Epilazione con laser e luce pulsata BRUNO GIACOMO CARRARI

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1 6 Epilazione con laser e luce pulsata BRUNO GIACOMO CARRARI

2 6 EPILAZIONE CON LASER E LUCE PULSATA INTRODUZIONE L eliminazione e la manipolazione di peli sul corpo ha costituito, a seconda del contesto sociale, storico e culturale, un aspetto importante nella storia dell uomo. Anche oggi moltissime donne e un numero sempre maggiore di uomini ricorrono, con varie tecniche, alla rimozione e alla mimetizzazione dei peli: depilazione chimica con creme, rasatura (elettrica e con rasoio), utilizzo di cere (calde o fredde), epilazione con dispositivi elettromeccanici, decolorazione, asportazione con pinzetta, tecnica orientale con il filo ecc. Tutti questi metodi hanno il grosso limite di non essere definitivi e comportano la ricrescita dei peli in tempi brevi, soprattutto le tecniche di depilazione che rimuovono solo la parte esterna. Quando si asporta anche la parte non visibile del pelo (epilazione) i tempi di ricrescita sono più lunghi, ma sempre limitati a poche settimane, e spesso accompagnati da fenomeni irritativi locali come follicoliti e peli inclusi. Inoltre, l utilizzo ripetuto di cere, specialmente a caldo, può provocare comparsa di vasi capillari visibili. In alcuni casi di ipertricosi con alterazioni ormonali dimostrate, l uso di farmaci può essere di aiuto, anche se le terapie hanno effetto soppressivo limitato al solo periodo di assunzione e possono provocare effetti collaterali come alterazione del ciclo mestruale e dell umore, tossicità epatica ecc. Topici a base di eflornitina cloruro hanno ottenuto l approvazione da parte della Food and Drug Administration (FDA) americana per il trattamento dell irsutismo femminile del volto. Tale principio attivo agisce mediante inibizione enzimatica e l effetto si manifesta dopo circa 2 mesi di applicazione. La riduzione dei peli è stata osservata, con grado variabile, in circa il 60% dei soggetti trattati. I risultati ottenuti però non sono definitivi e il principio attivo è irritante e fotosensibilizzante. Alcuni Autori hanno proposto l uso combinato dell eflornitina cloruro e della luce laser ma per adesso non vi sono dati certi e protocolli applicativi. Le difficoltà incontrate per ottenere un epilazione permanente derivano dalla necessità di distruggere il follicolo pilifero in maniera completa e senza danneggiare i tessuti adiacenti. Tra i vari metodi proposti nel corso degli anni, l epilazione laser, o con luce pulsata, rappresenta sicuramente la migliore tecnica disponibile. RICHIAMI DI ISTOLOGIA I peli sono formazioni filiformi distribuiti sulla superficie cutanea e si dividono in peli lanuginosi, sottili e trasparenti, e peli terminali, grossi e pigmentati. Sono costituiti da una porzione che fuoriesce dalla superficie cutanea, detta fusto, e da una immersa nella pelle, detta radice. La radice è avvolta da un involucro di cellule epidermiche, detto guaina della radice, che forma la parete del cosiddetto follicolo pilifero. Il fusto e gran parte della radice sono costituiti da cellule cornee rigide che formano la cheratina dura (Fig. 6.1). Alla base della radice, questa si salda all epitelio della guaina in una struttura arrotondata, detta bulbo del pelo, dove cellule simili a quelle basali dell epidermide si riproducono, si stratificano e si differenziano progressivamente nelle cellule cornee del pelo. Il bulbo del pelo è incavato al suo polo profondo per accogliere una papilla dermica ricca di cellule, chiamata papilla del pelo. Nel bulbo del pelo si trovano anche i melanociti, responsabili della pigmentazione. Nei peli terminali possiamo distinguere una parte centrale, il midollo, formata da materiale corneo e piccole bolle di aria, una parte intermedia, la corteccia, costituita solo da cellule cornee pigmentate e una superficiale, la cuticola, costituita da cellule cornee molto sottili, non pigmentate. Nei peli lanuginosi manca la parte midollare e non vi è pigmento. CICLO DEL PELO La produzione di peli è una caratteristica peculiare dei mammiferi, la cui funzione principale è quella della conservazione del calore. Molti mammiferi riescono Ghiandola sebacea Radice Papilla Fig. 6.1 Struttura del pelo. Pelo Tessuto adiposo Muscolo erettore del pelo Guaina epiteliare esterna 120

3 EPILAZIONE CON LASER E LUCE PULSATA 6 ad adattare la presenza di peli sul corpo in base alle temperature esterne da cui devono proteggersi; prerogativa fondamentale dell adattamento è quindi una struttura in grado di generare il pelo in maniera controllata ma continua, secondo un ciclo di crescita. Da un punto di vista evoluzionistico, nell uomo la crescita dei peli è diminuita di importanza, anche se vi sono peli specializzati in determinate funzioni: funzione tattile (peli del naso e ciglia), vettori di secrezioni apocrine (ascelle e regione pubica) ecc. La presenza di un ciclo di crescita che regola la vita del pelo è però rimasto. Si distinguono tre fasi fondamentali: anagen, catagen e telogen, che si alternano tra loro (Fig. 6.2). Anagen: è la fase di crescita del pelo e dura tra le 4 settimane e un anno. Catagen: è la fase di transizione tra Anagen e Telogen, caratterizzata da un arresto della proliferazione delle cellule del bulbo e da uno slargamento della parte terminale della radice del pelo, che si ancora alle pareti del follicolo. Telogen: la crescita diminuisce e poi si arresta, il pelo rimane attaccato alla pelle ma il bulbo è inattivo. Quando il bulbo riprende l attività proliferativa (anagen) dà origine a un nuovo pelo, che comincia a crescere e a spingere fuori il pelo precedente fino a farlo cadere e poi lo sostituisce. Il follicolo pilifero è circondato da un spessa membrana basale, alla quale si ancora un piccolo muscolo liscio, il muscolo erettore del pelo, che all altro capo si ancora al di sotto con l epidermide. I peli si inseriscono obliquamente nella pelle e il muscolo erettore del pelo si trova dal lato dell angolo ottuso, cosicché la sua contrazione determina un raddrizzamento del pelo stesso e un infossamento dell epidermide (cosiddetta pelle d oca). In alcuni animali, l erezione dei peli è un modo per apparire più grossi a eventuali aggressori; nell uomo la principale funzione svolta da questi muscoli è la termogenesi, cioè nella produzione di calore. ELETTROCOAGULAZIONE Questa tecnica, conosciuta da molti anni, utilizza un sottile ago infisso nel canale follicolare in modo tale da veicolare corrente elettrica a livello del follicolo del pelo. Gli aghi utilizzati sono isolati in modo da lasciare libera solo la punta, questo permette di portare la corrente con maggiore precisione solo in profondità. Esistono due tipi di elettrocoagulazione: quella che utilizza corrente continua, o galvanica, detta elettrolisi, che agisce mediante formazione elettrochimica di anioni reattivi, come i perossidi; quella detta elettrotermolisi, che utilizza corrente alternata ad alta frequenza in grado di generare calore e provocare pertanto un danno termico alla porzione profonda del follicolo. Alcuni apparati utilizzano una combinazione delle due tecnologie, variamente controllate da dispositivi elettronici più o meno sofisticati (tecnica mista o blending). Sebbene la letteratura scientifica sia scarsa al riguardo, il 50-85% dei peli trattati ricresce dopo un trattamento. Questa tecnica presenta diversi rischi, dipendenti anche dall esperienza e dalla competenza dell operatore: follicoliti, infezioni, escare; inoltre è piuttosto dolorosa ed è necessario ripetere i trattamenti per molto tempo, anche anni, prima di ottenere risultati apprezzabili. L efficacia del metodo non è mai certa e con il tempo spesso si formano danni antiestetici sulla cute, come piccole cicatrici e discromie. TERAPIA FOTODINAMICA Anagen Catagen Telogen Fig. 6.2 Fase anagen, catagen, telogen. La terapia fotodinamica, utilizzata con successo in diverse patologie proliferative cutanee, è stata impiegata anche per l epilazione. È una tecnica non invasiva che utilizza una sostanza fotosensibilizzante (acido aminolevulinico) e una sorgente luminosa (Grossman, 1995). La sostanza fotosensibilizzante viene applicata sulla pelle, e lasciata agire per 2-3 ore; essa penetra facilmente in corrispondenza di un alterazione dello strato 121

