prov. il e residente in via/piazza N cap Data firma NB: VEDI DICHIARAZIONE DEL PREPOSTO SUL RETRO QUALORA LA DITTA SIA TITOLARE DI PIU ESERCIZI PER LA SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE DEVE NOMINARE PER OGNUNO DI ESSI AI SENSI DELL ART. 4, COMMA 8 DEL L.R.V. N. 29/2007 UN PREPOSTO IN POSSESSO DEI REQUISITI MORALI E PROFESSIONALI NB: IL PROCURATORE NON PUÒ ESSERE NOMINATO PER PIÙ SOCIETÀ O ASSOCIAZIONE O CIRCOLO Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196, informiamo che i dati personali contenuti nel presente modulo saranno trattati unicamente per finalità inerenti ai procedimenti di competenza di questa Amministrazione 8

9 DICHIARAZIONE DEL PREPOSTO ALLA CONDUZIONE DELL ATTIVITA DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE il/la sottoscritto/a: Cognome Norme C.F. Luogo di nascita: Comune Prov. Stato Data di nascita Cittadinanza Sesso: M. F. Residenza: Comune Prov. Via/Piazza n. c.a.p. Consapevole che le dichiarazioni false, a falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 D I C H I A R A di accettare la nomina a PREPOSTO (*) alla conduzione dell attività di alimenti e bevande per conto della Società per l attività ubicata in via/piazza n. ; di essere in possesso dei requisiti professionali per la somministrazione di alimenti e bevande che si allegano in copia ottenuti con: iscrizione nel R.E.C. per la somministrazione di alimenti e bevande; diploma di scuola alberghiera a specifico indirizzo professionale; corso di qualificazione riconosciuto dalla Regione del Veneto; esame di idoneità alla somministrazione sostenuto presso la C.C.I.A.A. in data successiva all di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del TULPS n. 773/31 e dall art. 4 comma 8 LRV n. 29/2007; che non sussistano nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di acui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia) e s.m.i. Firma (*) N.B. Un soggetto non può essere preposto a più esercizi L Amministrazione Comunale è tenuta a procedere ad idonei controlli anche a campione sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di certificazione/atto di notorietà ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 445/2000 Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196, informiamo che i dati personali contenuti nel presente modulo saranno trattati unicamente per finalità inerenti ai procedimenti di competenza di questa Amministrazione 9

10 LA PRESENTE COMUNICAZIONE DEVE ESSERE PRESENTATA ALLA SEZIONE COMMERCIO AREA PRIVATA - DI QUESTA AMMINISTRAZIONE DECORSI 30 GG. DALLA DATA DI PRESENTAZIONE DELLA D.I.A. Prima di consegnare il presente modulo munirsi di una copia fotostatica che timbrata dalla Sezione Commercio unita alla dichiarazione costituisce l atto autorizzatorio Al COMUNE DI ROVIGO Settore Commercio Piazza Vittorio Emanuele II, n ROVIGO OGGETTO: COMUNICAZIONE DI INIZIO ATTIVITA ai sensi dell art. 19 della legge 241/1990 e s.m.i. il/la sottoscritto/a Cognome Norme C.F. Luogo di nascita: Comune Prov. Stato Data di nascita Cittadinanza Sesso: M. F. Residenza: Comune Prov. Via/Piazza n. c.a.p. In qualità di: Legale Rappresentante (barrare la casella interessata) Procuratore della società C.F. con sede legale nel Comune di prov. Via/piazza n. c.a.p. COMUNICA Che in data inizia l attività di: Nei locali ubicati in via/piazza: n. Di cui alla dichiarazione prot n. del Firma Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196, informiamo che i dati personali contenuti nel presente modulo saranno trattati unicamente per finalità inerenti ai procedimenti di competenza di questa Amministrazione. 10