Stato: Finale Versione:1.0 DRAFT. MAMMA 2 VOLTE Donare il Sangue Cordonale. Associazione Sostegno Ematologia Oncologia Pediatrica - ASEOP Onlus

Transcript

1 Stato: Finale Versione:1.0 DRAFT Titolo del Progetto Argomento Promotore MAMMA 2 VOLTE Donare il Sangue Cordonale La Donazione del Sangue Cordonale Associazione Sostegno Ematologia Oncologia Pediatrica - ASEOP Onlus Partner del Progetto Federazione Italiana Associazioni Genitori Oncologia Pediatrica FIAGOP Onlus Versione 0.1_Rev.00 Preparato da : Dr.ssa Romeo Patrizia Titolo : Mamma 2 volte Donare il Sangue Cordonale Contact No : 059/ romeo.patrizia@fastwebnet.it

2 Revisioni La seguente tabella è utilizzata per tracciare le modifiche apportate al documento. Versione Data Autore Descrizione Approvato da Data di Approvazione 0.1_Rev Romeo Patrizia Draft 1.0_Rev Romeo Patrizia Draft Erio Bagni

3 Indice 1. Introduzione Riassunto Contesto La Ricerca e le Nuove Frontiere Come avviene la Donazione La Necessità di coinvolgimento di cittadini stranieri nella donazione di SCO Conservazione del sangue cordonale: Banche Pubbliche e Banche Private Il contesto italiano e la normativa di riferimento Descrizione del Progetto Finalità del Progetto Obiettivi Generali Obiettivi Specifici Organizzazione Composizione del Gruppo di Lavoro (Ruoli e Responsabilità) Piano di Lavoro Descrizione delle fasi di lavoro Tempistiche...Errore. Il segnalibro non è definito Risultati attesi...errore. Il segnalibro non è definito Quadro Economico...Errore. Il segnalibro non è definito. 5. Metodologie di Lavoro...Errore. Il segnalibro non è definito Bozza di esempio di Materiale Informativo...Errore. Il segnalibro non è definito Bozza Programma Corsi Genitori...Errore. Il segnalibro non è definito Scheda di Valutazione...Errore. Il segnalibro non è definito Bozza Programma Corsi per Gruppo di lavoro/ Volontari..Errore. Il segnalibro non è definito Monitoraggio...Errore. Il segnalibro non è definito Fase Operativa...Errore. Il segnalibro non è definito Fase Analitica...Errore. Il segnalibro non è definito Beneficiari...Errore. Il segnalibro non è definito Diretti...Errore. Il segnalibro non è definito Indiretti...Errore. Il segnalibro non è definito. 6. Risorse Umane

4 1.Introduzione 1.1. Riassunto Dal cordone ombelicale del neonato è possibile raccogliere e criopreservare una quantità di cellule staminali sufficiente per ricostruire il sistema ematopoietico umano. L utilizzo delle cellule staminali emopoietiche di sangue placentare si pone come terapia complementare o alternativa al trapianto di midollo osseo. Negli ultimi anni l impiego di tali cellule è stato esteso, a scopo di trapianto, anche a pazienti non in età pediatrica con patologie ematologiche neoplastiche e non (la leucemia, la mielodisplasia, l'anemia aplastica - AA, le emoglobinopatie, le malattie metaboliche da immagazzinamento o tesaurismosi, e le immunodeficienze). Dopo il primo trapianto di SCO avvenuto con successo quasi 20 anni fa, l'utilizzo del SCO si è espanso rapidamente e si è diffusa con la nascita delle biobanche la pratica del bancaggio privato di SCO, come fosse un "assicurazione biologica". La probabilità che un 'unità di SCO sia rilasciata per trapianto da una banca pubblica è almeno 100 volte maggiore di quella di un'unità di SCO bancata in privato. Tuttavia il numero di unità di SCO conservate privatamente per uso personale è attualmente 3 volte più grande del numero di unità conservate nelle banche pubbliche. Inoltre ad oggi in Italia la donazione del cordone, avviene in meno del 10% dei parti e solo il 30% di queste, in base a rigorosi protocolli che garantiscono l'alta qualità dell'unità raccolta e la sua trapiantabilità, risultano valide per la conservazione e l'utilizzo. Certamente, come dimostrano i dati ufficiali, le donazioni sono in crescita: le unità rilasciate a scopo di trapianto nel periodo e provenienti dalle donazioni di partorienti presso le banche pubbliche italiane hanno registrato un costante incremento, passando da 66 nel 2004 a 112 nel Ma le unità di sangue cordonale disponibili oggi nel nostro Paese per la donazione solidale, non sono sufficienti: secondo le stime del Ministero della Salute per ottenere una copertura ottimale delle richieste attivate ai fini trapiantologici questo numero dovrebbe essere triplicato. E fondamentale pertanto intraprendere campagne di informazione e sensibilizzazione, supportate da strumenti di lavoro semplici e di immediata comprensione, in grado di coniugare il diritto all informazione dei futuri genitori e la correttezza dell informazione stessa, affinché un numero sempre maggiore di mamme compia la scelta consapevole di donare il sangue cordonale. Con una Banca Cordonale efficiente e adeguatamente fornita, si potrà offrire una specifica, mirata ed efficacie risposta terapeutica a bambini italiani e stranieri affetti da malattie oncoematologiche con un conseguente sensibile aumento delle guarigioni. 4

