Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota informativa. Tariffa IN FORMA COLLETTIVA

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1 TCM DI GRUPPO Assicurazione Temporanea monoannuale di gruppo per il caso di morte e di invalidità totale e permanente per dirigenti di aziende industriali Tariffa IN FORMA COLLETTIVA Il presente Fascicolo Informativo, contenente i seguenti documenti, deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione: a) Nota informativa; b) Condizioni di Polizza; c) Glossario; d) Modulo di Proposta. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota informativa. FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO AL 30/11/2010 Agenzia: Polizza nr. Contraente: Effetto:

2 SOMMARIO TA INFORMATIVA A) INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASCURAZIONE B) INFORMAZIONI SULLE PRESTAZIONI ASCURATIVE E SULLE GARANZIE OFFERTE C) INFORMAZIONI SUI COSTI, SCONTI, REGIME FISCALE D) ALTRE INFORMAZIONI SUL CONTRATTO CONDIZIONI DI POLIZZA I) OGGETTO DEL CONTRATTO II) CONCLUONE DEL CONTRATTO E DIRITTO DI RECESSO III) REGOLAMENTAZIONE NEL CORSO DELLA DURATA CONTRATTUALE IV) BENEFICIARI E PAGAMENTI DELLA SOCIETÀ V) ESCLUONI E LIMITAZIONI VI) LEGGE APPLICABILE E FISCALITÀ ALLEGATO A PAGAMENTI DELLA SOCIETA QUESTIONARIO ANAMNESTICO SCHEDA DI ADEONE GLOSSARIO FAC-MILE MODULO DI PROPOSTA INFORMATIVA SOMMARIO FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/11/2010 PAGINA 1 di 1

3 TA INFORMATIVA La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall ISVAP, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell ISVAP. Il Contraente deve prendere visione prima delle Condizioni di Polizza prima della sottoscrizione della polizza. A) INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASCURAZIONE 1. Informazioni generali a) Denominazione LIGURIA VITA S.p.A. (in seguito sinteticamente indicata con Società ) è una società del Gruppo FONDIARIA-SAI b) sede sede legale e direzione generale in Italia, via Milano, Segrate - MI c) recapiti telefono (+39) , sito internet: vita@liguriassicurazioni.it e) estremi provvedimento autorizzazione all esercizio Numero di iscrizione al Registro delle Imprese di Milano e Codice Fiscale Partita I.V.A Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni sulla vita e della relativa riassicurazione con D.M n (G.U n. 137) - Iscritta alla Sez. I dell Albo Imprese presso l Isvap al n Società appartenente al gruppo assicurativo Fondiaria-SAI, iscritto all Albo dei gruppi assicurativi al n Direzione e coordinamento FONDIARIA-SAI S.p.A Per tutte le comunicazioni alla Società concernenti il contratto in corso, il Contraente potrà avvalersi del tramite del soggetto abilitato dalla Società al collocamento, al quale è assegnata la polizza (l elenco dei soggetti abilitati è disponibile presso la Direzione della Società ed è riportato sul sito Internet della stessa) 2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell impresa Patrimonio netto Capitale sociale interamente versato Totale riserve patrimoniali Indice di solvibilità della gestione (1) 161,33% vita (1) l indice di solvibilità rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente B) INFORMAZIONI SULLE PRESTAZIONI ASCURATIVE E SULLE GARANZIE OFFERTE 3. Prestazioni assicurative e garanzie offerte Prodotto Durata contrattuale Sfera di applicazione TCM DI GRUPPO Assicurazione Temporanea monoannuale di gruppo per il caso di morte e di invalidità totale e permanente per dirigenti di aziende industriali - tariffa 1100 Durata: 1 anno, con rinnovo automatico Prodotto destinato ad Assicurati che, alla decorrenza del contratto, abbiano età compresa fra i 18 e i 70 anni; in ogni caso l età a scadenza dell Assicurato potrà essere al massimo 70 anni TA INFORMATIVA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/11/2010 PAGINA 1 di 6

4 Prestazioni assicurative Il contratto prevede le seguenti prestazioni assicurative: Assicurazione monoannuale per il caso di morte e di invalidità totale e permanente per dirigenti di aziende industriali è un assicurazione collettiva sulla vita che il Contraente (un azienda del settore industriale) stipula con la Società per i componenti di una collettività omogenea di individui (i propri dirigenti), ciascuno dei quali potrà essere inserito nella collettiva mediante una propria posizione individuale. La durata dell assicurazione è annuale (c.d assicurazione monoannuale), con periodo di copertura coincidente con l anno solare (o con la frazione di anno solare successiva all ingresso in assicurazione della posizione individuale), e si rinnova automaticamente da un periodo al successivo fino alla risoluzione. Previa valutazione del rischio, in ogni periodo di copertura verranno inclusi nell assicurazione tutti i componenti della collettività che avranno i requisiti stabiliti dal contratto. In ogni caso, non sono assicurabili i soggetti con età inferiore a 18 anni, nonché quelli che hanno già compiuto 70 anni di età. La valutazione preventiva del rischio da parte della Società comporta la conoscenza delle abitudini di vita e delle condizioni di salute degli Assicurati, con le modalità che verranno stabilite nella Condizioni di polizza in relazione alle caratteristiche della collettività di riferimento ed ai criteri con cui i singoli componenti aderiranno all assicurazione. Comunque, la Società si riserva la facoltà di accettare i rischi applicando eventuali soprapremi o di rifiutare i rischi stessi. È di fondamentale importanza che il Contraente e gli Assicurati leggano attentamente le raccomandazioni e le avvertenze riportate nella proposta e nel modulo di adesione, relative alla compilazione del questionario (quando richiesto) e che le dichiarazioni rese siano complete e veritiere per evitare il rischio di successive, legittime contestazioni da parte della Società che potrebbero anche pregiudicare il diritto al pagamento delle prestazioni. Di seguito si indicano le prestazioni previste dall assicurazione, rinviando alle Condizioni di Polizza per gli aspetti di dettaglio. Prestazione in caso di decesso e d invalidità totale e permanente In caso di decesso o di invalidità totale e permanente dell Assicurato nel corso del periodo di copertura, la Società garantisce: - per il caso di morte, il pagamento ai Beneficiari designati del capitale assicurato per la posizione individuale: - per il caso di invalidità totale o permanente, il pagamento del capitale assicurato per la posizione individuale all Assicurato stesso. Il capitale assicurato in ciascun periodo di copertura verrà stabilito per tutti gli Assicurati in base a criteri uniformi, indipendenti dalla volontà del singolo Assicurato, e sarà indicato nella scheda di polizza emessa dalla Società a fronte del versamento del premio di competenza del periodo stesso. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia all art. 1 Prestazioni assicurate delle Condizioni di Polizza. Qualora lo stesso evento accidentale determini il decesso di più Assicurati, l importo complessivamente dovuto non potrà superare un ammontare massimo prestabilito. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia all art. 2 Sinistro che colpisca più Assicurati delle Condizioni di Polizza. Sono esclusi dalla garanzia i casi di decesso dovuti a determinate cause. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia all art. 18 Esclusioni delle Condizioni di Polizza. Dal ricevimento della richiesta di copertura per l ingresso in assicurazione della posizione individuale, prima dell entrata in vigore delle garanzie, può essere concesso un periodo di copertura provvisoria per il solo caso di morte da Infortunio. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia all art. 4 Ingresso e permanenza nell assicurazione, entrata in vigore delle garanzie delle Condizioni di Polizza. Maggiori dettagli sono disponibili nelle Condizioni di Polizza, art. 6 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio TA INFORMATIVA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/11/2010 PAGINA 2 di 6

