FA ISTANZA. di ammissione all'appalto dei lavori in oggetto specificati, in qualità di (barrare la casella corrispondente):

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1 Modello ALLEGATO AGGIORNATO N. 1 Marca da bollo 14,62 AL COMUNE DI ALBIGNASEGO OGGETTO: procedura aperta per l'appalto dei lavori di Asfaltatura strade e marciapiedi. CUP D66J CIG FD4. Istanza e dichiarazione ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000. Tel. Fax. .. FA ISTANZA di ammissione all'appalto dei lavori in oggetto specificati, in qualità di (barrare la casella corrispondente): impresa singola capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese:... (oppure da costituirsi fra le imprese...) mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese:... (oppure da costituirsi fra le imprese...) consorzio di tipo ai sensi dell art. 34 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. 1

2 A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 e delle conseguenze previste dall art. 75 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, a. di essere abilitato ad impegnare l impresa; DICHIARA b. che titolari (per le imprese individuali), soci (per le società in nome collettivo), soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), amministratori muniti di poteri di rappresentanza, o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per ogni altro tipo di società o consorzio) sono i Signori: che direttori tecnici sono i Signori: che nell ultimo anno anteriore alla pubblicazione del bando di gara per l affidamento dei lavori in oggetto sono cessati dalla carica i Signori: 2

3 c. che non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lettere a), b), d), e), f), g), h), i), m), m-bis), m-ter) e m-quater) D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; d. con specifico riferimento alla posizione penale (art. 38, comma 1, lettera c, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.): (qualora nessuno dei soggetti in carica o cessati nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara - di cui all art. 38, comma 1, lettera c, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., abbia subito condanne o se pronunciate è intervenuta la riabilitazione o l estinzione del reato): che nei confronti dei soggetti elencati all art. 38, comma 1, lettera c, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., come elencati al precedente punto b. non è stata pronunciata alcuna sentenza o decreto penale di condanna passati in giudicato oppure alcuna sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 C.P.P. o, se pronunciate, è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell art. 178 C.P. oppure la depenalizzazione, oppure l estinzione del reato con provvedimento dichiarativo della competente autorità giudiziaria, ovvero la condanna è stata revocata; o, in alternativa (qualora alcuni dei soggetti in carica o cessati nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara - di cui all art. 38, comma 1, lettera c, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., abbiano subito condanne): che nei confronti dei soggetti elencati all art. 38, comma 1, lettera c, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., come elencati al precedente punto b. non è stata pronunciata alcuna sentenza o decreto penale di condanna passati in giudicato oppure alcuna sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 C.P.P. o, se pronunciate, è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell art. 178 C.P., oppure la depenalizzazione, oppure l estinzione del reato con provvedimento dichiarativo della competente autorità giudiziaria, ovvero la condanna è stata revocata, salvo che con riferimento ai soggetti di cui al citato art. 38, comma 1, lettera c), D.Lgs. 163/2006 appresso indicati: in carica Sig. nato a il.. (giorno, mese e anno), nella sua qualifica di (precisare la qualifica posseduta tra quelle indicate all art. 38, comma 1, lettera c, D.Lgs. 163/2006: ad esempio titolare, direttore tecnico, socio, amministratori muniti di potere di rappresentanza, ecc.), ha subito le seguenti sentenze o decreti penali di condanna passati in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 C.P.P.: norma giuridica violata...; pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sono stati concessi i benefici della sospensione e/o della non menzione ) ; anno della condanna.; cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: Sig. nato a.... il.. (giorno, mese e anno), nella sua qualifica di, (precisare la qualifica posseduta tra quelle indicate all art. 38, comma 1, lettera c, D.Lgs. 163/2006: ad esempio titolare, direttore tecnico, socio, amministratori muniti di potere di rappresentanza, ecc.), ha subito le seguenti sentenze o decreti penali di condanna passati in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 C.P.P.: norma giuridica violata. ; pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sono stati concessi i benefici della sospensione e/o della non menzione )...; anno della condanna ; e che l impresa si è completamente dissociata dalla condotta penalmente sanzionata, con le modalità che si impegna a documentare a richiesta della stazione appaltante; 3

