NORME COMPORTAMENTALI PER I LAVORATORI CHE SI RECANO ALL ESTERO

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1 NORME COMPORTAMENTALI PER I LAVORATORI CHE SI RECANO ALL ESTERO Quando un lavoratore si reca in trasferta all estero, il datore di lavoro deve: valutare i rischi sanitari dei Paese meta del viaggio; inviare il lavoratore al Servizio di Igiene e Sanità Pubblica per la somministrazione di eventuali vaccinazioni consigliate o obbligatorie e per la prescrizione di eventuale profilassi antimalarica; fornire le indicazioni comportamentali utili a ridurre i principali rischi legati al viaggio.

2 Norme comportamentali per i lavoratori che si recano all estero La salute sul lavoro una visione moderna Quella del lavoro sicuro è una battaglia che occorre vincere subito. Non occorrono nuove leggi, ma un attenta e severa osservanza delle normative già esistenti. Non servono approcci populisti ma un atteggiamento nuovo, moderno, imprenditoriale. di Giampaolo Landi di Chiavenna Assessore alla Salute del Comune di Milano Sicurezza sul lavoro. Salute sul lavoro. Sembra strano doverne parlare di questi tempi. Strano perché in una società moderna, anzi, in un Paese fra i più industrializzati del mondo, si dovrebbe dare per scontato che lavoro e sicurezza sono sinonimi. Si dovrebbe dare per scontato che il problema della salute sul lavoro è un problema superato, perché non dovrebbe esserci lavoro in assenza di sicurezza e di salute. Nuove problematiche Nel passaggio epocale dall età preindustriale a quella moderna, pareva che i modelli di riferimento fossero quelli giusti. Le grandi battaglie di fine Ottocento prima e della sindacalizzazione del dopoguerra parevano aver portato lo stato del lavoratore in una condizione di non rischio. La costante vigilanza, in questo senso, delle ore di lavoro, la scomparsa (pensavamo) dello sfruttamento selvaggio, insomma l aver conquistato, a volte faticosamente, il concetto dei diritti dei lavoratori non solo in senso salariale ma anche e soprattutto nella direzione della salvaguardia della salute, tutto questo avrebbe dovuto essere alle nostre spalle. Certo, i cambiamenti altrettanto epocali nel lavoro stesso hanno portato nuove problematiche, che anch esse parevano affrontate con sufficiente attenzione. Pensiamo all esempio del mobbing, che ha trovato finalmente un suo controvalore giudiridico e giudiziario e che bene illustra quanto le problematiche della sicurezza e della salute non si limitino a ciò che era visibile nei decenni scorsi. Abbiamo puntato i riflettori della nostra attenzione su tutti gli aspetti inerenti la salute e la sicurezza. O almeno così credevamo. Credevamo che bastasse legiferare e avviare una serie di controlli. Così non è stato. Una battaglia da vincere L Italia del 2008 è un Paese che sembra ripiombato negli anni bui della rivoluzione industriale inglese: i morti sul lavoro si contano a decine, a centinaia. Le inosservanze delle più elementari regole di sicurezza sono all ordine del giorno. La massiccia introduzione di lavoratori immigrati ha abbassato ulte- 2

3 subito, immediatamente. Dobbiamo avere la capacità di controllare con equilibrio che cosa stia accadendo nei cantieri, nei luoghi di lavoro più disagevoli, nel Sud del Paese dove sembra che le regole scompaiano per magia. Ma al tempo stesso dobbiamo, con altrettanta severità e attenzione, stare attenti a quel che avviene di nuovo nel mondo del lavoro: nuove problematiche legate alla salute e alla sicurezza, lo stress, la fatica, il disadattamento. A tutto questo dobbiamo saper rispondere con un atteggiamento non populista, memore delle battaglie degli Anni Sessanta, bensì con atteggiamento nuovo, moderno, imprenditoriale. riormente, da parte di imprenditori spregiudicati, il livello minimo di sicurezza richiesto. Le vite umane sono giocate nelle discariche e sui ponteggi privi di protezioni non valgono più nulla. Il Paese si allarma di fronte a questa nuova emergenza che emergenza non è. Questa è una battaglia che non va giocata sul piano di nuove leggi o nuove normative. Va giocata sul terreno della severa e strettissima osservanza di quel che già la legge prevede. Ed è una battaglia che dobbiamo combattere e vincere non domani, ma oggi, Prevedere ed evitare I fattori di rischio di stress da lavoro correlati vanno previsti, analizzati, risolti prima che da questi possano scaturire problemi seri. Sul ponteggio non c è solo l operaio senza casco, ci può anche essere il manager inviato in Paesi lontani. A correre il rischio di precipitare nel vuoto non c è solo il lavoratore mal protetto o protetto per nulla,ci possono essere professionisti che sono ignari dei pericoli cui vanno incontro e che invece dobbiamo conoscere, prevedere, evitare. Tuttavia, la normativa in materia, per certi versi rigida e non di facile attuazione, richiedendo al datore di lavoro l adozione di una serie non indifferente di misure preventive, spesso rende difficile quando non impossibile all imprenditore svolgere la propria attività. In questo contesto, anche i sindacati possono/devono giocare un ruolo importante, facilitando la comprensione delle disposizioni sulla sicurezza da parte del lavoratore. Dobbiamo fare in modo che tutti i lavo- 3