5 4. Premi L assicurazione richiede, in via anticipata per ciascun periodo di copertura, il versamento alla Società del premio complessivo a fronte delle prestazioni assicurate nel periodo stesso per l insieme delle posizioni individuali presenti nella collettiva. L importo del premio relativo a ciascuna posizione individuale dipende dall ammontare del capitale assicurato, dalla durata del periodo di copertura, dal sesso e dall'età raggiunta dall Assicurato, nonché dal suo stato di salute e dalle sue abitudini di vita (ad esempio professione e attività sportive) che possono comportare l applicazione di soprapremi. Si richiama l attenzione sul fatto che l aumento dell età raggiunta dall Assicurato ad ogni rinnovo dell assicurazione monoannuale comporta a parità degli altri parametri di calcolo un incremento del premio (c.d. premio monoannuale) relativo alla posizione individuale. In ogni caso il premio viene determinato in base a criteri uniformi e indipendenti dalla diretta volontà del singolo Assicurato (ad esempio in percentuale della retribuzione oppure in funzione di un importo prestabilito di capitale assicurato). I premi servono esclusivamente alla copertura del rischio di morte e di invalidità totale e permanente. Quindi l assicurazione non prevede valore di riscatto e nessuna prestazione è dovuta in caso di sospensione del pagamento dei premi; i premi pagati restano acquisiti dalla Società in corrispettivo del rischio corso. Tipo premio Mezzi di pagamento Frazionamento del premio La tariffa prevede il versamento di un premio unico anticipato versato in unica soluzione. Il Contraente dovrà versare il premio alla Società, tramite il competente soggetto abilitato al collocamento, scegliendo una delle seguenti modalità: assegno bancario o circolare non trasferibile bonifico bancario (o eventuali altre forme di addebito sul conto corrente del Contraente, se stabilite contrattualmente dalle Parti) Il premio unico anticipato non è frazionabile. Maggiori dettagli sono disponibili nelle Condizioni di Polizza, Art. 3 Premio 5. Modalità di calcolo e di assegnazione della partecipazione agli utili La tariffa non prevede partecipazione agli utili. C) INFORMAZIONI SUI COSTI, SCONTI, REGIME FISCALE 6. Costi Le tabelle che seguono illustrano i costi che gravano direttamente o indirettamente sul Contraente, nonché la quota parte degli stessi retrocessa in media nell ultimo anno solare agli intermediari incaricati (dati stimati sulla base di quanto stabilito dagli accordi di distribuzione). 6.1 Costi gravanti direttamente sul Contraente L assicurazione prevede, direttamente a carico del Contraente, i costi indicati al seguente punto Grava direttamente sul Contraente anche il costo della visita medica (quando richiesta) e degli accertamenti sanitari eventualmente effettuati. La visita medica deve essere di norma effettuata dal medico curante dell Assicurato; pertanto il relativo onere non è quantificabile a priori Costi gravanti sul premio TA INFORMATIVA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/11/2010 PAGINA 3 di 6

6 Tipologia di costo Onere Quota-parte media a intermediari Importo fisso prelevato dal premio della posizione individuale: Fino a 150 teste 13,00 Da 151 a 500 teste 8,00 Oltre 500 teste 3,00 Caricamento in percentuale del premio al netto dell importo fisso: 10,50% 7,5% Caricamento in percentuale sul capitale assicurato 0,01% La quota parte spettante all intermediario è pari al 7,50% del premio unico netto Costi per riscatto La tariffa non prevede il riscatto Costi per l erogazione della rendita La tariffa non prevede l erogazione della rendita. 6.2 Costi applicati in funzione delle modalità di partecipazione agli utili La tariffa non prevede partecipazione agli utili. 7. Sconti Il rischio assunto dalla Società con l assicurazione può essere influenzato dalle caratteristiche della collettività omogenea di riferimento (ad esempio il tipo di attività professionale svolta), dai criteri con cui i singoli componenti aderiranno all assicurazione, dalla numerosità degli aderenti, nonché dal tipo di documentazione di cui la Società potrà disporre per valutare preventivamente il rischio stesso. Qualora i suddetti aspetti evidenzino una situazione particolarmente favorevole per il livello del rischio mediamente assunto, la Società potrà valutare la possibilità di concedere eventuali sconti. D) ALTRE INFORMAZIONI SUL CONTRATTO 8. Modalità di perfezionamento del contratto Il contratto è concluso nel giorno in cui il Contraente sottoscrive il contratto firmato dalla Società oppure, a seguito della sottoscrizione della proposta, riceve dalla Società copia debitamente firmata o altra comunicazione scritta attestante l assenso della Società stessa. Per la decorrenza e l entrata in vigore delle garanzie relativamente a ciascuna posizione individuale, si rinvia all art. 4 Ingresso e permanenza nell assicurazione, entrata in vigore delle garanzie delle Condizioni di Polizza. 9. Risoluzione del contratto per sospensione del pagamento dei premi La sospensione del pagamento dei premi per la posizione individuale determina l automatica sospensione delle relative garanzie e, se queste non vengono riattivate (vedi successivo punto 10), la posizione individuale si estingue ed i relativi premi già pagati restano acquisiti dalla Società in corrispettivo del rischio corso. Se la sospensione e la mancata riattivazione riguardano tutte le posizioni individuali, il contratto si risolve. La Società non è tenuta ad inviare avvisi di scadenza né a provvedere all incasso dei premi a domicilio. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia all art. 7 Mancato pagamento dei premi: sospensione delle garanzie e risoluzione dell assicurazione delle Condizioni di Polizza 10. Riscatto e riduzione La tariffa non prevede riscatto e riduzione delle prestazioni. TA INFORMATIVA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/11/2010 PAGINA 4 di 6

