Un confronto tra esperienze di integrazione Sociosanitaria nel Distretto ATS Bergamo

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1 Incontri con il territorio Un confronto tra esperienze di integrazione Sociosanitaria nel Distretto ATS Bergamo Pierluigi Capolino e Mario Poloni 28 giugno 2018 Sala Lombardia - ATS Bergamo via Gallicciolli, 4 - Bergamo Legge Regionale 23/2015 In vigore dal 1 gennaio 2016, la Legge regionale n. 23 del 2015 Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo si è posta gli obiettivi di: 1. maggiore integrazione tra gli interventi sanitari sociosanitari e sociali; 2. messa a sistema di interventi per la presa in carico e la continuità assistenziale delle cronicità e delle fragilità; 3. separazione delle funzioni di programmazione, erogazione e controllo. 1

2 Il modello Regione: programmazione Agenzia Tutela della Salute (ATS): attuazione della programmazione Azienda servizi socio sanitari territoriali (ASST): erogazione delle prestazioni Il territorio dell ATS di Bergamo, si articola in 3 Distretti, corrispondenti alle ASST, a loro volta articolati in Ambiti distrettuali: Distretto di Bergamo 63 Comuni, ab. Art. 7bis Distretti Distretto di Bergamo Ovest 76 Comuni, ab. Distretto di Bergamo Est 103 Comuni, ab. 2

3 Il Distretto nell ATS di Bergamo e la sua organizzazione Secondo il POAS dell ATS, i Distretti sono in dipendenza gerarchica dal Direttore Generale e sono organizzati in un Unità operativa complessa ed una semplice. Compete alla Direzione Generale dell'ats la dimensione della scelta, delle interconnessioni e del rapporto strategico - politico con i Sindaci e la loro organizzazione partecipativa e decisionale: Assemblea dei Sindaci di Distretto e Assemblea dei Sindaci di Ambito distrettuale. Il Distretto rappresenta sul territorio la programmazione strategica della Direzione Generale e della Direzione Strategica della ATS, con particolare riguardo sia all integrazione del sistema sociosanitario con il sistema sociale sia alla promozione ed al sostegno per le attività programmatorie sanitarie e di promozione della salute. Il Distretto ATS di Bergamo La mission Il Distretto partecipa al governo della domanda e concorre alla realizzazione della rete d offerta sociosanitaria territoriale integrata, in una logica di presa in carico integrata e di continuità assistenziale, attraverso le seguenti funzioni: ascolta e rileva i bisogni della popolazione, per concorrere alla programmazione capace di ri-orientare e innovare l offerta; partecipa, a livello distrettuale, alla governance istituzionale, attraverso l interazione con Assemblea dei Sindaci i Distretto e di Ambito distrettuale e con gli altri Soggetti erogatori; cura e sostiene il raccordo con i Comuni e gli Ambiti distrettuali, ed i relativi Uffici di Piano, per promuovere e attuare l integrazione fra i servizi sociosanitari e quelli sociali nei Piani di Zona; accompagna la realizzazione dell attività programmata dai Dipartimenti dell ATS. 3

4 Linee d azione promozione della salute e prevenzione, attività di respiro provinciale, di competenza erogativa prevalentemente ATS; sostegno di azioni orientate alla continuità ospedale territorio, attività di dimensione prevalentemente distrettuale ad alta integrazione sanitaria e sociosanitaria, a gestione ASST e privata accreditata; promozione e accompagnamento per la presa in carico integrata, con un approccio di programmazione partecipata; domiciliarità e prossimità, attività vicina alla dimensione dell Ambito distrettuale, ad alta integrazione, sociosanitaria e socio assistenziale; partecipazione ai processi di elaborazione e attuazione dei Piani di Zona, a livello di Ambito distrettuale, in collaborazione con l'ufficio Sindaci., Modalità di azione del Distretto processi di programmazione orientati verso approcci partecipativi e inclusivi con tutti gli Attori del territorio; concorso allo sviluppo dei processi di integrazione sociosanitaria e sanitaria con il sociale, attraverso la partecipazione alle Assemblee dei Sindaci; sostegno allo sviluppo dei programmi di promozione della salute. 4