4 Norme comportamentali per i lavoratori che si recano all estero ratori, anche quelli di madre lingua straniera, possano capire e mettere in atto le procedure e gli obblighi previsti dalla legge in vista della salvaguardia della propria salute. Stiamo valutando diverse proposte operative che vanno in questa direzione: i vari obblighi prescritti dalle norme dovrebbero essere espressi in maniera molto chiara e comprensibile anche dai lavoratori stranieri, prevedendo per esempio l utilizzo di segni apposti sui luoghi di lavoro ben visibili e accompagnati da espressioni plurilingua. Se da una parte si rende necessario usare il pugno di ferro verso le aziende inosservanti la normativa sulla sicurezza, dall altra potremmo addirittura arrivare a una sorta di premio per le aziende che invece la attuano. Mi rendo conto che è quasi paradossale premiare chi osserva la legge perché dovrebbe essere ovvio e scontato osservarla. Ma se dobbiamo arrivare a questo, arriviamoci. È il risultato quello che conta. La tutela della salute del lavoratore rientra in un concetto più ampio di cultura generale della salute. Quando parliamo di salute e sicurezza sul posto di lavoro parliamo anche e soprattutto del benessere del lavoratore. Benessere inteso in senso ampio, che va al di là di quello di non malessere o di assenza di malattia. Il lavoro può diventare il punto di partenza per garantire al lavoratore il benessere anche in tutti gli altri aspetti, familiari e sociali, della vita. Chi sta bene sul posto di lavoro e può svolgere la propria attività in condizioni confortevoli, starà bene anche in altri contesti, nella vita di tutti i giorni. Sicurezza sul lavoro, salute sul lavoro: non devono essere slogan, ma sfide alla nostra intelligenza. Il nuovo testo unico inerente la tutela della salute dei lavoratori sui luoghi di lavoro ribadisce con vigore la necessità di mappare tutti i rischi presenti nel ciclo produttivo, indipendentemente dal settore di appartenenza dell azienda e dalla tipologia di contratto lavorativo stipulato. Si rende quindi necessaria un ulteriore e approfondita riflessione da parte delle figure impegnate nel processo di valutazione del rischio (essenzialmente il datore di lavoro, attraverso il servizio di prevenzione e protezione e del medico competente) e nella individuazione delle misure correttive da adottare per ridurre la possibilità di danni, transitori o permanenti, al benessere psico-fisico dei lavoratori. Il medico competente diviene il protagonista assoluto nei casi di ipotetica esposizione ad agenti nocivi di natura biologica, anche nei casi apparentemente non caratterizzati dall uso deliberato di microrganismi patogeni ma in cui si evidenzi un rischio statisticamente significativo. Il settore tipico di applicazione delle misure di tutela nei confronti del rischio biologico è indubitabilmente il mondo della sanità, a partire dai medici per giungere, attraverso tutte le figure intermedie, al mondo variegato e composito del volontariato. Se però la riflessione viene amplificata e approfondita emerge con evidenza la necessità di considerare esposti a rischio anche tutti i lavoratori che vengono in- 4

5 Il medico competente, protagonista assoluto Alui spetta il rilascio del nulla osta ai lavoratori impegnati in missione in zone diverse dagli abituali luoghi di lavoro. Ma il datore di lavoro deve preoccuparsi di inviare il soggetto interessato all ufficio di igiene dell ASL dopo aver coinvolto anche il servizio di prevenzione e protezione aziendale. di Pietro Penati Coordinatore del servizio di sorveglianza sanitaria per la tutela della salute dei lavoratori della Regione Lombardia viati in missione in Paesi in cui possano venire a contatto con virus, batteri e microrganismi in grado di determinare problemi per la salute, talvolta minacciosi per la vita stessa della persona. Emergono a questo punto figure professionali considerate finora insospettabili, quali dirigenti e top manager, musicisti e sportivi professionisti (Guariniello docet), collaudatori e manutentori, funzionari della pubblica amministrazione, hostess e interpreti... Da un punto di vista legislativo è d obbligo il riferimento all art. 73 del D. Lgs. 626/94 nel quale viene evidenziato l obbligo di sorveglianza sanitaria e di messa in atto di misure preventive efficaci e stabilite sanzioni amministrative e penali in caso di inadempienza per il datore di lavoro, dirigenti, preposti alla sicurezza e medico competente In pratica dovrebbe divenire prassi abituale, disciplinata da precise procedure applicative e nel rispetto dei tempi ne- cessari per un intervento efficace di prevenzione, la consultazione del medico competente, finalizzata al rilascio del nulla osta ai lavoratori impegnati in missione in zone diverse dagli abituali luoghi di lavoro, che verrà rilasciato previa valutazione dell assetto immunitario, eventuale somministrazione di vaccini o chemioprofilassi specifiche (ad esempio vs. malaria) e il suggerimento dei comportamenti idonei da tenere. A parte le conseguenze di tipo pratico, quali perdita di giornate lavorative durante la trasferta o al rientro in sede, appare definitivamente superato e intrinsecamente pericoloso, anche per le conseguenze legali possibili, il concetto di ignorare tout court il problema o di esorcizzarlo inviando il soggetto interessato all ufficio di igiene dell ASL senza coinvolgere il servizio di prevenzione e protezione aziendale e, in primis, il medico competente. 5

6 Norme comportamentali per i lavoratori che si recano all estero Norme comportamentali da adottare per tutto il periodo di soggiorno all estero Quando ci si reca in un Paese straniero, non necessariamente quelli a noi più lontani, è bene osservare alcuni accorgimenti per evitare spiacevoli contrattempi. La propria salute va preservata con attenzione e responsabilità. Ecco un breve vademecum di comportamenti da tenere. PRECAUZIONI NELL USO DELL ACQUA Nei Paesi tropicali o dove l igiene è scarsa, l acqua è una delle principali fonti di malattie gastroenteriche, pertanto per il consumo personale e per lavarsi i denti è necessario utilizzare acqua minerale contenuta in bottiglie sigillate. Sono inoltre sicure bevande preparate con acqua bollita quali tè o caffè oppure bibite gassate e succhi di frutta in bottiglia o lattina. È buona regola, inoltre, evitare di utilizzare il ghiaccio in aggiunta alle bevande, perché potrebbe essere preparato con acqua contaminata. PRECAUZIONI NELLA SCELTA DEGLI ALIMENTI La maggior parte dei problemi che colpiscono i viaggiatori è causata da cibi e bevande contaminate. Oltre alla diarrea, che è la patologia più frequente, cibi e bevande contaminate possono provocare febbre tifoide, paratifo, poliomielite, epatite A e varie infezioni parassitarie. Il cibo può essere contaminato da chi lo prepara o manipola, dall acqua non potabile, da mosche o da altri insetti. I microrganismi sono distrutti dalla cottura, ma una volta cotti i cibi possono essere di nuovo contaminati se non sono correttamente conservati prima del consumo. La maggior parte dei cibi costituisce il terreno ideale per i batteri, la cui moltiplicazione si realizza in poche ore, particolarmente nei climi caldi. Bisogna, quindi, evitare di assumere cibi non cotti e in particolare: frutta che non può essere sbucciata; verdure crude; gelati, dolci cremosi, budini e succhi di frutta preparati artigianalmente; 6