7 11. Revoca della proposta Prima della conclusione del contratto, il Proponente ha sempre la facoltà di revocare la proposta di assicurazione, dandone comunicazione alla Società tramite raccomandata o telefax al nr In tal caso il Proponente ha diritto alla restituzione delle somme eventualmente già pagate, entro 30 giorni dal ricevimento da parte della Società della suddetta comunicazione. 12. Documentazione da consegnare all impresa per la liquidazione delle prestazioni e termini di prescrizione Maggiori dettagli sono disponibili nelle Condizioni di Polizza, Art. 17 Pagamenti della Società e Allegato A. I pagamenti vengono effettuati entro 30 giorni dalla data in cui è sorto il relativo obbligo, purché a tale data - come definita in relazione all evento che causa il pagamento - sia stata ricevuta tutta la documentazione necessaria, finalizzata a verificare l esistenza dell obbligo stesso, individuare gli aventi diritto e adempiere agli obblighi di natura fiscale; altrimenti, la Società effettuerà il pagamento entro 30 giorni dal ricevimento della suddetta documentazione completa. Si ricorda che i diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni da quando si è verificato il fatto su cui il diritto stesso si fonda; la legislazione in materia di rapporti dormienti, come stabilito dalla Legge n. 266 del 23 dicembre 2005 e successive modificazioni ed integrazioni, prevede il conferimento delle somme dovute e non reclamate dai Beneficiari al Fondo istituito presso il Ministero dell Economia e della Finanza ( Conti Dormienti ). 13 Legge applicabile al contratto Il contratto è assoggettato alla legge italiana. Di seguito vengono richiamati alcuni aspetti normativi di particolare rilievo Foro competente Per le controversie relative al contratto, il foro giudiziario competente è quello del luogo in cui il Contraente ha la residenza o il domicilio Trattamento dei dati personali I dati personali del Contraente, dell Assicurato e del Beneficiario sono trattati dalla Società in conformità a quanto previsto dalla normativa sulla protezione dei dati personali Non pignorabilità e non sequestrabilità Ai sensi dell art del Codice Civile, le somme dovute dall assicuratore in dipendenza di contratti di assicurazione sulla vita non sono pignorabili né sequestrabili Diritto proprio del beneficiario Ai sensi dell art del Codice Civile, il Beneficiario di un contratto di assicurazione sulla vita acquista, per effetto della designazione fatta a suo favore dal Contraente, un diritto proprio ai vantaggi dell assicurazione. Ciò significa, in particolare, che le somme corrisposte a seguito di decesso dell Assicurato non rientrano nell asse ereditario 14. Lingua in cui è redatto il contratto Il contratto e ogni documento ad esso allegato e le comunicazioni in corso di contratto sono redatti in lingua italiana, salvo che le Parti non ne concordino la redazione in un altra lingua. 15. Reclami I reclami aventi ad oggetto la gestione del rapporto contrattuale, segnatamente sotto il profilo dell'attribuzione delle responsabilità, dell'effettività della prestazione, della quantificazione ed erogazione delle somme dovute all'avente diritto devono essere rivolte alla Società al seguente indirizzo: LIGURIA VITA S.p.A. UFFICIO RECLAMI Via Milano, Segrate MI Fax: ufficio.reclami@liguriassicurazioni.it TA INFORMATIVA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/11/2010 PAGINA 5 di 6

8 Qualora l'esponente non si ritenga soddisfatto dell'esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di 45 giorni, potrà rivolgersi all'organo a ciò preposto: ISVAP - Servizio Tutela Utenti - Via Quirinale Roma I reclami indirizzati all'isvap contengono i seguenti requisiti: nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l'operato breve descrizione del motivo di lamentela copia del reclamo presentato all'impresa di assicurazione e dell'eventuale riscontro fornito dalla stessa ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze Non rientrano nella competenza dell ISVAP: i reclami in relazione al cui oggetto sia già stata adita l Autorità Giudiziaria; i reclami concernenti l accertamento dell osservanza delle disposizioni del Testo unico dell intermediazione finanziaria e delle relative norme di attuazione disciplinanti la sollecitazione all investimento di prodotti finanziari emessi da imprese di assicurazione, nonché il comportamento dei soggetti abilitati e delle imprese di assicurazione, relativamente alla vendita diretta, nella sottoscrizione e nel collocamento dei prodotti finanziari emessi da imprese di assicurazione; i reclami concernenti l accertamento dell osservanza delle disposizioni del decreto legislativo 5 dicembre 2005, n. 252 e delle relative norme di attuazione disciplinanti la trasparenza e le modalità di offerta al pubblico delle forme pensionistiche complementari. Resta salva la possibilità di adire l'autorità Giudiziaria oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. 16. Comunicazioni del Contraente L Assicurato e il Contraente sono tenuti a comunicare tempestivamente alla Società ogni cambiamento di professione o di attività dell Assicurato stesso. Qualora il cambiamento di professione o di attività comporti un aggravamento del rischio tale che, se il nuovo stato di cose fosse esistito all ingresso della posizione individuale nella collettiva o al rinnovo della copertura, la Società non avrebbe dato il proprio consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni, la Società stessa si riserva di applicare quanto previsto dall art c.c. 17. Conflitto di interessi La Società effettua operazioni di acquisto, sottoscrizione, gestione e vendita di attivi destinati a copertura degli impegni tecnici assunti nei confronti dei Contraenti. In relazione a tali operazioni, possono determinarsi situazioni di potenziale conflitto con gli interessi degli stessi Contraenti, derivanti da rapporti di Gruppo o da rapporti di affari propri o di società del Gruppo, come di seguito precisato. Gli attivi possono essere emessi, promossi o gestiti anche dalla Società o da soggetti appartenenti allo stesso Gruppo, nel rispetto dei limiti stabiliti dalla vigente normativa. La Società ha adottato idonee procedure anche in relazione ai rapporti di Gruppo, per individuare e gestire le suddette situazioni al fine di salvaguardare l interesse dei Contraenti. In ogni caso la Società, qualora il conflitto di interessi non sia evitabile, opera in modo da non recare pregiudizio ai Contraenti. La Società può stipulare con soggetti terzi accordi finalizzati al riconoscimento di utilità (retrocessione di commissioni o altri proventi o servizi) a fronte degli investimenti effettuati. Tali introiti vengono comunque retrocessi ai Contraenti in modo da ottenere per gli stessi il miglior risultato possibile, indipendentemente dall esistenza dei suddetti accordi. La quantificazione degli introiti retrocessi risulta dal rendiconto annuale di gestione certificato dalla società di revisione contabile. Si rinvia al rendiconto annuale della Gestione separata per la quantificazione delle utilità ricevute e retrocesse agli assicurati. LIGURIA VITA S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota informativa. L Amministratore Delegato Marco FUSCIANI TA INFORMATIVA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/11/2010 PAGINA 6 di 6

