REGIONE TOSCANAGIUNTA REGIONALE

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1 REGIONE TOSCANAGIUNTA REGIONALE DIREZIONE GENERALE DIRITTI DI CITTADINANZA E COESIONE SOCIALE AREA DI COORDINAMENTO SISTEMA SOCIO-SANITARIO REGIONALE SETTORE QUALITA' DEI SERVIZI E PARTECIPAZIONE DEL CITTADINO. Il Dirigente Responsabile/ Il Responsabile di P.O. delegato: MARCO MENCHINI Decreto N 6101 del 19 Dicembre 2012 Pubblicità/Pubblicazione: Atto soggetto a pubblicazione integrale (PBURT/BD) Allegati n : 3 ALLEGATI: Denominazione Pubblicazione Tipo di trasmissione Riferimento 1 Si Cartaceo+Digitale - 2 Si Cartaceo+Digitale - 3 Si Cartaceo+Digitale - Oggetto Regolamento n. 61/R del 2010 e D.G.R. 1107/2012: modulistica, liste di autovalutazione e indirizzi per la definizione dei documenti ai fini della verifica dei dipartimenti di prevenzione per gli studi medici ed odontoiatrici soggetti ad autorizzazione; modulistica per gli studi medici ed odontoiatrici soggetti a SCIA. Atto non soggetto al controllo interno ai sensi della D.G.R. n. 1315/2003 e della D.G.R. n. 506/2006 Atto certificato il

2 IL DIRIGENTE Visto quanto disposto dall art 2 della LR 1/2009, Testo unico in materia di organizzazione e ordinamento del personale che definisce i rapporti tra gli organi di direzione politica e la dirigenza; Visto quanto disposto dagli artt 6 e 9, della sopra citata LR 1/2009, inerenti le competenze dei responsabili di settore; Visto il decreto del Direttore Generale n del 13 ottobre 2010, con il quale il sottoscritto è stato nominato responsabile del Settore Qualità dei Servizi e Partecipazione del Cittadino ; Vista la Legge regionale 5 agosto 2009, n. 51, Norme in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento che: - all art. 17, comma 1 stabilisce che il rilascio dell autorizzazione all esercizio degli studi professionali è attribuito al Comune ove lo studio ha sede; - all art. 17, comma 2, prevede che siano soggetti ad autorizzazione gli studi professionali individuati dal regolamento attuativo della legge stessa; - all art. 19 prevede che siano soggetti a segnalazione certificata di inizio attività (SCIA) gli studi individuati dal suddetto regolamento che effettuano procedure terapeutiche e diagnostiche di minore invasività o di minor rischio per il paziente; - all art. 20 individua quanto forma oggetto dell autorizzazione e della SCIA; Visto il regolamento del Presidente della Giunta regionale 24 dicembre 2010, n. 61/R Regolamento di attuazione della legge regionale 5 agosto 2009, n. 51 in materia di autorizzazione ed accreditamento delle strutture sanitarie con il quale: - sono stati individuati come soggetti ad autorizzazione gli studi medici ed odontoiatrici che erogano prestazioni chirurgiche ovvero procedure diagnostiche e terapeutiche di particolare complessità o che comportino un rischio per il paziente, nonché procedure di diagnostica strumentale non complementare all attività clinica con refertazione per terzi, non comprese nell elenco di cui all articolo 13 del regolamento stesso; - sono stati individuati come soggetti a SCIA gli studi medici ed odontoiatrici che erogano esclusivamente le prestazioni a minore invasività elencate nell Allegato B del regolamento stesso e gli studi medici ove l esercizio della diagnostica strumentale non invasiva è finalizzata alla refertazione per terzi; - sono stati approvati, negli Allegati C e D, i requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici, generali e specifici per l esercizio di tali studi; Richiamata la deliberazione della Giunta regionale n dell 11 dicembre 2012 con la quale è stato conferito l incarico al sottoscritto: 1. di fornire modelli per la richiesta di autorizzazione, per la SCIA nonché per la dichiarazione sostitutiva del mantenimento dei requisiti, da mettere a disposizione dei comuni; 2. di approvare le liste di autovalutazione per gli studi soggetti ad autorizzazione quali strumenti di valutazione e descrizione dello studio rispetto ai requisiti previsti; 3. di approvare, ad integrazione delle indicazioni operative inerenti l attività di verifica dei dipartimenti di prevenzione di cui all Allegato B della DGR n. 153 del 14 marzo 2011, gli specifici indirizzi per la definizione dell elenco dei documenti che devono essere predisposti e resi disponibili al momento dell effettuazione della verifica stessa; Considerato che la DGR 153/2011, punto 4 dell Allegato B Direttive inerenti l attività di verifica dei dipartimenti di prevenzione. Indicazioni operative per lo svolgimento delle attività di verifica, al fine di garantire omogeneità nell'attività dei diversi gruppi operativi dei dipartimenti di prevenzione, ha costituito presso la competente struttura regionale un gruppo tecnico di coordinamento con il compito di fornire chiarimenti interpretativi su istanza dei dipartimenti di prevenzione stessi, formalizzando così una prassi consolidata. Il gruppo di coordinamento è costituito da rappresentanti della competente struttura regionale e dai referenti di area vasta dei Dipartimenti di prevenzione di cui alla L.R. 51/09.