4 6 EPILAZIONE CON LASER E LUCE PULSATA corneo, come avviene in corrispondenza di lesioni cutanee, processi infiammatori ecc. La sostanza si concentra nei tessuti sede di processi infiammatori, o in qualche modo alterati, e viene metabolizzata in protoporfirina IX. La tecnica di depilazione prevede una ceretta a caldo il giorno prima del trattamento che produce un processo infiammatorio a livello follicolare che facilita la penetrazione del fotosensibilizzante. Una sorgente luminosa di idonea lunghezza d onda irradia la pelle per minuti e provoca una fotosensibilizzazione limitata principalmente ai tessuti danneggiati: il trattamento viene in questo modo reso selettivo. Questa metodica ha prospettive di sviluppo interessanti per alcuni aspetti (non è dipendente dal fototipo e dal colore del pelo) ed è ancora in fase di sviluppo per quanto riguarda protocolli e reale efficacia. Emissione laser Energia esterna Mezzo attivo Specchi Fig. 6.3 Strutture principali di un sistema laser. LASER E LUCE PULSATA I laser e le sorgenti di luce ad alta potenza per fotoepilazione dette luce pulsata o IPL (Intense Pulse Light), utilizzate da pochi anni hanno permesso di ottenere ottimi risultati in termini di efficacia e di durata con un incidenza di effetti collaterali sempre minore e rappresentano la migliore metodica disponibile per l epilazione. La luce e la sua interazione con i tessuti vengono sfruttate come energia in grado di colpire e distruggere, mediante danno termico, un bersaglio ( target ), come per esempio il fusto pilifero e il follicolo. LA RADIAZIONE LASER Il termine LASER è un acronimo e sta per Light Amplification through Stimulated Emission of Radiation, definizione data da Maiman nel Il laser è infatti un generatore e amplificatore di luce, in grado di generare un fascio di radiazioni con caratteristiche particolari, diverse da quelle presenti in natura. Le apparecchiature laser per epilazione sono macchine complesse, con componenti ottici di precisione in grado di portare la luce, mediante fibra ottica, fino al manipolo. Le strutture principali di un sistema laser (Fig. 6.3) sono: un materiale attivo, composto da atomi facilmente eccitabili; una sorgente d energia esterna, per provocare il fenomeno d emissione stimolata; un risonatore ottico, formato da due specchi paralleli che permettono l amplificazione della luce. Il materiale attivo può essere liquido, solido o gassoso e, in pratica, determina la lunghezza d onda, cioè il colore, del laser: per esempio, un cristallo di granato di alluminio e ittrito (YAG) drogato con neodimio (Nd) nel caso di laser Nd:YAG; un cristallo di alessandrite per il laser ad alessandrite ecc. Il materiale attivo ha la proprietà di produrre una radiazione di una specifica lunghezza d onda se opportunamente stimolato. Una volta eccitati, gli atomi tornano alla posizione di riposo, generando energia sotto forma di fotoni. Il materiale attivo, per generare la radiazione luminosa, necessita di una fonte di energia esterna, generalmente costituta da una lampada flash, in grado di eccitare gli atomi e provocare il fenomeno dell emissione stimolata. La cavità risonante è una componente molto importante dei laser, in genere composta da una coppia di specchi contrapposti al cui interno è posto il mezzo attivo. In questo modo la radiazione generata viene riflessa avanti e indietro tra i due specchi e a ogni passaggio attraverso il mezzo attivo viene amplificata. Uno dei due specchi è completamente riflettente, mentre l altro, lo specchio di uscita, è solo parzialmente riflettente; questo permette di estrarre una parte della radiazione che si accumula nella cavità risonante e che, opportunamente condotta e focalizzata, costituirà il fascio di luce laser in uscita. Tutti questi apparati necessitano di sistemi di raffreddamento complessi e di un elettronica di controllo computerizzata. 122

5 EPILAZIONE CON LASER E LUCE PULSATA 6 I laser a semiconduttori, detti anche a diodo, hanno il vantaggio di essere in genere meno complessi, più facili da trasportare, di sviluppare meno calore e di avere un ottica meno sensibile agli urti e più semplice da mettere a punto. Le onde elettromagnetiche, cioè il fascio di luce generato dai laser, hanno la particolarità di essere: monocromatiche: i fotoni che compongono la radiazione hanno la stessa lunghezza d onda, quindi viene generato un solo specifico colore. La luce che osserviamo, sia quella naturale del sole sia quella delle normali lampadine a incandescenza, è invece il risultato di radiazioni di diversa frequenza: cioè è un insieme di diversi colori che, miscelati tra loro, vengono percepiti dall occhio come un colore unico. collimate: il fascio di luce è composto da radiazioni che viaggiano parallele, quindi ha una direzione ben precisa, ed è molto stretto; questo permette di indirizzare il fascio di luce anche a grandi distanze con una minima divergenza (per esempio, i puntatori laser); coerenti: le onde si spostano in fase tra di loro, cioè le singole radiazioni che compongono il fascio vibrano tra loro in maniera sincrona. LASER IPL Fig. 6.4 Luce emessa da macchinari IPL e laser. Sono queste le caratteristiche che, unite alla possibilità di generare fasci di luce ad altissima potenza, hanno permesso lo sviluppo e la diffusione dei sistemi laser in moltissimi settori, dalla ricerca all industria, alla medicina. Gli apparati a luce pulsata, o IPL, rappresentano una generazione di macchine più recente, in grado di generare intensi lampi di luce con caratteristiche differenti dalla luce laser: la luce emessa da apparati IPL non è coerente, non è monocromatica e non è focalizzata (Fig. 6.4). In pratica, la luce generata è composta da diverse radiazioni che il filtro seleziona in maniera appropriata (per esempio, da 700 a 1000 nm per l epilazione). Molti studi hanno dimostrato una buona efficacia, simile al laser ad alessandrite. Questi macchinari hanno il vantaggio di essere meno delicati, meno costosi, meglio trasportabili e di generare spot di diversi centimetri quadrati (sezione dell emissione luminosa che determina la velocità di lavoro permettendo di trattare ampie superfici in minor tempo). Inoltre è in genere possibile cambiare il filtro o il manipolo emettitore modificando in tal modo lo spettro di luce generato, estendendo le possibilità di trattamento (vascolare, fotoringiovanimento ecc.). Sono preferibili gli apparati muniti di raffreddamento cutaneo in quanto diminuiscono il rischio di effetti collaterali e permettono di utilizzare una potenza più alta. Alcuni apparati utilizzano una particolare collocazione della lampada, immersa direttamente nell acqua. Questo permette un ottimo raffreddamento della lampada e l acqua stessa contribuisce ad assorbire alcune radiazioni luminose migliorando il filtraggio del fascio di luce. Interazione della luce sul tessuto La pelle è una struttura non omogenea e le interazioni e i processi cui la radiazione ottica va incontro nell attraversarla sono molto complessi; semplificando, possiamo distinguere quattro fenomeni: riflessione, tramissione, diffusione (scattering), assorbimento (Fig. 6.5). La riflessione e la trasmissione non hanno effetti apprezzabili sul tessuto in quanto l energia non viene assorbita: viene riflessa come su uno specchio, o lasciata passare come attraverso un vetro. Lo scattering è il cambio di direzione che la luce subisce attraversando la complessa struttura tissutale; anche in questo caso, non c è cessione di energia apprezzabile. Questo fenomeno ostacola la penetrazione della radiazione in profondità e la disperde in modo imprevedibile, pertanto poca energia riesce a raggiungere il bersaglio. Questo fenomeno è più marcato quando lo spot di luce è piccolo, quindi sono da preferire macchinari in grado di generare spot più grandi. L assorbimento si verifica quando la luce che viene assorbita cede energia al cromoforo bersaglio, che aumenta così la propria temperatura. La pelle contiene tre principali bersagli: melanina, emoglobina e acqua; la quantità d energia assorbita da ogni cromoforo dipende dalla lunghezza d onda della radiazione luminosa (Fig. 6.6). 123