5 1.2. Contesto I tumori infantili sono una patologia estremamente rara, ma il numero di bambini e adolescenti colpiti ogni anno è purtroppo in leggero aumento: 1 bambino ogni 650 entro i 15 anni di età. Si tratta di un fenomeno che riguarda tutti i paesi occidentali le cui cause sono ancora da indagare. La buona notizia è che in queste fasce di età (0-14 e 15-19) la mortalità è in costante diminuzione e che oggi i giovani guariscono e sopravvivono più a lungo alla malattia rispetto a quanto accadeva ai loro coetanei 30 anni fa In particolare ogni anno ci sono nuovi casi per milione di bambini sotto i 15 anni. Questo significa che ogni anno in Italia si ammalano di tumore o leucemia circa 1700 bambini (circa 5 bambini ogni giorno) e la percentuale di guarigione da cancro in Italia per questi piccoli pazienti è ad oggi del 72%. Resta però un 20% di questi che ha come unica possibilità di guarigione il trapianto di cellule staminali emopoietiche. Le cellule staminali emopoietiche sono cellule in grado di autoriprodursi e di dare vita ad altre linee cellulari dalle quali, in seguito ad un processo maturativo e differenziativo, derivano tutte le cellule del sangue: globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Le cellule staminali emopoietiche sono localizzate principalmente nel midollo osseo, ma è possibile reperirle anche nel sangue circolante, in seguito a regimi di mobilizzazione. Molte malattie del sangue come leucemie, anemia aplastica, beta-talassemia, immunodeficenze congenite, possono guarire con il trapianto di midollo osseo (TMO), che rappresenta per alcune di esse il trattamento di scelta, per raggiungere l obiettivo della guarigione. Il TMO permette di superare il problema della distruzione irreversibile della capacità ematopoietica (la capacità di formare le cellule del sangue) legata alla tossicità delle terapie. Per alcuni casi la guarigione dipende dalla tempestività con la quale viene effettuato il trapianto. Generalmente, per un paziente in attesa di trapianto la probabilità di reperire un donatore compatibile in ambito familiare è pari al 25% circa e del restante 75%, solo il 35% riesce a reperire un donatore compatibile. E di recente scoperta che anche il sangue contenuto all interno del cordone ombelicale (SCO) rappresenta una fonte alternativa e preziosissima di CSE rispetto al midollo osseo da utilizzare nel trattamento delle malattie ematiche, come evidenziato dagli studi confermati per la prima volta a Parigi nel 1989, dopo il caso di un paziente affetto da Anemia di Fanconi (Gluckman e coll., 1989), curato con successo con il trapianto di CSE provenienti dal cordone ombelicale della sorella (a tutt oggi questo paziente, Cristophe Pouzot, è in ottime condizioni e libero dalla malattia). Nel 1993 fu effettuato il primo trapianto non correlato (Barrett AJ., 1994), e da allora il numero di trapianti effettuati continua a crescere, confermando la grande potenzialità delle SCO. Molti studi in pazienti con emopatie maligne hanno dimostrato che il SCO di donatori non familiari compatibili per 4-6/ 6 antigeni HLA-A, -B e alleli DRB1 contiene numeri sufficienti di CSE per raggiungere l'attecchimento nella maggior parte dei pazienti pediatrici (Saba, 2004). Dati più recenti dimostrano risultati promettenti in bambini più grandi e in adulti, come pure in pazienti con malattie non maligne (Cord blood banking for potential future transplantation: subject review. American Academy of Pediatrics. Work Group on Cord Blood Banking. Pediatrics; 104:116-8,1999). 5

6 Il SCO ha gli indubbi vantaggi per chi lo riceve di essere sempre disponibile. Questo vantaggio temporale (tempo richiesto è nell ordine di giorni, nel complesso per l individuazione del donatore e il trapianto circa 3 mesi) è molto importante, sia perché vi sono pazienti che manifestano una ricaduta della malattia nell attesa di reperire un donatore di midollo compatibile (tempo richiesto mediamente 4 o 6 mesi e 1% di rifiuti), con conseguente peggioramento della prognosi (Kurtzberg e coll., 1996); sia perché un trapianto può essere programmato in base alle necessità del paziente piuttosto che alla disponibilità del donatore. Oltre a ciò, è importante evidenziare i vantaggi di tipo biologico legati principalmente alla immaturità immunologica delle cellule del SCO e alla loro purezza microbiologica che riducono una temibile complicanza del trapianto del midollo e spesso fatale, denominata malattia da trapianto contro l ospite o GVHD (Graft Versus Host Disease), permettendo di usare criteri meno restrittivi in termini di compatibilità di HLA (Human Leucocyte Antigens) nella selezione dell unità cordonale vengono identificati 6 antigeni del sistema HLA, contro i 10 necessari per la compatibilità delle cellule midollari - (Gluckman e coll., 1997; Wagner e coll., 1996; Lazarus e Gale, 1996). Infine provenendo da un organismo virtualmente incontaminato come il neonato, il sangue placentare presenta un rischio praticamente trascurabile di trasmettere alcuni virus spesso presenti nel sangue degli adulti, come ad esempio il citomegalovirus. Tuttavia esistono dei limiti nell utilizzo delle CSE cordonali, legati alla natura stessa del SCO: la quantità relativamente piccola di cellule staminali contenuta in una unità di sangue cordonale di ml, risulta insufficiente per un trapianto su pazienti adulti e il sangue cordonale è una fonte unica (e per ora non riproducibile) per una eventuale ricaduta di malattia del paziente. Molti studi hanno infatti dimostrato gli effetti negativi di una bassa dose di cellule sull' attecchimento, sulla mortalità legata al trattamento (TRM) e sulla sopravvivenza (Laughlin et al. 2001), per contro, l'impiego di due unità di SCO come strategia per aumentare la dose di cellule nel trapianto si è associato a un miglioramento dell attecchimento e a una riduzione della TRM in confronto ai controlli storici con una singola unità, con una DFS a un anno del 70% nei pazienti trapiantati in remissione. Infatti l emopoiesi nelle prime due tre settimane post-trapianto risulta sostenuta da entrambe le unità di SCO come viene documentato dalle indagini di biologia molecolare che registrano la presenza iniziale di un chimerismo misto che, successivamente, nel tempo va gradualmente riducendosi. Nel long term follow-up una sola delle 2 unità di SCO è in grado di sostenere durevolmente l emopoiesi del paziente, la seconda unità, potrebbe avere lo scopo di contribuire all immuno-modulazione e, nelle fasi iniziali del trapianto, rendere più rapida la ricostituzione ematologica; però l unità di SCO che prevale è random ed al momento non sono chiari i meccanismi che determinano il predominare di un unità sull altra. Il maggior grado di tolleranza immunologica tra donatore e ricevente riduce il conflitto immunologico esercitato dalle cellule immunocompetenti nei confronti del ricevente ed in particolare nei confronti delle cellule neoplastiche del ricevente (fenomeno definito graft versus leukemia GVL, cioè aggressione verso la malattia). Ne può conseguire una maggior frequenza di ritardato attecchimento delle cellule staminali trasfuse, di tempi di recupero di globuli bianchi e delle piastrine più lunghi rispetto al trapianto di midollo osseo e un rischio maggiore di recidiva dopo il trapianto delle malattie oncoematologiche. 6