3 Preso atto che il suddetto gruppo di coordinamento dei dipartimenti di prevenzione, nella riunione del 6 aprile 2011 ( verbale dell 8 aprile 2011, prot. n. AOO-GRT/90320/Q.80.20), ha concordato gli specifici indirizzi per la definizione dell elenco dei documenti che devono essere predisposti e resi disponibili al momento dell effettuazione della verifica; Ritenuto pertanto, in attuazione della DGR 1107/2012, di dover: - definire la modulistica per la richiesta di autorizzazione, per la SCIA nonché per la dichiarazione sostitutiva del mantenimento dei requisiti, da mettere a disposizione dei comuni, come da allegato 1 che costituisce parte integrante e sostanziale del presente decreto; - approvare le liste per l autovalutazione per gli studi soggetti ad autorizzazione quali strumenti di valutazione e descrizione dello studio rispetto ai requisiti previsti, come da allegato 2 che costituisce parte integrante e sostanziale del presente decreto; - approvare, ad integrazione delle indicazioni operative inerenti l attività di verifica dei dipartimenti di prevenzione di cui all Allegato B della DGR n. 153/2011, gli specifici indirizzi per la definizione dell elenco dei documenti che devono essere predisposti e resi disponibili al momento dell effettuazione della verifica stessa concordati dal sopramenzionato gruppo di coordinamento dei dipartimenti di prevenzione, come da allegato 3 che costituisce parte integrante e sostanziale del presente decreto; Vista la L.R. 23 aprile 2007, n. 23; DECRETA in attuazione della deliberazione della Giunta regionale n dell 11 dicembre 2012, di: - definire la modulistica per la richiesta di autorizzazione, per la SCIA nonché per la dichiarazione sostitutiva del mantenimento dei requisiti, da mettere a disposizione dei comuni, come da allegato 1 che costituisce parte integrante e sostanziale del presente decreto; - approvare le liste per l autovalutazione per gli studi soggetti ad autorizzazione quali strumenti di valutazione e descrizione dello studio rispetto ai requisiti previsti, come da allegato 2 che costituisce parte integrante e sostanziale del presente decreto; - approvare, ad integrazione delle indicazioni operative inerenti l attività di verifica dei dipartimenti di prevenzione di cui alla DGR 153/2011, gli specifici indirizzi per la definizione dell elenco dei documenti che devono essere predisposti e resi disponibili al momento dell effettuazione della verifica stessa concordati dal gruppo di coordinamento dei dipartimenti di prevenzione previsto dalla deliberazione stessa, come da allegato 3 che costituisce parte integrante e sostanziale del presente decreto. Il presente atto, unitamente agli allegati 1 e 2 e 3, è pubblicato integralmente sul BURT ai sensi dell art. 5 comma 1 lettera f) della L.R. 23/2007 e sulla banca dati degli atti amministrativi della Giunta regionale ai sensi dell articolo 18, comma 2 della medesima L.R. 23/2007. Il Dirigente MARCO MENCHINI

4 ALLEGATO 1 Modulistica: 1. modello domanda autorizzazione studio professionale 2. modello domanda autorizzazione studio professionale associato 3. modello mantenimento requisiti studio professionale autorizzato singolo/associato 4. modello segnalazione certificata di inizio attività (SCIA) studio professionale: avvio/trasferimento 5. modello segnalazione certificata di inizio attività (SCIA) studio professionale: ampliamento/riduzione attività - ampliamento/riduzione/trasformazione locali 6. modello segnalazione certificata di inizio attività (SCIA) studio professionale associato: avvio/trasferimento 7. modello segnalazione certificata di inizio attività (SCIA) studio professionale associato: ampliamento/riduzione attività - ampliamento/riduzione/trasformazione locali

5 MODELLO 1 DOMANDA AUTORIZZAZIONE studio professionale Apporre marca da bollo Al Comune di... OGGETTO: AUTORIZZAZIONE per STUDIO MEDICO o ODONTOIATRICO (Regolamento 24 dicembre 2010, n. 61/R) Il/la sottoscritto/a nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax Indirizzo posta elettronica certificata in relazione al proprio studio professionale odontoiatrico medico, attrezzato per erogare prestazioni di chirurgia medico, attrezzato per erogare prestazioni di endoscopia ubicato a in via/piazza n CHIEDE ai sensi della L.R. 5 agosto 2009 n. 51 il rilascio dell autorizzazione come di seguito specificato: APERTURA ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI 1. dichiarazione sostitutiva di certificazione, attestante gli estremi di iscrizione all Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di tutti i medici o odontoiatri operanti nello studio; 2. dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi del DPR 445/2000, comprovante la disponibilità dei locali; 3. relazione dettagliata circa le prestazioni e le attività previste; 1

6 4. planimetria generale, firmata dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare la localizzazione dello studio; 5. planimetria dei locali in scala 1:100, timbrata, datata e sottoscritta dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare l articolazione interna dei singoli locali/spazi con destinazione d uso, i percorsi interni ed esterni e gli accessi allo studio, la superficie in metri quadri ed i rapporti aeroilluminanti per singoli locali, la collocazione degli eventuali macchinari e apparecchiature; 6. inventario delle attrezzature sanitarie; 7. elenco del personale sanitario; 8. liste di autovalutazione; AMPLIAMENTO ATTIVITA RIDUZIONE ATTIVITA TRASFORMAZIONE ATTIVITA VARIAZIONI APPORTATE No Sì Documenti da allegare nel caso di avvenute variazioni tecnologiche inventario delle attrezzature sanitarie, evidenziando le variazioni connesse all intervento di ampliamento/riduzione/trasformazione dell attività del personale elenco del personale sanitario, evidenziando le variazioni connesse all intervento di ampliamento e/o riduzione e/o trasformazione dell attività ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI 1. relazione dettagliata circa le prestazioni e le attività previste; 2. liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni. AMPLIAMENTO LOCALI RIDUZIONE LOCALI TRASFORMAZIONI INTERNE 1 VARIAZIONI APPORTATE No Sì Documenti da allegare nel caso di avvenute variazioni tecnologiche inventario delle attrezzature sanitarie, evidenziando le variazioni connesse all intervento di ampliamento/riduzione/trasformazioni interne dei locali del personale elenco del personale sanitario, evidenziando le variazioni connesse all intervento di ampliamento/ riduzione/trasformazioni interne dei locali. ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI 1. planimetria dei locali in scala 1:100 (timbrata, datata e sottoscritta dal tecnico compilatore e dal richiedente) idonea ad identificare le variazioni connesse all intervento di ampliamento/riduzione/trasformazioni interne dei locali; 2. liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni. TRASFERIMENTO SEDE Indirizzo nuova sede VARIAZIONI APPORTATE 11 Per trasformazioni interne si intendono le azioni che incidono sulla conformità dello studio ai requisiti (L.R.51/2009 art.20, comma c) 2