9 CONDIZIONI DI POLIZZA ASCURAZIONE TEMPORANEA MOANNUALE DI GRUPPO PER IL CASO DI MORTE E DI INVALIDITÀ TOTALE E PERMANENTE PER DIRIGENTI DI AZIENDE INDUSTRIALI TARIFFA 1100 I) OGGETTO DEL CONTRATTO Art.1 Prestazioni assicurate Con la presente assicurazione collettiva, in relazione a ciascuna posizione individuale presente nella scheda di polizza emessa dalla Società per ogni periodo di copertura e a fronte del versamento del relativo premio, la Società si impegna a corrispondere il capitale assicurato ai Beneficiari designati, al momento in cui si verifichi il decesso dell Assicurato o l invalidità totale e permanente, durante il periodo di copertura stesso, Fatto salvo quanto stabilito all art. 3, il capitale assicurato in ciascun periodo di copertura risulta esclusivamente, per ogni posizione individuale presente in assicurazione, dalla relativa scheda di polizza. La decorrenza del periodo di copertura è indicata nella scheda stessa. Il periodo di copertura coincide: con l anno solare, per le posizioni individuali presenti in assicurazione all inizio dell anno stesso; con la frazione di anno solare successiva all ingresso in assicurazione, per le posizioni individuali che entrano in assicurazione nel corso dell anno stesso. Salvo il caso di disdetta del contrato, l assicurazione si rinnova automaticamente da un periodo di copertura al successivo, fermo restando quanto stabilito all art. 4. Se, durante i periodi di copertura, non si verifica il decesso dell Assicurato, la posizione individuale si estingue ed i relativi premi già pagati restano acquisiti dalla Società in corrispettivo del rischio corso. Le garanzie sono operanti senza limiti territoriali e fatte salve le esclusioni descritte all art. 15. Art. 2 Sinistro che colpisca più Assicurati Qualora lo stesso evento accidentale determini il decesso di più Assicurati, la garanzia è limitata ad un importo massimo complessivo pari a sei volte il capitale medio assicurato pro-capite dell assicurazione collettiva. Detto importo complessivo viene suddiviso sulle posizioni individuali degli Assicurati colpiti dal sinistro, in proporzione ai rispettivi capitali assicurati. Art. 3 Premio Il premio è dovuto dal Contraente, insieme ai diritti fissi, in via anticipata alla data di decorrenza di ciascun periodo di copertura (data di scadenza del premio), ma non oltre la morte dell Assicurato. In caso di ingresso in assicurazione della posizione individuale nel corso dell anno solare, il relativo premio viene determinato in proporzione alla frazione di anno di copertura. Il premio di competenza di ciascun periodo di copertura, indicato nella relativa scheda di polizza, è dovuto per intero. Il Contraente deve versare il premio alla Società tramite il competente intermediario incaricato, scegliendo una delle seguenti modalità: assegno bancario, postale o circolare non trasferibile, tratto o emesso all ordine della Società, contro rilascio di apposita quietanza sottoscritta dalla Società o dall intermediario incaricato, purché espressamente in tale sua qualità; bonifico con accredito sull apposito conto corrente intestato alla Società o all intermediario incaricato, purché espressamente in tale sua qualità, oppure altro mezzo di pagamento bancario o postale di accredito sul medesimo conto corrente eventualmente reso disponibile dallo stesso intermediario incaricato. In tali casi, la relativa scrittura di addebito sul conto corrente bancario o postale del Contraente, oppure la ricevuta bancaria o postale dell operazione di accredito, ha valore di quietanza e la data di versamento del premio coincide con la data di valuta del relativo accredito riconosciuta alla Società o all intermediario incaricato, o con la data dell operazione, se successiva a quella di valuta. CONDIZIONI DI POLIZZA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/11/2010 PAGINA 1 di 7

10 Il Contraente che intenda successivamente estinguere il conto corrente utilizzato per l addebito del premio potrà proseguire i versamenti, con una delle modalità già precisate, tramite l intermediario incaricato che verrà appositamente indicato dalla Società. È comunque fatto divieto all intermediario incaricato di ricevere denaro contante a titolo di pagamento del premio. Art. 4 Ingresso e permanenza nell assicurazione, entrata in vigore delle garanzie All ingresso in assicurazione della posizione individuale, a condizione che la relativa scheda di polizza venga emessa dalla Società e che venga pagato il premio nei termini di cui agli artt. 3 e 7, le garanzie entrano in vigore alle ore 24 del giorno di seguito definito: a) se il capitale assicurato rientra nei limiti previsti dal C.C.N.L., il giorno considerato è quello in cui la Società, a seguito della richiesta di copertura, riceve dal Contraente la documentazione necessaria per l ingresso in assicurazione; b) se il capitale assicurato eccede i limiti previsti dal C.C.N.L., il giorno considerato è la data di emissione indicata in scheda di polizza, oppure, in caso di richiesta di un soprapremio per la posizione individuale, la data in cui la Società riceve l accettazione scritta del Contraente; detta accettazione deve essere inviata, pena decadenza, entro 10 giorni dalla richiesta del soprapremio. Dalle ore 24 del giorno di ricevimento da parte della Società della richiesta di copertura per l ingresso in assicurazione della posizione individuale riportato quale data di decorrenza (decorrenza) nella relativa scheda di polizza - viene concesso un periodo di copertura provvisoria per la sola garanzia relativa al caso di morte derivante direttamente ed esclusivamente da Infortunio e con un importo di capitale assicurato pari al minore fra quello risultante in base all art. 1 e quello previsto dal C.C.N.L.; per Infortunio si intende un trauma prodotto all organismo da causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna che produca lesioni obiettivamente constatabili. Detta copertura provvisoria cessa con l entrata in vigore delle garanzie secondo quanto previsto ai precedenti punti a) e b) o, comunque, dopo 90 giorni oppure alle ore 24 della data della comunicazione di rifiuto del rischio da parte della Società o della mancata accettazione del soprapremio da parte del Contraente, fermo restando che il Contraente è tenuto a corrispondere il premio in proporzione al periodo in cui la copertura provvisoria è stata in vigore. In ogni caso l entrata in vigore delle garanzie e l eventuale concessione della copertura provvisoria sono condizionate all invio da parte del Contraente, entro 30 giorni dalla richiesta di copertura, pena decadenza, della documentazione necessaria per l ingresso in assicurazione, secondo le modalità e nei termini stabiliti dalle Condizioni di Polizza; comunque, sono fatte salve le esclusioni esplicitamente previste per le garanzie. In caso di invio della suddetta documentazione oltre il termine di 30 giorni, l entrata in vigore delle garanzie può avvenire esclusivamente secondo quanto previsto al precedente punto b) e non viene concesso il periodo di copertura provvisoria. La suddetta modalità si applica anche in caso di aumento del capitale assicurato per la posizione individuale, con riferimento all entrata in vigore del solo incremento di garanzia. La posizione individuale si estingue alle ore 24 del giorno in cui l Assicurato perde i requisiti previsti dalle Condizioni di polizza; entro i 30 giorni successivi il Contraente è tenuto a comunicare la perdita dei requisiti alla Società, mediante raccomandata A.R. o telefax. A condizione che venga rispettato tale termine, la Società rimborsa al Contraente l eventuale parte di premio relativa alla frazione di anno in cui la garanzia non è stata in vigore. Il rinnovo automatico dell assicurazione non opera per gli Assicurati che abbiano superato i 70 anni di età: al termine del periodo di copertura durante il quale l Assicurato avrà compiuto tale età, la relativa posizione individuale si estingue. II) CONCLUONE DEL CONTRATTO E DIRITTO DI RECESSO Art. 5 Conclusione del contratto, entrata in vigore e scadenza dell assicurazione Il contratto è concluso nel giorno in cui il Contraente sottoscrive la proposta e/o la polizza qualora quest ultima preveda la firma del Contraente stesso. Le garanzie entrano in vigore alle ore 24 della data di decorrenza indicata nella scheda contrattuale, purché il contratto sia già concluso e sia stato versato il premio unico. Nel caso in cui la conclusione del contratto e/o il versamento del premio unico sia avvenuto successivamente alla decorrenza, le garanzie entrano in vigore alle ore 24 del giorno del versamento o, se successivo, del giorno di conclusione del contratto. Le date di decorrenza e di scadenza e la durata del contratto sono indicate nel documento di polizza. CONDIZIONI DI POLIZZA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/11/2010 PAGINA 2 di 7