7 Infine, la donazione del sangue da cordone ombelicale presenta dei vantaggi per chi lo dona: infatti non comporta nessun tipo di disagio né per la madre, né per il bambino, né in nessun modo modifica il normale svolgimento del parto; a differenza di quello che accade per la donazione del midollo osseo o del sangue periferico, dove il donatore di cellule staminali in qualche modo si fa parte attiva nell atto della donazione stessa, accettando di essere sottoposto a procedure in qualche modo invasive e che comportano dei sia pur transitori disagi (certamente considerati eticamente accettabili per un individuo sano). Fino a vent anni fa, il sangue contenuto nel cordone ombelicale alla nascita veniva eliminato insieme alla placenta nei rifiuti speciali della sala parto. Oggi non è più così, si è aperta una nuova possibilità terapeutica, ma solo a seguito di una corretta informazione la madre può scegliere di donare il SCO. Una serie di studi condotti negli ultimi anni hanno dimostrato che in generale le donne in gravidanza sono scarsamente informate sull utilità e modalità di donazione del SCO benché siano tendenzialmente favorevoli. 1. Fernandez CV,Gordon K,Van den Hof M et al.knowledge and attitudes of pregnant women with regard to collection,testing and banking of cord blood stem cells.cmaj 2003;168: Studio canadese pubblicato nel 2003 che ha rilevato che il 70% delle donne aveva scarsa conoscenza della donazione di SCO e che il 68% si rendeva disponibile alla donazione ma esprimeva il desiderio di ricevere ulteriori chiarimenti. 2. Danzer E,Holzgreve W,Troeger C et al.attitudes of Swiss mothers toward urelatid umbilical cord blood banking 6 month after donation.transfusion 2003;43: Questo studio condotto in Svizzera su donne che avevano gia donato, riportava che il 96% di loro esprimeva la disponibilità a ripetere l esperienza; un piccola percentuale di loro manifestava però dubbi sul possibile utilizzo del SCO per manipolazioni genetiche o sperimentazioni. 3. Nathan S.Fox, Clad Stevens,Rodica Ciubotariu,Pablo Rubinsten et al.umbilical cord Blood collection: do patients really understand? Jornal of Perinatal Medicine 2007;35: Infine, un recente studio è stato condotto nel reparto di ginecologia del Medical college di New York, dove mediante un questionario, si valutava il grado di conoscenza dell uso e utilità della donazione del sangue cordonale da parte delle donne. In particolare si voleva valutare se c erano differenze nelle opinioni e nell informazione tra le donne che donavano l SCO in una struttura pubblica o in una privata. I dati raccolti su 176 donne hanno evidenziato che generale le donne hanno una scarsa conoscenza del corretto uso terapeutico delle cellule del sangue cordonale. Questo studio ha comunque evidenziato che circa il 95% delle donne intervistate erano favorevoli alla donazione del sangue del cordone anche se ulteriori sforzi vanno fatti per fornire loro migliori informazioni sul coretto uso di tali cellule. Da tutto questo, nasce l esigenza di promuovere in maniera forte sul territorio nazionale la Cultura alla Donazione del Cordone Ombelicale, coinvolgendo tutte le donne gravide. 7

8 La Ricerca e le Nuove Frontiere Il mondo scientifico sta conducendo un intenso e continuo lavoro di ricerca sulle potenzialità delle cellule staminali e le scoperte che ne scaturiscono stanno assumendo una sempre crescente valenza clinica, sociale ed etica. Attualmente le indicazioni del GITMO, quelle ministeriali e una recente revisione della letteratura (British Journal of Haematology Brunstein, 2007), valutano tutte le indicazioni correnti relativamente all uso di cellule staminali da sangue placentare. con comprovata documentazione di efficacia, per le quali è opportuna la raccolta dedicata di sangue cordonale: Leucemie e linfomi Leucemia linfoblastica acuta Leucemia mieloide acuta Leucemia acuta bifenotipica Leucemia acuta indifferenziata Leucemia/linfoma a cellule T dell adulto Linfoma di Hodgkin Linfomi non-hodgkin Leucemia linfatica cronica Leucemia prolinfocitica Disordini mielodisplastici/mieloproliferativi Sindromi mielodisplastiche, includenti: Anemia refrattaria (AR) Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (ARSA) Anemia refrattaria con eccesso di blasti (AREB) Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione (AREB-t) Leucemia mielomonocitica cronica Leucemia mielomonocitica giovanile Citopenia refrattaria Leucemia mieloide cronica Philadelphia positiva Mielofibrosi idiopatica Policitemia vera Trombocitemia essenziale Disordini della plasmacellula Mieloma multiplo Leucemia plasmacellulare Macroglobulinemia di Waldenstrom Amiloidosi 8

9 Insufficienze midollari mono/plurilineari Anemia aplastica acquisita Anemia di Fanconi Discheratosi congenita Emoglobinuria parossistica notturna Anemia di Blackfan-Diamond Anemia diseritropoietica congenita Aplasia pura della serie eritroide acquisita Porpora amegacariocitica congenita (da mutazione del gene del recettore per la trombopoietina) Disordini congeniti delle pistrine (malattia di Bernard-Soullier, tromboastenia di Glanzmann) Agranulocitosi congenita (sindrome di Kostmann) Sindrome di Shwachman-Diamond Emoglobinopatie Beta Thalassemia Anemia a cellule falciformi Selezionati casi di deficit di piruvato-kinasi con dipendenza trasfusionale Istiocitosi Linfoistiocitosi emofagocitica familiare Sindrome di Griscelli Sindrome di Chediak-Higashi Istiocitosi a cellule di Langerhans (Istiocitosi X) Disordini congeniti del sistema immunitario Malattia granulomatosa cronica Deficit delle proteine di adesione leucocitaria Immunodeficienze combinate gravi (SCID), includenti: Deficit di adenosin-deaminasi Difetto delle molecole HLA di classe I e II Difetto di Zap70 Sindrome di Omenn Deficit di purin-nucleoside-fosforilasi Disgenesia reticolare Difetto della catena gamma comune a multiple citochine Difetto di JAK3 Sindrome da iper-igm Sindrome di Wiskott-Aldrich Sindrome linfoproliferativa X-linked (Sindrome dei Duncan o Sindrome di Purtillo) Ipoplasia cartilagine-capillizio Sindrome di DiGeorge Sindrome IPEX (immunodeficienza con poliendocrinopatia, enteropatia, X-linked) 9

