Federalismo, devolution e tutela della salute. Convegno ONIG trans. Confederazione Generale Italiana del Lavoro

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1 Federalismo, devolution e tutela della salute Convegno ONIG trans Roberto Polillo Responsabile Politiche della Salute CGIL Nazionale 1. Una prima questione da porre riguarda la natura del trasferimento di funzioni dal Governo Centrale agli Enti territoriali realizzato nel nostro paese con la legge Costituzionale N 3 del 2001 di modifica del Titolo V della Costituzione. 2. Il processo avviato è ben diverso da quello già compiuto negli altri paesi Europei ( Germania, Austria, Svezia) od extra europei (Canada, Usa, Australia): in questi si tratta infatti di un vero processo di Federalismo in cui Stati di per sé autonomi si sono uniti volontariamente tra loro al fine di ottenere ben determinati benefici preparandosi a cedere un grado della loro autonomia ad un governo nazionale federale ( France); nel nostro paese invece si tratta più propriamente di una Devoluzione ovvero della cessione di potere politico ad entità governative sub centrali da parte di uno Stato unitario allo scopo di renderne possibili differenziazioni interne. Se dunque nel caso del Federalismo a prevalere è l interesse nazionale nel caso della devoluzione a prevalere è l interesse regionale La questione sollevata si badi bene va oltre l aspetto puramente semantico implicando invece aspetti sostanziali di equità tra i diversi ambiti territoriali e quindi tra i cittadini delle diverse aree geografiche del paese. 3. Una seconda questione concerne la forza del processo di trasferimento di funzioni ovvero il bilanciamento dei nuovi poteri tra centro e periferie. E accordo unanime tra gli studiosi che negli Stati a Federalismo compiuto ( tra questi in particolare Germania, Canada ed Usa) il potere dello Stato centrale lungi dall avere subito un processo di contrazione è invece rimasto fondamentalmente intatto. A tale riguardo Maria Carla Claudi sostiene che in tutti gli stati federali ( Svizzera, Germania, Austria, USA) nonostante l enumerazione limitativa delle competenze del livello centrale lo Stato è riuscito egualmente ad occupare progressivamente maggiori spazi rispetto ai governi locali. Emblematico appare il caso degli USA dove nel programma pubblico Medicare di aiuto ai disabili e agli anziani la titolarità della funzione di tutela della salute è stata attribuita proprio al Governo federale e non certo ai singoli stati; cosa che invece non è avvenuto per il programma di assistenza ai poveri e agli indigenti Medicaid delegato questo ai singoli stati per motivi fondamentalmente di tipo ideologico in quanto l intervento su questa categoria sociale degli sconfitti è stato ritenuto non meritevole di un intervento nazionale diretto dello Stato o dell imposizione ai singoli stati di politiche più incisivamente volte a realizzare una effettiva omogeneità di trattamento. 4. La riforma del Titolo V della Costituzione e l introduzione della devolution colloca il nostro paese in una posizione caratterizzata invece da un forte sbilanciamento di poteri a favore dei governi subcentrali. Il potere dello Stato centrale risulta infatti fortemente ridimensionato nonostante compaiano tra le competenze esclusive attribuite a tale livello: la determinazione dei Livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale ( art 117 secondo comma); la perequazione delle risorse finanziarie ( articolo 117, comma 2 lett e) a vantaggio degli enti (locale, regionale, interregionale e intraregionale) con minore capacità fiscale ed infine il potere sostitutivo nei confronti delle regioni e degli enti locali inadempienti ( art 120) per quanto riguarda la tutela dei livelli essenziali che realizza un controllo ex post sulla funzione di armonizzazione dei livelli essenziali stessi. La portata di queste attribuzioni, che rappresentano una novità di rilievo, non va certamente sottovalutata; il loro effetto reale tuttavia rischia di essere minore delle attese in mancanza di una chiara volontà politica di introdurre un nuovo sistema di finanziamento delle regioni saldamente orientato ai principi solidaristici di redistribuzione di risorse tra regioni ricche e povere. Non può infatti essere considerato esaustivo il disposto dall art. 119 che prevede la possibilità per lo Stato di intervenire