11 Art. 6 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni del Contraente e dell'assicurato devono essere esatte e complete. In caso di dichiarazioni inesatte o di reticenze relative a circostanze tali che la Società, se avesse conosciuto il vero stato delle cose, non avrebbe dato il proprio consenso all assicurazione della posizione individuale o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni, la Società si riserva: di impugnare l assicurazione stessa e quindi, in caso di sinistro, di rifiutare il pagamento della prestazione, ai sensi dell'art c.c., quando esiste malafede o colpa grave; di recedere dall assicurazione stessa o, in caso di sinistro, di ridurre la somma da pagare, ai sensi dell'art c.c., quando non esiste malafede o colpa grave. Trascorsi 180 giorni dall'entrata in vigore delle garanzie o dalla loro eventuale riattivazione, oppure dall eventuale aumento delle prestazioni, la Società può agire, come previsto al precedente comma, esclusivamente quando esiste malafede o colpa grave. L inesatta o incompleta indicazione dei dati anagrafici dell Assicurato, se rilevante ai fini delle prestazioni, comporta la rettifica, in base ai dati reali, delle somme dovute. Art. 7 Mancato pagamento dei premi: sospensione delle garanzie e risoluzione dell assicurazione Il mancato pagamento del premio, trascorso il termine di 30 giorni dalla relativa data di scadenza o, se successiva, dalla data di emissione indicata nella relativa scheda di polizza, comporta - a partire dalle ore 24 della suddetta data di scadenza del premio la sospensione delle garanzie e, se queste non vengono riattivate ai sensi dell art. 8, la posizione individuale si estingue ed i relativi premi già pagati restano acquisiti dalla Società in corrispettivo del rischio corso. Se il decesso dell Assicurato si verifica entro il termine di cui sopra, la Società corrisponde la somma eventualmente dovuta ai sensi delle presenti Condizioni di Polizza, previo pagamento del premio rimasto insoluto. A giustificazione del mancato pagamento del premio, il Contraente non può, in nessun caso, opporre che la Società non gli abbia inviato avvisi di scadenza né provveduto all'incasso a domicilio. Art. 8 Ripresa del pagamento dei premi: riattivazione delle garanzie Entro 180 giorni dalla sospensione delle garanzie per mancato pagamento del premio, il Contraente può riattivarle pagando il premio arretrato per la posizione individuale, aumentato degli interessi legali per il periodo intercorso fra la relativa data di scadenza e quella di riattivazione. Trascorsi 180 giorni dalla sospensione delle garanzie, la riattivazione può essere concessa dalla Società che, per decidere se accordarla, può richiedere eventuali accertamenti sanitari. La riattivazione ripristina le garanzie con effetto dalle ore 24 del giorno di pagamento del premio arretrato aumentato degli interessi. In ogni caso sono fatte salve le esclusioni esplicitamente previste per le garanzie. Art. 9 Pagamenti della Società Tutti i pagamenti dovuti dalla Società in esecuzione del contratto vengono effettuati presso il domicilio della stessa o quello del competente intermediario incaricato, contro rilascio di regolare quietanza da parte degli aventi diritto. I pagamenti vengono effettuati previa richiesta alla Società sottoscritta dagli aventi diritto, completa di tutta la documentazione necessaria - da fornire alla Società tramite il competente intermediario incaricato - in relazione alla causa del pagamento richiesto (vedi allegato A). Qualora l esame della suddetta documentazione evidenzi situazioni particolari o dubbie tali da non consentire la verifica dell obbligo di pagamento o l individuazione degli aventi diritto o l adempimento agli obblighi di natura fiscale, la Società richiederà tempestivamente l ulteriore documentazione necessaria in relazione alle particolari esigenze istruttorie. Verificata la sussistenza dell'obbligo di pagamento, la somma dovuta viene messa a disposizione degli aventi diritto entro 30 giorni dalla data in cui è sorto l obbligo stesso, purché a tale data la Società abbia ricevuto tutta la documentazione necessaria; in caso contrario, la somma dovuta viene messa a disposizione entro 30 giorni dal ricevimento da parte della Società della suddetta documentazione completa. Decorso tale termine, ed a partire dal medesimo, sono dovuti gli interessi moratori a favore degli aventi diritto, calcolati secondo i criteri della capitalizzazione semplice, al tasso annuo pari al saggio legale tempo per tempo in vigore, anche agli eventuali fini ed effetti di cui all art. 1224, 2 co., c.c.. CONDIZIONI DI POLIZZA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/11/2010 PAGINA 3 di 7

12 III) REGOLAMENTAZIONE NEL CORSO DELLA DURATA CONTRATTUALE Art. 10 Clausola di carenza La tariffa non prevede periodi di carenza. Art. 11 Cessione, pegno e vincolo Il Contraente può dare in pegno a terzi il credito derivante dal presente contratto. Tale atto diviene efficace dal momento in cui la Società ha comunicazione scritta dell'avvenuta costituzione in pegno. In tale momento la Società deve effettuare la relativa annotazione in polizza o su appendice. In conformità con quanto disposto dall'art del codice civile la Società può opporre al creditore pignoratizio le eccezioni che le spettano verso il Contraente originario sulla base del presente contratto. Art. 12 Duplicato di polizza In caso di smarrimento, sottrazione o distruzione dell'originale della polizza, il Contraente o gli aventi diritto possono ottenerne un duplicato indirizzando una richiesta scritta alla Società. IV) BENEFICIARI E PAGAMENTI DELLA SOCIETÀ Art. 13 Beneficiari L Assicurato designa i Beneficiari e può in qualsiasi momento revocare o modificare tale designazione. I beneficiari sono: a) in caso di invalidità totale e permanente dell Assicurato, l Assicurato stesso; b) in caso di morte dell Assicurato, gli eredi legittimi dell Assicurato stesso, salvo diversa indicazione. La designazione dei Beneficiari non può essere revocata o modificata nei seguenti casi: dopo che il Contraente ed il Beneficiario abbiano dichiarato per iscritto alla Società, rispettivamente, la rinuncia al potere di revoca e l'accettazione del beneficio; dopo la morte del Contraente; dopo che, verificatosi l'evento previsto, il Beneficiario abbia comunicato per iscritto alla Società di volersi avvalere del beneficio. In tali casi il recesso e le operazioni di pegno o vincolo di polizza, richiedono l'assenso scritto dei Beneficiari. La designazione dei Beneficiari e le sue eventuali revoche o modifiche devono essere comunicate per iscritto alla Società o disposte per testamento. Art. 14 Pagamenti della Società Tutti i pagamenti dovuti dalla Società in esecuzione del contratto vengono effettuati presso il domicilio della stessa o quello del competente soggetto abilitato, contro rilascio di regolare quietanza da parte degli aventi diritto e dietro consegna dell originale della polizza e delle eventuali appendici. I pagamenti vengono effettuati previa richiesta alla Società sottoscritta dagli aventi diritto, completa di tutta la documentazione necessaria da fornire alla Società tramite il competente soggetto abilitato - in relazione alla causa del pagamento richiesto (vedi allegato A). Qualora l esame della suddetta documentazione evidenzi situazioni Particolari o dubbie tali da non consentire la verifica dell obbligo di pagamento o l individuazione degli aventi diritto o l adempimento agli obblighi di natura fiscale, la Società richiederà tempestivamente l ulteriore documentazione necessaria in relazione alle Particolari esigenze istruttorie. Verificata la sussistenza dell'obbligo di pagamento, la somma dovuta viene messa a disposizione degli aventi diritto entro 30 giorni dalla data in cui è sorto l obbligo stesso, purché a tale data, come definita nelle presenti Condizioni contrattuali in relazione all evento che causa il pagamento, la Società abbia ricevuto tutta la documentazione necessaria; in caso contrario, la somma dovuta viene messa a disposizione entro 30 giorni dal ricevimento da parte della Società della suddetta documentazione completa. Decorso tale termine, ed a Partire dal medesimo, sono dovuti gli interessi moratori a favore degli aventi diritto. CONDIZIONI DI POLIZZA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/11/2010 PAGINA 4 di 7