7 No Sì Documenti da allegare nel caso di avvenute variazioni tecnologiche inventario delle attrezzature sanitarie del personale elenco del personale sanitario ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI 1. planimetria generale, firmata dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare la localizzazione della nuova sede; 2. planimetria dei locali in scala 1:100, timbrata, datata e sottoscritta dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare l articolazione interna dei singoli locali/spazi con destinazione d uso, i percorsi interni ed esterni e gli accessi allo studio, la superficie in metri quadri ed i rapporti aeroilluminanti per singoli locali, la collocazione degli eventuali macchinari e apparecchiature; 3. dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi del DPR 445/2000, comprovante la disponibilità dei locali; 4. liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni. DICHIARA che le attività oggetto della domanda di autorizzazione prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive e pertanto viene presentata contestualmente la richiesta di autorizzazione ai sensi del D. Lgs. 230/95 che le attività oggetto della domanda di autorizzazione non prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive Il sottoscritto dichiara inoltre ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data Firma 2 2 Ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore 3

8 MODELLO 2 DOMANDA AUTORIZZAZIONE studio professionale associato Apporre marca da bollo Al Comune di... OGGETTO: AUTORIZZAZIONE per STUDIO MEDICO o ODONTOIATRICO ASSOCIATO (Regolamento 24 dicembre 2010, n. 61/R) 1)Il/la sottoscritto/a nato/a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax Indirizzo posta elettronica certificata 2)Il/la sottoscritto/a nato/a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax Indirizzo posta elettronica certificata 3) ripetere n volte per ogni singolo componente lo studio professionale associato Oppure Il sottoscritto legale rappresentante pro tempore nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax 1

9 Indirizzo posta elettronica certificata in relazione allo studio professionale associato odontoiatrico medico, attrezzato per erogare prestazioni di chirurgia medico, attrezzato per erogare prestazioni di endoscopia ubicato a in via/piazza n CHIEDONO/CHIEDE ai sensi della L.R. 5 agosto 2001 n. 51 il rilascio dell autorizzazione come di seguito specificato: APERTURA ALLEGANO/ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI 1. dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi del DPR 445/2000, attestante le generalità dei professionisti che costituiscono lo studio associato; 2. dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del DPR 445/2000, attestante gli estremi di iscrizione all Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di tutti i medici o odontoiatri operanti nello studio; 3. dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi del DPR 445/2000, comprovante la disponibilità dei locali; 4. relazione dettagliata circa le prestazioni e le attività previste; 5. planimetria generale, firmata dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare la localizzazione dello studio; 6. planimetria dei locali in scala 1:100, timbrata, datata e sottoscritta dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare l articolazione interna dei singoli locali/spazi con destinazione d uso, i percorsi interni ed esterni e gli accessi allo studio, la superficie in metri quadri ed i rapporti aeroilluminanti per singoli locali, la collocazione degli eventuali macchinari e apparecchiature; 7. inventario delle attrezzature sanitarie; 8. elenco del personale sanitario; 9. liste di autovalutazione; 2

10 AMPLIAMENTO ATTIVITA RIDUZIONE ATTIVITA TRASFORMAZIONE ATTIVITA VARIAZIONI APPORTATE No Sì Documenti da allegare nel caso di avvenute variazioni tecnologiche inventario delle attrezzature sanitarie, evidenziando le variazioni connesse all intervento di ampliamento/riduzione/trasformazione dell attività del personale elenco del personale sanitario, evidenziando le variazioni connesse all intervento di ampliamento/riduzione/trasformazione dell attività ALLEGANO/ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI 1. relazione dettagliata circa le prestazioni e le attività previste; 2. liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni. AMPLIAMENTO LOCALI RIDUZIONE LOCALI TRASFORMAZIONI INTERNE 1 VARIAZIONI APPORTATE No Sì Documenti da allegare nel caso di avvenute variazioni tecnologiche inventario delle attrezzature sanitarie, evidenziando le variazioni connesse all intervento di ampliamento/riduzione/trasformazioni interne dei locali. del personale elenco del personale sanitario, evidenziando le variazioni connesse all intervento di ampliamento/ riduzione/trasformazioni interne dei locali. ALLEGANO/ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI 1. planimetria dei locali in scala 1:100 (timbrata, datata e sottoscritta da tecnico compilatore e dal richiedente) idonea ad identificare le variazioni connesse all intervento di ampliamento/riduzione /trasformazioni interne dei locali; 2. liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni. TRASFERIMENTO SEDE Indirizzo nuova sede VARIAZIONI APPORTATE No Sì Documenti da allegare nel caso di avvenute variazioni tecnologiche inventario delle attrezzature sanitarie del personale elenco del personale sanitario 1 Per trasformazioni interne si intendono le azioni che incidono sulla conformità dello studio ai requisiti (L.R.51/2009 art. 20, comma c) 3

11 ALLEGANO/ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI 1. planimetria generale, firmata dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare la localizzazione della nuova sede; 2. planimetria dei locali in scala 1:100, timbrata, datata e sottoscritta dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare l articolazione interna dei singoli locali/spazi con destinazione d uso, i percorsi interni ed esterni e gli accessi allo studio, la superficie in metri quadri ed i rapporti aeroilluminanti per singoli locali, la collocazione degli eventuali macchinari e apparecchiature; 3. dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi del DPR 445/2000, comprovante la disponibilità dei locali; 4. liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni. DICHIARANO/DICHIARA che le attività oggetto della domanda di autorizzazione prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive e pertanto viene presentata contestualmente la richiesta di autorizzazione ai sensi del D. Lgs. 230/95 che le attività oggetto della domanda di autorizzazione non prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive I/il sottoscritti/o dichiarano/dichiara inoltre ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informati/o che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data... firma Firma di ogni singolo componente lo studio professionale associato oppure firma del legale rappresentante. Ai sensi dell art. 38, comma 3, del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore 4

12 MODELLO 3 MANTENIMENTO REQUISITI STUDIO AUTORIZZATO studio professionale singolo/ associato Al Comune di... OGGETTO: VERIFICA DEL MANTENIMENTO DEI REQUISITI PER L ESERCIZIO DI ATTIVITÀ SANITARIA PER STUDIO MEDICO O ODONTOIATRICO AUTORIZZATO 1 1) Il/la sottoscritto/a nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax Indirizzo posta elettronica certificata 2) Il/la sottoscritto/a nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax Indirizzo posta elettronica certificata 3) in caso di studio associato ripetere n volte per ogni singolo componente lo studio professionale associato oppure Il sottoscritto legale rappresentante pro tempore nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n 1 Da inviare nei termini indicati dalla DGR n. 1107/2012, allegato 3 1