2 con risorse aggiuntive per promuovere lo sviluppo economico, la coesione e la solidarietà sociale per rimuovere gli squilibri e favorire l effettivo esercizio dei diritti della persona. Così la definizione dei livelli essenziali delle prestazioni (LEA) realizzato con il DPCM del 29 novembre 2001 rischia di restare un mero elenco di prestazioni la cui effettiva esigibilità è fortemente subordinata al livello di reddito complessivo delle ragione; in altri termini in mancanza di un adeguato finanziamento del SSR l accesso ai LEA resterebbe una vuota dichiarazione di principio in quanto le inevitabili e progressivamente crescenti code di attesa per fruire delle prestazioni, data l insufficienza dell offerta darebbero luogo ad un vero razionamento implicito; 5. Una terza questione evidenziatasi in tutta la sua drammaticità in concomitanza della presentazione della Legge Finanziaria in discussione in questi giorni in Parlamento è quella relativa all attuale livello di finanziamento delle regioni. Il sottofinanziamento delle regioni e quindi della sanità ( che rappresenta all incirca il 70% del bilancio regionale) ha assunto le caratteristiche di una vera emergenza nazionale in grado di portare l intero sistema all implosione. In tale senso la strategia perpetrata con sapienza dall attuale governo è stata quella di tagliare l erba sotto i piedi alle regioni costringendole a ricorrere a pesanti indebitamente; tutto questo è stato realizzato disapplicando di fatto unilateralmente l accordo del giorno 8 agosto 2001 con il quale era stato portato il finanziamento del SSN a quota per il 2001; per il per il 2003 e per il Con la emanazione della legge 63/2001 infatti il governo ha subordinato l erogazione delle somme convenute al raggiungimento da parte delle regioni di ben determinati obiettivi finalizzati al rispetto del patto di stabilità interno; la valutazione di quanto concretamente realizzato però non è stata con colpevole ritardo ancora effettuata e questo ha comportato un mancato trasferimento di risorse da parte del governo alle regioni pari a 7,9 miliardi di per il 2002; 7 miliardi di per i primi 10 mesi del 2003; per fare fronte a tale mancanza di liquidità le regioni sono state costrette ad accendere mutui caricandosi così di altri debiti da interesse; a questo si aggiunge il deficit registrato nella erogazione dei LEA per il 2001 dl 3,9 Miliardi di di 4,2 per il 2002; di 4,6 per il 2003 ( stime) e di 5 miliardi per il 2004 ( stime). Di fatto dunque la somma complessiva di quanto atteso dalle regioni tra deficit di cassa e disavanzo è pari a circa 30 miliardi di una somma enorme e doppia rispetto a quanto si vorrebbe realizzare con l attuale manovra finanziaria. E del tutto evidente che se il Governo non metterà rapidamente riparo a tale situazione le conseguenze inevitabili saranno la bancarotta dell intero sistema 6. Ritornando alle questioni inizialmente poste la trasformazione in senso federale dello stato avviata con la modifica del Capo V della Costituzione ha determinato di fatto un vero rovesciamento della piramide istituzionale dello Stato-ordinamento: il comune e in via sussidiaria, la provincia, la città metropolitana, la regione e lo Stato-persona sono state poste al centro di nuovo paradigma basato su una condizione di pariteticità costituzionale. Alle regioni è stata ora affidata la potestà legislativa su ogni materia non espressamente riservata allo Stato; è stato così invertito il principio precedente che affidava la competenza legislativa generale allo Stato e riconosceva alle regioni una potestà solo sulle materie espressamente indicate. 7. Nella nuova suddivisione delle competenze, 17 materie ( di cui alcune già trattate) sono rimaste di esclusiva competenza dello Stato ( Art 117 comma 2); tutto ciò che non è espressamente riservato alla competenza dello Stato è di esclusiva competenza delle regioni ivi compresa qualsiasi nuova possibile materia richiedente regolamentazione ed infine 21 materie sono sottoposte a legislazione concorrente con la riserva per lo Stato di definire i principi fondamentali ( Art. 117 comma 3). Tra queste ultime materie a doppia legislazione sono ricompresse anche la tutela e sicurezza del lavoro e tutela della salute. La portata della legislazione concorrente nella tutela della salute si traduce in termini reali nella autonomia legislativa delle regioni subordinata soltanto al rispetto dei LEA e di principi generali da definire nell ambito di una legge- cornice che