13 V) ESCLUONI E LIMITAZIONI Art. 15 Esclusioni Sono esclusi dalla garanzia i casi di decesso derivanti direttamente o indirettamente da: dolo del Contraente o del Beneficiario; partecipazione attiva dell'assicurato a delitti dolosi; atti di guerra, operazioni militari, partecipazione attiva dell Assicurato a insurrezioni, sommosse e tumulti popolari; sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) od altra patologia ad essa collegata, nel caso in cui l Assicurato abbia rifiutato di sottoporsi ai relativi accertamenti sanitari (quando richiesti) e il decesso avvenga nei primi sette anni successivi all ingresso in assicurazione della posizione individuale o alla data dell eventuale riattivazione accordata dalla Società ai sensi dell art. 8; la stessa esclusione si applica nei primi sette anni dall eventuale aumento della prestazione, se richiesto dal Contraente, con riferimento all incremento di importo; incidente di volo, se l'assicurato viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo o con pilota non titolare di brevetto idoneo e, in ogni caso, se viaggia in qualità di membro dell'equipaggio. Se il decesso dell Assicurato deriva da una di tali cause escluse dalla garanzia, la Società non effettua alcun pagamento, la posizione individuale si estingue ed i relativi premi già pagati restano acquisiti dalla Società Art. 16 Obblighi del Contraente Il Contraente, qualora gli assicurati inseriti nella presente polizza collettiva sostengano in tutto o in parte l onere economico connesso al pagamento dei premi, ovvero siano direttamente o tramite i loro aventi causa portatori di un interesse alla prestazione, è obbligato, ai sensi della normativa emanata dall ISVAP a consegnare a ciascun assicurato copia delle presenti Condizioni di Assicurazione. VI) LEGGE APPLICABILE E FISCALITÀ Art. 17 Legge applicabile Per tutto quanto non disciplinato dal contratto valgono le norme della legge italiana. Art. 18 Foro competente Per le controversie relative al contratto è competente l Autorità Giudiziaria del luogo in cui il Contraente ha la residenza o il domicilio. Art. 19 Tasse e imposte Le tasse e le imposte relative al contratto sono a carico del Contraente o dei Beneficiari ed aventi diritto. CONDIZIONI DI POLIZZA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/11/2010 PAGINA 5 di 7

14 CONDIZIONI REGOLANTI LA GARANZIA DI INVALIDITÀ TOTALE E PERMANENTE ARTICOLO 1 Si intende colpito da invalidità permanente l Assicurato al quale l istituto Nazionale di Previdenza per i Dirigenti di Aziende Industriali (I.N.P.D.A.I.) abbia riconosciuto il diritto a conseguire l assegno ordinario di invalidità ed il cui stato non consenta la prosecuzione del rapporto di lavoro, o la pensione di inabilità. Qualora, dodici mesi dopo la data di presentazione della domanda, l I.N.P.D.A.I. non avesse ancora riconosciuto o negato il diritto all assegno invalidità o alla pensione di inabilità, il Dirigente assicurato ha facoltà, entro i successivi due mesi e sempre che I I.N.P.D.A.I. non si sia nel frattempo pronunciato, di richiedere alla Compagnia di procedere in via diretta all accertamento autonomo dell invalidità permanente, come definita all ultimo comma. Tale facoltà, che è irrevocabile, deve essere manifestata a mezzo lettera raccomandata, trasmettendo contestualmente il certificato del medico curante redatto sul modulo speciale che la Compagnia fornirà e l eventuale ulteriore documentazione disponibile. Una volta esercitata tale facoltà, resta esclusa qualsiasi rilevanza dell esito dell accertamento I.N.P.D.A.I., sia esso conforme o meno all esito della procedura diretta di accertamento tra Compagnia ed Assicurato. La Compagnia si impegna ad accertare l invalidità entro 90 giorni dalla data del timbro postale della lettera raccomandata di cui sopra. Quando non sussistono i requisiti di iscrizione o di anzianità contributiva, rilevanti ai fini del riconoscimento dell assegno ordinario di invalidità o della pensione di inabilità, la Compagnia avvierà la procedura di autonomo accertamento dell invalidità permanente (con eventuale costituzione dell apposito collegio arbitrale medico), come definita al comma successivo, ovviamente senza attribuire alcuna rilevanza ai menzionati requisiti di iscrizione o di anzianità retributiva I.N.P.D.A.I.. Il Contraente o l Assicurato deve, in tal caso, richiedere alla Compagnia l avvio della procedura di accertamento autonomo dell invalidità permanente, a mezzo lettera raccomandata, con unito il certificato del medico curante redatto sul modulo speciale innanzi menzionato. La Compagnia si impegna ad accertare l invalidità permanente entro 180 giorni dalla data del timbro postale della lettera raccomandata di cui sopra. Ai fini dell autonomo accertamento dell invalidità permanente di cui ai commi precedenti, si considera invalido permanente l assicurato che, a causa di infermità o difetto fisico o mentale, si trovi nell assoluta e permanente impossibilità a svolgere qualsiasi attività lavorativa, ovvero la cui capacità di lavoro, in occupazioni confacenti alle sue attitudini, sia ridotta in modo permanente, a causa di infermità o difetto fisico o mentale, a meno di un terzo ed il cui stato non consenta la prosecuzione del rapporto di lavoro. ARTICOLO 2 Viene esclusa la copertura dei casi di invalidità che si verificano dopo il sessantacinquesimo anno di età dell Assicurato e quelli dipendenti da cause di guerra, da infortunio verificatosi sia in volo che in terra in dipendenza di viaggi aerei compiuti sia come militare sia come civile, fatta eccezione dei viaggi compiuti in qualità di passeggero su linee regolarmente iscritte per il pubblico esercizio della navigazione aerea e su aeromobili plurimotore di proprietà di ditte o di privati condotti da piloti professionisti con esclusione, in tale ultima situazione, delle trasvolate oceaniche. ARTICOLO 3 Verificatasi l invalidità dell Assicurato, il Contraente o l Assicurato deve farne denuncia alla Compagnia entro i successivi due mesi, a mezzo lettera raccomandata. Il decesso dell Assicurato che intervenga prima che venga riconosciuta l invalidità equivale ad avvenuto riconoscimento dello stato di invalidità. ARTICOLO 4 Nel caso di avvio della procedura di accertamento autonomo dell invalidità di cui al terzo comma dell art. 1, a richiesta della Compagnia, il Contraente e l Assicurato, sotto pena dì decadenza da ogni diritto derivante dalla presente assicurazione per il caso di invalidità, sono obbligati: a) a rendere con verità ed esattezza qualsiasi dichiarazione richiesta dalla Compagnia per gli accertamenti dello stato di invalidità dell Assicurato; b) a fornire tutte le prove che dalla Compagnia fossero ritenute opportune per stabilire le cause e gli effetti della malattia o della lesione fisica che hanno prodotto l invalidità. CONDIZIONI DI POLIZZA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/11/2010 PAGINA 6 di 7

