(La domanda deve essere presentata prima di effettuare le spese) NATO A PROVINCIA IL / / NAZIONALITA ITALIANA (oppure precisare)

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1 Allegato all Avviso Spazio riservato all Ufficio protocollo COMUNE DI BEINASCO PROVINCIA DI TORINO AREA DEI SERVIZI - SERVIZIO POLITICHE SOCIALI UFFICIO ASSISTENZA P.za Alfieri, 7 - Tel. 011/ Fax 011/ politichesociali@comune.beinasco.to.it P.E.C.: protocollo@comune.beinasco.legalmail.it Marca da bollo 16,00 PROGETTO MICROCREDITO FIDUCIARIO INDIVIDUALE di cui al Programma Azioni locali di contrasto alla crisi economico finanziaria del territorio TRIENNIO (La domanda deve essere presentata prima di effettuare le spese) Il sottoscritto richiedente COGNOME NOME NATO A PROVINCIA IL / / NAZIONALITA ITALIANA (oppure precisare) RESIDENZA (Via/C.so/P.za) N. COMUNE BEINASCO CAP Recapiti telefonici/mail Cell. CODICE FISCALE (solo per i cittadini extracomunitari) in possesso di regolare PERMESSO DI SOGGIORNO N con scadenza per motivi di rilasciato da di essere ammesso al Progetto di Microcredito fiduciario individuale nell ambito del programma locale sopra richiamato. A tal fine, preso atto di quanto contenuto nel relativo Avviso di Bando pubblico (ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R n 445) Sotto la propria responsabilità avvalendosi delle disposizioni di cui agli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, e consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia, secondo quanto prescritto dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, qualora emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (per false dichiarazioni o attestazioni di fatti non rispondenti alla verità), decadrà anche dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera di cui all art.75 D.P.R.n.445/2000 AVVERTENZA: compilare il modulo in ogni sua parte in stampatello leggibile e barrare solo le caselle che interessano 1. REQUISITI D ACCESSO Il nucleo familiare (compreso il richiedente) alla data di compilazione della domanda è così composto: COGNOME NOME DATA DI NASCITA RELAZIONE PARENTELA CODICE FISCALE OCCUPAZIONE A. RESIDENZA: di essere in possesso, in alternativa, di uno dei seguenti requisiti (A.1) cittadino italiano residente a Beinasco dal (da almeno 2 anni alla data del 30 giugno 2012, ovvero prima del 30/6/2010) Pagina 1 di pagine 8

2 (A.2) cittadino straniero residente a Beinasco dal (da almeno 2 anni alla data del 30 B. REDDITO: giugno 2012, ovvero prima del 30/6/2010) in possesso di regolare permesso di soggiorno rinnovabile per la durata dell intero periodo di rimborso del prestito (fino al 31/12/2017) di essere titolare di reddito derivante da: (B.1) (B.2) lavoro dipendente autonomo pensione altre entrate derivanti da ammortizzatori sociali che garantiscano la restituzione del prestito richiesto (precisare) C. INDICATORE DELLA SITUAZIONE ECONOMICA EQUIVALENTE (ISEE) di essere titolare del seguente valore della situazione economica (ISEE) del nucleo richiedente, di cui alle indicazioni contenute nell Avviso, con riferimento ai redditi 2012: (C.1) non inferiore a 7.000,00 e non superiore a ,00 (precisare) Euro (C.2) compreso tra ,00 e fino a un massimo di ,00 (precisare) Euro ATTENZIONE!! Le dichiarazioni sostitutive riportate di seguito (C.2.1 e C.2.2) sono da compilare sia nel caso sia stata barrata la precedente casella C.2, sia nel caso ricorrano le condizioni in DEROGA previste dall AVVISO al paragrafo 6, Categoria A, Spese gestionali per l abitazione. (C.2.1) altre situazioni documentabili che hanno alterato il rapporto entrate/uscite del nucleo familiare nascita di un figlio motivi di salute del richiedente assistenza familiari anziani altro (precisare) (C.2.2) uno dei componenti del nucleo familiare (specificare NOME e COGNOME ) si trova in una delle seguenti condizioni: perdita di lavoro causa licenziamento a far data dal ; mobilità a far data dal ; cassa integrazione a far data dal ; altro a far data dal ; (precisare) D. PROVVEDIMENTI GIUDIZIARI di NON aver riportato condanne con sentenza definitiva per i reati di associazione di tipo mafioso, riciclaggio e impiego di denaro, beni o altra utilità di provenienza illecita di cui agli artt. 416 bis, 648 bis e 648 ter del codice penale. E. INDEBITAMENTO (E.1) (E.2) (E.3) di NON fruire contestualmente, per sé o per i componenti il nucleo, di altri prestiti della stessa natura e/o per le stesse finalità, fatto salvo il caso di richiesta di finanziamento di cui alla categoria E), Spese antiusura ; di NON risultare in una situazione d indebitamento tale da pregiudicare ogni capacità di rimborso del finanziamento (in questo caso, comunque, la verifica e valutazione finale è competenza della Banca) che la propria posizione debitoria, o dei componenti il nucleo, nei confronti dell Ente erogante ed Enti allo stesso collegati (es: pasti mensa scolastica, retta nido, tassa rifiuti, multe, sanzioni, ecc.), è la seguente: NON risultano debiti di alcuna natura Risulta/no un DEBITO/I, da ripianare con il prestito richiesto, che ammonta/no a complessivi euro riferito/i a: Pagina 2 di pagine 8

