Crioconservazione del sangue da cordone ombelicale

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1 L A B O R AT O R I O B I O T E C N O L O G I C O R E P U B B L I C A D I S A N M A R I N O A cura di Luana Piroli coordinatore generale InScientiaFides - Aprile 200 Crioconservazione del sangue da cordone ombelicale di Luana Piroli Il tema delle cellule staminali in questi anni ha suscitato molti dubbi, sicuramente per la mancanza di informazione. Spesso le notizie che si leggono in internet sono fuorvianti e poco reali. Ricordiamo che in Italia è possibile donare il sangue del cordone ombelicale solo presso le banche pubbliche. La rete di raccolta nel campo della donazione è scarsa: di seguito una classifica raccolta donazioni anno CLASSIFICA IN RAPPORTO AI NATI (nostra elaborazione sui dati del Ministero) regione n. cordoni banche conservati n. nati % sui nati Lombardia ,03% Campania ,92% Liguria ,92% Toscana ,90% Abbruzzo e Molise ,88% Emilia Romagna ,79% Veneto ,66% Puglia ,64% Calabria ,48% Piemonte e VdA ,29% Lazio ,28% Sicilia ,6% Lo Stato Italiano attraverso il Decreto del 8 novembre 2009 conservazione sangue del cordone ombelicale prevede al donazione presso le banche pubbliche e la conservazione privata il sangue presso i laboratori biotecnologici o banche situate all estero. Le banche operative, ovvero che stipulano un contratto e si assumono direttamente la responsabilità del campione (da non confondere con i semplici uffici commerciali che cedono il campione alle banche vere e proprie) non sono molte, come distinguerle? Fra gli elementi fondamentali a cui gli operatori sanitari e i genitori devono prestare maggior attenzione vi sono proprio le caratteristiche delle banche. Le Bio - banche private devono essere strutturate e conformi alle linee guida GMP (Good Manufacturing Practices) e in conformità con la direttiva 2004/33/CE e Repertorio Atti n.770 del 0 luglio segue a pagina 2 ere d e r C za n e i c S nella pag. Crioconservazione del sangue da cordone ombelicale pag. 4 pag. 6 pag. 7 Trapianto di cellule staminali da cordone ombelicale Concentrazione cellulare Noi ostetriche e dintorni

2 DOVE? continua da pag Crioconservazione del sangue da cordone ombelicale LINEE-GUIDA IN TEMA DI RACCOLTA, MANIPOLAZIONE E IMPIEGO CLINICO DELLE CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE (CSE). Inoltre i genitori devono prestare particolare attenzione alle seguenti caratteristiche prima di affidarsi ad un qualsiasi laboratorio privato per la conservazione privata del proprio sangue del cordone ombelicale: Che il trasporto per il ritiro del campione sia operativo ed attivo 365 giorni l anno festivi inclusi; Che il ritiro del campione avvenga entro 24 ore dall ora del parto; Che la manipolazione del sangue da cordone ombelicale avvenga entro 48 ore come previsto dalle LINEE-GUIDA IN TEMA DI RACCOLTA, MANIPOLAZIONE E IMPIEGO CLINICO DELLE CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE (CSE). Repertorio Atti n. 770 del 0 luglio Che i controlli sul campione siano validati e certificati; Che vi sia una corretta gestione dei campioni secondo quanto previsto la direttiva 2004/33/ CE e Repertorio Atti n. 770 del 0 luglio 2003 LINEE-GUIDA IN TEMA DI RACCOLTA, MANIPOLAZIONE E IMPIEGO CLINICO DELLE CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE (CSE); Che vi sia presente un Équipe Scientifica altamente qualificata composta da pediatri, ematologi, oncoematologi, biologi e biotecnologi esperti nel settore della crioconservazione; Garanzie e sicurezze strutturali che garantiscano la crioconservazione per più anni dei campioni nel rispetto delle linee guida GMP. I laboratori privati o Bio-banche private sono Strutture Sanitarie CHE DEVONO garantire un servizio a tutela della salute del cittadino. Quando un genitore decide di conservare o di donare le cellule staminali del sangue del cordone l ultima cosa a cui pensa è di poterle riutilizzare, sicuramente le probabilità di ammalarsi è remota (fortunatamente), si parla di un rapporto :2700 dati G.I.T.M.O. Pensate però se il mio o il tuo bimbo è quel su 2700! La conservazione privata o autologa è una semplice assicurazione biologica, non dimentichiamoci che il sangue del cordone ombelicale è compatibile al 00% con il nascituro. La donazione è in egual misura importante e va supportata per quanto possibile e per quanto concesso dal SSN. CONSERVAZIONE AUTOLOGO / DEDICATA PREVISTA DAL DECRETO CONSERVAZIONE SANGUE DEL CORDONE OMBELICALE PRESSO LE BANCHE PUBBLICHE: IN QUALI CASI SI EFFETTUA IN ITALIA FARE LA RACCOLTA DEDICATA, OVVERO AUTOLOGO DEDICATO (G.I.T.M.O.) VEDI PAG. 3.