6 6 EPILAZIONE CON LASER E LUCE PULSATA Riflessione Emoglobina Melanina Acqua nm Trasmissione Fig. 6.6 Curve di assorbimento dei principali bersagli della pelle. L aumento di temperatura del bersaglio può determinare la fotocoagulazione, con distruzione del bersaglio o danneggiamento. I meccanismi implicati sono tre: Scattering la distruzione fototermica mediante riscaldamento delle strutture (per esempio, il follicolo); la distruzione fotomeccanica mediante onde di shock; la distruzione fotochimica mediante creazione di mediatori tossici, come ossigeno e radicali liberi. La possibilità di danneggiare e distruggere un determinato bersaglio (target) in maniera mirata e selettiva (cioè senza danneggiare le strutture circostanti) si è rivelata subito molto utile in diverse applicazioni mediche, ma ha rappresentato una sfida di non facile soluzione. I parametri fondamentali che permettono tale selettività sono: la lunghezza d onda (cioè il colore della luce laser), il tempo d emissione dell impulso e la potenza. Assorbimento Fig. 6.5 Interazione della luce sul tessuto. Fototermolosi selettiva Il principio della fototermolosi selettiva, postulato nel 1983 da Anderson e Parrish dei Wellman Laboratories di Boston, evidenzia come sia possibile danneggiare in maniera selettiva un determinato bersaglio pigmentato (cromoforo), detto target (per esempio, il follicolo del pelo o un vaso capillare), agendo sulla quantità d energia erogata, sulla lunghezza d onda e sulla durata dell impulso. In pratica, è possibile riscaldare un bersaglio pigmentato fino alla distruzione, senza danneggiare le strutture circostanti. I parametri da tenere in considerazione sono tre: 124

7 EPILAZIONE CON LASER E LUCE PULSATA 6 frequenza della radiazione (l), espressa in nanometri o in angstrom, cioè il colore della luce generata (Fig. 6.7); lunghezza dell impulso, espresso in millisecondi; energia erogata, detta fluenza, espressa in J/cm². Quando un tessuto assorbe luce trasforma l energia luminosa in energia termica, aumentando la propria temperatura fino alla distruzione per fototermolisi; perciò, sfruttando la capacità di assorbimento della radiazione luminosa da parte del cromoforo sarà possibile danneggiarlo utilizzando laser in grado di generare la lunghezza d onda maggiormente assorbita dal cromoforo target. Nelle figure 6.8 e 6.9 sono riportate le curve di assorbimento della melanina e dell emoglobina che mostrano come l assorbimento della melanina diminuisca all aumentare della lunghezza d onda e il picco di assorbimento dell emoglobina sia poco oltre i 400 nanometri. Per scegliere la lunghezza d onda adatta dobbiamo considerare però altri fattori: la pelle è una struttura non omogenea e le interazioni e i processi cui la radiazione ottica va incontro nell attraversarla sono molto complessi. Semplificando, possiamo dire che la luce viene in parte riflessa (per il diverso indice di rifrazione tra i due mezzi), in parte assorbita e in parte diffusa (tramite lo scattering). Lo scattering origina dalla disomogeneità del materiale, ed è responsabile della forte attenuazione che un fascio di radiazione subisce nell attraversare la pelle, condizionando in maniera determinante la profondità di penetrazione. Inoltre, oltre i 900 nanometri diventa importante l assorbimento da parte dell acqua tissutale (Fig. 6.10). Anche il diametro dello spot condiziona la profondità di penetrazione, che è in funzione del diametro, contrastando il fenomeno dello scattering. Coefficiente di assorbimento Fig. 6.8 Curva di assorbimento della melanina. Coefficiente di assorbimento Melanina nm Emoglobina Emoglobina Ossiemoglobina Carbossiemoglobina nm Fig. 6.9 Curva di assorbimento dell emoglobina. Spettro della luce 750 nm 700 nm 650 nm 600 nm 550 nm 500 nm 450 nm 400 nm 1 micron (μm) = 1 millesimo di millimetro = 10-3 millimetri 1 angstrom (A ) = 1 decimillesimo di millimetro = 10-4 millimetri 1 nanometro (nm) = 1 millionesimo di millimetro = 10-6 millimetri Fig. 6.7 Frequenza della radiazione: colore della luce generata. 125

8 6 EPILAZIONE CON LASER E LUCE PULSATA Coefficiente di assorbimento Tab. 6.1 Tempo di rilassamento termico di alcune strutture bersaglio Bersaglio Follicolo pilifero: μm Vaso ematico: 100 μm Epidermide: μm Eritrocita: 7 μm Melanosoma: 1 μm Particella di tatuaggio: 0,1 μm Tempo di rilassamento ms 5 ms 0,2-1 ms 20 μs 1 μs 10 ns ,000 nm Fig Curva di assorbimento dell acqua tissutale. Anche il tempo di erogazione dell energia (lunghezza dell impulso in millisecondi) e la quantità dell energia stessa erogata (espressa in Joule/cm²) sono fondamentali, in quanto un energia troppo bassa non riesce a distruggere il bersaglio mentre un energia troppo elevata distrugge tutto indiscriminatamente, sia il target sia le strutture vicine, senza agire in maniera selettiva. Nel caso dell epilazione laser, il concetto della fototermolisi selettiva si è rivelato però insufficiente. Infatti, quando si tratta di discriminare tra strutture con lo stesso cromoforo, la melanina, presente sia a livello del follicolo sia nel tessuto circostante in quanto pigmento normalmente presente nella cute, è necessario introdurre il concetto di rilassamento termico. RILASSAMENTO TERMICO Per tempo di rilassamento termico (TRT) si intende il tempo impiegato da un corpo per cedere metà del calore assorbito con la radiazione luminosa: esprime la capacità di dissipare il calore assorbito, cioè la capacità di raffreddarsi. Un corpo grande disperde calore più lentamente di uno piccolo perché il rapporto superficie/massa è sfavorevole, quindi una struttura grande come il follicolo del pelo si raffredda più lentamente rispetto ai piccoli granuli di melanina della pelle. Perciò l assorbimento di una radiazione luminosa aumenta più in fretta la temperatura del follicolo rispetto a quella della melanina della pelle. In pratica la durata del flash generato dal laser permette di discriminare tra le diverse strutture in base alle dimensioni, anche se hanno il solito pigmento. La tabella 6.1 mostra i TRT di alcune strutture della pelle. Appena inizia l erogazione del fascio luminoso, la temperatura inizia a salire a livello sia del pelo (linea rossa del grafico della Fig a) sia della pelle (linea azzurra), ma sale più rapidamente a livello del pelo poiché disperde calore ai tessuti circostanti più lentamente (TRT maggiore) rispetto ai granuli di melanina della pelle, fino a raggiungere una temperatura tale da danneggiarlo (Fig b). A questo punto, deve cessare l erogazione altrimenti la temperatura continuerebbe a salire ulteriormente anche a livello della pelle fine a produrre un danno indiscriminato, in pratica un ustione cutanea (Fig c). Perciò, per ottenere un danno selettivo, la durata dell impulso deve essere più corta o uguale al tempo di rilassamento termico del follicolo ( millisecondi). Questa regola non è assoluta, infatti diversi Autori hanno proposto di utilizzare tempi più lunghi e potenza più bassa in modo che il calore si propaghi anche alle cellule non pigmentate adiacenti al follicolo, che sembra siano importanti per la rigenerazione del pelo. In base a quanto esposto, emerge che per ottenere un epilazione laser efficace è necessario ricercare un equilibrio, diverso caso per caso, tale da produrre un danno mirato, limitato e specifico. Se si utilizzano parametri errati (lunghezza d onda, potenza e durata dell impulso), gli effetti del trattamento saranno poco efficaci o dannosi. LASER PER EPILAZIONE (Figg. 6.12, 6.13) Laser a rubino (694 nm) Rappresenta uno dei primi laser a essere utilizzato per l epilazione. La sua efficacia è stata documentata in diversi lavori anche se sono stati riportati molti casi di ipopigmentazioni, soprattutto nei fototipi alti (oltre al III) ed è scarsa l efficacia a lungo termine. È, comunque, da ritenersi superato per molti aspetti. 126