10 Errori congeniti del metabolismo Sindrome di Hurler (MPS-IH) Sindrome di Scheie (MPS-IS) Sindrome di Maroteaux-Lamy (MPS-VI) Sindrome di Sly (MPS-VII) Adrenoleucodistrofia Fucosidosi Malattia di Gaucher Malattia di Krabbe Mannosidosi Leucodistrofia metacromatica Mucolipidosi II (I-cell disease) Lipofuscinosi ceroido neuronale (malattia di Batten) Malattia di Sandhoff Osteopetrosi Osteogenesis imperfecta Altri disordini ereditari Porfiria eritropoietica congenita (malattia di Gunther) Altre neoplasie Sarcoma di Ewing Neuroblastoma Carcinoma a cellule chiare del rene Rabdomiosarcoma Altre indicazioni Sindrome di Evans Sindrome linfoproliferative autoimmune (da difetto di FAS, FAS-L, Caspasi) Sclerosi sistemica progressiva Neoplasie in età pediatrica trattate con chemio/radioterapia (per aumentato rischio di sviluppo di s. mielodisplastiche e leucemie acute secondarie). La comunità scientifica europea che si occupa di trapianto di midollo osseo (EBMT European Bone Marrow Transplantation), rivede periodicamente tali indicazioni, in base alla casistica e ai risultati di trial clinici. In tutti questi reports, i casi trattati hanno il follow-up ancora in corso, tuttavia possiamo dire che in queste patologie l indicazione al trapianto con sangue placentare è al momento indicato nei pazienti di piccolo peso (in particolare nei bambini o giovani adulti) e che la ricerca opera su due frontiere oggetto di studio: l Espansione (la coltura in vitro con somministrazione di cocktail di citochine che ne promuovono la proliferazione incrementando il numero di cellule di partenza) delle cellule staminali da sangue placentare, e la successiva infusione nel paziente, e la Medicina Rigenerativa, cioè l impiego delle cellule ancora più immature rispetto alle staminali emopoietiche (le cellule mesenchimali ) nella rigenerazione di organi. 10

11 L espansione in vitro delle cellule staminali potrà essere applicata anche nella terapia genica, che ha come obiettivo la sostituzione dei geni alterati nelle malattie genetiche (causate da errori nei meccanismi che permettono la duplicazione e la trascrizione di porzioni di DNA) mediante il trasferimento di un gene corretto in cellule ospiti. Proprio per le capacità delle cellule staminali emopoietiche di trattenere stabilmente tali geni nel tempo e di generare cellule in quantità rilevanti, esse costituirebbero il substrato ideale per servire da vettori cellulari per la terapia genica, facendo sperare che, in un futuro prossimo, molte delle patologie genetiche che limitano la vita di molti individui colpiti, vengano finalmente sconfitte. In uno studio pubblicato il 17 gennaio 2010 su Nature Medicine, Colleen Delaney, MD, e colleghi descrivono un metodo per espandere enormemente il numero di cellule staminali da una unità di sangue del cordone in laboratorio poi infuse nei pazienti con successo e rapido attecchimento. Il vero aspetto innovativo di questa ricerca è che hanno dimostrato che è possibile manipolare le cellule staminali in laboratorio con l'obiettivo di aumentare il loro numero. L'espansione delle cellule staminali è stato possibile attivando la via di segnalazione Notch nelle cellule staminali. Questo metodo di laboratorio ha portato ad un aumento medio di 164 volte il numero di cellule CD34 + in una singola unità di sangue cordonale. L espansione in vitro delle cellule staminali potrà essere applicata anche nella terapia genica, che ha come obiettivo la sostituzione dei geni alterati nelle malattie genetiche (causate da errori nei meccanismi che permettono la duplicazione e la trascrizione di porzioni di DNA) mediante il trasferimento di un gene corretto in cellule ospiti. Proprio per le capacità delle cellule staminali emopoietiche di trattenere stabilmente tali geni nel tempo e di generare cellule in quantità rilevanti, esse costituirebbero il substrato ideale per servire da vettori cellulari per la terapia genica; ma l FDA non ha ancora approvato alcun prodotto umano terapia genica per la vendita. La terapia genica attuale è sperimentale e non ha avuto molto successo negli studi clinici. Per quello che riguarda la medicina rigenerativa le ricerche sono tutte ancora in fase di sperimentazione e non hanno ancora visto l impiego del cordone ombelicale nella rigenerazione di tessuti e organi (a supporto del probabile sviluppo dell impiego del cordone ombelicale nella rigenerazione di tessuti e organi, è necessario aggiungere che le cellule mesenchimali di origine midollare sono già utilizzate in trials clinici). La finalità della medicina cellulare o rigenerativa è legata alla possibilità di sostituire, rigenerare o ringiovanire cellule oppure tessuti danneggiati o mal funzionanti. Questi tre fenomeni, definiti da alcuni autori come il paradigma delle 3R (in inglese Replacement, Regeneration, Rejuvenation), sovrapponibili spesso nella pratica clinica, rappresentano una delle nuove frontiere della ricerca scientifica. Questo tipo di medicina ha come obiettivo la messa a punto di protocolli terapeutici per la ricostruzione e/o la rigenerazione di tessuti, avvalendosi del trapianto di cellule staminali e/o di biomateriali. Tale trattamento si basa sulla possibilità di impiantare cellule progenitrici, provenienti da un donatore, nell organo o nel tessuto del ricevente al fine di ristabilire de novo la funzione danneggiata. Questa strategia ripristina una funzione attraverso il rinnovamento del pool di cellule progenitrici a partire da cellule staminali allogeniche (cioè provenienti da un soggetto diverso dal paziente stesso). 11