3 continua da pag 2 Crioconservazione del sangue da cordone ombelicale RACCOLTA DEDICATA DI SANGUE CORDONALE Sindrome di Griscelli Sindrome di Chediak-Higashi Istiocitosi a cellule di Langerhans (Istiocitosi X) Disordini congeniti del sistema immunitario Malattia granulomatosa cronica Deficit delle proteine di adesione leucocitaria Immunodeficienze combinate gravi (SCID), includenti: Deficit di adenosin-deaminasi Difetto delle molecole HLA di classe I e II Difetto di Zap70 Sindrome di Omenn Deficit di purin-nucleoside-fosforilasi Disgenesia reticolare Difetto della catena gamma comune a multiple citochine Difetto di JAK3 Sindrome da iper-igm Sindrome di Wiskott-Aldrich Sindrome linfoproliferativa X-linked (Sindrome dei Duncan o Sindrome di Purtillo) Ipoplasia cartilagine-capillizio Sindrome di DiGeorge Sindrome IPEX (immunodeficienza con poliendocrinopatia, enteropatia, X-linked) Errori congeniti del metabolismo Sindrome di Hurler (MPS-IH) Sindrome di Scheie (MPS-IS) Sindrome di Maroteaux-Lamy (MPS-VI) Sindrome di Sly (MPS-VII) Adrenoleucodistrofia Fucosidosi Malattia di Gaucher Malattia di Krabbe Mannosidosi Leucodistrofia metacromatica Mucolipidosi II (I-cell disease) Lipofuscinosi ceroido neuronale (malattia di Batten) Malattia di Sandhoff Osteopetrosi Osteogenesis imperfecta Altri disordini ereditari Porfiria eritropoietica congenita (malattia di Gunther) Altre neoplasie Sarcoma di Ewing Neuroblastoma Carcinoma a cellule chiare del rene Rabdomiosarcoma Altre indicazioni Sindrome di Evans Sindrome linfoproliferative autoimmune (da difetto di FAS, FAS-L, Caspasi) Sclerosi sistemica progressiva PERCHÈ? Leucemie e linfomi Leucemia linfoblastica acuta Leucemia mieloide acuta Leucemia acuta bifenotipica Leucemia acuta indifferenziata Leucemia/linfoma a cellule T dell adulto Linfoma di Hodgkin Linfomi non-hodgkin Leucemia linfatica cronica Leucemia prolinfocitica Disordini mielodisplastici/mieloproliferativi Sindromi mielodisplastiche, includenti: Anemia refrattaria (AR) Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (ARSA) Anemia refrattaria con eccesso di blasti (AREB) Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione (AREB-t) Leucemia mielomonocitica cronica Leucemia mielomonocitica giovanile Citopenia refrattaria Leucemia mieloide cronica Philadelphia positiva Mielofibrosi idiopatica Policitemia vera Trombocitemia essenziale Disordini della plasmacellula Mieloma multiplo Leucemia plasmacellulare Macroglobulinemia di Waldenstrom Amiloidosi Insufficienze midollari mono/plurilineari Anemia aplastica acquisita Anemia di Fanconi Discheratosi congenita Emoglobinuria parossistica notturna Anemia di Blackfan-Diamond Anemia diseritropoietica congenita Aplasia pura della serie eritroide acquisita Porpora amegacariocitica congenita (da mutazione del gene del recettore per la trombopoietina) Disordini congeniti delle piastrine (malattia di Bernard-Soullier, tromboastenia di Glanzmann) Agranulocitosi congenita (sindrome di Kostmann) Sindrome di Shwachman-Diamond Emoglobinopatie Beta Thalassemia Anemia a cellule falciformi Selezionati casi di deficit di piruvato-kinasi con dipendenza trasfusionale Istiocitosi Linfoistiocitosi emofagocitica familiare Tutte queste patologie attualmente si possono trattare con il sangue del cordone ombelicale. SUGGERIMENTI - Molte volte si legge che non esiste casistica in materia di trapianti autologhi ovvero privati. Vi suggeriamo di visitare il sito troverete molte storie raccontate da familiari che hanno conservato il sangue del cordone ombelicale, non sono il frutto della fantasia

