Le misure di isolamento: evoluzione dell'approccio dei CDC di Atlanta

Transcript

1 RISCHIO BIOLOGICO IN SANITA': PRECAUZIONI Le misure di isolamento: evoluzione dell'approccio dei CDC di Atlanta 1970 e Linee Guida CDC con sistema di isolamento per categorie distinte principalmente sulla base di modalità di trasmissione: isolamento stretto, respiratorio, da contatto, enterico, protettivo precauzioni per ferite e cute, precauzioni per sangue, precauzioni per drenaggi Linee Guida CDC con sistema di isolamento per categorie lievemente modificate rispetto alle precedenti e per malattia specifica (per ogni singolo fatto morboso, una categoria di isolamento o precauzione): isolamento stretto, respiratorio, tubercolare, da contatto, protettivo precauzioni enteriche, precauzioni per sangue e liquidi organici, precauzioni per drenaggi e secrezioni L'epidemia da HIV (e le conseguenti preoccupazioni per la tutela del personale) portano ad un ripensamento delle misure protettive per le malattie trasmesse da sangue e da liquidi organici : PRECAUZIONI UNIVERSALI. Le misure protettive non sono più da attuarsi nei confronti di pazienti particolari, ma di TUTTI i soggetti. Devono essere attuate ogni volta che l'operatore sia esposto a RISCHIO di contatto con: sangue e/o liquidi biologici quali liquido seminale e secrezioni vaginali (implicati nella diffusione di infezioni ematiche) liquido cerebrospinale, sinoviale, pleurico, peritoneale, pericardico, amniotico (per i quali il rischio di trasmissione non era conosciuto) ed altri fluidi organici visibilmente contaminati da sangue Si include l'impiego di maschere e barriere protettive per gli occhi (visiere, occhiali). 1987: ISOLAMENTO DA SOSTANZE ORGANICHE (B.S.I.= Body Sustance Isolation). In alternativa ai sistemi basati sulla diagnosi, BSI si basa sull'isolamento da tutte le sostanze organiche umide o potenzialmente infettanti (sangue, feci, urine, escreato, saliva, drenaggi di ferite ed altri fluidi organici) di tutti i pazienti, indipendentemente dal loro presunto stato infettivo, in primo luogo attraverso l'uso di guanti prima del contatto con mucose e cute non integra e per prevenire il contatto con sostanze organiche umide. Inoltre "stop sign alert" per pazienti con malattie trasmesse esclusivamente per via aerea (...maschera e immunizzazione del personale) DIFFERENZA IMPORTANTE: Precauzioni Universali: guanti + lavaggio mani BSI: guanti e lavaggio mani solo se visibilmente sporche

2 1996. Linee Guida per le Misure di Isolamento in ospedale secondo HICPAC (Hospital Infection Control Practices Advisory Committee) Obiettivi: essere corrette da un punto di vista epidemiologico riconoscere l'importanza di tutti i liquidi organici, secrezioni, escrezioni nella trasmissione di patogeni nosocomiali contenere le misure adeguate per le infezioni trasmesse per via aerea, goccioline, contatto essere semplici e di agevole impiego adottare nuove terminologie in modo da evitare confusioni con i sistemi esistenti di isolamento e controllo delle infezioni Le Linee Guida dei CDC 1996: razionale e classificazione delle raccomandazioni Le Linee Guida del CDC 1996 sulle precauzioni per l'isolamento prevedono due livelli di intervento: PRECAUZIONI STANDARD (sintesi e integrazione della Precauzioni Universali) adottate nell'assistenza di TUTTI i pazienti dell'ospedale INDIPENDENTEMENTE DALLA DIAGNOSI O DAL PRESUNTO STATO DI INFEZIONE PRECAUZIONI DA TRASMISSIONE (precauzioni basate sulla trasmissione) da adottare con i pazienti di cui si conosce o si sospetta una infezione da parte di un patogeno che può essere trasmessa mediante aria, goccioline o contatto precauzioni per via aerea precauzioni per goccioline precauzioni per contatto Razionale per le misure di isolamento in ospedale Sorgente: pazienti, personale, visitatori (occasionalmente), persone con malattie acute in incubazione, persone colonizzate, portatori cronici, flora endogena di pazienti, presidi, attrezzature, medicazioni contaminati Ospite: l'ospite può resistere all'infezione o alla colonizzazione, può divenire portatore asintomatico, può sviluppare malattia clinicamente manifesta (quest'ultima facilitata da una serie di condizioni predisponenti) Trasmissione: per CONTATTO: implica contatto diretto fra la superficie di due corpi ed il trasporto fisico di microrganismi da un colonizzato o infetto ad un suscettibile, o contatto indiretto dell'ospite recettivo con oggetti contaminati da un infetto

