CONFERENZA PER LA SICUREZZA SUI LUOGHI DI LAVORO

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1 CONFERENZA PER LA SICUREZZA SUI LUOGHI DI LAVORO 28 Ottobre Mantova Aula Magna della Fondazione Università di Mantova, Il sistema di sorveglianza degli infortuni mortali e il progetto Panel Aziendale Mauro Pellicci INAIL - ex ISPESL

2 L avvio del Sistema di sorveglianza degli infortuni mortali sul lavoro Tra le Istituzioni non esisteva un sistema unico di approfondimento nè un modello organizzativo uniforme per l approccio al problema degli infortuni. Esistevano molte informazioni sui dove, quando, come ma poche e non particolarmente approfondite erano le informazioni disponibili sui perché. Dal Progetto sperimentale ( ) avviato da REGIONI, ASL, ISPESL ed INAIL Conferenza delle Regioni e Province Autonome al Sistema nazionale di Sorveglianza sugli infortuni mortali e gravi, sostenuto anche dal Min. della Salute

3 Gli infortuni mortali: serie storica Fonte Inail

4 Obiettivi del Sistema di sorveglianza 1. Costruire un Repertorio nazionale di infortuni mortali basato sulle inchieste condotte dai Servizi di prevenzione delle ASL per ricostruzione di cause e dinamiche infortunistiche condivisione metodi/modelli utilizzati nei Servizi delle ASL 2. Fornire strumenti conoscitivi per iniziative di prevenzione 3. Promuovere all interno delle aziende l approfondimento delle proprie dinamiche infortunistiche, sperimentando l uso del modello per il controllo/monitoraggio della valutazione del rischio e per l individuazione di soluzioni migliorative (progetto Panel aziendali:

5 L organizzazione del Sistema Coordinamento nazionale composto da Referenti delle Regioni e Rappresentanti INAIL Funzioni: aggiornare metodi e strumenti operativi del sistema (modello di analisi infortunistica, scheda, software ) stabilire contenuti e modalità dei percorsi formativi verificare l omogeneità delle informazioni inserite in archivio definire le modalità di ritorno dei dati ed i reports di sintesi

6 D.Lgs. 81/2008 e 106/2009 XIII Titoli, 306 articoli, 51 allegati Titolo I (61 art.) Principi comuni Articolo 8 - Sistema informativo nazionale per la prevenzione nei luoghi di lavoro (SINP) (Co.1) È istituito il SINP al fine di fornire dati utili per orientare, programmare, pianificare, valutare l efficacia dell attività di prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali e per indirizzare le attività di vigilanza

7 Fasi operative periodiche 1. aggiornare gli strumenti standardizzati per la ricostruzione della dinamica infortunistica 2. progettare e realizzare l aggiornamento professionale in base ai bisogni formativi 3. definire l organizzazione del Sistema di sorv. e sviluppare modelli efficaci di comunicazione dei dati raccolti

8 1. aggiornare gli strumenti standardizzati per la ricostruzione della dinamica Direzione Regionale infortunistica Lazio Linee guida per l utilizzo l del modello di analisi e rilevazione Aggiornamento software per la trasmissione e gestione dati

9 2. progettare e realizzare l aggiornamento professionale in base Direzione ai bisogni Regionale Lazio formativi 1 Corso per Referenti regionali sulla nuova scheda (Kit didattico per attivazione della formazione di base a cascata) 12 Corsi nazionali per oltre 350 Operatori ASL e Inail nel Corsi regionali per oltre 850 Operatori ASL e Inail nel edizioni di corso regionali di approfondimento focus (200 operatori) formazione a distanza 9 edizioni 2011 (ad oggi 250 operatori) (CCM Regione Veneto) Corsi tematici sul modello (RSPP/ASPP Dirigenti e Preposti) di aziende private (> 350 operatori) Introduzione del modello nei corsi di formazione per RSPP/ASPP, RLS (> 250 operatori)..