3 (precisare) per (precisare) per (precisare) per (precisare) per (precisare) per sulla scorta delle sopra estese dichiarazioni la concessione di un prestito fiduciario individuale di, (in lettere ), da restituire nel tempo massimo di 36 mesi, con modalità e periodicità indicate nell Avviso di Bando pubblico relativo, per le spese di seguito indicate (tenuto conto delle limitazioni e vincoli indicati nel Bando medesimo) e riferite a componenti del nucleo familiare del richiedente: A. CATEGORIA A Spese gestionali per l abitazione TOTALE spese di condominio (specificare tipologia spese ordinario e/o straordinarie) spese riscaldamento (specificare rate/bolletta ecc ) spese sottoscrizione nuovo contratto di affitto (registrazione contratto, cauzione, mensilità anticipata, eventuali spese agenzia) (specificare tipologia spese) spese per la copertura di morosità e/o pagamento del canone d affitto (specificare in dettaglio: canoni, morosità e periodo di riferimento) spese di stipula nuovi contratti d utenze (servizi idrici, gas, energia elettrica) sottoscritti al massimo un mese prima della presentazione della domanda (specificare tipologia spese) spese per la copertura di arretrati e/o conguagli, al netto delle morosità, (non sono ammesse le maggiorazioni per ritardato pagamento) per pagamento contratti d utenze (servizi idrici, gas, energia elettrica) (specificare tipologia spese e periodo di riferimento) spese per piccole manutenzioni straordinarie (spese idrauliche o di piccola manutenzione improcrastinabile) (specificare tipologia spese) Pagina 3 di pagine 8

4 (priorità per gli interventi a carattere igienico sanitario) spese per l acquisto/sostituzione di beni di consumo durevoli, strumentali all economia domestica, con carattere di essenzialità (lavatrice, frigorifero, ecc.) (specificare tipologia spese) B. CATEGORIA B Spese mutuo prima casa TOTALE spese per pagamento rate di rientro per mutui bancari (specificare tipologia spese di riferimento) spese per pagamento rate di rientro per mutui ipotecari prima casa (specificare) C. CATEGORIA C Spese scolastiche TOTALE tasse d iscrizione ad ogni ordine e grado d istruzione (nido, infanzia, scuola primaria e secondaria, Università) e/o eventuali costi integrativi per attività didattiche programmate (gite/stage, viaggi di studi) e certificate dall Istituto (in allegato) (specificare tipologia spese di riferimento) spese per mensa scolastica/universitaria (specificare tipologia spese) spese per acquisto testi scolastici spese per acquisto hardware e software (specificare tipologia spese) spese per corredo scolastico (cartelle, cancelleria, materiale necessario allo svolgimento dell attività scolastica) (specificare tipologia spese) spese per abbonamento trasporto pubblico studenti (specificare tipologia spese) spese diverse necessarie allo svolgimento dell attività scolastica (specificare necessità e tipologia spese) Pagina 4 di pagine 8