3 mediante GOCCIOLINE: goccioline contenenti microrganismi e prodotte con starnuto, colpo di tosse, broncoscopia, aspirazione e parlando dall'individuo infetto raggiungono, a breve distanza, attreverso l'aria, le congiuntive, le mucose nasali e la bocca dell'ospite. Le goccioline (>5 micron) non rimangono sospese nell'aria; ventilazione e trattamento dell'aria non prevengono la trasmissione per VIA AEREA: nuclei di goccioline (<5 micron) o particelle di polvere contenenti microrganismi rimangono sospese nell'aria a lungo, sono dispersi dalle correnti d'aria e inalati da un ospite suscettibile mediante VEICOLI: microrganismi trasmessi da oggetti contaminati (alimenti, acqua, medicazioni, presidi, attrezzature) mediante VETTORI: microrganismi trasmessi da zanzare, mosche, topi ed altri animali Le misure di isolamento agiscono sulle vie di trasmissione. Alla base delle misure di isolamento... lavaggio delle mani e uso dei guanti sistemazione dei pazienti trasporto dei pazienti infetti uso di maschere, protezioni per gli occhi, schermi facciali uso di camici ed abbigliamento protettivo gestione di attrezzature e capi di vestiario per l'assistenza al paziente gestione di biancheria e lavaggio gestione di piatti, bicchieri, tazze, utensili per mangiare pulizia "routinaria" e terminale Classificazione delle raccomandazioni CATEGORIA I A MISURE FORTEMENTE RACCOMANDATE per tutti gli ospedali e fortemente supportate da studi sperimentali o epidemiologici correttamente disegnati CATEGORIA I B MISURE FORTEMENTE RACCOMANDATE per tutti gli ospedali e riconosciute efficaci da esperti nel campo e con il consenso dell'hicpac (Hospital Infection Control Practices Advisory Committee), sulla base di saldi presupposti razionali e forti evidenze, anche se non sono disponibili studi scientifici conclusivi CATEGORIA II MISURE SUGGERITE per la messa in atto in molti ospedali. Le raccomandazioni possono essere supportate da rilevanti studi clinici o epidemiologici, forti basi teoriche razionali o studi definitivi, applicabili ad alcuni ospedali, quindi non a tutti NESSUNA RACCOMANDAZIONE - ASPETTI NON RISOLTI PRATICHE per le quali NON ESISTE SUFFICIENTE EVIDENZA O CONSENSO riguardo la loro efficacia

