MODULO DI RICHIESTA DI ISCRIZIONE DATI E CONTATTI DEL/LA BAMBINO/A
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- Matteo Randazzo
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1 MODULO DI RICHIESTA DI ISCRIZIONE DATI E CONTATTI DEL/LA BAMBINO/A NOME E COGNOME DEL BAMBINO / RAGAZZO: SESSO: ETA : DATA DI NASCITA (gg/mm/aa): LUOGO DI NASCITA: NAZIONALITÀ: LINGUA MADRE: VIA CAP CITTÀ PROVINCIA CODICE FISCALE: DATI E CONTATTI DEI GENITORI O DEI TUTORI LEGALI MADRE NOME E COGNOME: TEL CASA: TEL LAVORO: CELL: PADRE NOME E COGNOME: TEL CASA: TEL LAVORO: CELL: TUTORE LEGALE NOME E COGNOME: TEL CASA: TEL LAVORO: CELL: CONTATTI IN CASO DI EGENZA (Se i genitori non sono rintracciabili) NOME E COGNOME RELAZIONE CON IL BAMBINO NUO TELEFONICO A CUI È RINTRACCIABILE PIÙ FACILMENTE
2 ALTRE INFORMAZIONI SUL BAMBINO/ RAGAZZO In che modo interagisce normalmente il bambino in un gruppo (a scuola, tra amici..)? Come si adatta alle nuove situazioni o a persone, adulti o coetanei, che non conosce? Il bambino ha mai manifestato problemi di comportamento (disturbi dell attenzione, iperattività o altro)? In che modo potrebbero manifestarsi e come andrebbero gestiti durante il soggiorno? o Indicate eventuali restrizioni alimentari (es. se il bambino è allergico o intollerante a certi cibi, se è celiaco, diabetico, vegetariano, o altro): o Indicate altri eventuali avvertenze/precauzioni sanitarie e igieniche particolari (es. allergie, reazioni a punture d insetto, asma,..): Data
3 SI RICHIEDE LA PARTECIPAZIONE ALLE SEGUENTI SETTIMANE: MESE: GIUGNO 1 SETTIMANA: 12/16 2 SETTIMANA: 19/23 3 SETTIMANA: 26/30 MESE: LUGLIO 1 SETTIMANA: 3/7 2 SETTIMANA: 10/14 3 SETTIMANA: 17/21 4 SETTIMANA: 24/28 MESE: AGOSTO 1 SETTIMANA: 31 (luglio)/4 2 SETTIMANA: 7/11 3 SETTIMANA: 14/18 4 SETTIMANA: 21/25 5 SETTIMANA: 28/1(sett) MESE: SETTEMBRE 1 SETTIMANA: 4/8 2 SETTIMANA: 11/14 INDICARE L ORARIO DI INGRESSO: (dalle 7.30 alle 8.50) INDICARE L ORARIO DI USCITA: PRIMA USCITA: ore (senza pranzo) SECONDA USCITA: ore (con pranzo al sacco) TERZA USCITA: ore Data Firma
4 AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ex art. 23 D.lgs 30 Giugno 2003 n 196 (CODICE IN MATERIA DI TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI) Il/La sottoscritto/a nato/a il In qualità di Genitore/i Tutore/i esercente la potestà sul/i seguente/i minore/i nato/a il AUTORIZZO Ad efettuare/ far efettuare il trattamento dei dati personali del minore/i sul/i quale/i esercita/no la potestà genitoriale/tutoria, per le fnalità e con le modalità indicate dall informativa stessa. ad efettuare/far efettuare con l impiego di qualsiasi tecnologia riprese dell immagine del/la minore sul/i quale/i esercita/no la potestà genitoriale/tutoria e ad utilizzarla per il materiale illustrativo (fotografe, audiovisivi ecc ) o per materiale informativo (brochure, sito internet ecc..). I dati forniti saranno utilizzati esclusivamente per fni gestionali della attività, come previsto dalla dall informativa ex art. 13 D.lgs 30 giugno n 196/2003 (CODICE IN MATERIA DI TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI) Data Con la sottoscrizione della presente domanda il genitore attesta di aver preso visione del regolamento nei suoi articoli (numerare regolamento) da 1 a 15. Data MODULO ALLERGIE / INTOLLERANZE
5 Il/La sottoscritto/a In qualità di Genitore/i Tutore/i esercente la potestà sul/i seguente/i minore/i dichiara che il proprio/a fglio/a non presenta nessuna forma di allergia e/o intolleranza alimentare; che il proprio fglio presenta la/le seguente/i allergia/e e/o intolleranza/e alimentare/i: che il proprio fglio/a può assumere in caso di bisogno i seguenti medicinali con delega autorizzata: Data
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