4 e. Con specifico riferimento alla posizione in ordine al rispetto della normativa di diritto al lavoro dei disabili (art. 38, comma 1, lettera l, D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.): di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla Legge 12/03/1999, n. 68, a tal fine dichiara quanto segue: di occupare non più di 15 dipendenti o da 15 fino a 35 dipendenti e di non aver effettuato nuove assunzioni dopo il 18 Gennaio 2000: o, in alternativa: di occupare più di 35 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti e di aver effettuato una nuova assunzione dopo il 18 Gennaio 2000; f. che l impresa è iscritta nel registro delle imprese presso la Camera di Commercio di., iscrizione n. in data ; Per le società cooperative e loro consorzi: sezione., categoria., data e n... di iscrizione all Albo Nazionale delle società cooperative e loro consorzi istituito presso il Ministero delle Attività Produttive (D.M. 23/06/2004) come risultanti dal succitato certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A. (per le imprese non stabilite in Italia, attestare l iscrizione nel Registro Commerciale dello Stato di appartenenza); g. di essere in possesso di attestazione SOA (potrà esserne prodotta anche copia fotostatica della stessa) rilasciata da società di attestazione SOA di cui al D.P.R. n. 34/2000 e s.m.i. regolarmente autorizzata, in corso di validità alla data di scadenza del termine di presentazione offerte (punto 6.1 bando di gara); per categorie e classifiche di importo adeguate a quelle dei lavori in oggetto, come meglio precisato al paragrafo B. Condizioni minime necessarie per la partecipazione del disciplinare allegato al bando di gara, e che non sussistono annotazioni o provvedimenti assunti dall Autorità di Vigilanza sui Contratti Pubblici che impediscano o limitino l utilizzo dell attestazione stessa; h. ai sensi dell art del Codice Civile: di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art del Codice Civile con alcun soggetto, e di aver formulato l offerta autonomamente; o in alternativa di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art del Codice Civile, e di aver formulato l offerta autonomanente; o in alternativa di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art del Codice Civile, e di aver formulato l offerta autonomanente. i. di non trovarsi in una delle situazioni di divieto di partecipazione alla gara, previste all art. 90, comma 8, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; j. nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettere b, c, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. di concorrere per conto dei seguenti consorziati: 4

5 o, in alternativa che il consorzio non concorre alla gara per conto di alcuna consorziata, intendendo eseguire direttamente i lavori con la propria organizzazione di impresa; k. di aver esaminato gli elaborati progettuali, compreso il computo metrico, di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori, di aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate nonché di tutte le circostanze, generali e particolari, nessuna esclusa ed eccettuata, suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull esecuzione dell opera e, di conseguenza, di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati e i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto, di avere, altresì, effettuato una verifica della disponibilità della manodopera necessaria per l esecuzione dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto; l. dichiara di aver preso conoscenza e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara e nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d appalto, nei grafici di progetto e nel piano di sicurezza; m. di accettare l eventuale consegna dei lavori sotto riserva di legge nelle more della stipulazione del contratto e di impegnarsi a presentare prima della consegna dei lavori la seguente documentazione: : Eventuali proposte integrative del piano di sicurezza e di coordinamento previsto ai sensi del D.Lgs. 09/04/2008 n. 81 (ex D.Lgs. 14/08/1996, n. 494 e s.m.i.) (art. 131 comma 2, lettera a. D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.), nonché Piano operativo di sicurezza complementare di dettaglio del succitato piano di sicurezza e di coordinamento di cui al D.Lgs. 09/04/2008 n. 81 (ex D.Lgs. n. 494/1996) (art comma 2, lettera c. D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.); n. di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi territoriali vigenti, applicabili all opera in appalto, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolgono i lavori, e di impegnarsi all osservanza di tutte le norme anzidette ivi comprese quelle inerenti l obbligo di iscrizione alla Cassa Edile della provincia in cui si svolgono i lavori oppure ad una delle Casse Edili regionali competenti a livello regionale in rapporto ai contratti collettivi nazionali di lavoro e integrativi territoriali vigenti nel Veneto anche da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro rispettivi dipendenti; o. dichiara di aver adempiuto agli obblighi di cui al D.Lgs. 09/04/2008 n. 81 e s.m.i., con particolare riferimento a quanto previsto all art. 90 comma 9, e di aver redatto il proprio Documento di valutazione dei rischi che, in caso di aggiudicazione sarà prodotto all Amministrazione appaltante; in particolare, dichiara: di aver designato il responsabile del servizio di prevenzione e protezione nella persona del Sig. ; il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza nella persona del Sig. ; il medico competente nella persona del Dr...; e che, in caso di aggiudicazione, l addetto alla gestione delle emergenze sarà il Sig...; (Nel caso in cui non sia stata effettuata la designazione di una o più delle suddette figure) dichiara che la designazione del/dei... non è stata effettuata per le seguenti motivazioni p. dipendenti in organico n., contratto collettivonazionale di lavoro applicato agli stessi: 5