13 codice fiscale telefono/cellulare Fax Indirizzo posta elettronica certificata ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole/i della responsabilità penale cui può/possono andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, così come disposto dagli artt. 75 e 76 del citato D.P.R. 445/2000 in relazione al proprio studio professionale odontoiatrico medico, attrezzato per erogare prestazioni di chirurgia medico, attrezzato per erogare prestazioni di endoscopia ubicato a in via/piazza n DICHIARA/DICHIARANO che lo studio ha mantenuto i requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici generali e specifici di cui all allegato C del regolamento emanato con D.P.G.R. 24 dicembre 2010, n. 61/R. Il/i sottoscritto/i dichiara/no inoltre ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informato/i che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data.. firma In caso di studio associato, firma di ogni singolo componente lo studio professionale oppure firma del legale rappresentante. Ai sensi dell art. 38, comma 3, del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. 2

14 MODELLO 4 SCIA AVVIO/TRASFERIMENTO studio professionale Al Comune di SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA per STUDIO MEDICO o ODONTOIATRICO (Regolamento 24 dicembre 2010, n. 61/R) Il/la sottoscritto/a nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax Indirizzo posta elettronica certificata in relazione allo studio professionale MEDICO ODONTOIATRICO ubicato a in via/piazza n int. i cui locali di attività/attrezzature sono ad uso ESCLUSIVO NON ESCLUSIVO SEGNALA L AVVIO ATTIVITA lo studio avvia le prestazioni diagnostiche e terapeutiche a minore invasività contrassegnate in elenco allegato lo studio avvia le prestazioni di diagnostica strumentale non invasiva finalizzate alla refertazione per terzi IL TRASFERIMENTO SEDE indirizzo nuova sede a tal fine ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, così come disposto dagli artt. 75 e 76 del citato D.P.R. 445/2000 1

15 DICHIARA che lo studio professionale possiede i requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici generali di cui all allegato D del regolamento emanato con D.P.G.R. 24 dicembre 2010, n. 61/R. DICHIARA ALTRESI 1 estremi di iscrizione all Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di tutti i medici o odontoiatri operanti nello studio NOME E COGNOME ORDINE PROVINCIA DI N. ALBO DEI MEDICI E CHIRURGHI N. ALBO DEGLI ODONTOIATRI 2 titoli conseguiti dall eventuale personale sanitario operante NOME E COGNOME TITOLO CONSEGUITO PRESSO DATA 3 l avvenuta effettuazione delle prove di accettazione e collaudo degli apparecchi elettromedicali e dichiarazione CE di conformità ai sensi della Direttiva Dispositivi Medici; 4 il possesso della dichiarazione di conformità degli impianti ex L. 46/90 oppure D.M. 37/2008 completa degli allegati obbligatori; 5 estremi del certificato di agibilità con destinazione d uso oppure estremi dell attestazione pervenuta in comune ai sensi dell art. 86 della L.R. 1/2005 certificato di agibilità attestazione pervenuta in comune ai sensi dell art. 86 della L.R. 1/2005 NUMERO DATA NUMERO DATA 6 nel caso di studio odontoiatrico, se presente apparecchio radiogeno ( RX endorale) estremi della comunicazione preventiva di pratica con relativa relazione di radioprotezione preventiva da parte dell esperto qualificato oppure nome del soggetto che ha effettuato la comunicazione nel caso sia diverso dal titolare dello studio ESTREMI COMUNICAZIONE NOME E COGNOME 7 nel caso di studio odontoiatrico, se presente apparecchio radiogeno ( RX endorale) gli estremi della denuncia di detenzione di apparecchiatura radiogena all Archivio radiologico toscano se già presentata oppure nome del soggetto che ha effettuato la comunicazione nel caso sia diverso dal titolare dello studio ESTREMI COMUNICAZIONE NOME E COGNOME 8 nel caso di presenza di personale dipendente o assimilabile, il rispetto della normativa in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro (D.Lgs. 81/2008) in relazione a: - valutazione dei rischi - designazione del responsabile del servizio di prevenzione e protezione dei rischi - nomina del medico competente se prevista - designazione dei lavoratori incaricati all attuazione delle misure di prevenzione incendi e lotta antincendio, di evacuazione dei luoghi di lavoro in caso di pericolo grave ed immediato, di salvataggio, di primo soccorso e, comunque, di gestione dell emergenza - adempimento degli obblighi di informazione, formazione e addestramento di cui agli artt. 36 e 37. ALLEGA 1) planimetria, in scala 1:100 sottoscritta da un tecnico abilitato con indicazione della destinazione d uso dei locali completa di rapporti aeroilluminanti ed altezza, conforme alla normativa vigente; 2

16 2) inventario delle attrezzature sanitarie, con indicazione di marca, modello e matricola, anno di produzione ad eccezione dei beni mobili di valore non superiore al tetto vigente (ad oggi 516,00); 3) relazione, asseverata da un medico igienista o da un tecnico con esperienza almeno triennale nell ambito dei processi di sterilizzazione, descrittiva delle modalità di sterilizzazione e degli indicatori di processo e di efficacia di cui lo studio è dotato. Il sottoscritto dichiara inoltre ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informato che i dati personali contenuti nella presente segnalazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data firma 1 1 Ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore 3