4 COSA? il trapianto di cellule staminali di Équipe Laboratorio ISF Il numero dei trapianti di cellule staminali da cordone ombelicale negli ultimi anni è andato progressivamente aumentando. In questo modo si è potuto estendere l utilizzo del trapianto a quei pazienti che prima non ne avevano la possibilità, in quanto non esistevano donatori compatibili di sangue midollare o periferico. Il primo trapianto di sangue cordonale è stato eseguito nel 988 su un bambino colpito da Anemia di Fanconi, il donatore era la sorella HLA-identica non affetta dalla stessa malattia. Il sangue di cordone ombelicale della sorella era stato crioconservato, successivamente scongelato e utilizzato per il trapianto. Il paziente è tuttora vivo. Questo successo ha aperto la strada all utilizzo dell sangue di cordone ombelicale, dimostrando che: un singolo cordone, se contiene abbastanza cellule, può ricostruire definitivamente il compartimento linfo-emopoietico dell ospite; un unità di sangue cordonale può essere raccolta alla nascita senza problemi per il bambino; le cellule staminali del sangue di cordone ombelicale possono essere trapiantate dopo essere state crioconservate e scongelate, senza perdere le loro caratteristiche. Da allora le nostre conoscenze sulle caratteristiche biologiche del sangue cordonale e sui fattori correlati ai trapianti (regime di condizionamento, GVHD, etc) sono decisamente aumentate, confermando l importanza del sangue di cordone ombelicale 4 nei trapianti di cellule staminali e nella medicina rigenerativa. SANGUE DI CORDONE OMBELICALE: STORIA E SVILUPPO Primo trapianto di cellule staminali da cordone in un paziente affetto da Anemia di Fanconi (Gluckman et al, 989); Ottimizzazione della raccolta e dello stoccaggio del sangue di cordone ombelicale (Rubinstein et al, 993; Rubinstein et al, 995); Primo trapianto da un donatore non correlato con un mismatch HLA in un bambino (Kurtzberg et al, 996); Primo trapianto da un donatore non correlato in un adulto (Gluckman et al, 997); Dimostrazione che, rispetto a trapianto di midollo osseo non correlato, il trapianto di sangue di cordone ombelicale con mismatch presenta la stessa leukaemia-free survival sia nei bambini (Rocha et al, 200; Eapen et al, 2007) che negli adulti (Laughlin et el, 2004; Rocha et al, 2004; Takahashi et al, 2007); Sviluppo di banche per la raccolta di sangue di cordone ombelicale per trapianti correlati e non correlati (Werner, 2004); Creazione delle reti EUROCORD NETCORD (Werner, 2004); Isolamento di cellule staminali non emopoietiche dal sangue di cordone ombelicale da utilizzare per da

5 da cordone ombelicale storia e attualità studi di medicina rigenerativa (Kogler et al, 2004); Negli ultimi anni il numero di trapianti di sangue di cordone ombelicale è sensibilmente aumentato in seguito a diversi fattori: l aumentato numero di unità di sangue di cordone ombelicale crioconservate; il miglioramento delle tecniche di raccolta che ha permesso di avere un numero più alto di cellule nucleate totali nelle unità stoccate; l aumento di trapianti negli adulti (soprattutto con l utilizzo del doppio cordone); l uso di nuovi regimi di condizionamento pretrapianto (reduced intensity conditioning). I miglioramenti nella tecnica hanno portato alcuni decisi vantaggi quali: aumento del numero delle cellule nucleate totali raccolte e infuse; la diminuzione della malattia dopo trapianto nei pazienti. Anche la sopravvivenza dei pazienti negli ultimi anni è notevolmente aumentata, sia nei bambini che negli adulti, come conseguenza della miglior qualità delle unità di cordone ombelicale trapiantate, dei progressi tecnici e delle aumentate conoscenze. COME? i Le cellule staminali pluripotenti del cordone, per le loro caratteristiche, sono in grado di dare origine a tessuti ematopoietici, ma anche epiteliali, endoteliali, neuronali, cardiovascolari etc. Questo rende le unità di sangue di cordone ombelicale utili anche nella medicina rigenerativa, per curare un ampio spettro di malattie (cardiovascolari, oftalmiche, ortopediche, neurologiche