6 q. che l'impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: INPS : sede di, matricola n... (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) INAIL: sede di, matricola n.. (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) Cassa Edile di., matricola n... (nel caso di iscrizione presso più Casse Edili, indicarle tutte) e che l'impresa stessa è in regola con i versamenti ai predetti enti; r. si impegna, in caso di aggiudicazione, ad assumere tutti gli obblighi di Tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla Legge 13/08/2010, n. 136 e s.m.i. ; s. numero di fax.., indirizzo mail e indirizzo di posta elettronica certificata. ai quale inviare eventuali comunicazioni o quant altro. Data, TIMBRO E FIRMA Ai fini di una collaborazione con questa stazione appaltante in relazione alla futura compilazione del modello GAP (e non a pena di esclusione) si prega di indicare il codice di attività: Cod.. 6

7 Modello ALLEGATO N. 2 AL COMUNE DI ALBIGNASEGO OGGETTO: procedura aperta per l'appalto dei lavori di Asfaltatura strade e marciapiedi. CUP D66J CIG FD4. Dichiarazione di subappalto. Il sottoscritto oppure, in caso di A.T.I. o consorzi ordinari (non ancora formalmente costituiti) in qualità di dell impresa con sede a in Via/Piazza capogruppo Il sottoscritto in qualità di dell impresa con sede a in Via/Piazza mandante o consorziata 7

8 Il sottoscritto in qualità di dell impresa con sede a in Via/Piazza mandante o consorziata DICHIARA/DICHIARANO ai sensi e nei limiti di cui all art. 118 D.Lgs. 163/2006 e successive modificazioni ed integrazioni, che intende/intendono subappaltare o concedere in cottimo le seguenti opere: Data, FIRMA/E 8

9 Modello ALLEGATO AGGIORNATO N. 3 MODELLO PER LE IMPRESE CONSORZIATE PER LE QUALI IL CONSORZIO di cui all'art. 34, comma 1, lettere b, c, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., HA DICHIARATO DI CONCORRERE. AL COMUNE DI ALBIGNASEGO OGGETTO: procedura aperta per l'appalto dei lavori di Asfaltatura strade e marciapiedi. CUP D66J CIG FD4. Dichiarazione ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000. Tel. Fax. .. Ai sensi dell art. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 e delle conseguenze previste dall art. 75 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ivi indicate DICHIARA a. di essere abilitato ad impegnare l impresa; b. che titolari (per le imprese individuali), soci (per le società in nome collettivo), soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), amministratori muniti di poteri di rappresentanza, o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per ogni altro tipo di società o consorzio) sono i Signori: 9