5 D. CATEGORIA D Spese sanitarie del nucleo familiare TOTALE Spese sanitarie di primaria necessità di carattere diagnostico e terapeutico e non prettamente estetico, non coperte da altre agevolazioni erogate dal servizio pubblico e/o strutture convenzionate ma non interamente assicurate/pagate dal S.S.N., così suddivise: spese odontoiatriche (specificare necessità e tipologia spese) spese per visite mediche specialistiche (specificare tipologia spese) spese per medicinali specifici il cui costo (totale o parziale) non è coperto dal S.S.N. (specificare tipologia spese) spese per ausili sanitari (specificare tipologia spese) ATTENZIONE: LE INFORMAZIONI RESE NON DEVONO RIPORTARE DATI SENSIBILI QUALI QUELLI SANITARI E/O IDENTIFICATIVI DI UNO STATO DI SALUTE E. CATEGORIA E Spese antiusura TOTALE Spese per sostenere l estinzione di uno più prestiti precedentemente accesi secondo i canoni del credito ordinario (banche/finanziarie) per effettuare spese comunque rientranti nella natura prevista dal presente atto (categoria spese ammissibili da A a D); SPECIFICARE: spese da sostenere per pagamento rate di rientro prestito (allegare copia del contratto ed eventuale attestazione bancaria relativa alle spese per l estinzione) tipologia prestito da estinguere soggetto erogante tipologia di spese finanziate con il prestito da estinguere durata totale durata residua tasso d interesse pagato Eventuali ulteriori specificazioni Pagina 5 di pagine 8

6 inoltre, ai fini del riconoscimento del prestito richiesto con la presente domanda, di essere a conoscenza che con la sottoscrizione e la presentazione della stessa accetta tutte le disposizioni previste dalle modalità e termini del procedimento per la realizzazione del progetto Microcredito fiduciario individuale, approvate e modificate con deliberazioni della Giunta comunale n. 108/2012 e 144/2013, contenute nell Avviso relativo e, in particolare, che: a. la domanda deve essere presentata prima di effettuare le spese; b. il Comune di Beinasco effettua una prima istruttoria della domanda presentata, provvedendo alla sua successiva trasmissione all Istituto bancario convenzionato; c. con la sola presentazione della domanda s autorizza il Comune di Beinasco a trasmettere all Istituto Bancario Convenzionato, ogni documentazione utile per la successiva valutazione e per l eventuale concessione del prestito, nella consapevolezza che la BANCA decide sulle richieste di finanziamento in piena autonomia di giudizio, effettuando la valutazione del merito di credito; d. l Istituto Bancario convenzionato oltre ad effettuare ogni valutazione di merito relativa alla concedibilità del prestito procederà alla gestione del successivo programma di rateizzazione nel triennio definito; e. la somma concessa verrà messa a disposizione in un conto corrente bancario nominativo da accendersi (se non già presente) presso l Istituto Bancario convenzionato, senza costi di istruttoria e gestione limitatamente alle operazioni connesse al finanziamento, escluse le imposte di bollo a carico del richiedente. Sono invece dovuti eventuali costi di gestione esclusivamente nel caso di servizi aggiuntivi quali: domiciliazione bollette, bancomat, carte di credito, ecc ; f. l importo concedibile è compreso tra un minimo di 1.000,00 e un massimo di 7.500,00 (erogabili nell arco di tre anni), con il limite annuo di ed i vincoli e le soglie indicati nel Bando (paragrafo 6); g. il finanziamento deve essere restituito entro un periodo massimo di 36 mesi dal 31/1/2015 al 31/12/2017; h. le domande vengono accolte in ordine cronologico d arrivo fino ad esaurimento delle risorse disponibili; i. qualora la domanda risulti incompleta, in caso di mancato invio della documentazione integrativa richiesta entro i trenta giorni successivi ai termini previsti, come indicato nell Avviso del Bando pubblico, la stessa verrà considerata inammissibile; j. le spese, di norma, devono essere sostenute entro quattro mesi dalla concessione del prestito, salvo alcune tipologie di spese per cui sono ammesse deroghe; k. potranno essere eseguiti controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite e, al riguardo è fatto obbligo fornire tutta la documentazione ritenuta necessaria, ad insindacabile giudizio del Comune e/o della Banca per la verifica delle condizioni d accesso al prestito; l. tutte le comunicazioni relative alla presente domanda, anche da parte della Banca ai fini della valutazione del merito di credito, devono essere effettuate al domicilio sopra indicato oppure (compilare solo se diverso dall indirizzo indicato in intestazione) Cognome Nome Indirizzo C.A.P. Città Prov. Pagina 6 di pagine 8