9 EPILAZIONE CON LASER E LUCE PULSATA 6 Bersaglio piccolo Bersaglio grande Gli effetti collaterali riportati sono scarsi e si tratta essenzialmente di ipopigmentazioni (in genere transi - torie) in soggetti con pelle di fototipo superiore al III. Laser a diodi ( nm) Temperatura a Impulso laser Bersaglio piccolo Tempo Bersaglio grande È un laser a semiconduttori in cui l energia viene generata da diodi laser. Ha il vantaggio di una minore complessità ottica e permette di progettare macchine più leggere e, quindi, meglio trasportabili. Esistono molti laser a diodi, ma non tutti hanno la potenza e le qualità necessarie per un epilazione efficace. I risultati raggiunti con i migliori macchinari e gli effetti collaterali sono paragonabili ai laser ad alessandrite. Temperatura b Temperatura c Impulso laser Bersaglio piccolo Tempo Impulso laser Tempo Fig Tempo di rilassamento termico. Laser ad alessandrite (755 nm) Danno Bersaglio grande Danno Rappresenta uno dei più efficaci laser per l epilazione. Permette di trattare fototipi fino al IV perché la maggiore lunghezza d onda consente una maggiore profondità di penetrazione nei tessuti. La letteratura riporta risultati a lungo termine molto buoni e duraturi e con effetti collaterali minori rispetto al laser a rubino. La riduzione dei peli è, in media, del 50% dopo 3 trattamenti a distanza di un anno. Neodimio:YAG (1064 nm) È il laser che offre la maggiore sicurezza per i fototipi elevati (IV-VI). Infatti, la maggiore lunghezza d onda provoca una maggiore penetrazione e, quindi, un minore assorbimento di calore a livello dell epidermide (soprattutto se si utilizza un sistema di refrigerazione cutaneo). Anche l assorbimento da parte della melanina del follicolo però è minore e possiamo aspettarci quindi risultati inferiori ad altri tipi di laser. Bisogna osservare che, nonostante la maggiore sicurezza d impiego di questo laser nei fototipi particolarmente elevati, il rischio di danneggiare i tessuti è più elevato e la comparsa di ipo- e iperpigmentazioni (spesso reversibili) rimane elevata. Infatti, la melanina nell epidermide compete con il follicolo come cromoforo ed è quindi facilmente suscettibile di essere danneggiata dalla radiazione e provocare bolle, ipopigmentazioni, cicatrici. LASER E RIMOZIONE DEL PELO I meccanismi che regolano la crescita e il ciclo dei peli sono complessi e non del tutto chiari, così come le strutture anatomiche responsabili della rigenerazione del pelo. Anche se gli Autori non sono sempre concordi, sembra che i principali target per distruggere in modo permanente il pelo siano la papilla e la zona del bulge, un piccolo rigonfiamento in prossimità del muscolo erettore del pelo situato a circa 20 μm di profondità e contenente cellule pluripotenti in grado di rigenerare l intero follicolo e la papilla, situata a 2-5 mm di profondità. Anche se alcuni Autori hanno messo in discussione l importanza della fase anagen, ritenendola non determinante per ottenere un epilazione efficace e duratura, in genere si ritiene che le probabilità di distruggere 127

10 6 EPILAZIONE CON LASER E LUCE PULSATA Alessandrite Neodimio: YAG Dispersione Acqua Emoglobina Assorbimento Rubino Diodo Melanina Ultravioletto Lunghezza d onda in nm Infrarosso Fig Curve di assorbimento e lunghezza d onda di diversi tipi di laser. Er:YAG 2940 nm CO nm Argon 514 nm KTP 532 nm Krypton 568 nm CV 578 nm Dye 585 nm Dye 595 nm Dye 600 nm Rubino 694 nm Alex 755 nm Diodo 810 nm Nd:YAG 1064 nm Comunque, dopo ogni trattamento laser segue un periodo di alopecia che dura per parecchie settimane, dododiché una percentuale di follicoli, in parte dipendente dalla fluenza, comincia a svilupparsi e inizia una nuova fase anagen (Lin, 1998). Nella tabella 6.2 viene riportata la durata delle singole fasi del ciclo dei peli e la loro distribuzione nella diverse regioni del corpo. La distribuzione dei peli sul corpo è molto diversa da zona e zona e numerose variabili condizionano in maniera importante l efficacia del trattamento di epilazione, come il diametro, l inclinazione, la pigmentazione, la profondità del follicolo, la sede ecc. APPROCCIO AL PAZIENTE Fig Profondità di penetrazione della luce nella pelle alle diverse lunghezza d onda. (Da: Campolmi P et al. Laser e sorgenti luminose in dermatologia. Milano: Masson, 2003.) in maniera definitiva il follicolo siano maggiori proprio durante questa fase. Infatti, il fusto del pelo, che si comporta come un conduttore di calore, in fase anagen è più vicino sia alla papilla sia alla zona del bulge. Qualsiasi atto medico richiede sempre un attenta valutazione del paziente dal punto di vista anamnestico, clinico e psicologico e l epilazione definitiva non fa eccezione. Prima di intraprendere il trattamento è necessario visitare il paziente per valutare lo stato di salute generale ed eventuali condizioni che controindichino l impiego del laser. In particolare, patologie cutanee, malattie virali di interesse dermatologico, l assunzione di farmaci fotosensibilizzanti (per esempio, i retinoidi), trattamenti peeling fatti di recente, la tendenza a sviluppare ipercromie, malattie fotosensibili (per esempio, lupus eritematoso) e ogni altra condizione di cute alterata devono essere presi in considerazione caso per caso e possono limitare o impedire il trattamento con luce pulsata o laser. 128