12 Un altro aspetto importante di queste nuove frontiere della ricerca è rappresentato dalla scoperta che cellule e tessuti possono andare incontro a processi rigenerativi e a fenomeni di auto rinnovamento a partire da cellule staminali presenti negli stessi tessuti. La scoperta che cellule staminali sono presenti anche in tessuti adulti, come il tessuto muscolare e il tessuto nervoso, ha infatti aperto nuove prospettive per lo sviluppo di strategie terapeutiche finalizzate al trattamento di malattie degenerative attualmente incurabili. Alcuni trattamenti sono ormai diffusamente utilizzati e considerati consolidati come l uso di condrociti (cellule che costituiscono la cartilagine delle articolazioni) provenienti dal paziente stesso (autologhi) coltivati ed espansi in laboratorio per il trattamento di patologie degenerative della cartilagine, l innesto di cute o di cornea ingegnerizzata provenienti da un donatore, utilizzati rispettivamente per la terapia delle ustioni e di determinate lesioni oculari. Infine merita una particolare menzione il Progetto di ricerca Trapianto intraosseo di cellule di cordone ombelicale per superare il mancato attecchimento (dr. Francesco Frassoni e dr.ssa Marina Podestà). Questo progetto si caratterizza per un alto livello scientifico, in quanto esplora il principio derivato dal ematologia sperimentale e da studi su animali di laboratorio - che l iniezione diretta delle cellule staminali emopoietiche del cordone ombelicale all interno dell osso (ovvero nella nicchia emopoietica) permette di non disperdere le cellule staminali emopoietiche trapiantate nel sangue o in altri organi e tessuti. Ne consegue che l attecchimento si ottiene in un altissima percentuale di pazienti, al contrario della via usuale di infusione intravenosa, anche adulti e di grande massa corporea e con tempi molto più rapidi, soprattutto per quanto riguarda le piastrine. In questo modo viene superata la principale limitazione del cordone ombelicale che, a causa dell estrema povertà cellulare, è adatto prevalentemente a pazienti pediatrici o adulti di basso peso corporeo. lnoltre, nei circa cento trapianti fin qui eseguiti presso il Centro di Genova e anche in altri Centri, l incidenza delle complicazioni gravi del trapianto appare molto ridotta, così come l incidenza di ricaduta della leucemia. È importante estendere questo tipo di approccio ad altri pazienti e ad altri centri, come lo studio propone. Se questi dati verranno ulteriormente confermati, si aprirà la strada alla possibilità di estendere il trapianto di cellule staminali emopoietiche, utilizzando l unita di sangue cordonale intra-bone, a un altissimo numero di pazienti che attualmente non sono trapiantati perché non si riesce a trovare un donatore. Il potenziale impatto di questo approccio su tutta la pratica trapiantologica, quindi, è da considerarsi molto alto. 12

13 Come avviene la Donazione Il percorso prevede, all atto della donazione: Un colloquio della futura mamma con un medico o con personale qualificato, per verificare che sussistano tutte le condizioni di salute necessarie alla donazione, a circa 36 settimane di età gestazionale. È necessario che la donatrice esprima la propria volontà incondizionata sottoscrivendo, nel questionario anamnestico, un consenso informato alla donazione. La corretta raccolta delle informazioni relative alla donatrice, al partner e alle loro famiglie, permette di individuare la presenza di criteri di esclusione ancora prima di eseguire il prelievo. Al momento del parto, viene eseguito un prelievo di sangue alla mamma per gli esami obbligatori per legge per escludere la presenza di infezioni virali (test virologici; Legge 20/01/2001). La donazione è possibile sia dopo un parto naturale che dopo un parto cesareo. La raccolta del sangue cordonale avviene, da parte di personale competente, dopo la recisione del cordone ombelicale, ciò non comporta nessun tipo di disagio né per la madre, né per il bambino, né in nessun modo modifica il normale svolgimento del parto. Qui sta l eccezionalità di questa donazione, che si limita a raccogliere ciò che viene normalmente considerato un prodotto di scarto ed eliminato. Per raccogliere il sangue del cordone si applica un sistema che garantisce la massima sterilità. E per conservare il sangue si utilizzano sacche sterili monouso (sacca a circuito chiuso, sterile, eparinata, collegata ad un deflussore e ad un ago). Ad ognuna di queste sacche viene applicata un etichetta con un codice a barre per garantirne la tracciabilità. Questo sistema di raccolta permette di ottenere per ogni donazione una quantità di sangue compresa tra i 60 e i 150 millilitri. Il sangue raccolto viene consegnato entro 48 ore alla struttura del Servizio Trasfusionale che ha il compito di analizzare e conservare le sacche di sangue cordonale. In media, circa il 60% delle sacche di sangue raccolte vengono scartate perché non contengono una quantità di sangue tale da garantire un numero sufficiente di cellule staminali necessarie per il trapianto. Tra i 6 e i 12 mesi dopo il parto, la mamma e il neonato verranno sottoposti ad ulteriori controlli, necessari a confermare definitivamente l idoneità del sangue prelevato, che potrà solo in quel momento essere tipizzato ed utilizzato (iscrizione nei registri nazionali ed internazionali). In particolare per il bambino è prevista una visita pediatrica per escludere la presenza di patologie ereditarie, mentre la mamma sarà sottoposta nuovamente agli esami del sangue eseguiti al momento del parto. Purtroppo una delle maggiori cause di inutilizzo delle unità prelevate è proprio la mancanza di questi esami di conferma, dovuti al fatto che la donatrice non si presenta ai controlli successivi. In questi casi, trascorsi i 12 mesi dal prelievo, l unità deve essere eliminata. 13

