SCHEDA SINTETICA DI RICHIESTA CONTRIBUTO ENTE RICHIEDENTE (*)

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1 SCHEDA SINTETICA DI RICHIESTA CONTRIBUTO ENTE RICHIEDENTE (*) INDICAZIONI ANAGRAFICHE NATURA GIURIDICA Denominazione Ente: Sede legale: Telefono: Fax: Sito web: Sede operativa: Partita Iva: Codice Fiscale: Anno di fondazione: Numero di anni di attività: Organi sociali: (Presidente, Consiglio di amministrazione, Collegio dei Revisori, ecc.) Responsabile Ente: Numero di dipendenti, collaboratori, consulenti e volontari (in totale e per singoli servizi) Personalità giuridica SI NO Ente riconosciuto come: Organizzazione di volontariato SI NO Ong di Sviluppo SI NO Onlus SI NO Ass. di Promozione Sociale SI NO di tipo A di tipo B Cooperativa Sociale SI NO Fondazione SI NO Comitato SI NO Decreto di Riconoscimento: (autorità, numero e data) REFERENZE obbligo di almeno due referenze documentali di soggetti operanti sul territorio (uno o più pubblici e uno o più privati, di riconosciuta autorevolezza) ATTIVITA SINORA SVOLTA E RISULTATI

2 IMPATTO SUL TERRITORIO (rispondenza dei servizi ai bisogni cui si riferiscono) DOCUMENTI DA ALLEGARE RELATIVI ALL ENTE: Atto costitutivo Statuto Bilanci (ultimi due esercizi) Curriculum Vitae Ente

3 PROGETTO DENOMINAZIONE DEL PROGETTO LUOGO DI INVERVENTO (località di realizzazione del progetto) AREA DI INTERVENTO Sociale Sensibilizzazione sociale Cultura Ricerca scientifica Ambiente e cambiamento climatico DESCRIZIONE DEL PROGETTO Presentazione... Finalizzazione del progetto.. Individuazione di una finalità specifica, nell ambito del progetto (ad esempio acquisto macchinario, attrezzatura, realizzazione di un aula di lavoro, borse di studio etc.) Risorse umane destinate al progetto (numero, qualifica, monte ore) Associazioni partner (ogni altra organizzazione coinvolta nel progetto)

4 Nel caso di iniziative assistite da contributi di altri soggetti, documentare i sussidi ottenuti e l eventualità di accordi di partenariato Ricadute del progetto, specifiche e generali Misurazione degli effetti e risultati previsti - individuare i criteri e i parametri per la valutazione dei risultati (es. n. utenti, n. volontari coinvolti, etc.) e gli effetti attesi a seguito della realizzazione dell iniziativa. Numero dei beneficiari dell iniziativa diretti e indiretti Vantaggi previsti su individui/comunità Esperienza nella gestione di progetti simili RESPONSABILE DEL PROGETTO TEMPI DI REALIZZAZIONE CONTRIBUTO RICHIESTO Nome di contatto: Funzione: Curriculum vitae attestante le capacità professionali e di esperienza: Telefono: Durata del progetto: Data di avvio del progetto: Data di conclusione del progetto: Totale spesa del progetto: Contributo apportato dall Ente Contributo richiesto

5 DOCUMENTI DA ALLEGARE E DICHIARAZIONI DA PRODURRE : Allegare il preventivo del progetto dettagliando la destinazione del contributo richiesto e le singole voci di costo Dichiarare se si sia fatto ricorso a organizzazioni di intermediazione, quali società di fundraising o di altro tipo, in particolare per la predisposizione della documentazione FINANZIAMENTI DI QUALSIASI TIPO OTTENUTI E RICHIESTI PER IL PROGETTO-COFINANZIAMENTI AUTOFINANZIAMENTO AUTORIZZAZIONI PUBBLICHE EVENTUALMENTE PRESCRITTE E LORO OTTENIMENTO Per i progetti che vengono ammessi al contributo della Fondazione il soggetto beneficiario si darà inteso che dell erogazione verrà data notizia sul sito della Fondazione stessa riassumendo il contenuto del progetto sostenuto. A tal fine, prima della concreta erogazione, il beneficiario presterà consenso a tali riassuntive pubblicazioni. LUOGO E DATA FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL ENTE RICHIEDENTE