11 EPILAZIONE CON LASER E LUCE PULSATA 6 Tab. 6.2 Durata delle singole fasi del ciclo dei peli e loro distribuzione nelle diverse regioni corporee % peli % peli Durata Durata Numero Livello Profondità restanti in crescita del periodo del periodo di follicoli di crescita approssimativa in fase in fase di crescita di crescita per cm 2 giornaliera del follicolo telogen anagen in fase telogen in fase anagen dei peli in fase anagen Ascelle mesi 4 mesi 65 0,3 mm 3,5-4, 5mm Dorso 70 0,3 mm 2-4,5 mm Zona pubica mesi 4 mesi ,5 mm Braccia settimane 13 settimane 80 0,3 mm 2-4,5 mm Gambe settimane 16 settimane 60 0,21 mm 2,5-4 mm Petto ,35 mm 3-4,5 mm Cuoio capelluto mesi 2-6 anni 350 0,35 mm 3-5 mm Sopracciglia mesi 4-8 settimane 0,16 mm 2-2,5 mm Orecchie mesi 4-8 settimane Guance mm Mento - Barba settimane 12 settimane 2-4 mm Baffi settimane 4 mesi 1-2,5 mm Gli effetti della luce ad alta intensità su molte malattie dermatologiche e lesioni cutanee non sono ben conosciuti, pertanto si raccomanda una particolare cautela su pelle non perfettamente sana e un eventuale prova su una piccola area cutanea a potenza bassa, al fine di valutare, dopo qualche giorno, le conseguenze. La presenza di acne in genere non rappresenta un problema; il rischio di iperpigmentazioni postinfiammatorie esiste ma non è mai stato osservato dall Autore. Nel caso di terapia con retinoidi sistemici (per esempio, isotretinoina) l uso di luce ad alta potenza è controindicato fino a sei mesi dopo la sospensione della terapia, in quanto tali farmaci rendono la pelle particolarmente sensibile e fragile agli stimoli esterni. Nella letteratura sono descritti casi di comparsa di cicatrici ipertrofiche e cheloidi associati a laserterapia in soggetti in trattamento con isotretinoina orale (Bernstein, 1997). Tale atteggiamento, comunque, è stato recentemente messo in discussione aprendo nuove possibilità terapeutiche nei casi di acne e irsutismo associati (Khatri, 2004; Cassano, 2005). È consigliabile effettuare uno screening ormonale qualora si sospetti un alterazione endocrina in quanto può interagire con i follicoli piliferi condizionando negativamente l efficacia del trattamento stesso. Pertanto quando giungono alla nostra osservazione pazienti con squilibri ormonali, spesso con terapia già in atto, deve essere fatto loro presente che l efficacia del trattamento è legata al quadro endocrinologico e alla terapia. Personalmente sono riuscito a ottenere risultati molto belli e incoraggianti, ma è stato necessario effettuare un numero maggiore di trattamenti rispetto alla media. Anche i pazienti in terapia cronica con corticosteroidi per via sistemica o topica devono essere trattati con cautela a causa di possibile atrofia e assottigliamento della cute e alterazioni della riepitelizzazione. È necessario tenere presente che l uso di contraccettivi orali può predisporre allo sviluppo di iperpigmentazioni. Un aspetto fondamentale, da valutare con attenzione prima di intraprendere il trattamento, è il fototipo del paziente. Il principio della fototermolisi selettiva implica infatti la presenza di un bersaglio, rappresentato dal pigmento del follicolo e la selettività è dovuta alle dimensioni del bersaglio, ma quando la pelle è molto scura vi sono molti bersagli (granuli di melanina) tali da compromettere la selettività e causare ustioni alla pelle. La melanina presente nella pelle costituisce un target per la luce: pertanto, più la pelle è pigmentata, più è facile provocare un danno termico. Quando dobbiamo trattare un paziente con fototipo alto o abbronzato si consiglia sempre di utilizzare una fluenza minore e di avvertirlo del potenziale rischio di provocare bruciature e discromie. L esperienza dell operatore e la conoscenza della macchina sono fondamentali per trattare correttamente anche questi soggetti senza provocare ustioni. In genere è più facile provocare danni termici alla pelle in soggetti abbronzati rispetto a fototipi con colorazione scura ma naturale, quindi si raccomanda una par- 129

12 6 EPILAZIONE CON LASER E LUCE PULSATA ticolare cautela nel periodo estivo quando è consuetudine passare il fine settimana al mare. È necessario avvisare il paziente che abbassare l energia luminosa allontana il rischio di ustioni, ma contemporaneamente diminuisce l efficacia del trattamento. Pertanto è molto importante evitare di esporsi al sole prima di una seduta al fine di ricercare il maggior contrasto possibile tra la pelle e il pelo. La gravidanza non costituisce una controindicazione assoluta, anche se appare prudente rimandare il trattamento a dopo il parto, soprattutto se dobbiamo lavorare su ampie superfici che costringono la paziente a stare per un tempo prolungato in posizioni scomode. In tutti i casi a rischio è consigliabile effettuare un test preliminare di prova su un area piccola a potenza bassa e valutare gli effetti a distanza di tempo, aumentando progressivamente l energia. IL COLLOQUIO Il colloquio con il paziente riveste sempre un importanza fondamentale: spesso le persone arrivano male informate, con idee confuse, con aspettative esagerate o, al contrario, prevenute a causa di esperienze negative. È importante dare ai pazienti più informazioni possibili riguardo alle modalità di trattamento, ai risultati ottenibili, al numero di sedute necessario, alla percentuale di peli che pensiamo di togliere e ai possibili effetti collaterali. Il concetto di permanente crea spesso problemi di interpretazione. La FDA ha dato la seguente definizione: Per riduzione permanente dei peli si intende una riduzione significativa nel numero dei peli terminali dopo un determinato trattamento, la quale rimane stabile per un periodo di tempo più lungo del completo ciclo di crescita del pelo in quel determinato distretto del corpo. Il concetto di permanente è quindi più assimilabile a una lunga durata che al concetto di assolutamente definitivo. In letteratura, solo pochi lavori presentano follow-up di 2 anni e pochissimi oltre tale durata. La possibilità di ottenere una riduzione definitiva, anche importante, del numero di peli sembra però realistica e l Autore ha osservato casi di riduzione di oltre l 80% a 6 anni. In generale, l epilazione con laser o luce pulsata è efficace e soddisfa il paziente nell 80% dei casi; infatti anche una riduzione dei peli non definitiva spesso si accompagna ugualmente a piena soddisfazione del paziente perché risolve per un tempo lungo (settimane o mesi) un disagio estetico non altrimenti trattabile, provocando un alopecia di lunga durata e migliorando drasticamente e rapidamente eventuali follicoliti presenti causate da altri metodi di depilazione. Possiamo affermare che nella stragrande maggioranza dei casi, anche se non riusciamo a ottenere una depilazione veramente definitiva, siamo in grado di risolvere il problema estetico e di liberare i pazienti dalla schiavitù della ceretta. È difficile, se non impossibile, prevedere il numero di trattamenti e l efficacia, in quanto i fattori da valutare sono molti. Indicativamente, comunque, il diametro e la pigmentazione del pelo rivestono un aspetto molto importante: i peli di grosso diametro e molto pigmentati costituiscono un buon bersaglio per la luce laser e quindi possiamo aspettarci risultati migliori; viceversa, una peluria sottile e chiara, che non costituisce un buon bersaglio per il fascio di luce, richiede un numero più alto di trattamenti. Un altro fattore da tenere presente è la regione da trattare: l efficacia dipende da molti fattori, non del tutto noti, come la percentuale di follicoli in fase anagen (vedi Tab. 6.1), la profondità del follicolo, la sensibilità agli ormoni, l anatomia del follicolo ecc. Nella tabella 6.3 sono riportati, divisi per regioni corporee, l intensità della sensazione dolorosa (sempre sopportabile), il rischio di effetti collaterali (follicoliti, ustioni superficiali, discromie) e l efficacia. Questa tabella, frutto di una media dei casi trattati dall Autore, rappresenta solo un indicazione semplificata della realtà e non tiene conto della molte variabili individuali. Le eccezioni, comunque, sono molte e non è possibile prevedere con certezza la percentuale di efficacia, il numero dei trattamenti e la durata dell alopecia tra un trattamento e l altro. Indicativamente, sono necessarie almeno 4 sedute per ottenere un beneficio evidente. Tab. 6.3 Dolore, effetti collaterali ed efficacia dell epilazione nelle diverse regioni corporee Dolore Effetti Efficacia collaterali Gambe scarso rari ottima Cosce scarso rari buona Inguine sopportabile talvolta ottima Glutei scarso rari buona Addome scarso talvolta buona Torace sopportabile scarsi moderata Dorso scarso scarsi buona Spalle scarso talvolta moderata Braccia scarso scarsi variabile Ascelle sopportabile rari variabile Mani/Piedi scarso rari moderata 130