17 ELENCO PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE A MINORE INVASIVITA SOGGETTE A SCIA CARDIOLOGIA n. 1 Iniezioni endovenose sclerosanti CHIRURGIA GENERALE-CHIRURGIA TORACICA n. 2 Agoaspirazione di cisti della mammella ecoguidata o non n. 3 Agoaspirazione o incisione semplice di ascesso della mammella n. 4 Agobiopsia delle stazioni linfonodali superficiali (inguinali, ascellari, latero-cervicali) n. 5 Anoscopia con o senza biopsia n. 6 Aspirazione di ascesso, ematoma, sieroma della cute e del tessuto sottocutaneo n. 7 Asportazione di condilomi del pene n. 8 Asportazione di condilomi perianali n. 9 Asportazione di lesione peduncolata anale e perianale n. 10 Biopsia chirurgica o ecoguidata dei tessuti molli della parete toracica e addominale n. 11 Biopsia del pene n. 12 Biopsia della cute e del tessuto sottocutaneo n. 13 Cateterismo vescicale n. 14 Cistoscopia retrograda transuretrale con o senza biopsia n. 15 Cromocistoscopia n. 16 Curettage di unghia, matrice ungueale o plica ungueale n. 17 Esame urodinamico n. 18 Esofago-gastroduodenoscopia con o senza biopsia o altri esami diagnostici n. 19 Exeresi di cisti sebacee perianali, del pene, dello scroto n. 20 Exeresi di lipomi sottocutanei fino a 4 cm di diametro n. 21 Incisione di ascesso dei piani soprafasciali n. 22 Incisione di fistola o cisti pilonidale n. 23 Incisione semplice di ascesso perianale n. 24 Incisione semplice di emorroide trombizzata procidente n. 25 Infiltrazione di cheloide n. 26 Iniezione di sostanze terapeutiche ad azione locale nei tessuti molli n. 27 Interventi sulla cute e tessuto sottocutaneo del tronco e arti interessanti follicoli piliferi, unghie, ghiandole sebacee, ghiandole sudoripare n. 28 Legatura elastica delle emorroidi n. 29 Manometria ano-rettale n. 30 ph-metria esofagea n. 31 Puntura evacuativa di idrocele n. 32 Retto-sigmoidoscopia con endoscopio rigido con o senza biopsia n. 33 Rimozione di corpo estraneo dalla cute n. 34 Rimozione di tessuto necrotico superficiale n. 35 Sbrigliamento di sinechie del pene n. 36 Sclerosi di fistola pilonidale n. 37 Scleroterapia delle emorroidi n. 38 Test di Bernstein n. 39 Uretroscopia DERMATOLOGIA-CHIRURGIA PLASTICA n. 40 Biopsia (incisionale di lesioni sospette di malignità a scopo diagnostico, shaving, escissionale, etc.) n. 41 Chemiochirurgia cutanea (peeling chimici superficiali e medi) n. 42 Crioterapia medica (neve carbonica) n. 43 Dermoabrasione degli strati cutanei superficiali n. 44 Drenaggio di idrosadenite, ascesso, perionissi, follicoliti suppurate, favo n. 45 Elettrotricogenesi n. 46 Epilazione n. 47 Escarectomia di tessuto necrotico infezione ustione n. 48 Fotoringiovanimento non ablativo n. 49 Fototerapia con radiazioni non ionizzanti ( UVB, UVA ) 4

18 n. 50 Frenulotomia labiale e linguale n. 51 Frenulotomia peniena n. 52 Incisione con rimozione di corpo estraneo da cute e tessuto sottocutaneo n. 53 Incisione di ascessi cutanei n. 54 Infiltrazione di cheloide e di altre neoformazioni cutanee n. 55 Ossigenazione iperbarica n. 56 Radiofrequenza n. 57 Rimozione di adenoma sebaceo n. 58 Rimozione di angiocheratoma n. 59 Rimozione di angioma (piano, rubino, spider, etc) n. 60 Rimozione di carcinoma basocellulare (dimensioni 1 cm di diametro; dimensioni 0,5 cm di diametro se la lesione è su viso, mani, piedi) n. 61 Rimozione di cheratosi (attinica, seborroica) n. 62 Rimozione di chiazza ipercromica n. 63 Rimozione di ciste (mucosa, sebacea, pilonidale, etc.) n. 64 Rimozione di condilomi acuminati n. 65 Rimozione di dermatofibroma n. 66 Rimozione di fibrangioma n. 67 Rimozione di fibroma mollusco n. 68 Rimozione di granuloma piogenico teleangectasico n. 69 Rimozione di lago venoso delle labbra n. 70 Rimozione di lentigo simplex n. 71 Rimozione di linfangioma n. 72 Rimozione di milio n. 73 Rimozione di mollusco contagioso n. 74 Rimozione di nevo (epidermico verrucoso, moriforme, sebaceo, di miescher, di unna, etc) n. 75 Rimozione di nevo melanocitico (dimensioni 1 cm di diametro; dimensioni 0,5 cm di diametro se la lesione è su viso, mani, piedi) n. 76 Rimozione di pecilodermia di civatte n. 77 Rimozione di siringoma n. 78 Rimozione di tatuaggio n. 79 Rimozione di teleangectasie del volto e degli arti inferiori n. 80 Rimozione di tricoepitelioma n. 81 Rimozione di verruca (volgari, plantare, piana, filiforme, etc.) n. 82 Rimozione di xantelasma palpebrale n. 83 Rimozione parziale di unghia n. 84 Terapia iniettiva a base di filler n. 85 Terapia iniettiva a base di tossina botulinica n. 86 Terapia rivitalizzante cutanea iniettiva e transdermica FLEBOLOGIA n. 87 Bendaggio elastocompressivo n. 88 Iniezioni endovenose sclerosanti n. 89 Mesoterapia n. 90 Piccoli atti chirurgici su ulcere, cute e vene superficiali con incisioni inferiori a 2 cm n. 91 Scleroterapia con liquidi e\o con schiuma, ecoguidata e non, dalle teleangectasie ai tronchi safenici n. 92 Trattamento delle ulcere degli arti inferiori n. 93 Trombectomia, sia con anestesia locale che senza GASTROENTEROLOGIA n. 94 Biopsia endoscopica del retto con pinza mono-uso n. 95 Drenaggio percutaneo addominale GINECOLOGIA n. 96 Amniocentesi n. 97 Aspirazione cisti mammaria n. 98 Aspirazione cisti vaginale n. 99 Asportazione condilomi vaginali n. 100 Asportazione condilomi vulvari e perineali 5