5 Il Distretto di Bergamo Valle Imagna Villa d Almè Fonte fati: POAS 2017 Valle Brembana Bergamo Popolazione: abitanti Numero Comuni: 63 Composto dagli attuali Ambiti Territoriali di: Bergamo, con abitanti e 6 Comuni Bergamo, Orio al Serio, Gorle, Ponteranica, Sorisole Torre Boldone. Valle Brembana, con abitanti e 37 Comuni Algua, Averara, Blello, Bracca, Branzi, Camerata Cornello, Carona, Cassiglio, Cornalba, Costa Di Serina, Cusio, Dossena, Foppolo, Isola Di Fondra, Lenna, Mezzoldo, Moio de' Calvi, Olmo al Brembo, Oltre il Colle, Ornica, Piazza Brembana, Piazzatorre, Piazzolo, Roncobello, San Giovanni Bianco, San Pellegrino Terme, Santa Brigida, Sedrina, Serina, Taleggio, Ubiale Clanezzo, Val Brembilla,Valleve, Valnegra, Valtorta, Vedeseta, Zogno Valle Imagna-Villa d Almè, con abitanti e 20 Comuni Almé, Almenno s. Bartolomeo, Almenno s. Salvatore, Barzana, Bedulita, Berbenno, Brumano, Capizzone, Corna Imagna, Costa Valle Imagna, Fuipiano Valle Imagna, Locatello, Paladina, Palazzago, Roncola, Rota Imagna, Sant Omobono Terme,Strozza, Valbrembo, Villa d Almé. Dati demografici Gli indici di vecchiaia (popolazione età >= 65 anni*100/popolazione 0-14 anni) più rilevanti, rispetto alla media provinciale di 136,25, si registrano negli Ambiti della Valle Brembana con un valore di 199,11 e di Bergamo con un valore di 185,90. L indice di invecchiamento (% soggetti di età > a 65 a.), rispetto alla media provinciale del 20,33 è al 24,70% in Valle Brembana e al 24,14% a Bergamo; rimane allineato alla media provinciale in Valle Imagna-Villa d Almè. Rispetto ad un indice di natalità (n. nati vivi su 1000 abitanti) provinciale di 8,50, il valore è del 7,52 nell ambito di Bergamo, del 6,55 in V. Brembana e del 8,94 in V. Imagna-Villa d Almè. L indice di mortalità (n. decessi/1000 abitanti), rispetto alla valore provinciale del 8,68 per abitanti) si colloca: al 11 nell ambito di Bergamo, al 12,64 in Valle Bembana al 8,28 in Valle Imagna-Villa d Almè. Fonte dati: Servizio epidemiologico aziendale,

6 Fonte dati: Servizio epidemiologico aziendale, Principali elementi epidemiologici particolare attenzione a: patologie croniche neoplasie patologie neuro-degenerative, demenze e Parkinson problematiche psichiche e disturbi comportamentali 6

7 I pazienti cronici I malati cronici si attestano, in media con il dato provinciale, intorno al 33% della popolazione assistita. Il 3-4% circa presenta condizioni di elevata fragilità clinica (livello 1), il 35-37% è portatore di cronicità polipatologica (livello 2) e il 60-61% presenta cronicità in fase iniziale (livello 3). Le patologie croniche prevalenti, in tutti gli ambiti pur con diversi posizionamenti, sono: l ipertensione arteriosa, l ipercolesterolemia, il diabete mellito di tipo 2, la cardiopatia ischemica, lo scompenso cardiaco Fonte dati: Servizio epidemiologico aziendale, Offerta sanitaria e sociosanitaria 1 ASST 5 strutture di ricovero e cura accreditate 166 MMG 49 medici CA 26 Pediatri 68 Farmacie 14 RSA 5 CDI 4 RSD 5 CSS 5 CDD 2 Hospice 7

8 Assistenza domiciliare Sono 26 gli Enti gestori accreditati, di cui 18 assicurano anche l assistenza UCP-Dom Nel Distretto ATS gli assistiti sono 3551 (il 26% del totale provinciale) Ambito di Bergamo, 2289 assistiti Ambito Valle Brembana, 593 assistiti Ambito Valle Imagna e Villa d Almè, 669 assistiti Fonte dati: Osservatorio per la programmazione ATS di Bergamo Fonte dati: Servizio Epidemiologico Aziendale e Osservatorio per la programmazione ATS di Bergamo Assistenza agli anziani e Demenza Nel Distretto ATS di Bergamo sono presenti 14 RSA con ospiti 8 RSA a Bergamo, 4 in Valle Brembana, 2 in Valle Imagna-Villa d Almè a l indice d offerta (n. posti ogni 1000 residenti > 65 ) è di 48,5 ambito di Bergamo, 12 Ambito Val Brembana, 9,6 Ambito Valle Imagna-Villa d Almè, contro la media di 25,8 provinciale. I soggetti con demenza sono 2280 (7.757 casi in provincia con un tasso* pari a 699,90), di cui sono ospiti in RSA Rilevanti i dati negli Ambiti di Bergamo, con un tasso di 1058,59 e della Valle Brembana, con un tasso di 854,38; Valle Imagna-Villa d Almè, con un tasso di 581,01 8