13 EPILAZIONE CON LASER E LUCE PULSATA 6 Le casistiche riportate in letteratura sono estremamente varie e discordanti, sia per apparecchiature usate e per parametri di lavoro, sia per modalità di trattamento, ed è quindi difficile parlare di percentuali. Comunque, in media, si assiste a una riduzione del 20% per trattamento (Warner, 2005) anche se i risultati possono discostarsi molto da questi valori. La percentuale di riduzione per trattamento e la durata nel tempo dipende da molti fattori, come il colore, il diametro del pelo, la sede, la profondità del follicolo, la situazione ormonale ecc. I peli grossi e pigmentati costituiscono un ottimo bersaglio per la luce laser in quanto contengono molto pigmento e, in genere, si ottengono buoni risultati; se però il pelo è sottile e scarsamente pigmentato dobbiamo aspettarci un efficacia minore. I soggetti con fototipi elevati o con peli sottili e poco pigmentati sono difficili da trattare e devono aspettarsi percentuali di rimozione più basse e un numero maggiore di sedute. In genere, i trattamenti vanno ripetuti dopo circa giorni, aumentando progressivamente l intervallo di tempo tra una seduta e l altra fino a diversi mesi. Il numero di trattamenti necessari è variabile e dipende da molti fattori, non ultimo le aspettative del paziente. Se il pelo costituisce un buon bersaglio per la luce laser si assiste, dopo qualche giorno, all espulsione della porzione di pelo interna alla pelle, simulando una ricrescita precoce (infatti, se utilizziamo una pinzetta i peli si estrarranno con una modica trazione e senza dolore). Si verifica quindi un alopecia della durata di qualche settimana. In seguito, i follicoli riprendono la loro attività e nuovi peli cominciano a spuntare. Questa alopecia prolungata, che diventa sempre più lunga con l aumentare del numero dei trattamenti, è in genere sufficiente a garantire la soddisfazione del paziente in quanto è duratura e risolve il problema estetico e le eventuali follicoliti presenti. La ricrescita sarà caratterizzata da un numero minore di peli, molti dei quali saranno più sottili e, talvolta, più chiari. Questo aspetto può costituire un problema in quanto la miniaturizzazione del pelo lo rende meno adatto come target per la luce laser e, pertanto, difficile da eliminare. È importante anche avvisare i pazienti dei possibili rischi ed effetti collaterali: alterazioni pigmentarie, croste, bolle, erosioni, porpora, follicoliti; in letteratura sono stati riportati casi di orticaria. I fototipi elevati (IV-V) e, soprattutto, la pelle abbronzata presentano sempre un rischio più elevato di effetti collaterali. La presenza di eritema ed edema follicolare (talvolta esteso a tutta l area trattata) è da ritenersi normale ed esprime il danno termico follicolare (Fig. 6.14). Inoltre, si possono osservare sia una diminuzione delle lentiggini sia uno schiarimento di lesioni pigmentate (attenzione: i nei devono essere evitati trattando solo la pelle circostante in quanto non si conoscono gli effetti a lungo termine del danno termico che possono subire). Alcune condizioni come la vitiligine e la psoriasi possono estendersi per il fenomeno di Koebner (anche se l Autore ha osservato un miglioramento nella psoriasi del gomito con luce pulsata a nm). Un particolare effetto collaterale osservato è la comparsa di peli terminali al volto in aree dove non erano presenti prima del trattamento con laser. Questo fenomeno, detto anche terminalizzazione, si verifica dopo diversi mesi dal trattamento e pare associato a un particolare genotipo e fenotipo; è stato osservato, infatti, in soggetti con fototipo alto (III e IV) e di origine mediterranea. Ha un incidenza bassa, circa il 4% nelle donne e il 7% negli uomini. Comunque, i peli terminali neoformati rispondono bene alla rimozione con laser. I pazienti devono anche essere informati circa la sensazione che avvertiranno per evitare reazioni improvvise. Il danno follicolare si accompagna a una sensazione dolorosa puntorea breve e, talvolta, di calore. La sensazione avvertita è molto variabile e dipende dal diametro e dalla pigmentazione del pelo, dalla regione del corpo trattata e dalla sensibilità individuale. Le zone più fastidiose sono l inguine e le ascelle e, in soggetti più sensibili, può essere consigliabile l applicazione preliminare di una crema anestetica. Fig Dettaglio dell eritema ed edema perifollicolare. 131

14 6 EPILAZIONE CON LASER E LUCE PULSATA Fig Dettaglio dell eritema ed edema perifollicolare. Subito dopo il trattamento compaiono eritema ed edema (più marcato a livello perifollicolare e se il pelo è grosso) (Fig. 6.15), della durata di poche ore. Una sensazione di calore o bruciore post-trattamento è normale ed è rapidamente alleviato da topici lenitivi. TECNICA DI TRATTAMENTO Dopo avere visitato il paziente e averlo informato su controindicazioni, effetti collaterali e risultati (è consigliabile predisporre e fare firmare il modulo del consenso informato), si può procedere al trattamento. Innanzitutto i peli devono essere tagliati con il rasoio, in modo da eliminare la parte che fuoriesce, preservando quella nella cute che, essendo pigmentata, contribuisce in maniera importante al trasferimento di calore al follicolo. Si consiglia l impiego di rasoi monolama, cercando di traumatizzare il meno possibile la pelle per evitare un irritazione già prima della seduta. Se il soggetto presenta molti peli e una particolare sensibilità cutanea è preferibile che esegua la depilazione il giorno precedente. La pelle deve essere pulita e senza trucco, in particolare se pigmentata. È importante fare assumere al paziente una posizione comoda e adatta al trattamento dato che i tempi di lavoro possono essere lunghi. È consigliabile sovrapporre leggermente gli spot in quanto sul margine si verifica una perdita d energia. La presenza di dispositivi per il raffreddamento cutaneo è sempre raccomandabile poiché allontanano il rischio di danni alla pelle. Naturalmente devono esse- re utilizzati correttamente, lasciando il tempo di agire e raffreddare la pelle. Se si lavora su pelle sufficientemente fredda, il rischio di ustioni è basso; se invece non si lascia il tempo necessario perché la temperatura della pelle si abbassi, il rischio di lesioni aumenta. Può accadere di fare più spot sulla stessa zona: questo in genere non costituisce un problema, ma si raccomanda sempre di lasciare il tempo sufficiente al tessuto di raffreddare. In base alle caratteristiche del paziente si impostano i parametri di lavoro, cioè fluenza e lunghezza dell impulso. Esistono tabelle che riportano questi dati in base al fototipo del soggetto, al diametro del pelo ecc. con programmi sempre più complessi e completi. Personalmente, ritengo che tali software possano essere di aiuto all inizio, quando l esperienza è poca. Comunque devono rappresentare delle indicazioni di massima, non molto attendibili: devono essere l esperienza personale e la conoscenza della macchina a guidare l operatore. È importante non confondere l efficienza e la qualità tecnologica della macchina con un semplice programma gestionale apposito, che non aggiunge nulla alla reale efficacia. La fluenza deve essere determinata in base al colore della pelle e dovrà necessariamente essere più bassa con i fototipi alti, pertanto si ottengono risultati migliori su pazienti con pelle chiara e peli scuri di grosso diametro, che arrivano a percentuali durature di riduzione molto elevate (anche superiori all 80%). Per quanto riguarda la durata del flash, non vi sono parametri fissi: in genere si utilizzano tempi più lunghi quando i peli hanno un grande diametro dato che il tempo di rilassamento termico è maggiore. Oggi sono disponibili macchine in grado di produrre flash superiori a 40 ms. Si consiglia di fare dei test anche su se stessi, utilizzando per esempio la superficie volare dell avambraccio; questo permetterà di rendersi conto dell energia erogata: la sensazione di calore che si avverte non deve essere dolorosa. La sensazione cambia a seconda che si tratti una zona con peli o senza; infatti, il lieve dolore puntorio avvertito dipende dal target follicolare, se non c è bersaglio la sensazione sarà solo di calore, non di dolore. La superficie del corpo non è sempre piana, e questo richiede attenzione, soprattutto quando si impiegano manipoli grandi che devono essere appoggiati direttamente sulla pelle, perché devono aderire bene e in maniera uniforme prima di fare partire il flash. Se non si riesce a ottenere una perfetta aderenza con tutta la superficie del manipolo si può interporre un foglio di carta bianca tale da schermare la parte del manipolo che non aderisce perfettamente. 132