ed endocrine). mi e idoneità assegnata sami e idoneità assegna Negli ultimi anni l utilizzo del trapianto del sangue di cordone ombelicale è stato ampliato anche grazie all utilizzo di nuove tecniche: Il trapianto di 2 unità di sangue di cordone ombelicale in pazienti adulti per oltrepassare il problema del basso numero di cellule; l utilizzo di condizionamenti ad intensità ridotta nei pazienti più anziani; il trapianto di cellule staminali direttamente nel midollo osseo per limitare la perdita di cellule. L utilizzo delle cellule staminali dovrebbe portare alla rigenerazione e al rimpiazzo dei tessuti danneggiati. Nella medicina rigenerativa non è richiesto un uso di regimi di condizionamento pre-trapianto come negli altri trapianti di sangue di cordone ombelicale. Questo, insieme all importanza di non subire un rigetto delle cellule, ha portato a suggerire l uso, nella medicina rigenerativa, di cellule staminali autologhe. 5

6 QUANDO? i neonati di sesso femminile presentano una maggiore concentrazione cellulare di Roberta Sartini, Biologa ISF La letteratura scientifica è ricca di studi relativi all identificazione di alcuni fattori di carattere materno, neonatale o relativi alla procedura di raccolta, che sembrano influenzare la qualità del sangue cordonale, in termini di volume e dose cellulare, come elencato di seguito: Fattori correlati con il volume di sangue cordonale Fattori che correlano positivamente: Tempo di gestazione Peso della placenta Peso del bambino Fattori correlati col numero di cellule nucleate totali Fattori che correlano positivamente: Tempo di gestazione Durata del travaglio Volume raccolto Lunghezza del cordone Peso della placenta Peso del bambino Fattori correlati con la concentrazione di cellule staminali CD34+ Fattori che correlano positivamente: Peso del bambino Fattori che correlano negativamente: Età della madre Tempo di gestazione Sulla base dei dati sopra elencati è importante sottolineare come il tempo di gestazione abbia un effetto positivo sul volume e sulla quantità di cellule totali, ma risulti inversamente correlato con il numero di cellule staminali CD34+. Si ritiene infatti che il cordone di bambini più immaturi sia più ricco di cellule progenitrici, nonostante il minor numero di cellule totali. Alcuni studi descrivono inoltre l importanza del sesso del bambino rispetto al numero di cellule nucleate totali. E dimostrato che il sangue cordonale prelevato da neonati di sesso femminile è caratterizzato in media da una maggiore concentrazione cellulare. 6 Un altro importante aspetto riguarda la modalità di raccolta del sangue cordonale. Il prelievo effettuato dopo espulsione della placenta è in media associato ad un numero di cellule nucleate totali inferiore, rispetto alla raccolta con placenta in utero. In quest ultimo caso infatti il prelievo viene effettuato immediatamente dopo aver clampato il cordone e vi è un minor rischio di perdite di sangue. Le cellule staminali emopoietiche contenute nel sangue di cordone ombelicale attualmente trovano il loro principale impiego come fonte alternativa ai trapianti di midollo osseo. La maggior parte dei trapianti di sangue cordonale è stata sino ad ora realizzata nei bambini, sebbene sia in crescita anche nell adulto. L entità del volume di sangue raccolto e la concentrazione cellulare costituiscono infatti fattori limitanti, che influiscono sul buon esito del trapianto (la dose cellulare utilizzata in un trapianto è correlata al peso del paziente) e che giustificano la più bassa frequenza dei trapianti di sangue cordonale in soggetti adulti. Riferimenti: Solves P. et al., 2005 Maternal, neonatal and collection factors influencing the haematopoietic content of cord blood units Mancinelli F. et al., 2006 Optimizing umbilical cord blood collection: impact of obstetric factors versus quality of cord blood units Nakagawa R. et al., 2004 Analysis of maternal and neonatal factors that influence the nucleated and CD34+ cell yield for cord blood banking