9 Analisi invalidità 50,00 45,00 43,25 Tasso per per invalidità in studio Tasso*1000 ab. Media provinciale 32,3 40,00 37,88 36,48 36,04 35,43 34,59 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 10-Valle Brembana 01-Bergamo 14-Romano di Lombardia 08-Valle Seriana 32,57 32,34 32,33 31,75 07-Alto Sebino 11-Valle Imagna e Villa Almè 09-Valle Seriana Sup e Val di Scalve 13-Treviglio Totale Provincia 27,77 12-Isola Bergamasca 04-Grumello 26,83 25,80 25,70 25,62 05-Valle Cavallina 02-Dalmine 03-Seriate 06-Monte Bronzone-Basso Sebino 1) Ambito Valle Brembana: 43,25 2) Ambito di Bergamo: 37,8 3) Ambito Valle Imagna: 34,5 Assistenza alle persone con disabilità Fonte dati: Osservatorio per la programmazione ATS di Bergamo Sono presenti sul territorio: 4 Residenze Sanitarie Disabili (2 per Bergamo, 1 per Val Brembana e 1 per Valle Imagna-Villa d Almè) che ospitano complessivamente 78 soggetti. 5 Centri Diurni Disabili e 5 Comunità Socio Sanitarie che accolgono rispettivamente 116 e 40 ospiti. Per le persone con disabilità gravissima, sono erogati Buoni o Voucher, previsti dalla misura B1, a 63 soggetti nell ambito di Bergamo, 9 soggetti per l Ambito Valle Brembana e 17 soggetti per l Ambito Valle Imagna. 9

10 Disturbi comportamento alimentare Trend ricoveri per singoli DCA Anoressia Bulimia DCA NAS Età media per sesso e anno di ricovero - DCA NAS 50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00, Maschi Femmine Lineare (Femmine) Lineare (Maschi) La sfida è l integrazione L art. 3-septies del DLGS 229/1999 descrive la Integrazione sociosanitaria come tutte le attività atte a soddisfare, mediante percorsi assistenziali integrati, bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale in grado di garantire, anche nel lungo periodo, la continuità tra le azioni di cura e quelle di riabilitazione. Essa comprende le prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, e le prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria, cioè quelle caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica e intensità della componente sanitaria. L integrazione non deve essere intesa come semplice avvicendamento o incastro tra servizi, interventi o professioni, ma come indirizzo operativo (culturale, organizzativo, professionale) che fa riferimento all intera persona, alla sua storia, al suo ambiente (Guiducci, 1998) che prende in carico la persona globalmente intesa. 10

11 Modelli e strumenti di programmazione e progettazione Programmazione partecipata: il Tavolo di sistema per la salute in Valle Brembana, secondo un approccio inclusivo con ASST, Enti erogatori accreditati, MMG e PLS, Farmacie, Uffici di Piano Al momento sono in corso le valutazioni sullo stato della riduzione delle liste d attesa, insieme all Osservatorio epidemiologico ed il Dipartimento PAAPS. Integrazione sociosanitaria con il sociale contributo alla elaborazione dei Piani di Zona: progettualità a sostegno della domiciliarità per i grandi anziani, con partecipazione dell Ufficio di Piano dei MMG, delle Farmacie e della Rete di volontariato. L intendimento, in prospettiva, è di favorire l estensione di questa esperienza anche in altri territori. Declinazione territoriale dell intesa riguardante le Equipe di Valutazione Multidimensionale, con la partecipazione degli uffici di Piano e dei PreSST. Informazione, comunicazione e relazione con le Autonomie locali: Assemblee dei Sindaci e Consiglio Direttivo del Distretto portando e illustrando documenti di interesse sociosanitario quali, protocollo dimissioni protette, rete delle cure palliative, progettualità diverse e curando un azione di sensibilizzazione intorno ai programmi di prevenzione e promozione della salute, quali gruppi di cammino, Chi ha gambe ha testa, messaggisticabreve, salute urbane e health city, dipendenze, ecc. Costante la relazione con i Presidenti di Ambito, con i rispettivi Responsabili UdP e con il Presidente del Distretto. La sfida è l integrazione Abbiamo selezionato, quali oggetti di trattazione in questo primo incontro di Distretto, 4 tematiche attinenti alle aree degli anziani, dell assistenza domiciliare, delle demenze, dei disturbi alimentari. Abbiamo scelto di ascoltare in questo primo confronto di esperienze di integrazione sociosanitaria 4 strutture erogatrici storicamente presenti nel nostro territorio. 11

12 Il confronto non si concluderà qui. La sfida è aperta, tra Valli e Città Non dimentichiamo mai che il vero potere è il servizio. Bisogna custodire la gente, aver cura di ogni persona, con amore, specialmente dei bambini, dei vecchi, di coloro che sono più fragili e che spesso sono nella periferia del nostro cuore. Papa Francesco 12