15 EPILAZIONE CON LASER E LUCE PULSATA 6 Talvolta può essere utile effettuare un test preliminare trattando una piccola superficie e verificare i risultati dopo qualche giorno, specialmente nei soggetti con pelle scura: questo ci servirà da guida per ottimizzare la potenza senza rischiare di danneggiare la pelle. Alcuni macchinari sono dotati di dispositivi che raffreddano la superficie cutanea mediante gas criogeno, aria compressa, contatto diretto ecc. È consigliabile impiegare tali dispositivi perché innalzano i margini di sicurezza, soprattutto nei fototipi alti, permettendo di lavorare a energie più elevate e con meno rischi. Quando si lavora con apparati senza sistema di raffreddamento cutaneo è necessario utilizzare gel otticamente trasparente (eventualmente raffreddato a pochi gradi), che deve essere steso in strato uniforme e a piccole zone, in modo da poter lavorare in fretta senza farlo riscaldare troppo. L uso del gel raffredda la pelle e aumenta il potere di dissipazione termica, allontanando il rischio di danno tissutale. Si consiglia di utilizzare il gel anche con macchinari che impiegano un sistema di raffreddamento e che lavorano a contatto con la pelle, in quanto migliorano il trasferimento di energia luminosa alla pelle, diminuiscono la sensazione dolorosa e allontanano il rischio di danni termici ai tessuti superficiali. È fondamentale tenere sempre presente che tutti i laser e le luci pulsate costituiscono un serio pericolo per gli occhi del paziente e dell operatore, in quanto la retina è un tessuto delicato e molto pigmentato. Pertanto, si raccomanda sia al paziente sia all operatore di indossare gli appositi occhiali protettivi, specifici per il tipo di luce utilizzata. L assorbimento della luce da parte del pigmento dell asta del pelo contribuisce al risultato in maniera importante, perciò devono essere evitati l uso di ceretta e la rimozione dei peli con pinzetta o altri dispositivi meccanici ed elettrici prima della seduta di fotoepilazione. Deve essere evitato anche l utilizzo di crema depilatoria, perché ha un azione irritante. Il paziente non deve esporsi al sole o a lampade abbronzanti prima del trattamento, tra una seduta e l altra e comunque non prima di qualche giorno dopo il trattamento con laser o luce pulsata. DOPO IL TRATTAMENTO Subito dopo o durante il trattamento si assiste alla comparsa di eritema, a volte spiccato, e talvolta di edema. Tali aspetti sono più evidenti a livelli perifollicolare e in presenza di peli grossi e scuri (Figg. 6.16, 6.17). Il paziente può avvertire una sensazione di bruciore destinata a scomparire in breve tempo; così come l eritema e l edema. Fig Coscia di donna di 37 anni subito dopo un trattamento con IPL. Fig Addome di uomo di 32 anni in parte trattato con IPL. Una crema a base di betametasone e gentamicina allevia la sensazione di bruciore e contrasta le infiammazioni e le follicoliti. Nel post-trattamento la pelle è più sensibile e pertanto il paziente non dovrà utilizzare sostanze irritanti o cosmetici per qualche giorno. Naturalmente, non potrà fare lampade abbronzanti né esporsi alla luce solare per alcuni giorni. Talvolta si osserva, specialmente quando la pelle non è molto chiara, la presenza di piccole crosticine scure dovute al danno termico dell epidermide che si risolvono spontaneamente senza alcun esito. Durante il trattamento di peli grossi e scuri si può assistere all espulsione dei peli per lo sviluppo di gas. Dopo qualche giorno dalla seduta, l asta dei peli rimasti nella pelle e parzialmente carbonizzata verrà espulsa, simulando una precoce ri- 133

16 6 EPILAZIONE CON LASER E LUCE PULSATA crescita che allarma il paziente e di cui deve essere rassicurato. La fuoriuscita dalla pelle può essere facilitata utilizzando delle pinzette; talvolta sarà necessaria una certa forza di trazione che non deve risultare dolorosa. Se la trazione con pinzetta risulta dolorosa e il pelo fa resistenza non significa che il trattamento sia stato inefficace in quanto i peli possono cadere spontaneamente dopo qualche settimana. L epilazione con laser o luce pulsata raggiunge i risultati in maniera progressiva, quindi si devono informare i pazienti e programmare i primi 2-3 trattamenti a distanza di giorni. nano i rischi. Utilizzare un gel a bassa temperatura e aspettare pochi secondi tra un flash e l altro permettono al tessuto di smaltire in parte il colore assorbito, proteggendolo. I dati relativi agli effetti collaterali reperibili in letteratura sono discordanti in quanto dipendono da molti fattori, non ultimo il tipo di apparato utilizzato. Nella tabella 6.4 sono mostrati dati riferiti a campioni con fototipo III e IV estrapolati da diversi lavori scientifici e dall esperienza personale. La luce pulsata utilizzata era munita di raffreddamento cutaneo per contatto. EFFETTI COLLATERALI La melanina rappresenta il bersaglio da colpire per ottenere un efficace epilazione ed è presente sia a livello del follicolo sia a livello della pelle. Questo rappresenta la causa principale di danni termici alla cute. Infatti, nonostante la tecnologia abbia messo a disposizione apparecchiature sempre più sofisticate e in grado di discriminare meglio il target pelo, una certa quantità di calore viene inevitabilmente assorbita dai tessuti e il danno termico rappresenta sempre un pericolo. Trattare pazienti con fototipo alto (oltre il III) o abbronzati rappresenta quindi un rischio e le discromie, soprattutto le ipopigmentazioni, sono frequenti. Esse sono in genere transitorie, ma possono richiedere parecchi mesi prima di risolversi, causando notevoli disagi al paziente. In soggetti con fototipo alto si raccomanda di utilizzare una potenza più bassa ed eventualmente di fare un test di prova rivedendo il paziente dopo qualche giorno. È importante considerare il contrasto tra il pelo e la pelle: se il pelo e il follicolo saranno sufficientemente pigmentati rispetto alla pelle, si otterrà un risultato efficace anche lavorando a potenza più bassa. Se la pelle è troppo scura o presenta rischi elevati, come la pelle molto abbronzata, è consigliabile non fare il trattamento finché l abbronzatura non sarà diminuita a sufficienza. Raramente possono comparire croste, erosioni e bolle, che possono guarire con restitutio ad integrum o, in pochi casi, lasciare esiti discromici e cicatriziali. Per allontanare questi rischi è importante effettuare un anamnesi accurata, scegliere la potenza giusta e raffreddare la pelle. Infatti, il danno si verifica quando la pelle raggiunge una temperatura troppo alta, quindi tutti i dispositivi che abbassano la temperatura allonta- TECNICHE DI SENSIBILIZZAZIONE Sono state proposte diverse metodiche per rendere più sensibile il follicolo del pelo alla radiazione luminosa, utili soprattutto quando il pelo da trattare è sottile e poco pigmentato. In particolare, la polvere di grafite di granulometria fine (inferiore a 20 μm) dispersa in acqua viene applicata sulla cute previa ceretta. Lo scopo è quello di fare penetrare le particelle di grafite nel canale follicolare in profondità, mediante distensione della pelle e accurata distribuzione. Dopo, la superficie deve essere accuratamente pulita dalle tracce di grafite prima di effettuare il trattamento. La grafite costituisce un ottimo bersaglio per la luce e produce sostanze tossiche in grado di danneggiare le cellule perifollicolari. Tale metodica è un po laboriosa e non è sempre facile togliere perfettamente dalla cute i granuli di grafite depositati, con il rischio di irritare la pelle. Talvolta, dopo il trattamento, si sviluppa eritema ed edema, che possono durare qualche giorno. Tab. 6.4 Effetti collaterali in soggetti con fototipo III e IV Laser Laser Laser Luce Nd:YAG ad ales- a diodi pulsata sandrite Dolore 46% 40% 43% 20% Croste 18% 8% 12% 8% (superficiali) Iperpigmentazione 9% 6% 12% 5% Ipopigmentazione 1% 5% 1% 5% Follicoliti 1% 6% 6% 5% 134