15 La Compagnia si riserva inoltre il pieno ed incondizionato diritto di accertare l invalidità con medici di sua fiducia. ARTICOLO 5 il pagamento del capitale assicurato verrà eseguito in un unica soluzione alla data di riconoscimento dell invalidità. ARTICOLO 6 Nel caso in cui, a seguito della procedura di accertamento autonomo dell invalidità di cui al terzo comma dell art. 1, l invalidità non venga riconosciuta dalla Compagnia, il Contraente ha facoltà, entro il termine di 30 giorni dalla comunicazione avutane, di promuovere, con lettera raccomandata A.R. inviata alla Compagnia, la decisione di un Collegio Arbitrale composto da tre medici, di cui uno nominato dalla Compagnia, l altro dal Contraente ed il terzo scelto di comune accordo dalle due parti. In caso di mancato accordo entro venti giorni dalla richiesta di arbitrato la scelta del terzo arbitro sarà demandata al Presidente del Tribunale dove ha sede il Contraente. Il Collegio Arbitrale decide a maggioranza, entro il termine di trenta giorni, come amichevole compositore senza formalità di procedura. Gli arbitri, ove lo credano, potranno esperire senza obbligo di sentenza, qualsiasi accertamento sanitario dì carattere preliminare od incidentale (visite mediche, esami di laboratorio, ecc.). Ciascuna delle parti sopporta le spese e competenze del proprio medico e la metà di quelle del terzo medico. Le altre spese sono a carico della parte soccombente. ARTICOLO 7 Dalla data del timbro postale della lettera raccomandata di cui all art. 3, il Contraente sospende il pagamento dei premi relativo alla posizione assicurativa del Dirigente assicurato per il quale è in corso l accertamento dell invalidità, mentre la Compagnia si impegna a mantenere in vigore le garanzie prestate. Se l invalidità è riconosciuta dalla Compagnia o dal Collegio Arbitrale di cui all art. 6, l obbligo al pagamento del suddetto premio cessa definitivamente e la Compagnia corrisponde le prestazioni garantite. Se l invalidità non viene riconosciuta, il Contraente è tenuto a corrispondere i premi scaduti posteriormente alla data di denuncia dell invalidità aumentati degli interessi legali. CONDIZIONI DI POLIZZA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/11/2010 PAGINA 7 di 7

16 ALLEGATO A PAGAMENTI DELLA SOCIETA E DOCUMENTI RICHIESTI Per tutti i pagamenti della Società devono essere preventivamente consegnati alla stessa i documenti necessari a verificare l'effettiva esistenza dell'obbligo di pagamento e ad individuare gli Aventi Diritto. I suddetti documenti nei diversi casi previsti sono i seguenti: per i pagamenti conseguenti all'esercizio del diritto di revoca della proposta di assicurazione o di recesso dal contratto: - richiesta firmata dal Contraente; originale della proposta di assicurazione (in caso di revoca) oppure - originale della polizza relativa al presente contratto con eventuali appendici (in caso di recesso). per i pagamenti conseguenti al decesso dell'assicurato: - certificato anagrafico di morte; - elenco completo di tutti i Beneficiari della polizza e fotocopia fronte/retro di un loro documento valido (preferibilmente la carta identità) ; - richiesta liquidazione sottoscritta da ciascun Beneficiario maggiorenne con indicazione dell IBAN o di ogni altro dato necessario per diversa modalità di pagamento; la richiesta deve contenere indicazione del codice fiscale, della professione svolta e dell indirizzo del Beneficiario stesso. qualora l'assicurato non abbia lasciato testamento: - atto notorio da cui risulti che l'assicurato è deceduto senza lasciare testamento e nel quale siano indicati, nel caso in cui risultino Beneficiari della polizza, i suoi Eredi Legittimi, la loro data nascita e capacità di agire e il loro grado di parentela con l'assicurato (con la specifica indicazione che tali Eredi Legittimi sono gli unici e che non vi sono altri soggetti cui la legge attribuisce diritto o quote di eredità); qualora l'assicurato abbia lasciato testamento: - copia autentica del testamento e/o verbale di pubblicazione e atto notorio in cui risulti che tale testamento è l'ultimo da ritenersi valido e non impugnato e in cui sono indicati, nel caso in cui risultino Beneficiari della polizza, i suoi Eredi Legittimi, la loro data di nascita e capacità di agire e il loro grado di parentela con l'assicurato (con la specifica indicazione che tali Eredi Legittimi sono gli unici e che non vi sono altri soggetti cui la legge attribuisce diritto o quote di eredità). In sostituzione dell atto notorio, la Società accetta una dichiarazione sostitutiva autenticata. - in presenza di Beneficiari minorenni, decreto del Giudice Tutelare con il quale si autorizza l esercente la potestà genitoriale o il tutore alla riscossione della quota relativa al minorenne stesso; - in caso di decesso conseguente ad infortunio, omicidio o suicidio, copia del verbale dell'autorità competente che ha effettuato gli accertamenti relativi all accaduto (Procura della Repubblica, Carabinieri, Polizia di Stato, Polizia Locale/Municipale) dal quale si desumano le circostanze che hanno provocato il decesso dell Assicurato; - in caso di morte da malattia: a) copia integrale delle cartelle cliniche - comprensive di anamnesi remota - a Partire dal primo ricovero nel corso del quale fu diagnosticata la malattia causa di decesso dell Assicurato e b) relazione dell ultimo medico curante da redigersi su apposito modello rilasciato dalla Società. Al fine di verificare l'effettiva sussistenza dell'obbligo di pagamento ed individuare gli Aventi Diritto, a seguito di specifiche esigenze la Società si riserva di richiedere ulteriore documentazione. I pagamenti verranno effettuati tramite accredito in conto corrente bancario ovvero, laddove non sia possibile, mediante emissione di assegno bancario o circolare non trasferibile. Verificata la sussistenza dell'obbligo di pagamento, la Società provvede alla liquidazione dell'importo dovuto entro 30 giorni dalla data di ricevimento della documentazione sopra indicata. Decorso il termine dei trenta giorni sono dovuti gli interessi legali dallo scadere del termine stesso sino alla data di effettivo pagamento a favore degli Aventi Diritto. ALLEGATO A FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/11/2010 PAGINA 1 di 1