10 3. definire l organizzazione del Sistema di sorv. e sviluppare modelli efficaci di comunicazione dei dati raccolti Report Sito Schede

11 Sezione del sito Sorveglianza degli infortuni mortali La sezione è articolata in 6 aree omogenee di informazione. All interno dell area Dati Dati si trovano tutte le modalità di restituzione delle informazioni

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13 INFORMO è possibile visualizzare le descrizioni delle dinamiche di ogni singolo infortunio Schede informative del caso selezionato

14 INFORMO Le animazioni

15 DESCRIZIONE LA SCENA

16 ELEMENTI DI PREVENZIONE

17 Il Sistema di sorveglianza nazionale degli infortuni Direzione Regionale mortali Lazio sul lavoro fase sperimentale triennio (archivio con oltre 2000 casi mortali e gravi) La banca dati consolidamento del Sistema negli anni (circa 2100 casi e Anni* Tot maggiore qualità delle Infortuni informazioni raccolte) infortuni 2009, 2010, (archivio al 15 set 2011: 471, 334 nuovi casi) mortali * Nel casi di 12 Regioni e Province autonome Inchieste chiuse ed archiviate nel Sistema di sorv eglianza

18 Il modello per l analisi Direzione Regionale degli Lazio infortuni Strumento per la ricostruzione delle dinamiche infortunistiche al fine di individuare i fattori causali degli infortuni sul lavoro: come, ma soprattutto perché è avvenuto l infortunio. Multifattorialità degli eventi, non solo mortali

19 Analisi degli infortuni GLI ELEMENTI COSTITUTIVI del MODELLO di RILEVAZIONE Infortunio incidente contatto (scambio d energia) danno Determinante Modulatore 1. Attività dell infortunato 2. Attività di terzi 3. Utensili, macchine, impianti 4. Materiali 5. Ambiente 6. Mezzi protettivi individuali

20 Cosa determina il verificarsi di un infortunio nell ottica del modello? Il verificarsi delle seguenti condizioni: 1. che vi sia, a seguito di un incidente, uno scambio d energia tra il lavoratore e l ambiente fisico in cui si trova 2. che, a seguito di questo scambio, insorga immediatamente un danno provocato direttamente dall energia scambiata

21 Schema infortuni e fattori di rischio DANNO SCAMBIO D ENERGIA Modulatore Fattore che influisce sul danno o sullo scambio d energia INCIDENTE Determinante fattore che concorre a causare un incidente

22 Il Sistema di sorveglianza nazionale degli infortuni Direzione Regionale mortali Lazio sul lavoro rappresenta un riferimento per l interpretazione del fenomeno infortunistico e nello scenario della prevenzione possibile. Un esperienza nuova nel merito (coinvolgimento di varie Istituzioni; partecipazione delle Parti Sociali; diffusione tra le Aziende) e nel metodo (il modello di analisi per la ricostruzione delle dinamiche infortunistiche). Le analisi condotte con il modello SSI evidenziano ulteriori spazi di intervento per ridurre ancor più il fenomeno degli infortuni sul lavoro

23 Analisi degli infortuni Casi mortali per fattore di rischio e caratteristiche. Valori %. Frequenza Caratteristiche Fattore % % Processo Stato 51,3% Procedure AI AT UMI ,7% Organizzazione MAT AMB DPI Totale Mediamente ogni infortunio è stato ricondotto a 2 fattori di rischio

24 Casi mortali per problema di sicurezza. Fattori AI e AT. Valori % in ordine decrescente. Problem. di sicurezza Errore di procedura Uso errato di attrezz. Uso improprio di attrezz. Non indicato Totale Cause di Errore di procedura Pratica scorretta tollerata Form/inform/addestr Stato salute Non indicato Totale AI AI AT Cause di Errore di procedura Pratica scorretta tollerata Form/inform/addestr Probl. di comunicazione Stato di salute Non indicato Totale Attività infortunato e Attività terzi AT

25 Casi mortali per problema di sicurezza. Fattore UMI. Valori % in ordine decrescente Utensili, macchine, impianti Assetto ; Funzionamento 88.7% 11.3% Problema di sicurezza Totale Mancanza protezioni 37.1 Inadeguatezza protezioni 9.8 Presenza elementi pericolosi 4.3 Rimozione protezioni 4.3 Manomissione protezioni 2.9 Altro (attrezzature e dispositivi non idonei, camminamenti insicuri..) 41.6 Totale 100.0