17 EPILAZIONE CON LASER E LUCE PULSATA 6 CASO CLINICO 1 Dorso di uomo di 44 anni trattato con 5 applicazioni di ILP; controllo dopo 18 mesi. Prima del trattamento Dopo il trattamento a b Fig CASO CLINICO 2 Ascella di donna di 32 anni trattata con 4 applicazioni di IPL; controllo dopo 6 mesi. Prima del trattamento Dopo il trattamento a b Fig

18 6 EPILAZIONE CON LASER E LUCE PULSATA CASO CLINICO 3 Collo di donna di 27 anni trattata con 6 applicazioni di IPL; controllo dopo 10 mesi. Prima del trattamento Dopo il trattamento a b Fig BIBLIOGRAFIA ALSTER TS, BRYAN H, WILLIAMS CM. Long-pulsed Nd:YAG laserassisted hair removal in pigmented skin: a clinical and histological evaluation. Arch Dermatol 2001;137: ANDERSON RR, PARRISH JA. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983 Apr 29;220(4596): BATTLE EF JR, HOBBS LM. Laser-assisted hair removal for darker skin types. Dermatol Ther 2004;17: BAUGH WP, TRAFELI JP, BARNETTE DJ JR et al. Hair reduction using a scanning 800 nm diode laser. Dermatol Surg 2001;27: BERNSTEIN LJ, GERONEMUS RG. Keloid formation with 585-nm pulsed dye laser during isotretinoin treatment. Arch Dermatol 1997;133: BOUZARI N, TABATABAI H, ABBASI Z et al. Laser hair removal: comparison of long-pulsed Nd:YAG, long-pulsed alexandrite, and long-pulsed diode lasers. Dermatol Surg 2004;30: CASSANO N, ARPAIA N, VENA GA. Diode laser hair removal and isotretinoin therapy. Dermatol Surg 2005;31: DIERICKX CC, GROSSMAN MC. Laser Hair Removal. In: Dover JS, Goldberg DJ. Laser and Lights, Volume 2. Philadelphia: Elsevier Saunders, p DIERICKX CC. Hair removal by lasers and intense pulsed light sources. Dermatol Clin 2002;20: DIERICKX CC. Laser-assisted hair removal: state of the art. Dermatol Ther 2000;13(1):80-9. EREMIA S, LI CY, UMAR SH et al. Laser hair removal: long-term results with a 755-nm alexandrite laser. Dermatol Surg 2001;27: GARCIA C, ALAMOUDI H, NAKIB M et al. Alexandrite laser hair removal is safe for Fitzpatrick skin types IV-VI. Dermatol Surg 2000;26: GOLD MH, BELL MW, FOSTER TD et al. Long-term epilation using the EpiLight broadband, intense pulsed light hair removal system. Dermatol Surg 1997;23: GOLDBERG DJ, AHKAMI R. Evaluation comparing multiple treatments with a 2-msec and 10-msec alexandrite laser for hair removal. Lasers Surg Med 1999;25: GROSSMAN M, WIMBLEY J, DWYER P et al. PDT for hirsutism. Suppl (7) in Lasers in Surgery Medicine 1995;abstract 205. GROSSMAN MC, DIERICKX C, FARINELLI W et al. Damage to hair follicles by normal-mode ruby laser pulses. J Am Acad Dermatol 1996;35: HAEDERSDAL M, WULF HC. Evidence based review of hair removal using lasers and light sources. J of European Acad Dermatol Venereol 2006;20:9-20. HANDRICK C, ALSTER TS. Comparison of long-pulsed diode and long-pulsed alexandrite lasers for hair removal: a long-term clinical and histologic study. Dermatol Surg 2001;27:

19 EPILAZIONE CON LASER E LUCE PULSATA 6 KHATRI KA. Diode laser hair removal in patiens undergoing isotretinoin therapy. Dermatol Surg 2004;30: LIN TY, MANUSKIATTI W, DIERICKX CC et al. Hair growth cycle affects hair follicle destruction by ruby laser pulses. J Invest Dermatol 1998;111: MCDANIEL DH, LORD J, ASH K et al. Laser hair removal: a review and report on the use of the long-pulsed alexandrite laser for hair reduction of the upper lip, leg, back, and bikini region. Dermatol Surg 1999;25: NANNI CA, ALSTER TS. A practical review of laser-assisted hair removal using the Q-switched Nd:YAG, long-pulsed ruby, and long-pulsed alexandrite lasers. Dermatol Surg 1998;24: NANNI CA, ALSTER TS. Long-pulsed alexandrite laser-assisted hair removal at 5, 10, and 20 millisecond pulse durations. Lasers Surg Medical 1999;24: NANNI CA, ALSTER TS. Optimizing treatment parameters for hair removal using a topical carbon-based solution and 1064-nm Q-switched neodymium:yag laser energy. Arch Dermatol 1997;133: NARUKAR V, MILLER HM, SELTZER R. The safety and efficacy of the long-pulsed alexandrite laser for hair removal in various skin types. Lasers Surg Med 1998;suppl 10: PARASKEVAS et al. Hair induction after laser-assisted hair removal and its treatment. J. of Am. Academy of Dermatology 2006; 54(1):64-7. SOMMER S, RENDER C, BURD R et al. Ruby laser treatment for hirsutism: clinical response and patient tolerance. Br J Dermatol 1998;138: TOUMA DJ, ROHRER TE. Persistent hair loss 60 months after a single treatment with a 3-millisecond alexandrite (755 nm). Am Acad Dermatol 2004;50: WARNER M. Laser hair removal. Dermatol Ther 2005;18: WILLIAMS R, HAVOONJIAN H, ISAGHOLIAN K et al. A clinical study of hair removal using the long-pulsed ruby laser. Dermatol Surg 1998;24:

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