SCHEDA D AMMISSIONE ALUNNO/A

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1 SCHEDA D AMMISSIONE il documento va compilato in tutte le sue parti. Le informazioni sono ad uso esclusivo del personale e sottostanno al segreto professionale ALUNNO/A Cognome Nome Via Comune di Telefono Luogo di nascita Nazionalità Data di nascita Attinenza Permesso Cassa malati N Responsabilità Civile Nr. AVS AGI No O Si O grado Richiesta di: O esternato O internato O formazione PADRE Cognome Via Data di nascita Telefono Permesso PROFESSIONE Datore di lavoro Nome Comune di Nazionalità MADRE Cognome Via Data di nascita Telefono Permesso PROFESSIONE Datore di lavoro Nome Comune di Nazionalità

2 FRATELLI/SORELLE Nome e data di nascita Attualmente vive presso FILIALITA : naturale O adottivo O in affido O SITUAZIONE GIURIDICA famiglia unita famiglia monoparentale genitori separati genitori conviventi genitori divorziati famiglia ricomposta altro AUTORITA PARENTALE entrambi i genitori del padre della madre altro O in caso affermativo specificare: NOME COGNOME TELEFONO MISURE TUTELARI sì no In caso affermativo specificare: NOME INDIRIZZO ENTE, AUTORITÀ, SPECIALISTI CHE (medici, fisioterapisti, psicologi, assistenti sociali.) curatore O tutore O COGNOME TELEFONO SI OCCUPANO DI VOSTRO FIGLIO/ Specificare nomi e telefoni:

3 MODO DI ENTRATA Famiglia O scuola O UAP O SEPS O ARP O CPE O SMP O Altri (specificare) PERCORSI EDUCATIVI E FORMATIVI PRECEDENTI ULTIMO INSEGNANTE DATI:

4 INFORMAZIONI SULLO STATO DI SALUTE ALUNNO/A DIAGNOSI MOTIVO CHE HA CAUSATO L ISCRIZIONE ALLA SCUOLA SPECIALE Difficoltà di apprendimento Problemi sensoriali: uditivi O visivi O Problemi psicomotori Problemi linguistici Stato di salute generale Difficoltà comportamentali Difficoltà di attenzione Altro ( specificare) SPECIALISITI DI RIFERIMENTO Pediatra Psichiatra Psicologo/psicoterapeuta Logopedista Psicomotricista Fisioterapista Ergoterapista Dietista Omeopata Altro (specificare) Trattamenti ancora in corso:

5 STATO DI SALUTE SECONDO L ULTIMO CONTROLLO MEDICO NECESSITA DI PARTICOLARI MEZZI AUSILIARI? (specificare) ATTUALMENTE IL SUO STATO DI SALUTE NECESSITA DI QUALCHE INTERVENTO O ATTENZIONI PARTICOLARI? (specificare) SONO PREVISTI INTERVENTI CHIRURGICI O ALTRO A BREVE O MEDIO TERMINE? (specificare) IN PASSATO HA ASSUNTO MEDICAMENTI? (specificare)

6 ATTUALMENTE STA ASSUMENDO MEDICAMENTI? (specificare) ESISTONO INCOMPATIBILITÀ TRA I MEDICAMENTI E ALTRE SOSTANZE? EPILESSIA? no O si O (specificare) Grande male O Assenze O Prevedibili? ALLERGIE? A medicamenti? no O si O (specificare) Ad alimenti? no O si O (specificare) Altre allergie o intolleranze? no O si O (specificare) DISTURBI VARI Porta i pannolini? no O si O (specificare) Problemi del sonno? no O si O Come interviene la famiglia?

7 Allegare copie: Documento d identità/permesso Polizza Responsabilità Civile dell allievo Polizza cassa malati Rapporti medici/diagnosi Eventuali decisioni curatele/tutele Valutazioni scolastiche Allegare autorizzazioni te riguardanti: medicamenti trasporti fotografie/video raccolta informazioni presso medici e terapisti frequenza lezioni religione cattolica Altre informazioni Osservazioni Genitore (o rappresentante legale).. Per l Istituto.....

8 AUTORIZZAZIONE ALLA SOMMINISTRAZIONE DEI MEDICAMENTI Dichiarazione: autorizzo il personale dell Istituto S. Angelo a somministrare i medicamenti prescritti a: Allego alla presente il certificato medico che ne indichi il nome e dosaggio da rispettare. Chi detiene l autorità parentale.. In caso di necessità autorizzo gli operatori a contattare i familiari, e in caso di mancata risposta, il medico di riferimento dell Istituto dott. Fritz di Castel San Pietro per la somministrazione di medicamenti generici (ibuprofene, paracetamolo ecc..) Chi detiene l autorità parentale..

9 AUTORIZZAZIONE AI TRASPORTI Dichiarazione: autorizzo il trasporto di mio figlio/a con i veicoli dell Istituto o con l autovettura privata di insegnati ed educatori per le diverse attività: SI O NO O Genitore (o rappresentante legale)..

10 AUTORIZZAZIONE RACCOLTA INFORMAZIONI Dichiarazione: autorizzo la direzione dell Istituto a raccogliere presso i medici curanti ed i terapisti le informazioni sulla salute e tutti i dati inerenti alle prestazioni erogate dall Assicurazione Invalidità agli uffici competenti per mio figlio/a (AGI, N. AVS ecc..) SI O NO O Genitore (o rappresentante legale)..

11 AUTORIZZAZIONE LEZIONI DI RELIGIONE CATTOLICA Dichiarazione: autorizzo mio figlio/a a frequentare le lezioni di religione cattolica: SI O NO O Genitore (o rappresentante legale)..

12 LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE DI FOTO E VIDEO SUL SITO WEB Il/La sottoscritto/a cognome nome genitore / rappresentante legale di con la presente: o o AUTORIZZA NON AUTORIZZA che il/la proprio/a figlio/a venga ritratto, in foto e/o video, durante lo svolgimento di attività didattiche, progettuali e educative organizzate dall Istituto dando il consenso alla diffusione delle stesse sul sito web della. Le finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo e promozionale. *La presente liberatoria/autorizzazione potrà essere revocata in qualsiasi momento con comunicazione scritta da inviare alla direzione dell Istituto. Data.. Firma dell autorità parentale. La coordinatrice Marilena Pulieri *Ai sensi dell articolo 13 della Costituzione federale e secondo le disposizioni legali della Confederazione svizzera sulla protezione dei dati.