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8 Norme comportamentali per i lavoratori che si recano all estero salse preparate con uova crude (es. maionese); pesce e frutti di mare crudi, carne cruda; panini preparati con carne fredda o verdura cruda; latte non pastorizzato e prodotti caseari. PRECAUZIONI NELLA BALNEAZIONE I bagni di mare non comportano di solito il rischio di contrarre malattie infettive. I corsi d acqua dolce, i laghi, gli stagni e i canali, invece, possono essere infestati da parassiti le cui larve sono in grado di penetrare la cute intatta non solo facendo il bagno ma anche solo guadando dei corsi d acqua. Sono quindi assolutamente da evitare i bagni e qualunque contatto con acqua stagnante. PRECAUZIONI CONTRO LE PUNTURE DI INSETTI Alcuni insetti possono trasmettere malattie quali malaria, febbre gialla, dengue, febbre emorragica, encefaliti virali, filariasi, oncocercosi, leishmaniosi, tripanosmiasi, tifo, febbre ricorrente e altre. Sebbene siano disponibili vaccini o farmaci profilattici contro alcune malattie trasmesse da zanzare, per la maggior parte delle altre malattie non ne esistono. Pertanto è necessario adottare una serie di precauzioni per difendersi dalle punture d insetto: evitare, se possibile, di uscire tra il tramonto e l alba; indossare abiti di colore chiaro (i colori scuri e quelli accesi attirano gli insetti), con maniche lunghe e pantaloni lunghi in modo da coprire la maggior parte del corpo; applicare sulla cute esposta repellenti a base di NN Dietil M Toffiamide o di Dimetilftalato, ripetendo l applicazione ogni 2/3 ore; dormire in stanze dotate di condizionatore d aria o di zanzariere alle finestre avendo cura di tenere quest ultime in ordine e ben chiuse; usare zanzariere sopra il letto, rimboccando i margini sotto il materasso. È utile impregnare le zanzariere con insetticidi; spruzzare regolarmente un insetticida nelle stanze di soggiorno e nelle stanze da letto o utilizzare diffusori di insetticida. Prodotti repellenti per gli insetti possono essere spruzzati anche direttamente sugli abiti. I prodotti repellenti devono essere impiegati conformemente alle istruzioni del fabbricante, devono essere applicati solo sulle parti del corpo scoperte e mai su cute escoriata o irritata; non devono essere ingeriti, inalati o portati a contatto gli occhi. Le superfici cutanee trattate vanno lavate immediatamente al ritorno in ambienti chiusi o al manifestarsi di 8

9 sintomi sospetti per i quali è opportuno consultare immediatamente un medico. PRECAUZIONI CONTRO LA DIARREA La diarrea è la causa più frequente di malattia nel viaggiatore, particolarmente durante i primi giorni di viaggio. Molte diarree non sono di origine infettiva, ma sono determinate dal brusco cambiamento della dieta o da stress fisico e psichico; altre invece sono causate dall assunzione di cibo o acqua contaminati da virus, batteri o parassiti intestinali. Generalmente le diarree si risolvono spontaneamente entro 48 ore. In presenza di una diarrea che duri più di tre giorni con più di tre scariche liquide giornaliere è necessario consultare un medico. La più grave conseguenza della diarrea è la disidratazione, pertanto dalla prima scarica diarroica è indispensabile aumentare la quantità di liquidi assunta normalmente. Limitatamente e per far fronte ai necessari spostamenti in auto o in aereo è utile assumere un farmaco antidiarroico (Dissenten, Imodium, ecc.). Solo in presenza di febbre elevata e/o sangue nelle feci è consigliabile l assunzione di un antibiotico ad ampio spettro di azione che deve essere assunto per almeno 5 giorni, alle dosi previste, anche se nel frattempo dovesse essersi risolta la sintomatologia. Non è indicato assumere farmaci per prevenire la diarrea. PRECAUZIONI NEI CONFRONTI DI MALATTIE TRASMESSE CON IL SANGUE O ATTRAVERSO RAPPORTI SESSUALI AIDS, epatite B, epatite C, sifilide, herpes genitale, gonorrea sono malattie trasmesse per via sessuale e diffuse in tutto il mondo, per prevenire le quali è necessario astenersi da rapporti sessuali con partners occasionali o, altrimenti, usare il profilattico dall inizio alla fine dei rapporto, facendo molta cura all igiene intima prima e dopo il contatto sessuale. Inoltre per prevenire infezioni trasmesse attraverso il sangue o altri liquidi biologici è necessario evitare tatuaggi, piercing, buchi alle orecchie, ecc. PRECAUZIONI GENERALI Non eseguire sforzi prolungati in ambienti caldi e bere adeguate quantità di liquidi, aumentando anche il consumo di sale in zone molto calde; esporsi gradatamente al sole e proteggersi con creme solari; evitare di camminare sotto il sole durante le ore più calde e usare un cappello e occhiali da sole; evitare di camminare a piedi nudi per impedire la penetrazione 9

10 Norme comportamentali per i lavoratori che si recano all estero attraverso la cute di parassiti, di insetti o di corpi estranei; usare la massima precauzione nell utilizzare i servizi igienici; non trascurare di pulire e disinfettare accuratamente ogni ferita; curare nel modo più scrupoloso l igiene personale, specie quella delle mani. COME COMBATTERE LA SINDROME DA JET-LAG Il rapido spostamento da un continente a un altro con un fuso orario diverso da quello abituale può provocare la cosiddetta sindrome da jet-lag che si manifesta con turbe del sonno, inappetenza, nausea, irregolarità dell intestino, malessere generale, senso di spossatezza, riduzione dell efficienza psichica con depressione del tono dell umore. La causa scatenante è la desincronizzazione dei ritmi circadiani che manifestano un inerzia da parte dell organismo ad adattarsi alle nuove alternanze di luce e buio. La sindrome si presenta maggiormente negli individui sopra i 50 anni di età e la durata e la severità della sindrome sono proporzionali al numero di fusi attraversati, alla direzione (maggiore a est) del volo e all ora di partenza e di arrivo. Il disturbo si manifesta generalmente il secondo giorno dopo l arrivo poiché il primo giorno si recupera il sonno perso durante il viaggio aereo. La durata del disturbo è di 2/3 giorni circa, arrivando a un massimo di 7/10 per i viaggi verso est che hanno comportato l attraversamento di 8/12 fusi orari. Per cercare di combattere questo malessere è necessario adattarsi al ritmo luce/buio locale poiché la luce è l orologio più efficiente per regolare i ritmi dell organismo. Altri semplici accorgimenti riguardano l alimentazione, per esempio pranzando e cenando secondo l orario in vigore nel Paese di destinazione. Già in aereo è bene bere molti liquidi, evitando bevande stimolanti come il caffè. Può essere utile anche, nelle 24 ore precedenti il viaggio, evitare di sottoporsi a qualunque tipo di stress poiché uno stato di rilassamento generale aiuta l organismo ad adattarsi con maggiore facilità ai nuovi ritmi. 10