4 Il lavaggio delle mani Il lavaggio delle mani rappresenta la più importante misura per ridurre il rischio di trasmissione delle infezioni. Deve essere effettuato accuratamente e immediatamente dopo il contatto con sangue e altri materiali biologici, con attrezzature e oggetti contaminati e tra una prestazione e l'altra su pazienti diversi, ANCHE SE sono stati indossati i guanti. Condizioni preliminari Rimuovere monili (anelli, braccialetti, orologi da polso) in quanto raccolgono sporcizia, consentono l'annidamento dei microrganismi, rendendone difficile la rimozione e possono lesionare i guanti Arrotolare le maniche al di sopra del gomito o usare maniche corte per consentire una migliore procedura di lavaggio ed evitare di contaminare o bagnare il camice o la divisa Tenere le unghie corte e pulite, in quanto il maggior numero di contaminanti si riscontra nell'area subungueale (in particolare, se le unghie sono lunghe, in quanto risulta più difficile pulirle) Evitare l'uso di smalto e di unghie finte poichè lo smalto per unghie screpolato può favorire la crescita di un numero più elevato di microrganismi sulle unghie e gli operatori che usano unghie artificiali ospitano più frequentemente patogeni gram negativi sulle dita, anche dopo il lavaggio delle mani Modalità operative (non applicabili al lavaggio chirurgico preoperatorio) Avvicinarsi al lavandino senza appoggiarsi al bordo per non contaminare la divisa Aprire il rubinetto e regolare temperatura e flusso dell'acqua: l'uso di acqua tiepida favorisce la solubilizzazione dello sporco e l'azione del detergente, risultando anche più confortevole con l'operatore; l'acqua troppo calda (superiore a 40 C) dilata maggiormente i pori della cute, ma può contribuire all'insorgenza di fenomeni irritativi; aprire moderatamente il rubinetto evita la formazione di schizzi che potrebbero contaminare la divisa

5 Il mercato presenta numerose tipologie di apertura del rubinetto: sono da preferire quelle che non richiedono l'intervento delle mani (apertura a gomito o col ginocchio, a pedale o con fotocellula) Bagnare le mani e i polsi: contribuisce a diluire il detergente concentrato, con minor irritazione per la cute Prelevare la dose di sapone liquido o antisettico dal dispenser (per le quantità fare riferimento alle indicazioni del produttore): usare preferibilmente prodotti liquidi in dispenser (evitare il rabbocco); le saponette solide si contaminano più frequentemente e, se proprio non ci sono alternative al loro uso, devono essere sciacquate dopo l'uso e poste su una griglia drenante Distribuire uniformemente il prodotto su palmo e dorso di entrambe le mani, strofinando con movimenti morbidi e circolari ogni dito e tra ciascun dito e, infine, il resto delle mani e i polsi; se sotto le unghie si è accumulato dello sporco, rimuoverlo prima sotto l'acqua corrente con bastoncini appositi o con le unghie dell'altra mano Assicurare un tempo di applicazione/strofinamento di almeno 15 secondi, o secondo le indicazioni del produttore, per permettere al prodotto di svolgere la propria azione detergente e/o antisettica

6 Risciacquare con cura per evitare che residui di sapone possano irritare la cute e per allontanare sporco e microrganismi portati in sospensione dal lavaggio Asciugare tamponando mani e polsi con una o più salviette di carta: un'accurata asciugatura effettuata senza strofinare la cute aiuta a prevenire irritazioni e screpolature dovute agli agenti chimici/termici/meccanici; l'uso di asciugamani usa e getta è da preferire a quelli di tela, anche se a rullo, che si contaminano facilmente Usare la salvietta di carta per chiudere il rubinetto: evita la contaminazione delle mani Periodicamente ripristinare il mantello idrolipidico della cute con l'applicazione di creme o lozioni per mani. E' preferibile effettuarlo durante le pause di lavoro e anche dopo il lavoro. L'uso regolare (almeno 2 volte al giorno) di creme o lozioni è dimostrato che aiuti a prevenire e a curare le dermatiti da contatto causate dall'applicazione ripetuta di prodotti per l'igiene delle mani. Utilizzare preferibilmente creme in dispenser per prevenire la contaminazione del prodotto.