7 1. ad effettuare la spesa conformemente alle tipologie indicate nella presente domanda e ritenute ammissibili; 2. all effettivo utilizzo delle somme ricevute per ripianare eventuali debiti nei confronti del Comune ed Enti collegati, nella misura dichiarata e/o accertata, sottoscrivendo fin d ora, con il presente impegno, delega per l incasso a favore del creditore, per l ammontare del debito verificato, da formalizzarsi, ai fini del saldo, con espresso documento successivamente al riconoscimento del prestito; 3. a produrre la documentazione fiscale e probatoria dell effettivo utilizzo delle somme ricevute per la causale dichiarata al momento della richiesta entro il termine di mesi (decorrenti dalla data dell avvenuto accredito) ovvero con i limiti in deroga indicati nel Bando (paragrafo 6, commi 3 e 6); ; 4. a conservare, per i successivi 10 anni, tutta la documentazione giustificativa delle spese sostenute (ricevute, fatture, scontrini fiscali) con obbligo d esibizione per tutto il periodo di rimborso del prestito, previa richiesta, all Amministrazione comunale in caso di controlli a campione,per verificare il rispetto della destinazione del finanziamento alla tipologia di spesa indicata nella domanda; 5. a corrispondere puntualmente, pena l inammissibilità della domanda, alle eventuali richieste di dati, informazioni e documentazione aggiuntiva, nonché di precisazioni, chiarimenti ed integrazioni in merito agli stessi, ritenuti necessari dall Ente per il completamento degli accertamenti istruttori; 6. a comunicare tempestivamente al Comune di Beinasco le eventuali modifiche delle informazioni e/o dei dati dichiarati, intervenute successivamente alla presentazione della domanda. Il richiedente allega, ai fini del perfezionamento della presente domanda, la seguente documentazione: documentazione relativa alle spese da sostenere (preventivi spesa e/o altra documentazione attestante la prevista spesa da sostenere anche mediante autocertificazione) (obbligatoria); se occupato, ultime tre buste paga del richiedente (documentazione obbligatoria); se pensionato, cedolino (documentazione obbligatoria); CUD, Modello 730 o UNICO (documentazione obbligatoria); documentazione comprovante eventuale perdita del lavoro (licenziamento, crisi aziendale, mancato rinnovo contratto, ecc,..). (specificare ) (documentazione obbligatoria); altra documentazione attestante i redditi percepiti (specificare ) (documentazione obbligatoria); fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validità (ove previsto) (documentazione obbligatoria); attestazione ISEE redditi 2012 del nucleo familiare, completa in tutte le sue parti e in corso di validità (documentazione facoltativa); fotocopia codice fiscale (documentazione facoltativa); fotocopia del documento d identità del sottoscrittore (documentazione facoltativa se la firma è apposta alla presenza di un funzionario comunale); Pagina 7 di pagine 8

8 altra documentazione (specificare) Data SOTTOSCRIZIONE DELLA DICHIARAZIONE sopra estesa, resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R n 445 Il dichiarante Cognome Nome (Firma) INFORMATIVA SULL USO DEI DATI PERSONALI E SUI DIRITTI DEL DICHIARANTE (legge n.675/1996 e D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Ai sensi della vigente normativa in materia di protezione dei dati personali, in ordine al procedimento instaurato con la presente domanda, come già descritto nel relativo Avviso, s informa che: a. le finalità cui sono destinati i dati raccolti ineriscono alla necessità di dare corso al procedimento in oggetto e per la gestione degli eventuali rapporti che dovessero instaurarsi in esito alla procedura stessa; b. il conferimento dei dati si configura come onere per accedere al beneficio; c. la conseguenza di un eventuale rifiuto di rispondere comporta l irricevibilità della domanda; d. i dati personali sono conservati sia presso la sede comunale in archivio cartaceo e informatico, sia presso gli uffici degli Istituti Bancari aderenti e. i soggetti o le categorie di soggetti a cui i dati possono essere comunicati, tenuto conto dei limiti previsti dall art.13 del CODICE, sono coloro giuridicamente interessati; f. il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Beinasco, nella persona del Sindaco pro tempore; g. il Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente dell Area Servizi ed i soggetti dallo stesso delegati; h. i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003 sono esercitabili con le modalità previste dall art. 8 dello stesso decreto. Periodo d'emissione del Bando 1/10/ /05/2014 det. n. 258/12 Modulo di domanda allegato all AVVISO pubblico per la concessione di prestiti agevolati DC/dc/pg \\Master2\dati\SocioAss\Progetti microcredito & co\microcredito\domanda beneficiari microcredito_ulteriori modifiche 2013 CIG_ G.C. 276_2013.doc Data ultima modifica 22/10/2013 Data ultima stampa 23/10/ Pagina 8 di pagine 8