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12 Norme comportamentali per i lavoratori che si recano all estero Le vaccinazioni, prima di tutto Prima della partenza per un viaggio internazionale è necessario conoscere la propria situazione vaccinale allo scopo di valutare con il medico la necessità o meno di intraprendere un percorso vaccinale personale che tenga conto dello stato di salute generale, della meta, della durata e della tipologia dei viaggio. Solo un tipo di vaccinazione è richiesta obbligatoriamente per l ingresso in alcuni Paesi ed è quella contro la febbre gialla, mentre altre sono raccomandate dall Organizzazione Mondiale della Sanità. FEBBRE GIALLA È una malattia rara, ma molto pericolosa, causata da un virus trasmesso all uomo attraverso la puntura di zanzare del genere Aedes. Può essere contratta in diversi paesi dell Africa e del Sud America. Il vaccino si somministra in un unica dose e l immunità inizia a partire dal decimo giorno successivo alla vaccinazione e persiste per circa 10 anni. TETANO E DIFTERITE Sono malattie batteriche acute causate dalla liberazione di tossine specifiche prodotte dai rispettivi agenti infettivi. La difterite si contrae attraverso contatti con soggetti portatori o malati, per via aerea. Il tetano si contrae attraverso lesioni o traumatismi della cute che permettono l ingresso dell agente infettivo, molto diffuso nell ambiente, soprattutto nel terreno e nella polvere. In Italia la vaccinazione per il tetano e per la difterite è obbligatoria dal Il vaccino si somministra in tre dosi con richiamo ogni dieci anni. FEBBRE TIFOIDE È una malattia batterica che si contrae attraverso l ingestione di cibo o acqua contaminati. La probabilità di ammalarsi è molto alta in Paesi con scarse condizioni igieniche sanitarie, pertanto la vaccinazione è particolarmente indicata quando ci si reca in Asia, Africa, America Centrale e America del Sud. Per la prevenzione è necessario osservare scrupolosamente le norme comportamentali sopra indicate. Sono disponibili due differenti vaccini che permettono una protezione per circa 2/3 anni. 12

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14 Norme comportamentali per i lavoratori che si recano all estero POLIOMIELITE È una malattia virale acuta che si contrae attraverso l ingestione di cibi o bevande contaminati. Nei Paesi sviluppati sono stati attuati vasti programmi di vaccinazioni di massa. Mentre nei Paesi a basse condizioni igienico sanitarie o nei quali la malattia è endemica, la probabilità di infezione e malattia aumenta. Per la prevenzione è necessario osservare scrupolosamente le norme igieniche e alimentari sopra indicate. Esistono due differenti tipi di vaccino e, se sono trascorsi più di dieci anni dal ciclo vaccinale di base, è necessario fare un richiamo. EPATITE A È una malattia virale acuta che si contrae attraverso l assunzione di alimenti e bevande contaminati. È molto diffusa in tutto il mondo: Europa, Asia, Africa, America Centrale e Meridionale. La probabilità di infettarsi e ammalarsi aumenta quando ci si reca nei paesi a media e alta endemia di malattia. Per la prevenzione è necessario osservare scrupolosamente le norme igieniche e alimentari sopra indicate. Esiste un vaccino di recente formulazione che si somministra in due dosi e conferisce una protezione per almeno 10 anni. EPATITE B È una malattia che si contrae per via ematica e sessuale, diffusa in tutto il mondo, soprattutto in Africa e in alcune aree dell America. Esiste un vaccino che si somministra in tre dosi e conferisce immunità per tutta la vita nei soggetti immuno-competenti. COLERA È una malattia batterica intestinale acuta che si contrae attraverso l ingestione di cibi o bevande contaminati. Il rischio di contrarre la malattia è maggiore in Asia, nel Sud America e ovunque si riscontrino precarie condizioni igieniche. Esistono due vaccini da somministrare per via orale in una o due dosi, però la vaccinazione non è consigliata in quanto il rischio di infezione per i viaggiatori è molto basso e notevolmente ridotto se non annullato dall adozione delle norme igieniche e alimentari sopra indicate. MENINGITE MENINGOCOCCICA È una malattia acuta batterica che si trasmette per via respiratoria diffusa in tutto il mondo soprattutto nell Africa sub sahariana. Esistono due differenti tipi di vaccino con un elevato grado di protezione. La vaccinazione è indicata per i viaggiatori che soggiornano a lungo in zone ad alta incidenza di malattia e vivono a stretto contatto con la popolazione oltre che per coloro che si recano in zone con epidemie in atto. 14

15 TUBERCOLOSI È una malattia infettiva a trasmissione aerea diffusa in tutto il mondo. La probabilità di contagio è in funzione del numero di bacilli emessi dal paziente, della durata e del tipo di contatto e della quantità di aria condivisa nell unità di tempo. Il rischio di contrarre la malattia per i viaggiatori è molto basso, pertanto la vaccinazione è sconsigliata, mentre, in rapporto alla destinazione dei viaggio, alle condizioni di vita, alla durata dei soggiorno è consigliato eseguire una Mantoux prima della partenza al fine di valutare al ritorno una eventuale cuticonversione. ENCEFALITE GIAPPONESE È una malattia virale acuta, trasmessa all uomo dalla puntura di zanzare infette. L infezione è molto frequente nelle zone rurali, in particolare quelle coltivate a riso e in cui è fiorente l allevamento dei maiali che sono i principali ospiti dei virus, ma non sono rari i casi anche in ambienti urbani, soprattutto se alla periferia della città esistono colture agricole. Le zanzare responsabili della trasmissione dei virus sono molto diffuse, pungono nelle ore di oscurità e semioscurità e la loro puntura è molto dolorosa. La malattia è diffusa dall Asia orientale al sub continente indiano fino alla Filippine e al Giappone, e a parte dell Oceania. Il rischio è particolarmente elevato durante la stagione delle piogge fino all inizio della stagione secca. Esiste un vaccino non disponibile in Italia che, eventualmente, può essere somministrato direttamente nel Paese di destinazione. Il rischio di contrarre l infezione nei viaggiatori è piuttosto basso e le migliori forme di prevenzione sono quelle sopra indicate per proteggersi dalle eventuali punture. DENGUE È una malattia virale acuta provocata da un virus trasmesso all uomo dalla puntura di zanzare che pungono prevalentemente nelle ore diurne con un massimo di attività nelle due ore successive all alba e nelle ore che precedono il tramonto. Esistono due forme di malattia. La forma classica esordisce con febbre, mal di testa, perdita dell appetito, nausea, vomito e soprattutto con dolori muscolari molto forti. A volte sono presenti anche lievi perdite di sangue dal naso e dalle gengive e formazione di piccole emorragie sulla cute. La dengue emorragica, invece, si manifesta nello stesso modo della malattia classica ma, dopo alcuni giorni, le condizioni possono improvvisamente peggiorare fino alla comparsa di uno stato di shock con perdita di sangue dal naso, dalle gengive e con presenza di sangue anche nel vomito e nelle feci. 15