7 Per l'igiene delle mani non visibilmente sporche è possibile l'uso di prodotti su base alcolica, associati a sostanze emollienti. La frizione delle mani con queste soluzioni si è dimostrata più efficace dei soli acqua e sapone nel ridurre la carica microbica, ma è fondamentale utilizzare la quantità consigliata in modo che tutta la superficie delle mani resti bagnata per il tempo indicato dal produttore. Periodicamente è comunque necessario il lavaggio delle mani, per rimuovere l'accumulo di prodotto sulle mani che crea un senso di appiccicaticcio. Altri vantaggi di questi prodotti sono la maggior accessibilità e rapidità d'uso e la minor aggressività nei confronti della cute. Possono essere utilizzati anche per la preparazione preoperatoria delle mani, previo lavaggio con detergente. Dispositivi di protezione individuale (DPI) E' importante per chi opera con agenti biologici conoscere i rischi derivanti dall'attività che svolge e, di conseguenza, rendersi conto della necessità di adottare determinati DPI per salvaguardare la propria integrità fisica. Per dispositivo di protezione individuale si intende qualsiasi attrezzatura destinata ad essere indossata e tenuta dal lavoratore allo scopo di proteggerlo contro uno o più rischi suscettibili di minacciarne la sicurezza o la salute durante il lavoro, nonchè ogni complemento o accessorio destinato a tale scopo. NON sono dispositivi di protezione individuale gli indumenti da lavoro ordinari e le uniformi non specificatamente destinate a proteggere la salute e la sicurezza del lavoratore. Per gli studi medici e odontoiatrici sono considerati DPI: guanti mascherine sopracamici occhiali visiere/schermi facciali Guanti L uso dei guanti è importante in quanto riduce il rischio di trasmissione dell infezione da un soggetto all altro e da oggetti e strumenti contaminati alle persone. I guanti non sostituiscono la necessità di lavarsi le mani, in quanto possono presentare dei microfori, oppure perché le mani si possono contaminare durante la rimozione dei guanti stessi. Il principio che deve guidare la scelta e l impiego dei guanti deve essere l appropriatezza dei guanti all uso per il quale sono stati costruiti, con le seguenti indicazioni generali: a) usare guanti sterili per le procedure che determinano il contatto con aree del corpo normalmente sterili; b) usare guanti da esplorazione per le procedure che determinano il contatto con mucose, escrezioni, secrezioni, sangue e altri liquidi corporei, e per altre procedure diagnostiche e assistenziali che non richiedono l uso di guanti sterili; c) cambiare i guanti dopo il contatto con il paziente ed eliminarli nei contenitori per rifiuti speciali; d) non lavare o disinfettare i guanti chirurgici o i guanti da esplorazione per il riuso;

8 e) usare guanti per uso domestico per procedure come la pulizia dello strumentario o degli ambienti. I guanti utilizzati per tali scopi possono essere decontaminati e riutilizzati, separatamente per usi puliti e sporchi, ma debbono essere eliminati se sono lesionati o se hanno riportato punture o altri segni di deterioramento. In ogni caso con i guanti utilizzati per l assistenza non vanno toccate superfici come porte e telefoni, ma è necessario rimuoverli prima oppure usare, ad esempio, i gomiti per aprire le porte. Indicazioni generali per l'uso di guanti medicali Avere le mani pulite per prevenire la trasmissione di infezioni: i guanti non rappresentano una barriera assoluta; in caso di rottura o microforatura la flora cutanea (residente e transitoria) presente sulle mani potrebbe contaminare il paziente o gli oggetti (ferri, sonde, cateteri,...) che si stanno manipolando per non contaminare il contenitore da cui i guanti sono prelevati Tenere le unghie corte per evitare sollecitazioni eccessive sulla punta delle dita dei guanti e conseguenti lesioni Non indossare anelli e braccialetti in quanto non consentono una buona igiene delle mani e potrebbero lesionare i guanti Evitare che le maniche della divisa vengano a contatto con i guanti. Se necessaria una protezione per braccia e corpo, usare camici monouso (o riutilizzabili con capacità di barriera) a manica lunga Evitare l'applicazione di creme prima di indossare i guanti in quanto alcune creme possono interferire con la permeabilità del guanto e la calzata del guanto può risultare ostacolata Procedura di utilizzo Indossare i guanti: evitandone l'eccessivo stiramento tirandoli alla base delle dita per calzarli verificando che non siano troppo stretti o eccessivamente larghi sui polpastrelli o sul palmo della mano Sostituire i guanti: tra diversi tipi di procedure sul paziente se rimangono a lungo a contatto con sangue o altri liquidi organici in caso di contatto con sostanze chimiche in grado di danneggiarli con cadenza regolare in caso di intervento chirurgico prolungato (verificare il tempo di permeazione con il fornitore) se occorre una pausa durante le manovre asettiche se c'è un prolungato contatto con sudore o altri liquidi organici tra un paziente e l'altro quando presentano lacerazioni, fori, danneggiamenti