19 n. 101 Biopsia endometriale n. 102 Biopsia portio n. 103 Biopsia portio a guida colposcopica n. 104 Biopsia vulvare n. 105 Cauterizzazione della portio n. 106 DTC portio n. 107 Ecoisteroscopia dinamica n. 108 Inserimento e rimozione IUD n. 109 Isteroscopia OCULISTICA n. 110 Applicazione terapeutica di lente a contatto n. 111 Argonlaser-trabeculoplastica n. 112 Capsulotomia Yag-Laser per cataratta secondaria n. 113 Depilazione per trichiasi n. 114 Elettrolisi delle ciglia n. 115 Estrazione corpi estranei superficiali dalla cornea e congiuntiva n. 116 Fotocoagulazione laser del segmento anteriore n. 117 Fotocoagulazione laser per patologia retinica n. 118 Iniezione peribulbare n. 119 Iniezione sottocongiuntivale n. 120 Iridotomia laser n. 121 Irrigazione dell occhio n. 122 Lavaggio vie lacrimali n. 123 Medicazione oftalmica n. 124 Terapia laser e TTT delle patologie tumorali retino-coroideali n. 125 Terapia laser e TTT delle patologie vascolari retiniche n. 126 Trattamento laser cisti iridee ODONTOIATRIA n. 127 Attività peritali n. 128 Conservativa n. 129 Endodonzia n. 130 Igiene e profilassi n. 131 Chirurgia orale, in pazienti di età comunque superire a cinque anni senza asportazione di neoformazioni di dimensioni superiori a 2,5 cm n. 132 Implantologia in pazienti di età comunque superiore a cinque anni n. 133 Ortodonzia n. 134 Parodontologia n. 135 Protesi ORTORINOLARINGOIATRIA n. 136 Agoaspirato linfonodale o di neoformazioni delle ghiandole salivari diagnosticate come tali anche ecoguidato n. 137 Agopuntura nel distretto otorinolaringoiatrico n. 138 Asportazione di cisti del cavo orale diagnosticate come tali n. 139 Asportazione di lesioni cutanee o sottocutanee con diametro inferiore a 5 cm a freddo o con strumentazioni elettromedicali n. 140 Biopsie nel distretto otorinolaringoiatrico n. 141 Causticazione di varici nasali anteriori n. 142 Chiusura di fistola oroantrale n. 143 Dermoabrasione n. 144 Esercizi di riabilitazione foniatrica n. 145 Esercizi di riabilitazione vestibolare n. 146 Frenulotomia linguale e labiale n. 147 Incisione dei dotti salivari con asportazione di calcoli n. 148 Iniezione di filler nella cute o nelle mucose labiali n. 149 Lisi di aderenze nasali n. 150 Medicazione di ferite del distretto otorinolaringoiatrico n. 151 Messa a punto di protesi uditive 6

20 n. 152 Miringotomia con o senza inserzione di tubo (grummet) n. 153 Posizionamento di insert inerti (impianti) nel palato molle n. 154 Riduzione di fratture delle ossa proprie nasali senza incisione n. 155 Riduzione di volume dei turbinati inferiori con radiofrequenza o analoghi strumenti elettromedicali n. 156 Riduzione di volume strumentale dell ugola n. 157 Rimozione di corpi estranei da orecchio o naso o orofaringe senza incisione n. 158 Terapia iniettiva a base di tossina botulinica 7

21 MODELLO 5 SCIA AMPLIAMENTO/RIDUZIONE ATTIVITA AMPLIAMENTO/RIDUZIONE/ TRASFORMAZIONE LOCALI studio professionale Al Comune di SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA per STUDIO MEDICO o ODONTOIATRICO (Regolamento 24 dicembre 2010, n. 61/R) Il/la sottoscritto/a nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax Indirizzo posta elettronica certificata in relazione allo studio professionale MEDICO ODONTOIATRICO ubicato a in via/piazza n int. i cui locali di attività/attrezzature sono ad uso ESCLUSIVO NON ESCLUSIVO SEGNALA L AMPLIAMENTO DELL ATTIVITA lo studio amplia le prestazioni diagnostiche e terapeutiche a minore invasività con quelle contrassegnate in elenco allegato lo studio avvia le prestazioni di diagnostica strumentale non invasiva finalizzate alla refertazione per terzi LA RIDUZIONE ATTIVITA lo studio cessa le prestazioni diagnostiche e terapeutiche a minore invasività contrassegnate in elenco allegato 1

22 lo studio cessa le prestazioni di diagnostica strumentale non invasiva finalizzate alla refertazione per terzi AMPLIAMENTO LOCALI RIDUZIONE LOCALI TRASFORMAZIONE LOCALI 1 ALLEGA 1. planimetria, in scala 1:100 sottoscritta da un tecnico abilitato con indicazione della destinazione d uso dei locali completa di rapporti aeroilluminanti ed altezza, conforme alla normativa vigente e idonea ad identificare le variazioni connesse all intervento di ampliamento/riduzione/trasformazioni interne dei locali. Il sottoscritto dichiara inoltre ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informato che i dati personali contenuti nella presente segnalazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data firma 2 1 Per trasformazioni interne si intendono le azioni che incidono sulla conformità dello studio ai requisiti (L.R. 51/2009 art.20, comma c) 2 Ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore 2

23 ELENCO PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE A MINORE INVASIVITA SOGGETTE A SCIA CARDIOLOGIA n. 1 Iniezioni endovenose sclerosanti CHIRURGIA GENERALE-CHIRURGIA TORACICA n. 2 Agoaspirazione di cisti della mammella ecoguidata o non n. 3 Agoaspirazione o incisione semplice di ascesso della mammella n. 4 Agobiopsia delle stazioni linfonodali superficiali (inguinali, ascellari, latero-cervicali) n. 5 Anoscopia con o senza biopsia n. 6 Aspirazione di ascesso, ematoma, sieroma della cute e del tessuto sottocutaneo n. 7 Asportazione di condilomi del pene n. 8 Asportazione di condilomi perianali n. 9 Asportazione di lesione peduncolata anale e perianale n. 10 Biopsia chirurgica o ecoguidata dei tessuti molli della parete toracica e addominale n. 11 Biopsia del pene n. 12 Biopsia della cute e del tessuto sottocutaneo n. 13 Cateterismo vescicale n. 14 Cistoscopia retrograda transuretrale con o senza biopsia n. 15 Cromocistoscopia n. 16 Curettage di unghia, matrice ungueale o plica ungueale n. 17 Esame urodinamico n. 18 Esofago-gastroduodenoscopia con o senza biopsia o altri esami diagnostici n. 19 Exeresi di cisti sebacee perianali, del pene, dello scroto n. 20 Exeresi di lipomi sottocutanei fino a 4 cm di diametro n. 21 Incisione di ascesso dei piani soprafasciali n. 22 Incisione di fistola o cisti pilonidale n. 23 Incisione semplice di ascesso perianale n. 24 Incisione semplice di emorroide trombizzata procidente n. 25 Infiltrazione di cheloide n. 26 Iniezione di sostanze terapeutiche ad azione locale nei tessuti molli n. 27 Interventi sulla cute e tessuto sottocutaneo del tronco e arti interessanti follicoli piliferi, unghie, ghiandole sebacee, ghiandole sudoripare n. 28 Legatura elastica delle emorroidi n. 29 Manometria ano-rettale n. 30 ph-metria esofagea n. 31 Puntura evacuativa di idrocele n. 32 Retto-sigmoidoscopia con endoscopio rigido con o senza biopsia n. 33 Rimozione di corpo estraneo dalla cute n. 34 Rimozione di tessuto necrotico superficiale n. 35 Sbrigliamento di sinechie del pene n. 36 Sclerosi di fistola pilonidale n. 37 Scleroterapia delle emorroidi n. 38 Test di Bernstein n. 39 Uretroscopia DERMATOLOGIA-CHIRURGIA PLASTICA n. 40 Biopsia (incisionale di lesioni sospette di malignità a scopo diagnostico, shaving, escissionale, etc.) n. 41 Chemiochirurgia cutanea (peeling chimici superficiali e medi) n. 42 Crioterapia medica (neve carbonica) n. 43 Dermoabrasione degli strati cutanei superficiali n. 44 Drenaggio di idrosadenite, ascesso, perionissi, follicoliti suppurate, favo n. 45 Elettrotricogenesi n. 46 Epilazione n. 47 Escarectomia di tessuto necrotico infezione ustione n. 48 Fotoringiovanimento non ablativo n. 49 Fototerapia con radiazioni non ionizzanti ( UVB, UVA ) 3