16 Norme comportamentali per i lavoratori che si recano all estero La malattia è presente in gran parte del sud-est asiatico, in Africa, in America Centrale e Meridionale e in Oceania. Il rischio di contrarre l infezione nel corso di un viaggio all estero in zone endemiche è solitamente modesto e direttamente legato alla tipologia e alla durata del soggiorno. Le migliori forme di prevenzione sono quelle sopra indicate per proteggersi dalle eventuali punture. MALARIA È una malattia causata da parassiti trasmessi all uomo attraverso la puntura di zanzare dei genere Anopheles. La malaria è diffusa nei Paesi tropicali e sub tropicali. Il rischio di contrarre la malattia varia per il viaggiatore in relazione al Paese di destinazione e, all interno dello stesso Paese, al variare delle caratteristiche fisiche del territorio nonché della stagione. Le migliori forme di prevenzione sono quelle sopra indicate per proteggersi dalle eventuali punture. Inoltre, in relazione alle condizioni di salute del lavoratore, al Paese di destinazione, alla durata e al tipo di soggiorno, possono essere prescritti dal medico farmaci antimalarici che devono essere assunti alcuni giorni prima della partenza, per tutto il periodo trascorso nella zona a rischio malarico e per 4/6 settimane dopo il rientro in Italia. N.B. Ricordarsi che è necessario informare tempestivamente il datore di lavoro di ogni variazione significativa del proprio stato di salute. Informativa ai sensi del D.Lgs 626/94 e successive modifiche ed integrazioni 16

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18 Norme comportamentali per i lavoratori che si recano all estero Documento di valutazione del rischio di trasferta all estero La misura del rischio può essere calcolata grazie a una semplice operazione matematica, che tiene conto della probabilità e della frequenza di accadimento del rischio individuato, dell entità del danno biologico derivante e dell esistenza di eventuali misure preventive e protettive. La trasferta all estero consiste nell invio temporaneo del lavoratore in un Paese diverso da quello in cui esegue abitualmente la sua prestazione. Ciò potrebbe comportare, in relazione al Paese di destinazione, una maggiore esposizione agli abituali rischi professionali, nonché l esposizione a rischi differenti rispetto a quelli presenti nella normale sede di lavoro. Pertanto, in relazione a quanto sopra, quando un lavoratore si reca all estero per esigenze di servizio, il datore di lavoro deve: valutare i rischi sanitari del Paese meta del viaggio; inviare il lavoratore al Servizio di Igiene e Sanità Pubblica per la somministrazione di eventuali vaccinazioni consigliate o obbligatorie e per la prescrizione di eventuale profilassi antimalarica; fornire le indicazioni comportamentali utili a ridurre i principali rischi legati al viaggio. In relazione al Paese di destinazione, sono stati individuati i seguenti fattori di rischio: trasferimento aereo; clima sfavorevole; stress fisico e psichico; assunzione di cibi, acqua o bevande contaminati (in relazione al Paese di destinazione); febbre gialla (in relazione al Paese di destinazione); tetano e difterite (in relazione al Paese di destinazione); febbre tifoide (in relazione al Paese di destinazione); poliomielite (in relazione al Paese di destinazione); epatite A (in relazione al Paese di destinazione); epatite B (in relazione al Paese di destinazione); colera (in relazione al Paese di destinazione); 18

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20 Norme comportamentali per i lavoratori che si recano all estero meningite meningococcica (in relazione al Paese di destinazione); tubercolosi encefalite giapponese (in relazione al Paese di destinazione); dengue (in relazione al Paese di destinazione); malaria (in relazione al Paese di destinazione). METODOLOGIA APPLICATA Ai fine di stimare l entità del rischio relativa a ogni singolo fattore tra quelli sopra elencati si è ritenuto che la misura dei rischio possa derivare dal prodotto dei seguenti fattori: R=PxM Il rischio residuo, cioè il rischio che l esposizione ai pericoli sopra elencati possa produrre un danno al lavoratore nonostante le azioni preventive e protettive già in atto, è espresso dalla seguente formula: R=(PxM) Ki Dove: R esprime la grandezza del rischio; P esprime la probabilità che sia raggiunto il limite potenziale di danno alle condizioni di esposizione a un determinato fattore. Identifica l esistenza di una correlazione più o meno diretta tra l evento identificato e il danno ipotizzato e ne esprime la frequenza di accadimento. M esprime l entità dei danno biologico derivante dall esposizio- P LIVELLO MOLTO RARO IMPROBABILE RARO POCO PROBABILE POCO FREQUENTE PROBABILE FREQUENTE MOLTO PROBABILE DEFINIZIONE DELLA SITUAZIONE L evento dannoso considerato può accadere solo per la concomitanza di più cause indipendenti e poco probabili. Non sono noti episodi già verificatisi. Il verificarsi del danno susciterebbe incredulità. L evento dannoso considerato può accadere solo in circostanze sfortunate di eventi. Sono noti solo rarissimi episodi già verificatisi.il verificarsi dell evento ipotizzato susciterebbe grande sorpresa. L evento dannoso considerato può accadere anche se non in modo automatico e diretto.é noto qualche episodio in cui all evento considerato ha fatto seguito il danno. Il verificarsi dell evento ipotizzato susciterebbe una moderata sorpresa. L evento dannoso considerato può accadere per una causa non improbabile. Si sono già verificati danni per lo stesso evento in situazioni operative simili.il verificarsi dell evento ipotizzato non susciterebbe alcuno stupore. La probabilità P è definita all interno della seguente scala di valori. 20