14 Le sacche valutate idonee per trapianto vengono congelate e conservate in contenitori ad azoto liquido per almeno 20 anni. Esistono chiaramente, in base ai Protocolli Ministeriali dei criteri di esclusione per i quali non è possibile donare o conservare il sangue cordonale se: non è stato rispettato il protocollo per la tecnica di raccolta: selezione dei funicoli, l accurata disinfezione, la miscelazione con l anticoagulante per la garanzia di un prelievo efficace; non sono stati rispettati i criteri ostetrici (la gestazione superiore alle 35 settimane; rottura delle membrane inferiore alle 12 ore; febbre in travaglio inferiore ai 38, assenza di malformazioni congenite nel neonato, assenza di liquido amniotico poltaceo, distress fetale, tampone vaginale positivo); non sono stati rispettati i criteri laboratoristici (volume 60 ml e cellularità, cioè quantità di cellule nucleate 1x10 8 del sangue cordonale raccolto siano troppo inferiori o presenza di coaguli ed anomalie cellulari, rispetto delle modalità di trasporto e dei tempi di consegna al laboratorio). Da questo emerge come la donazione di sangue placentare si basi su una serie di principi fondamentali, qui di seguito elencati: La donazione è volontaria: il sangue placentare non può essere donato senza il consenso informato della madre, poiché il tessuto placentare va considerato di appartenenza materna e neonatale; la raccolta è effettuata quando la placenta è ancorata all utero; il rischio infettivo e genetico della donazione di sangue placentare può essere controllato solo attraverso la partecipazione attiva della madre. La donazione è anonima: pur con rigorose chiavi di accesso, deve essere comunque mantenuta la possibilità di risalire al donatore, per mettere a disposizione dello stesso il sangue placentare precedentemente donato, in caso di insorgenza di una patologia oncoematologica con indicazione al trapianto. Anche nel caso in cui si venga a conoscenza di malattie a possibile trasmissione genetica, insorte nel neonato dopo l avvenuta validazione del sangue placentare, deve essere possibile accedere all identificazione dell unità per la necessaria eliminazione dal registro. Sicurezza infettiva e genetica della donazione: la sicurezza che la donazione non sia fonte di malattie genetiche e virali deve essere confermata dopo un periodo di osservazione (quarantena della donazione) da 6 a 12 mesi. Tutela delle gravide e del personale: la raccolta deve essere eseguita in sala parto in un clima di sicurezza assoluta sia per le partorienti sia per il personale addetto. Il consenso della partoriente alla donazione non obbliga il personale addetto alla raccolta qualora le circostanze al momento del parto siano sfavorevoli. 14

15 Estraneità di interessi economici o commerciali: nessun interesse economico deve interferire con l attività di raccolta né per il donatore né per chi esegue la raccolta stessa. Il responsabile della Banca di cellule placentari deve vigilare sulle modalità di utilizzo delle donazioni. (Standard di riferimento: Standard FACT International Standards for Cellular Therapy product collection, processing & administration. Third edition, 2005). 15

16 La Necessità di coinvolgimento di cittadini stranieri nella donazione di SCO A seguito del fenomeno dell immigrazione si sono presentate problematiche finora non considerate nel campo della salute, come la questione dei trapianti, delle trasfusioni e delle donazioni di cellule staminali. L aumento di cittadini immigrati ha portato ad un parallelo aumento del numero dei ricoveri ospedalieri che possono richiedere la trasfusione di emocomponenti o il trapianto di cellule staminali ematopoietiche. D altra parte però le loro caratteristiche immunogenetiche, legate alla differente appartenenza etnica, possono talora creare difficoltà nella diagnostica immunoematologia e nell assicurare un ottimale terapia trasfusionale e trapiantologica. Si è reso quindi necessario l inserimento di nuovi donatori trai cittadini immigrati per aumentare la disponibilità di emocomponenti e cellule staminali compatibili con un eventuale connazionale affetto da una grave malattia del sangue e candidato al trapianto, ma che attualmente non trova una donazione compatibile. 16

17 Conservazione del sangue cordonale: Banche Pubbliche e Banche Private La sensazionale scoperta, avvenuta nel 1974 ad opera di Knudtzon, della presenza di cellule staminali nel SCO ne mutò definitivamente il destino da materiale di scarto a materiale prezioso (Knudtzon, 1974). L uso clinico delle cellule staminali contenute nel sangue placentare iniziò al principio degli anni Novanta, dopo che venne data la dimostrazione che le cellule suddette sono in grado di ripopolare il midollo emopoietico, analogamente al trapianto di midollo. Il primo passo per la realizzazione di Banche di Sangue Cordonale, fu quello di formulare dei criteri scientifici oggettivi con cui esse dovessero operare. Nel settembre del 1992 al New York Blood Center fu finanziato dal National Institute for Health (NIH) uno studio di fattibilità di una banca di sangue di cordone ombelicale per trapianto. Per un anno e mezzo la Banca di New York raccolse campioni di cordone ombelicale (più di 500) al solo fine di ottimizzare le procedure di raccolta, criopreservazione e caratterizzazione ( banking ). Queste procedure furono discusse pubblicamente nel 1994 e ottimizzate nel Il primo trapianto con sangue cordonale non consanguineo conservato nella banca di New York fu effettuato In quell anno furono costituite, quasi contemporaneamente, la Cord Blood Bank di New York e la Milano Cord Blood Bank, oltre a quella di Düsserldonf, Londra, Helsinki, Barcellona. Tali banche operano per fini solidaristici, ovvero in favore di terzi. Oggi nel mondo operano 50 Banche Pubbliche distribuite in 27 Paesi con una disponibilità globale di unità di sangue cordonale, che ha reso possibile, ad oggi in circa 20 anni di esperienza, il trapianto di staminali da sangue cordonale in casi, per curare un numero crescente di patologia in massima parte riferibili al settore ematologico e immunitario. Per quanto riguarda le richieste di conservazione dedicata, cioè finalizzate al trattamento terapeutico di familiari, generalmente un fratello o una sorella che al momento della nascita risultano affetti da patologie curabili attraverso trapianto da cellule staminali cordonali, in Italia nel 2009, è stato di 246. Attualmente nel nostro Paese sono operative 18 banche di CB, tutte pubbliche, ubicate per l 85% dei casi presso strutture trasfusionali e per il 15% presso istituti di ematologia, in 11 regioni. Nel corso del 2009, a fronte di un numero complessivo di unità di sangue cordonale donate in modo solidaristico attraverso i 305 punti nascita (+ 15 centri abilitati in un anno), sono state bancate unità, che rappresentano il 27% del prelevato. I criteri di selezione utilizzati dai Centri Trapianto internazionali, determinano la selezione di unità con una cellularità più alta, cioè unità di cellule cordonali con oltre 1 miliardo di cellule staminali emopoietiche al momento della raccolta, in modo da garantire in caso di trapianto una maggiore efficacia terapeutica. Tali requisiti rendono più alta la soglia di ingresso delle sacche all inventario, ma ne risulta migliorata la qualità. Il totale del bancato in Italia a scopo solidaristico ad oggi è pari a unità (delle quali il 94% sono rappresentate da unità allogeniche da donatori non familiari), che pongono il nostro network tra i primi posti in Europa (solo Belgio, UK e Spagna superano le unità). Le unità invece rilasciate in totale dalla rete italiana nel corso del 2009 sono state 116, per la maggior parte da Banche rispondenti a requisiti di certificazione internazionale (FACT) come la Milan Cord Blood Bank e la Banca di Pavia. 17