24 n. 50 Frenulotomia labiale e linguale n. 51 Frenulotomia peniena n. 52 Incisione con rimozione di corpo estraneo da cute e tessuto sottocutaneo n. 53 Incisione di ascessi cutanei n. 54 Infiltrazione di cheloide e di altre neoformazioni cutanee n. 55 Ossigenazione iperbarica n. 56 Radiofrequenza n. 57 Rimozione di adenoma sebaceo n. 58 Rimozione di angiocheratoma n. 59 Rimozione di angioma (piano, rubino, spider, etc) n. 60 Rimozione di carcinoma basocellulare (dimensioni 1 cm di diametro; dimensioni 0,5 cm di diametro se la lesione è su viso, mani, piedi) n. 61 Rimozione di cheratosi (attinica, seborroica) n. 62 Rimozione di chiazza ipercromica n. 63 Rimozione di ciste (mucosa, sebacea, pilonidale, etc.) n. 64 Rimozione di condilomi acuminati n. 65 Rimozione di dermatofibroma n. 66 Rimozione di fibrangioma n. 67 Rimozione di fibroma mollusco n. 68 Rimozione di granuloma piogenico teleangectasico n. 69 Rimozione di lago venoso delle labbra n. 70 Rimozione di lentigo simplex n. 71 Rimozione di linfangioma n. 72 Rimozione di milio n. 73 Rimozione di mollusco contagioso n. 74 Rimozione di nevo (epidermico verrucoso, moriforme, sebaceo, di miescher, di unna, etc) n. 75 Rimozione di nevo melanocitico (dimensioni 1 cm di diametro; dimensioni 0,5 cm di diametro se la lesione è su viso, mani, piedi) n. 76 Rimozione di pecilodermia di civatte n. 77 Rimozione di siringoma n. 78 Rimozione di tatuaggio n. 79 Rimozione di teleangectasie del volto e degli arti inferiori n. 80 Rimozione di tricoepitelioma n. 81 Rimozione di verruca (volgari, plantare, piana, filiforme, etc.) n. 82 Rimozione di xantelasma palpebrale n. 83 Rimozione parziale di unghia n. 84 Terapia iniettiva a base di filler n. 85 Terapia iniettiva a base di tossina botulinica n. 86 Terapia rivitalizzante cutanea iniettiva e transdermica FLEBOLOGIA n. 87 Bendaggio elastocompressivo n. 88 Iniezioni endovenose sclerosanti n. 89 Mesoterapia n. 90 Piccoli atti chirurgici su ulcere, cute e vene superficiali con incisioni inferiori a 2 cm n. 91 Scleroterapia con liquidi e\o con schiuma, ecoguidata e non, dalle teleangectasie ai tronchi safenici n. 92 Trattamento delle ulcere degli arti inferiori n. 93 Trombectomia, sia con anestesia locale che senza GASTROENTEROLOGIA n. 94 Biopsia endoscopica del retto con pinza mono-uso n. 95 Drenaggio percutaneo addominale GINECOLOGIA n. 96 Amniocentesi n. 97 Aspirazione cisti mammaria n. 98 Aspirazione cisti vaginale n. 99 Asportazione condilomi vaginali n. 100 Asportazione condilomi vulvari e perineali 4

25 n. 101 Biopsia endometriale n. 102 Biopsia portio n. 103 Biopsia portio a guida colposcopica n. 104 Biopsia vulvare n. 105 Cauterizzazione della portio n. 106 DTC portio n. 107 Ecoisteroscopia dinamica n. 108 Inserimento e rimozione IUD n. 109 Isteroscopia OCULISTICA n. 110 Applicazione terapeutica di lente a contatto n. 111 Argonlaser-trabeculoplastica n. 112 Capsulotomia Yag-Laser per cataratta secondaria n. 113 Depilazione per trichiasi n. 114 Elettrolisi delle ciglia n. 115 Estrazione corpi estranei superficiali dalla cornea e congiuntiva n. 116 Fotocoagulazione laser del segmento anteriore n. 117 Fotocoagulazione laser per patologia retinica n. 118 Iniezione peribulbare n. 119 Iniezione sottocongiuntivale n. 120 Iridotomia laser n. 121 Irrigazione dell occhio n. 122 Lavaggio vie lacrimali n. 123 Medicazione oftalmica n. 124 Terapia laser e TTT delle patologie tumorali retino-coroideali n. 125 Terapia laser e TTT delle patologie vascolari retiniche n. 126 Trattamento laser cisti iridee ODONTOIATRIA n. 127 Attività peritali n. 128 Conservativa n. 129 Endodonzia n. 130 Igiene e profilassi n. 131 Chirurgia orale, in pazienti di età comunque superire a cinque anni senza asportazione di neoformazioni di dimensioni superiori a 2,5 cm n. 132 Implantologia in pazienti di età comunque superiore a cinque anni n. 133 Ortodonzia n. 134 Parodontologia n. 135 Protesi ORTORINOLARINGOIATRIA n. 136 Agoaspirato linfonodale o di neoformazioni delle ghiandole salivari diagnosticate come tali anche ecoguidato n. 137 Agopuntura nel distretto otorinolaringoiatrico n. 138 Asportazione di cisti del cavo orale diagnosticate come tali n. 139 Asportazione di lesioni cutanee o sottocutanee con diametro inferiore a 5 cm a freddo o con strumentazioni elettromedicali n. 140 Biopsie nel distretto otorinolaringoiatrico n. 141 Causticazione di varici nasali anteriori n. 142 Chiusura di fistola oroantrale n. 143 Dermoabrasione n. 144 Esercizi di riabilitazione foniatrica n. 145 Esercizi di riabilitazione vestibolare n. 146 Frenulotomia linguale e labiale n. 147 Incisione dei dotti salivari con asportazione di calcoli n. 148 Iniezione di filler nella cute o nelle mucose labiali n. 149 Lisi di aderenze nasali n. 150 Medicazione di ferite del distretto otorinolaringoiatrico n. 151 Messa a punto di protesi uditive 5