21 ne al pericolo identificato. Identifica la reversibilità e la gravità del danno potenziale. Ki esprime l entità delle misure preventive e protettive in atto che consentono di abbattere l entità dei rischio. Identificano l efficacia della formazione, delle profilassi preventive, delle misure vaccinali, delle procedure operative, ecc. M LIVELLO LIEVE MEDIO GRAVE GRAVISSIMO DEFINIZIONE DELLA SITUAZIONE Infortunio o episodio di esposizione acuta con inbilità rapidamente reversibile. Esposizione cronica con effetti rapidamente reversibili. Infortunio o episodio di esposizione acuta con inbilità reversibile. Esposizione cronica con effetti reversibili. Infortunio o episodio di esposizione acuta con effetti di invalidità parziale. Esposizione cronica con effetti irreversibili e/o parzialmente invalidanti. Infortunio o episodio di esposizione acuta con effetti letali o di invalidità totale. Esposizione cronica con effetti letali e/o totalmente invalidanti. La magnitudine del danno M è definita all interno della scala di valori sopra esposta. L efficacia delle misure di prevenzione e protezione in atto è invece espressa nella scala di valori sotto riprodotta. Ki LIVELLO DEFINIZIONE DELLA SITUAZIONE 0 0, NON EFFICACI NON PROTETTIVE POCO EFFICACI POCO PROTETTIVE EFFICACI PROTETTIVE MOLTO EFFICACI MOLTO PROTETTIVE ALTAMENTE PROTETTIVE Le misure adottate non risultano essere protettive e non consentono di abbattere il livello di rischio. Le misure adottate risultano essere poco protettive e non consentono un grande abbittimento del livello di rischio. Le misure adottate risultano essere protettive e consentono un buon abbattimento del rischio. Le misure adottate risultano essere molto efficaci e consentono un notevole abbattimento del rischio. Le misure adottate consentono di abbattere quasi completamente il rischio. 21

22 Norme comportamentali per i lavoratori che si recano all estero A questo punto è possibile evidenziare una rappresentazione grafico/matriciale avente in ascisse la gravità del danno e in ordinate la probabilità del suo verificarsi P R O BA B IL I T À I rischi maggiori occuperanno in tale matrice le caselle in alto a destra, quelli minori le posizioni più vicine all origine degli assi, con tutta una serie di posizioni intermedie facilmente individuabili. A questo punto è possibile individuare una scala numerica rappresentativa del rischio: DANNO ALTO MEDIO MODESTO BASSO 22

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24 Norme comportamentali per i lavoratori che si recano all estero Le misure protettive in atto per contrastare i singoli pericoli individuati Ogni pericolo alla salute che può derivare da una trasferta lavorativa all estero deve essere prevenuto attraverso vaccinazioni, ove necessarie, oppure attraverso particolari attenzioni che vanno osservate nel corso dell intera permanenza nel Paese straniero di destinazione. INCIDENTI NEL CORSO DI TRASFERIMENTI AEREI Le statistiche in merito a incidenti aerei segnalano un evento dannoso ogni milione di voli, concentrati in larga parte nelle fasi di decollo e atterraggio. Si tratta di eventi non prevedibili e non prevenibili dall esterno che comportano spesso la registrazione di un numero elevato di vittime. Misure protettive in atto: vengono scelte preferibilmente le maggiori compagnie aeree e non ci si avvale mai di voli locali nei paesi meno sviluppati. Probabilità Raro/Poco probabile 2 Danno Gravissimo 4 Misure in atto Poco protettive 0 Rischio R=(2x4)-0 Medio INCIDENTI NEL CORSO DI TRASFERIMENTI INTERNI I lavoratori accedono sempre a zone urbanizzate e all interno dei maggiori centri abitati. Pertanto possono usufruire di una condizione di viabilità pressoché normale anche in occasione di trasferte al- l interno di Paesi meno sviluppati. Misure protettive in atto: i trasferimenti interni sono organizzati in patria e i lavoratori sono informati di non utilizzare mezzi locali per eventuali trasferimenti dopo l orario di lavoro a esclusione dei mezzi messi a disposizione dalla struttura ospitante. Probabilità Raro/Poco probabile 2 Danno Gravissimo 3 Misure in atto Poco protettive 0,5 Rischio R=(2x4)-0,5 Medio CLIMA SFAVOREVOLE Lo stress termico è presente ogniqualvolta entrano in funzione i meccanismi di termoregolazione per mantenere l equilibrio termico del corpo. In caso di esposizione a temperature elevate si possono registrare effetti acuti quali il colpo di calore caratterizzato da un improvviso innalzamento della temperatura corporea, confusione mentale, irascibilità, delirio, convulsioni e perdita di conoscenza. Misure protettive in atto: vengono scelti alloggi dotati di aria condizionata; 24

25 il personale riceve istruzioni volte a evitare colpi di sole e colpi di calore. Probabilità Raro/Poco probabile 2 Danno Lieve 4 Misure in atto Efficaci/Protettive 1 Rischio R=(2x1)-1 Basso STRESS FISICO E PSICHICO Il trasferimento in altre località con fusi orari differenti può provocare una desincronizzazione dei ritmi circadiani con conseguente inerzia ad adattarsi alle nuove alternanze di luce e buio. Viene definita quale sindrome da jet-lag e provoca turbe del sonno, inappetenza, nausea, irregolarità dell intestino, malessere generale, senso di spossatezza, riduzione dell efficacia psichica con depressione del tono dell umore. La durata del disturbo è di 2/3 giorni circa e la sindrome è completamente reversibile. Misure protettive in atto: il lavoratore riceve adeguate istruzioni volte a facilitare l adattamento ai ritmi del Paese di arrivo; il lavoratore viene sottoposto a visita medica volta a valutare l idoneità psico-fisica alla trasferta. Probabilità Frequente/molto probabile 4 Danno Lieve 1 Misure in atto Poco protettive 0,5 Rischio R=(4x1)-0,5 Modesto ASSUNZIONE DI CIBI, ACQUE O BEVANDE CONTAMINATI La maggior parte dei problemi che colpiscono i viaggiatori sono causati da cibo e bevande contaminate. La contaminazione può derivare dall operatore che manipola o prepara il cibo, da microrganismi presenti. Oltre alla diarrea, che è la patologia più frequente, cibi e bevande contaminate possono provocare febbre tifoide, paratifo, poliomielite, epatite A e varie infezioni parassitarie. Misure protettive in atto: il personale viene alloggiato all interno di strutture turistiche protette; il lavoratore riceve adeguate istruzioni in merito alle precauzioni nell impiego di acqua e nella scelta dei cibi; il lavoratore, in relazione al Paese di destinazione, viene sottoposto a opportuna vaccinazione in relazione a patologie quali tifo ed epatite A. Misure d intervento: nessuna. Probabilità Frequente/molto probabile 4 Danno Grave 2 Misure in atto Efficaci/Protettive 1 Rischio R=(4x2)-1 Medio FEBBRE GIALLA Malattia rara, ma molto pericolosa trasmessa all uomo attraverso la puntura di zanzara del genere Aedes. Il virus, una volta penetrato nell organismo, si diffonde ai linfonodi regionali dove si moltiplica e quindi raggiunge la milza, il midollo osseo e gli altri organi bersaglio, come i reni e il fegato fino a evolvere nel quadro clinico di epatonefrite emorragica. Aree endemiche: Angola, Belize, Benin, Brasile, Bolivia, Burkina Faso, Burundi, Camerun, Capo Verde, Ciad, Colombia, Congo, Costa d Avorio, Costa Rica, Ecuador, Etiopia, Gabon, Gambia, Ghana, Gibuti, Guatemala, Guinea Equatoriale, Guinea Bissau, Guyana, Guyana Francese, Honduras, Kenia, Liberia, Madagascar, Mali, Mauritania, Mozam- 25