7 di Chiara Violino, Ostetrica Quale migliore occasione per far conoscere la figura dell ostetrica e le sue competenze. E luogo comune che l ostetrica sia quella figura sanitaria che fa partorire le mamme o, se preferite essere classici, fa nascere i bambini! In effetti, è anche quello, ma non solo. Cominciamo dall inizio L ostetrica è un professionista sanitario laureato, al pari di un infermiere professionale, ma con competenze specifiche e relative all ambito ostetrico ginecologico neonatale. Quali sono le sue competenze: Segue la gravidanza fisiologica sino al parto Segue il parto fisiologico in assoluta autonomia Si occupa della consulenza all allattamento e cura del neonato sino ai 3 anni Prevenzione Lo sapevate che l ostetrica può seguire una gravidanza fisiologica in totale autonomia, senza bisogno del medico ginecologo? Ebbene è proprio così!!! Le linee guida del Ministero della Salute prevedono che la donna inizi il proprio percorso in un ambulatorio ospedaliero per la gravidanza fisiologica, gestito da ostetriche. Tutte le gravidanze sono da considerarsi eventi naturali, fisiologici. Il medico ginecologo interviene quando si presentano complicanze, ovvero quando la gravidanza diventa patologica. L Ostetrica, grazie alla sua preparazione professionale, ha la capacità di riconoscere quando la gravidanza diventa patologica ed attiva il medico ginecologo in caso di necessità. Spesso durante i corsi di accompagnamento alla nascita i genitori chiedono se il ginecologo sarà presente al parto. La riposta è NO! Pensate a ciò che ci siamo detti prima: l ostetrica/o è quella figura che segue la gravidanza fisiologica dal concepimento alla nascita, mentre il ginecologo interviene solo se questa degenera in patologia; pertanto è utile che il ginecologo non ci sia o non venga attivato durante il parto, cosa ne pensate? Vi sono alcune eccezioni in cui il medico ginecologo viene attivato per sovraintendere alla nascita. Da ciò si comprende che il medico ginecologo e l ostetrica sono due figure complementari che collaborano sinergicamente al fine di garantire ai genitori una gravidanza ed un parto sereno e tranquillo. La nuova gestione ospedaliera prevede la presenza di entrambi gli ambulatori, sia quello per la gravidanza fisiologica che quello per la gravidanza patologica. Verificate se nell ospedale dove andrete a partorire esistono. I corsi di accompagnamento alla nascita sono gestiti dalle ostetriche, non considerateli una scuola che vi insegna a partorire ma bensì un momento formativo utile a comprendere cosa accadrà al vostro corpo al momento del parto e come è bene aiutarlo ad affrontare questo momento magico. E statisticamente provato che le donne che frequentano i corsi di accompagnamento alla nascita affrontino il parto in modo più sereno, allattano più a lungo e soffrono meno di depressione post partum. Avete iniziato a conoscere un po meglio chi è l ostetrica? Allora vi stupirò ancora di più! L allattamento: in molti consultori famigliari vi è la possibilità di partecipare a corsi organizzati e gestiti dalle ostetriche che trattano dell allattamento e cura del neonato nei primi tre anni di vita. Ma andiamo ancora oltre: la vita di una donna è fatta anche di prevenzione, i programmi di screening dei pap-test sono eseguiti dalle ostetriche territoriali. L ostetrica la potremmo definire il maestro spirituale al quale i genitori si possono affidare durante la gravidanza, il parto ed oltre. L ostetrica si prende cura della donna attraverso la prevenzione. Un caro saluto a tutti. CHI? noi Ostetriche e dintorni 7

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