26 n. 152 Miringotomia con o senza inserzione di tubo (grummet) n. 153 Posizionamento di insert inerti (impianti) nel palato molle n. 154 Riduzione di fratture delle ossa proprie nasali senza incisione n. 155 Riduzione di volume dei turbinati inferiori con radiofrequenza o analoghi strumenti elettromedicali n. 156 Riduzione di volume strumentale dell ugola n. 157 Rimozione di corpi estranei da orecchio o naso o orofaringe senza incisione n. 158 Terapia iniettiva a base di tossina botulinica 6

27 MODELLO 6 SCIA AVVIO/TRASFERIMENTO studio professionale associato Al Comune di SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA per STUDIO MEDICO o ODONTOIATRICO (Regolamento 24 dicembre 2010, n. 61/R) 1) Il/la sottoscritto/a nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax Indirizzo posta elettronica certificata 2) Il/la sottoscritto/a nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax Indirizzo posta elettronica certificata 3) ripetere n volte per ogni singolo componente lo studio professionale associato oppure Il sottoscritto legale rappresentante pro tempore nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax 1

28 Indirizzo posta elettronica certificata in relazione allo studio professionale associato MEDICO ODONTOIATRICO ubicato a in via/piazza n int. SEGNALANO/SEGNALA L AVVIO ATTIVITA lo studio avvia le prestazioni diagnostiche e terapeutiche a minore invasività contrassegnate in elenco allegato lo studio avvia le prestazioni di diagnostica strumentale non invasiva finalizzate alla refertazione per terzi IL TRASFERIMENTO SEDE indirizzo nuova sede a tal fine ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevoli/e della responsabilità penale cui possono/può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, così come disposto dagli artt. 75 e 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARANO/DICHIARA che lo studio professionale possiede i requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici generali di cui all allegato D del regolamento emanato con D.P.G.R. 24 dicembre 2010, n. 61/R. DICHIARANO /DICHIARA ALTRESI 1 generalità dei professionisti che costituiscono lo studio associato 2 estremi di iscrizione all Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di tutti i medici o odontoiatri operanti nello studio NOME E COGNOME ORDINE PROVINCIA DI N. ALBO DEI MEDICI E CHIRURGHI N. ALBO DEGLI ODONTOIATRI 3 titoli conseguiti dall eventuale personale sanitario operante NOME E COGNOME TITOLO CONSEGUITO PRESSO DATA 4 l avvenuta effettuazione delle prove di accettazione e collaudo degli apparecchi elettromedicali e dichiarazione CE di conformità ai sensi della Direttiva Dispositivi Medici; 2

29 5 il possesso della dichiarazione di conformità degli impianti ex L. 46/90 oppure D.M. 37/2008 completa degli allegati obbligatori; 6 estremi del certificato di agibilità con destinazione d uso oppure estremi dell attestazione pervenuta in comune ai sensi dell art. 86 della L.R. 1/2005 certificato di agibilità attestazione pervenuta in comune ai sensi dell art. 86 della L.R. 1/2005 NUMERO DATA NUMERO DATA 7 nel caso di studio odontoiatrico, se presente apparecchio radiogeno ( RX endorale) estremi della comunicazione preventiva di pratica con relativa relazione di radioprotezione preventiva da parte dell esperto qualificato oppure nome del soggetto che ha effettuato la comunicazione nel caso sia diverso dal titolare dello studio ESTREMI COMUNICAZIONE NOME E COGNOME 8 nel caso di studio odontoiatrico, se presente apparecchio radiogeno ( RX endorale) gli estremi della denuncia di detenzione di apparecchiatura radiogena all Archivio radiologico toscano se già presentata oppure nome del soggetto che ha effettuato la comunicazione nel caso sia diverso dal titolare dello studio ESTREMI COMUNICAZIONE NOME E COGNOME 9 nel caso di presenza di personale dipendente o assimilabile, il rispetto della normativa in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro (D.Lgs. 81/2008) in relazione a: - valutazione dei rischi - designazione del responsabile del servizio di prevenzione e protezione dei rischi - nomina del medico competente se prevista - designazione dei lavoratori incaricati all attuazione delle misure di prevenzione incendi e lotta antincendio, di evacuazione dei luoghi di lavoro in caso di pericolo grave ed immediato, di salvataggio, di primo soccorso e, comunque, di gestione dell emergenza - adempimento degli obblighi di informazione, formazione e addestramento di cui agli artt. 36 e 37. ALLEGANO/ALLEGA 1) planimetria, in scala 1:100 sottoscritta da un tecnico abilitato con indicazione della destinazione d uso dei locali completa di rapporti aeroilluminanti ed altezza, conforme alla normativa vigente; 2) inventario delle attrezzature sanitarie, con indicazione di marca, modello e matricola, anno di produzione ad eccezione dei beni mobili di valore non superiore al tetto vigente (ad oggi 516,00); 3) relazione, asseverata da un medico igienista o da un tecnico con esperienza almeno triennale nell ambito dei processi di sterilizzazione, descrittiva delle modalità di sterilizzazione e degli indicatori di processo e di efficacia di cui lo studio è dotato. I/il sottoscritti/o dichiarano/dichiara inoltre ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informati/o che i dati personali contenuti nella presente segnalazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data... firma Firma di ogni singolo componente lo studio professionale associato oppure firma del legale rappresentante. Ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore 3