26 Norme comportamentali per i lavoratori che si recano all estero bico, Nicaragua, Niger, Nigeria, Panama, Perù, R.C.A., Ruanda, Sao Tomè e Principe, Senegal, Sierra leone, Somalia, Sudan, Suriname, Tanzania, Togo, Uganda, Venezuela, Zaire, Zambia. Misure protettive in atto: il personale viene alloggiato all interno di strutture turistiche protette; il lavoratore riceve adeguate istruzioni in merito alle precauzioni da adottare per evitare punture di insetti; il lavoratore che si reca in area endemica viene sottoposto a vaccinazione presso l ufficio igiene. La vaccinazione garantisce un efficacia protettiva nel 97% dei soggetti trattati con una copertura che dura circa dieci anni. Probabilità Probabile 3 Danno Grave 3 Misure in atto Molto efficaci/protettive 2 Rischio R=(3x3)-2 Medio TETANO Il tetano è una grave malattia infettiva causata dall azione della tossina tetanica prodotta da batteri che vivono nel suolo o nell intestino degli animali. La malattia è mortale nel 20-30% dei casi. L infezione deriva spesso da una ferita, anche banale e produce violente contrazioni muscolari, febbre, sudorazione, ipertensione arteriosa e tachicardia. Gli spasmi possono interessare le corde vocali e i muscoli respiratori al punto da compromettere la respirazione e possono essere talmente violenti da provocare fratture ossee. Il rischio di contrarre il tetano esiste in qualsiasi parte del mondo e la trasferta all estero e la tipologia di attività svolta comportano un incremento di tale rischio. Misure protettive in atto: il personale viene alloggiato all interno di strutture turistiche protette; il lavoratore che si reca in trasferta all estero, se non presenta un titolo anticorpale protettivo, viene sottoposto a vaccinazione. La vaccinazione antitetanica, a ciclo di base ultimato, conferisce una protezione pressoché totale: efficacia del 100%. La durata della protezione nel tempo è molto lunga, almeno 10 anni, ed è ulteriormente garantita dall esecuzione dei richiami. La vaccinazione è obbligatoria in Italia dal Misure correttive: valutazione dell idoneità alla mansione prima della partenza. Tempistiche: 3 mesi Probabilità Raro/Poco probabile 2 Danno Grave 3 Misure in atto Altamente protettive 3 Rischio R=(2x3)-3 Basso DIFTERITE La difterite è una grave malattia infettiva causata dall azione della tossina difterica prodotta da batteri che si trasmettono per via aerea. Spesso i batteri della difterite si moltiplicano nella faringe formando una membrana che può soffocare la persona colpita dalla malattia. La tossina difterica si diffonde nell organismo attraverso la circolazione sanguigna e può causare paralisi muscolari, lesioni a carico del muscolo cardiaco, lesioni renali fino a provocare, nel 5-10% dei casi, la morte della persona colpita. Nei sopravvissuti spesso per- 26

27 mangono danni permanenti a carico di cuore, reni e sistema nervoso. Le zone endemiche sono: Asia centrale, Europa dell Est, Africa centrale, Sud America. Misure protettive in atto: il personale viene alloggiato all interno di strutture turistiche protette; il lavoratore che si reca in trasferta all estero, se non precedentemente vaccinato, viene sottoposto a vaccinazione o a richiamo. La vaccinazione antidifterica, a ciclo di base ultimato, conferisce una protezione pressoché totale: efficacia del 100%. La durata della protezione nel tempo è molto lunga, almeno 10 anni, ed è ulteriormente garantita dall esecuzione dei richiami. La vaccinazione è obbligatoria in Italia e viene somministrato un vaccino combinato difterite-tetano. Misure correttive: valutazione dell idoneità alla mansione prima della partenza. Tempistiche: 3 mesi Probabilità Raro/Poco probabile 2 Danno Grave 3 Misure in atto Altamente protettive 3 Rischio R=(2x3)-3 Basso FEBBRE TIFOIDE La febbre tifoide è una malattia acuta trasmessa dal batterio Salmonella sierotipo typhi. L infezione provoca febbre elevata, cefalea, malessere, dolori addominali e alvo stitico oppure diarroico. Il tasso di letalità del 10% viene ridotto a meno dell 1% con la tempestiva terapia antibiotica. La trasmissione avviene per via oro-fecale. Il contagio può essere diretto, attraverso le mani, oppure indi- retto tramite l ingestione di acqua e alimenti (verdure, latte, carni, molluschi, frutti di mare, uova) contaminati da materiale fecale. L incidenza annuale di febbre tifoide viene stimata in circa 17 milioni di casi nel mondo con circa 600mila morti. In Italia queste affezioni sono ancora di tipo endemico. Ciò evidenzia quanto sia importante la vaccinazione per il personale che si reca all estero. Il rischio è più elevato nel Subcontinente indiano e in altri paesi in via di sviluppo quali Asia, Africa e America Latina. Misure protettive in atto: il personale viene alloggiato all interno di strutture turistiche protette; all interno delle aree di alloggio è presente un medico di riferimento in grado di attivare i primi interventi e somministrare le prime dosi di terapia antibiotica; il lavoratore riceve adeguate istruzioni in merito alle precauzioni nell impiego di acqua e nella scelta dei cibi e in merito all applicazione delle norme igieniche fondamentali; il lavoratore che si reca in trasferta all estero, se non precedentemente vaccinato, viene sottoposto a vaccinazione. La vaccinazione ha un efficacia intorno al 75% e ha una validità di un anno. Probabilità Probabile 3 Danno Grave 3 Misure in atto Altamente protettive 3 Rischio R=(3x3)-1 Medio POLIOMIELITE La poliomielite è una malattia causata da tre tipi di virus intestinali, che si trasmette da uomo a uomo principalmente per via oro-fecale, ma si può trasmettere anche 27