18 Interessante, nell ambito della raccolta, la performance di nuove banche, quale la pugliese di San Giovanni Rotondo che dal primo anno di attività (2008) ha quadruplicato la raccolta, passando dalle 645 alle e dalla siciliana di Sciacca, che ha ripreso ad operare solo nel 2008, dopo la sospensione e il superamento delle verifiche da parte del CNS e CNT, con uno staff di sanitari e requisiti tecnico-organizzativi assolutamente conformi alle normative comunitarie in termini di qualità, nonché una rete di ben 74 punti nascita distribuiti sul territorio, che le hanno permesso di passare nell arco di poco più di un anno da 384 a unità. I casi trattati nel 2009 con infusione di staminali da sangue cordonale allogenico (donatore estraneo) sono stati 112, da donatori non consanguinei, provenienti da biobanche nazionali o estere, mentre quelli con staminali da sangue periferico sono 347 e 194 i casi di trapianto di midollo osseo. Da alcuni anni molte imprese commerciali statunitensi ed europee hanno proposto e attuato la conservazione del sangue placentare per uso autologo. Le banche private hanno diffuso una cultura di marketing dove prevalgono interessi di tipo speculativo e commerciali. In questo contesto il cittadino è considerato come un cliente a cui fornire le opportune informazioni nell ottica del perseguimento della sua fidelizzazione, piuttosto che sugli interessi collettivi della comunità. Tant è vero che è prevista la sottoscrizione di un vero e proprio contratto pluriennale di affido e l invio per posta del kit per il prelievo e il trasporto. In Italia ci sono 23 centri privati che offrono la crio-conservazione all estero: solo 5 esportatori hanno propri laboratori per il congelamento, gli altri sono intermediari che stipulano a proprio nome un impegno ventennale di conservazione con i genitori appoggiandosi ad aziende o consociate estere (M. de Bac ). Attualmente gli unici dati resi pubblici dicono che al erano state conservate per scopo autologo in banche private unità di SCO, e che di queste in vent anni ne erano state utilizzate circa 100 (Vendramin A. 29/10/2008). Perché è esploso il business della conservazione personale? L obiettivo è stato puntato, sull interesse dei genitori a dare ai propri figli un assicurazione biologica nel caso che negli anni futuri si sviluppi una malattia che possa essere trattata con un trapianto autologo di cellule staminali, con strategie di reclutamento particolarmente aggressive e che ingenerano false speranze sul possibile uso di queste cellule per patologie ad alta frequenza e di forte impatto sociale. Inoltre i costi del bancaggio del SCO, che sono notevoli per lavoro e risorse, hanno favorito una rapida espansione del bancaggio privato. Una banca pubblica recupera i costi solo quando le unità di SCO sono cedute per trapianto, mentre una banca privata riceve una immediata entrata quando l'unità di SCO viene prelevata e un'entrata annuale per il mantenimento dell'unità conservata. Infatti, le società che operano in questo settore chiedono un contributo per la raccolta che in media è intorno a $ $ 2000 USD e un costo annuo per la conservazione di circa 100 $; inoltre alcune società offrono incentivi finanziari al personale sanitario capace di reclutare clienti ed un bonus basato sul numero di unità raccolte. L ASBMT ha condotto un'indagine sulle banche private di SCO in USA, contattato medici e altri rappresentanti di 17 banche private di SCO, che costituiscono un inventario complessivo di circa unità. Le questioni dell' indagine includevano informazioni sul numero di unità di SCO conservate e sul numero di unità fornite per trapianto, le malattie trapiantate e se le unità di SCO erano usate per trapianto autologo o di membri familiari. 18

19 L'informazione sui costi della raccolta e della conservazione non è stata ottenuta. Le banche che hanno risposto hanno riportato un totale di 99 unità che erano state rilasciate per trapianto. In Italia la vendita di servizi di raccolta e conservazione del SCO per uso personale è illegale, ma è permessa l esportazione ai fini della conservazione all estero. In Francia è vietata anche l esportazione. Nel nostro paese però il bancaggio privato sembra avere una certa rilevanza in relazione alla pubblicità indiretta e alla risonanza che i mass media hanno dato alle scelte di personaggi famosi, infatti le esportazioni negli ultimi anni sono cresciute: si è passati dalle del 2008 alle circa nel Proprio negli USA, dove le unità di SCO ad uso privato sono in continuo aumento, organizzazioni professionali come l ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) e l AAP (American Accademy of Pediatrics) hanno condannato l informazione distorta di alcune banche private che fanno leva sulle suscettibilità alle malattie del neonato e sulla responsabilità dei genitori di garantire la futura salute del figlio. La conservazione autologa è stata sconsigliata dai maggiori organismi internazionali, in quanto la probabilità di usare il proprio SCO è molto piccola difficile da quantificare, ma probabilmente da 0.04% (1:2500) a % (1: ), con una probabilità media di 0.001% (1: ) nei primi 20 anni di vita. Un documento del Consiglio d Europa del 19 maggio 2004 raccomanda agli Stati membri che l istituzione di banche di sangue placentare debba basarsi sul principio della donazione solidaristica e volontaria ed il sangue placentare sia da utilizzarsi per trapianto allogenico, autologo dedicato e ricerca pertinente (Recommendation Rec of the Committee of Ministers to member states on autologous cord blood banks and explanatory memorandum. Adopted by the CM on 19 May questo documento tocca problemi come quelli delle caratteristiche del sangue cordonale, il trapianto autologo, il punto sulla ricerca attuale e fornisce informazioni sulle banche e sui registri internazionali del Cordone). Addirittura l AAP raccomanda di informare i genitori coinvolti quando il personale medico o infermieristico venga compensato in qualche maniera nell indirizzare alla raccolta privata, sostenendo ciò che i genitori devono sapere con chiarezza: 1. il SCO può essere usato attualmente solo per alcune malattie del sangue; 2. non si conosce ancora la vitalità a lungo termine delle cellule staminali del SCO; 3. la potenzialità di un eventuale futuro utilizzo autologo in malattie genetiche può essere limitata dall alterazione genetica già presente nel SCO; 4. difficilmente verrebbe impiegato il SCO conservato in strutture private estere non facenti parte di un circuito di Centri Autorizzati con modalità di raccolta, conservazione e trasporto secondo standard mutuamente riconosciuti dai diversi Paesi; 5. questa pratica introduce una variabile discriminatoria tra chi si può permettere la raccolta privata e chi no; 6. la raccolta privata, il cui utilizzo è obiettivamente ancora molto raro, limita la possibilità di disporre di un più ampio pool di unità di SCO, con un reale calo di possibilità di cura di persone attualmente malate. 19