17 QUESTIONARIO ANAMNESTICO PER INGRESSO IN ASCURAZIONE Cognome e nome dell assicurando/a Luogo e data di nascita C.F: 1. Nella Sua parentela consanguinea ci sono stati casi di malattie (tra quelle indicate) prima dell età di 60 anni? Grado di parentela (se vivente o non vivente), quali, a che età e motivo (casi di diabete, tumori maligni, malattie nervose e mentali, cardiocircolatorie, ictus, malattie renali, sclerosi multipla, ipertensione, malattia di Parkinson, malattia di Alzheimer o malattie ereditarie) 2. Ha praticato negli ultimi 5 anni accertamenti diagnostici? 3. E mai stato ricoverato in case di cura, ospedali, ecc., per malattie e/o interventi diversi da appendicectomia, adenotonsillectomia, ernia inguinale? ELETTROCARDIOGRAMMA RADIOGRAFIE TAC, RM, EEG. ESAMI DEL SANGUE ANALI DELLE URINE FUNDUS OCULARE MARKERS DELL EPATITE ALTRI MOTIVO, QUANDO ED ETO MOTIVO, DOVE, QUANDO, PER QUANTO TEMPO ED EVENTUALI POSTUMI 4. Ha mai sofferto di tumore o si è mai sottoposto a chemioterapia, radioterapia, terapia ormonale o altri tipi di terapia oncologica? 5. Ha subito traumi o lesioni accidentali? MOTIVO, PARTI DEL CORPO INTERESSATE, PERIODI (DAL/AL), TIPOLOGIA, QUANDO DEL CRANIO MOTIVO, QUANDO E POSTUMI DEGLI ORGANI DI SENSO DEGLI ARTI DI ALTRE SEDI 6. Fa uso o ha fatto uso di: A) alcolici B) tabacco QUALI, PERIODO (DAL/AL) E QUANTITÀ GIORNALIERA 7. Fa uso di sostanze stupefacenti (droghe)? QUALI, PERIODO (DAL/AL) E QUANTITÀ GIORNALIERA QUESTIONARIO ANAMNESTICO FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/11/2010 PAGINA 1 di 4

18 8.A Ha sofferto o soffre di malattie o disturbi dell apparato respiratorio? 8.B Ha sofferto o soffre di malattie o disturbi dell apparato cardiocircolatorio? ASMA BRONCHITE ENFISEMA PLEURITE TUBERCOLO FIBRO POLMONARE TUMORI ALTRE MALATTIE O DISTURBI INFARTO ANGINA IPERTENE VALVULOPATIE ARTEROPATIE VARICI DEGLI ARTI INFERIORI ALTRE MALATTIE O DISTURBI Periodo (dal/al), trattamento, farmaci, dosaggio, eventuali postumi Periodo (dal/al), trattamento, farmaci, dosaggio, eventuali postumi 8.C Ha sofferto o soffre di malattie o disturbi dell apparato digerente? GASTRODUODENITE ULCERA GASTRODUODENALE COLITE ULCEROSA EPATITE CIRRO EPATICA CALCOLO BILIARE TUMORI AALTRE MALATTIE O DISTURBI Periodo (dal/al), trattamento, farmaci, dosaggio, eventuali postumi 8.D Ha sofferto o soffre di malattie o disturbi dell apparato genitourinario? NEFRITE CALCOLO TUMORI ALTRE MALATTIE O DISTURBI Periodo (dal/al), trattamento, farmaci, dosaggio, eventuali postumi 8.E Ha sofferto o soffre di malattie o disturbi dell apparato muscoloscheletrico? ARTRITE ARTRO TUMORI ALTRE MALATTIE O DISTURBI Periodo (dal/al), trattamento, farmaci, dosaggio, eventuali postumi 8.F Ha sofferto o soffre di malattie o disturbi del sistema nervoso o della psiche? EPILESA NEVRO PARALI TUMORI MALATTIA DI PARKINSON MALATTIA DI ALZHEIMER ALTRE MALATTIE O DISTURBI Periodo (dal/al), trattamento, farmaci, dosaggio, eventuali postumi 8.G Ha sofferto o soffre di malattie o disturbi dell apparato endocrinometabolico? DIABETE DISLIPIDEMIE MALATTIE DELLA TIROIDE MALATTIE SURRENALI ALTRE MALATTIE O DISTURBI Periodo (dal/al), trattamento, farmaci, dosaggio, eventuali postumi 9 E mai stato sottoposto a emotrasfusioni e/o terapie Motivo e quando QUESTIONARIO ANAMNESTICO FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/11/2010 PAGINA 2 di 4

19 con emoderivati? 10 Ha in previsione un ricovero ospedaliero? Motivo e quando 11 Fa uso o ha fatto uso abituale di farmaci? Motivo, periodo (dal/al), dosi e tipologia 12 Si è sottoposto ad un test anti-hiv? Quando ed esito 13 Indicare i valori della sua statura e del suo peso cm kg 14 Indicare i valori della sua perssione arteriosa max min 15 Pratica sport pericolosi?(ad esempio aerei, alpinismo, immersioni subacquee, sport motoristici ecc.) In caso affermativo, specificare quale sport pratica 16 Nell esercizio della sua professione è esposto a rischi particolari? (ad esempio contatto con alta tensione, esplosivi, armi, lavori sotterranei, subacquei, lavori su impalcature o tetti, pilota di elicotteri o aerei non di linea, utilizzo automezzi portata superiore a 50 q.li, utilizzo veicoli per il lavoro industriale agricolo o edilizio, utilizzo macchinari nell industria pesante) In caso affermativo, fornire dettagli (settore e mansioni) 17 Effettua viaggi in zone a rischio (al di fuori dell Europa, America del Nord, Australia, Giappone, Cina continentale) In caso affermativo, fornire dettagli QUESTIONARIO ANAMNESTICO FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/11/2010 PAGINA 3 di 4

20 Dichiaro ad ogni effetto di legge che le dichiarazioni e le risposte da me fornite alle domande del presente questionario sono veritiere ed esatte e di non aver sottaciuto, omesso o alterato alcuna circostanza relativamente alle risposte fornite. Prosciolgo dal segreto professionale e legale medici ed Enti che possano avermi curato o visitato e le altre persone alle quali la Compagnia ritenesse opportuno rivolgersi per informazioni. Ho letto e approvo quanto sopra. Luogo e data: Firma dell assicurando/a Avvertenze per la compilazione del questionario: A. le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dall Assicurando possono compromettere il diritto alla prestazione; B. prima della sottoscrizione del questionario, l Assicurando deve verificare l esattezza delle dichiarazioni riportate nel questionario; C. anche nei casi non espressamente previsti dalla Società, l Assicurando può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. QUESTIONARIO ANAMNESTICO FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/11/2010 PAGINA 4 di 4