3 acquista dunque un valore prioritario ai fini del mantenimento e del rafforzamento del servizio pubblico. 8. Il raffronto con gli altri paesi a federalismo maturo mette in luce infatti due ulteriori criticità che acquistano un significato ancora più preoccupante alla luce dello Schema di disegno costituzionale di modifica della Costituzionale approvato dal Consiglio dei Ministri in data 16 settembre c.a. Il caso del Canada assume in tale senso valore sicuramente paradigmatico. Con la legge del 1985 Canada Health act sono stati compiutamente definiti in quel paese i 5 principi di base ( standard nazionali) al cui rispetto sono tenute le assicurazioni sanitarie provinciali per potere accedere al contributo finanziario federale al programma Medicare; da questi principi assolutamente generali discendono poi le norme di dettaglio delle singole legislazioni; tali principi sono rappresentati da: Completezza: intesa come l insieme dei servizi sanitari ospedalieri e ambulatoriali che devono essere garantiti da ogni piano assicurativo locale Universalità: intesa come il diritto di tutti i cittadini di essere coperti dal piano assicurativo Accessibilità: intesa come possibilità di accesso per tutti i cittadini ai servizi in termini di ragionevolezza non subordinata al reddito posseduto Trasferibilità: intesa come identica copertura su tutto il territorio nazionale ed estero per ogni singolo cittadino Amministrazione pubblica: intesa come esclusiva gestione del piano assicurativo da parte del governo provinciale o da un istituto pubblico da questo dipendente. Di questi principi ( di importanza fondamentale ai fini della garanzia di universalità ed equità del sistema) mentre i primi tre sono previsti nel nostro ordinamento gli ultimi due non risultano formalizzati forse perché ritenuti ovvi; questa omissione, colpevolmente reiterata anche in sede di nuova legislazione federale dovrebbero invece essere rimossa perché in una situazione come la nostra i problemi finanziari presenti potrebbero compromettere irreversibilmente proprio il diritto ad essere curati su tutto il territorio nazionale e da un servizio sanitario pubblico e rigorosamente non profit. E del tutto evidente infatti che se le regioni dovranno fare fronte alle esigenze finanziarie esclusivamente attraverso i tributi propri ed il fondo perequativo la cui capienza è lungi dall essere definita i meccanismi di razionamento e di delisting inteso come derubricazione di prestazioni da affidare alle assicurazioni private potrebbero rappresentare l unica soluzione per evitare il collasso finanziario; in questo scenario da un lato le regioni del nord disincentiverebbero l immigrazione sanitaria dalle regioni del sud, storicamente meno provviste di servizi sanitari di alta complessità, a meno che questa non fosse disciplinata da accordi specifici di natura economica con le singole regioni esportatrici; il saldo netto per gli utenti sarebbe in ogni caso un freno crescente alla possibilità di mobilità sanitaria; dall altro molte regioni incapaci di fare fronte ai costi crescenti della sanità ( storicamente disalineati per eccesso rispetto alla crescita del PIL) potrebbero vedersi costrette a limitare la gamma dei servizi offerti a quelli minimi e non più essenziali affidando tutti gli altri al mercato delle assicurazioni private; il risultato sarebbe una progressiva privatizzazione del sistema e l introduzione della logica del profitto anche nella tutela della salute.

4 9. Come ultima questione da analizzare è la proposta di riforma costituzionale approvata dal Consiglio dei Ministri nel settembre u.s. Diciamo subito che tale riforma, se convertita in legge immodificata, avrà come risultato la definitiva implosione sul sistema; Nello schema di legge infatti l articolo 117 viene ulteriormente modificato e alle regioni viene attribuita potestà legislativa esclusiva nella materia dell assistenza ed organizzazione sanitaria oltre chè in quelle dell organizzazione scolastica e della polizia locale. Il potere dello Stato viene reso ancora più residuale e viene introdotta una confusa nozione di interesse nazionale a cui il governo potrebbe fare appello per cercare di contrastare quelle leggi regionali ritenute in grado di pregiudicarlo. Questione questa che dovrebbe redimere il Neoistituito Senato Federale, espressione diretta delle regioni stesse e quindi privo di quella terzietà indispensabile per una valutazione serena. In realtà il governo di centro destra punta alla destrutturazione del sistema e alla introduzione perlomeno parziale di un sistema assicurativo perfettamente in linea con quella concezione di stampo neoleoliberista che caratterizza il conservatorismo filo atlantico. E infatti innegabile che le regioni, acquisendo competenza esclusiva sulla sanità, riconoscerebbero come unico vincolo nella programmazione dei servizi quello dettato dalla capienza dei loro bilanci con effetti diametralmente diversi tra i vari territori causa la loro differente ricchezza. Lo stesso dicasi per il modello di servizio adottato che, lasciato alla esclusiva discrezionalità degli amministratori regionali perderebbe quella omogeneità che è garanzia di universalità. La posta in gioco è dunque questa la sopravvivenza di un sistema pubblico solidale ed universale e con esso il mantenimento dei pieni diritti di cittadinanza; diritti la cui affermazione è anche ora particolarmente faticosa in particolare per alcune categorie di utenti e cittadini ( come molti dei presenti in questa sala) e che subirebbero un arretramento ancora maggiore e difficilmente recuperabile.

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