28 Norme comportamentali per i lavoratori che si recano all estero attraverso le secrezioni rinofaringee. In circa il 95% delle persone infettate dai virus non si manifesta alcun disturbo. Sintomi minori possono comprendere mal di testa, febbre moderata, nausea e vomito. Nell 1-2% dei casi si può manifestare rigidità di collo, della schiena o delle gambe. Invece, in meno dell 1% dei casi si verifica la paralisi. In alcune circostanze i virus poliomielitici possono provocare paralisi respiratorie. Questa malattia è frequente nei Paesi in via di sviluppo. In particolare: Africa, Caraibi, Asia sud-orientale, India, Cina, Europa dell Est. Misure protettive in atto: il personale viene alloggiato all interno di strutture turistiche protette; il lavoratore riceve adeguate istruzioni in merito all applicazione delle norme igieniche fondamentali; il lavoratore che si reca in trasferta all estero, se non precedentemente vaccinato, viene sottoposto a vaccinazione. Esistono due tipi di vaccini la cui protezione è praticamente assoluta. Dopo la prima dose di vaccino di Salk l efficacia è del 90% e sale al 99% dopo la seconda dose con una protezione che perdura nel tempo. Il vaccino Sabin è altrettanto efficace e la protezione dura tutta la vita. In Italia la vaccinazione è obbligatoria. Probabilità Probabile 3 Danno Grave 3 Misure in atto Altamente protettive 3 Rischio R=(3x3)-3 Medio EPATITE A L Epatite virale A è l infezione più frequente nei viaggiatori. Si trasmette per via oro-fecale prevalentemente attraverso acqua inquinata, alimenti contaminati e persone infette. L infezione ha un decorso generalmente benigno ed è sempre autolimitante, non diventa mai cronica ma porta sempre a un immunità destinata a durare per tutta la vita. Tuttavia a volte si possono avere forme più gravi con decorso protratto e anche forme fulminanti rapidamente fatali. La malattia è letale in una percentuale di casi che si attesta fra lo 0 e lo 0,3% dei casi. In genere la malattia dura 1-2 settimane e si manifesta con febbre, malessere, nausea, dolori addominali e ittero, accompagnati da elevazioni delle transaminasi e della bilirubina. La vaccinazione è consigliata per i viaggi in tutti i paesi a esclusione di Australia, Canada, Europa Occidentale, Giappone, Nuova Zelanda, Usa. Prima della vaccinazione è opportuno effettuare uno screening anticorpale al fine di verificare se il lavoratore è già immune a seguito di un contatto precedente con il virus. Misure protettive in atto: il personale viene alloggiato all interno di strutture turistiche protette; il lavoratore riceve adeguate istruzioni in merito alle precauzioni nell impiego di acqua e nella scelta dei cibi e in merito all applicazione delle norme igieniche fondamentali; il lavoratore che si reca in trasferta all estero, se non precedentemente vaccinato o immune, viene sottoposto a vaccinazione. Il vaccino ha un efficacia del % con una risposta anticorpale già dopo giorni dalla sommini- 28

29 strazione della prima dose. Non si hanno dati certi in merito alla durata dell efficacia che, tuttavia, risulta essere di circa 8 anni dopo ciclo completo. Probabilità Molto probabile 4 Danno Medio 2 Misure in atto Molto protettive 2 Rischio R=(2x4)-2 Medio EPATITE B È una malattia virale che colpisce solo l uomo, che può presentarsi come una semplice sieroconversione asintomatica (nel 50% degli adulti) fino alla malattia subacuta o conclamata. La malattia si manifesta, dopo un periodo d incubazione di giorni, con malessere, mancanza di appetito, nausea, vomito, dolore addominale, e comparsa, dopo 1-2 giorni, di ittero. La forma acuta in circa l 1-2% dei casi evolve in epatite fulminante che ha un tasso di mortalità di 63-93%. Il 10% delle infezioni acute negli adulti e il 90% nei bambini nati da madri portatrici di epatite B diventano croniche. Dal 30% al 50% dei bambini che si infettano con epatite B dall età di 1-5 anni, diventa portatore dei virus; nell adulto tale rischio è di 6-10%. L epatite cronica può evolvere in cirrosi (circa il 50% dei casi), in insufficienza epatica e carcinoma epatocellulare primitivo. Tutti i soggetti portatori di epatite B sono potenzialmente contagiosi. La trasmissione dell infezione può avvenire per quantità anche minime di sangue o emoderivati per via percutanea diretta (endovenosa, intramuscolare, sottocutanea o intradermica) o attraverso esposizione delle mucose a sangue o siero o secrezioni sessuali. La trasmissione sessuale e perinatale è dovuta all esposizone delle mucose a sangue o liquidi organici infetti. La vaccinazione è raccomandata a tutti i viaggiatori, in particolare a coloro che risiedono per lungo tempo in Paesi fortemente endemici. Il più comune fattore di rischio per l infezione da epatite B per i lavoratori all estero è rappresentato dall accesso a strutture sanitarie di Paesi in via di sviluppo con un livello igienico e di applicazione di precauzioni basso o molto basso. La malattia è più frequente nelle aree tropicali e sub tropicali in condizioni di scarsa igiene. Misure protettive in atto: il personale viene alloggiato all interno di strutture turistiche protette; all interno delle aree di alloggio è presente un medico di riferimento in grado di attivare i primi interventi e avviare il paziente alle strutture sanitarie locali solo in caso di effettiva necessità; il lavoratore che si reca in trasferta all estero, se non precedentemente vaccinato o immune, viene sottoposto a vaccinazione. Il vaccino ha un efficacia del 90% con una protezione ottimale solo dopo la terza dose. Pertanto la vaccinazione dovrebbe cominciare sei mesi prima della partenza. Misure correttive: attivare il ciclo vaccinale 6 mesi prima della partenza. Tempistiche: entro un anno. Probabilità Probabile 3 Danno Grave 3 Misure in atto Molto protettive 2 Rischio R=(3x3)-2 Medio 29