9 dopo ogni procedura in cui può aver avuto luogo una contaminazione Rimozione: Dopo l'uso: rimuovere un guanto partendo dal polsino tenerlo nella mano rimasta guantata con la mano libera rimuovere il secondo guanto prendendolo dall'interno infilare il primo guanto all'interno del secondo smaltire i guanti nel contenitore dei rifiuti pericolosi non riutilizzarli e non lavarli lavarsi le mani Mascherine e protezioni respiratorie Sono indicate per prevenire l inalazione e la trasmissione di droplets (goccioline), che generalmente si diffondono a breve distanza (inferiore a un metro), e di nuclei di goccioline e nuclei evaporati, che invece restano sospesi nell aria e possono percorrere distanze maggiori. Le mascherine contribuiscono inoltre a scoraggiare chi le indossa a toccarsi naso e bocca. Se l infezione è trasmessa tramite goccioline, la mascherina deve essere indossata da tutti coloro che si avvicinano molto al paziente. Per le malattie trasmesse attraverso nuclei di goccioline, l uso della maschera è raccomandato per tutti coloro che entrano nella camera; in questo caso le comuni mascherine chirurgiche potrebbero essere poco efficaci per prevenire l inalazione di nuclei di goccioline, per cui è indicato l impiego di protezioni respiratorie particolari (respiratori o filtranti facciali). Le mascherine devono essere usate una sola volta, e poi eliminate nei rifiuti speciali. Per l uso dei filtranti facciali è necessario attenersi alle istruzioni specifiche. Vestaglie e grembiuli Sono indossati per impedire la contaminazione della divisa e per proteggere la cute del personale dall esposizione a sangue e altri materiali biologici. Vestaglie idrorepellenti sono necessarie quando si entra nella stanza di un malato contagioso e quando si eseguono manovre che possono generare schizzi (sala operatoria, endoscopia) o a rischio di imbrattamento (ad esempio assistenza a soggetti con diarrea, incontinenti). Gli indumenti monouso dovranno essere eliminati con i rifiuti speciali dopo ogni uso, mentre le vestaglie di tela utilizzate per l assistenza a malati contagiosi dovranno essere raccolte con la biancheria infetta. Modalità operative per indossare e rimuovere un camice non sterile Prima di indossare camice e guanti, indossare, se necessario, nell'ordine: copricapo, maschera (o filtrante facciale) e visiera o occhiali

10 Nei pochi casi in cui è richiesto l'uso dei calzari, indossarli prim a del camice e prima di lavarsi le mani per evitarne la contaminazione Prelevare il camice dalla confezione, dispiegarlo tenendolo per il girocollo senza farlo toccare terra per prevenirne la contaminazione Tenendo il camice a livello della spalla destra, infilare il braccio omolaterale e viceversa per il sinistro; adattare bene i polsini e chiudere il camice all'altezza della nuca e sul retro, sovrapponendo i due lembi dell'apertura. Questo garantisce una copertura completa del corpo e degli indumenti indossati Dopo l'uso, per prevenire la contaminazione da parte degli indumenti e dei dispositivi utilizzati, procedere nell'ordine: Slegare il laccio che chiude il camice all'altezza della vita Rimuovere i guanti ed eliminarli nei rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo Slacciare il camice all'altezza della nuca Far scivolare i polsini sopra le mani e sfilare il camice toccando solo la parte interna Avvolgere il camice su se stesso ed eliminarlo Altri dispositivi di protezione Le norme relative alla protezione degli operatori prevedono l impiego di vari dispositivi per evitare l esposizione a schizzi e il contatto con materiali biologici. In aggiunta ai mezzi già elencati, si possono citare gli occhiali e gli schermi di protezione per occhi e viso, da utilizzare durante le manovre in cui è possibile schizzarsi, e stivali di gomma o soprascarpe impermeabili quando vi è il rischio di bagnamento.