10 che direttori tecnici sono i Signori: che nell anno anteriore alla pubblicazione del bando di gara per l affidamento dei lavori in oggetto sono cessati dalla carica i Signori: c. che non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lettere a), b), d), e), f), g), h), i), m), m-bis), m-ter) e m-quater) D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; d. con specifico riferimento alla posizione penale (art. 38, comma 1, lettera c, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.): (qualora nessuno dei soggetti in carica o cessati nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara - di cui all art. 38, comma 1, lettera c, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., abbia subito condanne o se pronunciate è intervenuta la riabilitazione o l estinzione del reato): che nei confronti dei soggetti elencati all art. 38, comma 1, lettera c, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., come elencati al precedente punto b. non è stata pronunciata alcuna sentenza o decreto penale di condanna passati in giudicato oppure alcuna sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 C.P.P. o, se pronunciate, è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell art. 178 C.P., oppure la depenalizzazione, oppure l estinzione del reato con provvedimento dichiarativo della competente autorità giudiziaria, ovvero la condanna è stata revocata; o, in alternativa (qualora alcuni dei soggetti in carica o cessati nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara - di cui all art. 38, comma 1, lettera c, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., abbiano subito condanne): che nei confronti dei soggetti elencati all art. 38, comma 1, lettera c, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., come elencati al precedente punto b. non è stata pronunciata alcuna sentenza o decreto penale di 10

11 condanna passati in giudicato oppure alcuna sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 C.P.P. o, se pronunciate, è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell art. 178 C.P., oppure la depenalizzazione, oppure l estinzione del reato con provvedimento dichiarativo della competente autorità giudiziaria, ovvero la condanna è stata revocata, salvo che con riferimento ai soggetti di cui al citato art. 38, comma 1, lettera c), D.Lgs. 163/2006 appresso indicati: in carica Sig. nato a il.. (giorno, mese e anno), nella sua qualifica di (precisare la qualifica posseduta tra quelle indicate all art. 38, comma 1, lettera c, D.Lgs. 163/2006: ad esempio titolare, direttore tecnico, socio, amministratori muniti di potere di rappresentanza), ha subito le seguenti sentenze o decreti penali di condanna passati in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 C.P.P.: norma giuridica violata.; pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sono stati concessi i benefici della sospensione e/o della non menzione ) ; anno della condanna.; cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: Sig. nato a.... il.. (giorno, mese e anno), nella sua qualifica di, (precisare la qualifica posseduta tra quelle indicate all art. 38, comma 1, lettera c, D.Lgs. 163/2006: ad esempio titolare, direttore tecnico, socio, amministratori muniti di potere di rappresentanza), ha subito le seguenti sentenze o decreti penali di condanna passati in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 C.P.P.: norma giuridica violata. ; pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sono stati concessi i benefici della sospensione e/o della non menzione )...; anno della condanna ; e che l impresa si è completamente dissociata dalla condotta penalmente sanzionata, con le modalità che si impegna a documentare a richiesta della Stazione Appaltante; e. Con specifico riferimento alla posizione in ordine al rispetto della normativa di diritto al lavoro dei disabili (art. 38, comma 1, lettera l, D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.): di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla Legge 12/03/1999, n. 68, a tal fine dichiara quanto segue: di occupare non più di 15 dipendenti o da 15 fino a 35 dipendenti e di non aver effettuato nuove assunzioni dopo il 18 Gennaio 2000: o, in alternativa: di occupare più di 35 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti e di aver effettuato una nuova assunzione dopo il 18 Gennaio 2000; f. che l impresa è iscritta nel registro delle imprese presso la Camera di Commercio di., iscrizione n. in data ; Per le società cooperative e loro consorzi: sezione., categoria., data e n... di iscrizione all Albo Nazionale delle società cooperative e loro consorzi istituito presso il Ministero delle Attività Produttive (D.M. 23/06/2004) come risultanti dal succitato certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A. (per le imprese non stabilite in Italia, attestare l iscrizione nel Registro Commerciale dello Stato di appartenenza); 11