26 Casi mortali per problema di sicurezza. Fattore DPI. Valori % in ordine decrescente Tipologia Casco Tuta Guanti Scarpe Altro Cintura di sicurezza Totale modulatore DPI Problema di sicurezza Inutilizzato (ma disponibile) DPI non fornito Uso errato Inadeguatezza strutturale Deterioramento Totale modulatore

27 Approfondimento dinamiche ambienti confinati Banca dati Infortuni mortali in complesso 29 eventi e 43 decessi in ambienti confinati Infortuni mortali in AMBIENTI CONFINATI Fattore di rischio % Fattore di rischio % AI 40.6 AI 28.2 AT 10.7 AT 3.2 UMI 22.1 UMI 8.1 MAT 3.9 MAT 18.5 AMB 14.0 AMB 4.0 DPI 8.7 DPI 37.9 Totale Totale 100.0

28 Approfondimento dinamiche ambienti confinati: Analisi principali fattori per problema di sicurezza DPI Problema sicurezza DPI non fornito Mancato Uso Totale % Pur a fronte della disponibilità di DPI, nel 50% dei Mancati Usi si evidenzia una carenza di Formaz /Inform/Addes

29 Approfondimento dinamiche ambienti confinati: Analisi principali fattori per problema di sicurezza Attività infortunato Problema di sicurezza prevalente è l Errore di procedura Cause di Errore di procedura Formazione/Informazione/Addestramento Pratica scorretta tollerata Stato di salute Totale % Cause totale AI Materiali Problema di sicurezza prevalente è legato alle caratteristiche e alla trasformabilità dei materiali stessi (fermentazione, evaporazione, ) in ambienti confinati

30 IL PROGETTO PANEL AZIENDALE SISTEMA MONITORAGGIO AZIENDALE SITUAZIONI PERICOLOSE, INCIDENTI, INFORTUNI ANALISI DINAMICHE Utensili Macchine Impianti Ambiente DPI Materiali Modalità operative (Attività Infortunato Terzi) SOLUZIONI MIGLIORATIVE

31 Il valore aggiunto di un modello standardizzato di approfondimento ed analisi in azienda consente di individuare le cause degli incidenti (prevenzione) strumento di riesame della VR e del DVR (in occasione di infortuni significativi art. 29 c. 3) in quanto permette: l evidenziazione dei possibili fattori di rischio intervenuti la ridefinizione di procedure ed aspetti organizzativi appropriati (MISURE MIGLIORATIVE) l efficace verifica dell osservanza delle procedure si integra bene nei sistemi di gestione (art. 30 D.Lgs 81/08).. Per l attivazione di un modello organizzativo e gestionale della sicurezza (D.L. 81/2008, art. 30)

32 ATTIVITA DI PREVENZIONE INFORTUNI P R E V E N Z I O N E Secondaria: modulatori Secondaria: modulatori Primaria: determinanti Danno Contatto / Scambio di energia Incidente

33 RIESAME DELLA VALUTAZIONE DEI RISCHI 1. Esame delle attività Analisi 2. Identificazione dei pericoli 3. Individuazione e caratterizzazione delle esposizioni 4. Stima dei rischi identificati e valutazione 5. Individuazione delle misure prot./prev 6. Definizione del programma e degli incarichi 7. Verifica dell efficacia e efficienza misure 8. Revisione della valutazione Identificazione fattori di rischio: Determinanti Modulatori Misure correttive Attuazione misure e incarichi Verifica efficacia Revisione Valutazione II N CF IO DR ET NU TN EI O

34 CONTROLLO DELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO PERICOLO ESPOSIZIONE DANNO DESCRIZIONE INFORTUNIO Un lavoratore, nell'alimentare delle masse refrigeranti alla propria postazione di lavoro, inciampava su di un bancale posizionato nell area di lavoro, cadendo rovinosamente a terra ed andando a sbattere con la fronte su supporti ad "L" della linea scarti procurandosi una ferita lacero contusa nella regione frontale.