20 Il Comitato ASBMT, Società Americana per il Sangue e il Trapianto di Midollo, attraverso le RACCOMANDAZIONI su Raccolta e conservazione del Sangue Cordonale per uso personale: Collection and Preservation of Cord Blood for Personal Use. Ballen KK., Barker JN., Stewart SK., Greene MF., Lane TA. Biology of Blood Marrow Transplantation 14: , 2008) incoraggia i genitori a donare il SCO ad una Banca pubblica quando possibile; raccomanda di informare i genitori sulla possibilità della conservazione del SCO ad uso privato, esplicitando l attuale inesistenza di evidenze scientifiche sul reale beneficio ed a chi comunque si orienti alla raccolta privata, raccomanda di chiarire a fondo le implicazioni contrattuali e gli standard di qualità della struttura privata scelta. Anche l omologo organismo europeo EBMT (Gratwohl A., et al. The EBMT activity survey 2006 hematopoietic stem cell transplantation: focus on the use of cord blood procucts. Bone Marrow Transplantation, 2007) arriva alle stesse conclusioni definendo i principali problemi sulla conservazione del SCO per un futuro uso autologo: Probabilità di necessità clinica. E' difficile stimare la probabilità di utilizzazione di un'unità di SCO autologo raccolto alla nascita di un bambino sano. In base alla probabilità di sviluppare un cancro, alla necessità di trapianto, e alla mancanza di un donatore allogenico compatibile, le stime del probabile uso di un'unità di SCO autologo sono imprecise ma dovrebbero variare da 1:2500 (0.04%) a 1: (0.0005%). Il trapianto autologo può essere efficace per pazienti con malattie come linfoma, mieloma, e neuroblastoma, e in molti casi un trapianto autologo di midollo o di sangue periferico è adeguato, o viene preferito un trapianto allogenico di CSE. Tuttavia, i pazienti con insufficienza midollare e sindromi da immunodeficienza genetica, malattie metaboliche da deposito e emoglobinopatìe, che necessitano di un trapianto, richiedono un trapianto allogenico e un donatore, in quanto le CSE che si trovano nel SCO portano ovviamente le stesse informazioni genetiche, ed in tal caso, gli stessi difetti genetici del donatore. Pertanto, il SCO conservato privatamente non può essere usato per trattare queste malattie genetiche. Vi è un generale accordo che: l incidenza delle malattie trattabili con trapianto nei primi vent anni di vita è piuttosto bassa. Nel 25% dei casi, l unità conservata non sarà compatibile con il DNA del familiare e perciò non potrà essere utilizzata. Nel 25% dei casi, il fratello sarà perfettamente compatibile, ma poiché non vi sono prove scientifiche che le cellule staminali da SCO congelato siano migliori di altre CSE raccolte al momento del bisogno, queste potrebbero rappresentare una scelta migliore per il trapianto. Nel 50% dei casi l unità di cordone sarà parzialmente compatibile e il cordone potrebbe rappresentare una possibile scelta, tuttavia, in circa il 40% di questi casi è possibile reperire un donatore esterno alla famiglia e ciò viene considerata la scelta migliore (in molti casi però in cui il paziente è adulto, il numero di cellule staminali del cordone potrebbe risultare insufficiente). Malattia latente. Le cellule anormali o malate che causano malattia successivamente nella vita possono essere già presenti nel SCO conservato del paziente, e possono non essere rintracciabili. Per esempio, dei ricercatori hanno trovato che cellule ematiche leucemiche sono presenti nel sangue neonatale di bambini successivamente diagnosticati con leucemia. Nel rapporto di (Rowley JD e coll,) 3 bambini di 2, 5 e 6 anni con LAL e traslocazione cromosomica t(4,11) ebbero le loro carte Guthrie (filtri contenenti sangue neonatale) esaminate e fu trovato che le cellule anormali t(4,11) erano già presenti alla nascita. Per queste ragioni, le banche pubbliche scartano dal loro inventario le unità di SCO se il donatore è successivamente diagnosticato leucemico. Non ci sono stati rapporti pubblicati di trapianti di SCO contenente cellule leucemiche rintracciabili, ma le cellule maligne possono essere al di sotto del livello rintracciabile nella routine. 20

21 Qualità e vitalità. Gli standard per il bancaggio pubblico e per il bancaggio privato del SCO possono differire in termini di eleggibilità materna e di richiesta del numero di cellule nucleate, e questi fattori possono influenzare la qualità complessiva del SCO conservato. Anche la vitalità a lungo termine delle cellule di SCO bancato per uso personale è un problema, poiché le cellule di SCO raccolte alla nascita possono non essere usate per molti anni. E' stato trovato che il SCO è ancora vitale 15 anni dopo la criopreservazione, ma non si sono dati oltre questo limite. Effetto GVL o Graft-versus-leukemia. L'alta percentuale di ricadute dopo trapianti autologhi o singenici, e il beneficio di un effetto GVL di un trapianto allogenico suggerisce che il SCO autologo non dovrebbe essere la fonte ottimale di cellule per i pazienti leucemici che necessitano di un trapianto. 21