12 g. di essere in possesso di attestazione SOA (potrà esserne prodotta anche copia fotostatica della stessa) rilasciata da società di attestazione SOA di cui al D.P.R. n. 34/2000 e s.m.i. regolarmente autorizzata, in corso di validità alla data di scadenza del termine di presentazione offerte (punto 6.1 bando di gara); per categorie e classifiche di importo adeguate a quelle dei lavori in oggetto, come meglio precisato al paragrafo B. Condizioni minime necessarie per la partecipazione del disciplinare allegato al bando di gara, e che non sussistono annotazioni o provvedimenti assunti dall Autorità di Vigilanza sui Contratti Pubblici che impediscano o limitino l utilizzo dell attestazione stessa; h. ai sensi dell art del Codice Civile: di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art del Codice Civile con alcun soggetto, e di aver formulato l offerta autonomamente; o in alternativa di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art del Codice Civile, e di aver formulato l offerta autonomanente; o in alternativa di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art del Codice Civile, e di aver formulato l offerta autonomanente. i. di non trovarsi in una delle situazioni di divieto di partecipazione alla gara, previste all art. 90, comma 8, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; m. di accettare l eventuale consegna dei lavori sotto riserva di legge nelle more della stipulazione del contratto e di impegnarsi a presentare prima della consegna dei lavori la seguente documentazione: : Eventuali proposte integrative del piano di sicurezza e di coordinamento previsto ai sensi del D.Lgs. 09/04/2008 n. 81 (ex D.Lgs. 14/08/1996, n. 494 e s.m.i.) (art. 131 comma 2, lettera a. D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.), nonché Piano operativo di sicurezza complementare di dettaglio del succitato piano di sicurezza e di coordinamento di cui al D.Lgs. 09/04/2008 n. 81 (ex D.Lgs. n. 494/1996) (art comma 2, lettera c. D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.); n. di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi territoriali vigenti, applicabili all opera in appalto, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolgono i lavori, e di impegnarsi all osservanza di tutte le norme anzidette ivi comprese quelle inerenti l obbligo di iscrizione alla Cassa Edile della provincia in cui si svolgono i lavori oppure ad una delle Casse Edili regionali competenti a livello regionale in rapporto ai contratti collettivi nazionali di lavoro e integrativi territoriali vigenti nel Veneto anche da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro rispettivi dipendenti; o. dichiara di aver adempiuto agli obblighi di cui al D.Lgs. 09/04/2008 n. 81 e s.m.i., con particolare riferimento a quanto previsto all art. 90 comma 9, e di aver redatto il proprio Documento di valutazione dei rischi che, in caso di aggiudicazione sarà prodotto all Amministrazione appaltante; in particolare, dichiara: di aver designato il responsabile del servizio di prevenzione e protezione nella persona del Sig. ; il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza nella persona del Sig. ; 12

13 il medico competente nella persona del Dr...; e che, in caso di aggiudicazione, l addetto alla gestione delle emergenze sarà il Sig...; (Nel caso in cui non sia stata effettuata la designazione di una o più delle suddette figure) dichiara che la designazione del/dei... non è stata effettuata per le seguenti motivazioni p. dipendenti in organico n., contratto collettivonazionale di lavoro applicato agli stessi: q. che l'impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: INPS : sede di, matricola n... (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) INAIL: sede di, matricola n.. (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) Cassa Edile di., matricola n... (nel caso di iscrizione presso più Casse Edili, indicarle tutte) e che l'impresa stessa è in regola con i versamenti ai predetti enti; r. si impegna, in caso di aggiudicazione, ad assumere tutti gli obblighi di Tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla Legge 13/08/2010, n. 136 e s.m.i. ; s. numero di fax.., indirizzo mail e indirizzo di posta elettronica certificata. ai quale inviare eventuali comunicazioni o quant altro. Data, TIMBRO E FIRMA Ai fini di una collaborazione con questa stazione appaltante in relazione alla futura compilazione del modello GAP (e non a pena di esclusione) si prega di indicare il codice di attività: Cod.. 13

14 Modello ALLEGATO N. 4 AL COMUNE DI ALBIGNASEGO OGGETTO: procedura aperta per l'appalto dei lavori di Asfaltatura strade e marciapiedi. CUP D66J CIG FD4. Dichiarazione quote di partecipazione e tipologia raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE (art. 34, comma 1, lettere d, e, f, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.). Tel. Fax. .. Tel. Fax

15 Tel. Fax. .. Tel. Fax. .. DICHIARANO che il Raggruppamento Temporaneo o il Consorzio ordinario (art. 34, comma 1, lettere d, e, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) hanno la seguente composizione: Categoria prevalente OG3 Strade, autostrade, ponti, viadotti, ecc. (100% importo lavori a base d asta) Impresa con funzioni di capogruppo del Raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale... quota lavori...%; Impresa mandante del Raggruppamento temporaneo o Consorzio di tipo orizzontale... quota lavori...%; Impresa mandante del Raggruppamento temporaneo o Consorzio di tipo orizzontale... quota lavori...%; Impresa mandante del Raggruppamento temporaneo o Consorzio di tipo orizzontale... quota lavori...%; Data, FIRME 15

16 Modello ALLEGATO N. 5 (da prodursi qualora la garanzia fidejussoria, presentata a titolo di cauzione provvisoria, fosse prestata da una Società di intermediazione finanziaria). AL COMUNE DI ALBIGNASEGO OGGETTO: procedura aperta per l'appalto dei lavori di Asfaltatura strade e marciapiedi. CUP D66J CIG FD4. Dichiarazione ai sensi dell art. 46 D.P.R. 445/2000. della società di intermediazione finanziaria... Tel. Fax. .. Ai sensi dell articolo 46 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 e delle conseguenze previste dall art. 75 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA che la Società di intermediazione finanziaria sopra indicata è autorizzata dal Ministero dell Economia e delle Finanze alla prestazione di fideiussioni in relazione all affidamento di lavori pubblici. Data, FIRMA 16

17 Modello ALLEGATO N. 6 Marca da bollo 14,62 AL COMUNE DI ALBIGNASEGO OGGETTO: procedura aperta per l'appalto dei lavori di Asfaltatura strade e marciapiedi. CUP D66J CIG FD4. Offerta economica. OFFRE per l esecuzione dei lavori in oggetto, il ribasso del... % (in cifre). (in lettere... per cento) sull Elenco Prezzi Unitari posto a base di gara, al netto degli oneri per la sicurezza, corrispondente al prezzo di... (in cifre) (in lettere euro...) Data, FIRMA 17

18 Modello ALLEGATO N. 7 Per raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari o GEIE (art. 34, comma 1, lettere d, e, f, D.Lgs. 163/2006). Marca da bollo 14,62 AL COMUNE DI ALBIGNASEGO OGGETTO: procedura aperta per l'appalto dei lavori di Asfaltatura strade e marciapiedi. CUP D66J CIG FD4. Offerta economica. in qualità di capogruppo in qualità di mandante o consorziata Il sottoscritto 18

19 in qualità di mandante o consorziata in qualità di mandante o consorziata OFFRONO per l esecuzione dei lavori in oggetto, il ribasso del... % (in cifre). (in lettere... per cento) sull Elenco Prezzi Unitari posto a base di gara, al netto degli oneri per la sicurezza, corrispondente al prezzo di.... (in cifre) (in lettere euro...) E DICHIARANO Nel caso di Raggruppamenti temporanei, di cui all art. 34, comma 1, lettera d, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., non ancora costituiti: che, in caso di aggiudicazione, si impegnano a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all Impresa... con sede a... Codice Fiscale n.... P. I.V.A. n.... qualificata come capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. 19

20 Nel caso di consorzio ordinario, di cui all art. 34, comma 1, lettera e, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., non ancora costituito: che, in caso di aggiudicazione, si impegnano a costituire un consorzio ai sensi dell art. 34, comma 1, lettera e), D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle imprese consorziate, e che l impresa... con sede a... Codice Fiscale n.... P. I.V.A. n.... assumerà il ruolo di capogruppo. Data, FIRME 20