35 Ferita fronte Contatto fronte supporti L UMI: presenza elementi sporgenti (supporti a L) Caduta in piano A: bancale nell aera di lavoro e di passaggio

36 CONTROLLO DELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO Determinanti: LA SITUAZIONE INIZIALE e CORRETTA

37 CONTROLLO DELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO Modulatori: LA SITUAZIONE INIZIALE e CORRETTA

38 IL MODELLO E SGSSL

39 ESAME INIZIALE I momenti essenziali della valutazione del rischio di incidente: 1. Definire l ambito di valutazione (il ciclo produttivo, un reparto, una certa lavorazione, gli addetti ad una certa mansione, un gruppo omogeneo di lavoratori ). 2. Individuare gli incidenti che è ragionevole prevedere in ciascun ambito individuato. 3. Passare in rassegna, per ciascun incidente ipotizzato, le misure di prevenzione e protezione già in atto e stimarne l efficacia. 4. Ricercare e progettare, quando ritenuto opportuno, ulteriori misure preventive e protettive che migliorino i livelli di sicurezza già esistenti

40 ESAME INIZIALE E MODELLO Per facilitare l individuazione degli incidenti ragionevolmente prevedibili, in ogni ambito lavorativo il metodo Sbagliando s impara propone le liste di incidenti

41 ESAME INIZIALE E MODELLO - LISTA SINTETICA DI INCIDENTI TIPOLOGIA INCIDENTI = VARIAZIONI DELL ENERGIA ENERGIA Caduta dall alto o in profondità dell infortunato Caduta in piano dell infortunato Movimento incoordinato dell infortunato Movimento dell infortunato con eccesso di sforzo Caduta dall alto di gravi Smottamento, franamento di materiali, oggetti Proiezione di solidi Avviamento intempestivo di veicolo, macchina, attrezzatura Variazione nella marcia di un veicolo/mezzo di trasporto (fuoriuscita dal percorso previsto, ribaltamento ) Contatto elettrico indiretto Sviluppo di fiamme Fuoriuscita di gas, vapori e liquidi caldi Fuoriuscita di gas, vapori e liquidi a bassissima temperatura Fuoriuscita di gas, vapori e liquidi corrosivi Movimento intempestivo/aggressivo di altro lavoratore o di terzi Movimento intempestivo di animale Altro (variazione energia)

42 ESAME INIZIALE E MODELLO - LISTA SINTETICA DI INCIDENTI TIPOLOGIA INCIDENTI = VARIAZIONI DELL INTERFACCIA Contatto con organi meccanici in movimento Contatto con altri oggetti, mezzi o veicoli in movimento (nella loro abituale sede) Contatto elettrico diretto Contatto con oggetti o materiali caldi, fiamme libere, etc. (nella loro abituale sede) Contatto con liquidi caldi o corrosivi (nella loro abituale sede) Contatto con oggetti a bassissima temperatura (nella loro abituale sede) Altro

43 ESAME INIZIALE E MODELLO: previsione dei potenziali fattori di incidente Si tratta di liste compatte, quindi molto maneggevoli che ognuno può personalizzare esplodendone singole voci in relazione alle specifiche situazioni lavorative in cui opera. Ad esempio, se si considerano le cadute dei lavoratori dall alto, si possono ottenere delle previsioni più circostanziate distinguendo i diversi luoghi in quota da cui si può cadere

44 ESAME INIZIALE E MODELLO DISAGGREGAZIONE DELLE CADUTE DALL ALTO DELL INFORTUNATO Caduta dall alto di parti di edifici (tetti, terrazzi,scale ) Caduta dall alto di ponteggi Caduta dall alto di trabattelli Caduta dall alto di scale portatili (o loro surrogati impropri: sedie, sgabelli ) Caduta dall alto di ponti sviluppabili Caduta dall alto di veicoli (in sosta o in movimento) Caduta dall alto di altro (alberi, animali )

45 ESAME INIZIALE Direzione Regionale E MODELLO Lazio é possibile arrivare a costruire dei repertori di cause d incidente associati ad ogni specifico tipo di incidente prevedibile con l obiettivo di individuare le corrette misure preventive applicabili che abbattano la ripetitività delle dinamiche infortunistiche.

46 MONITORAGGIO E Direzione MODELLO Regionale Lazio esempio VR indicatori monitoraggio incidenti/infortuni Perché è indispensabile? Serve per confrontare il processo atteso e l effettivo (es: VR eliminazione infortuni) È la base per individuare il fabbisogno di risorse (umane/economiche) (es: budget interventi tecnici,piani formativi, nuove figure prof., ecc) Serve per poter comprendere le cause delle non conformità (determinati/modulatori) e quindi trovare soluzioni applicabili conformi alla normativa Serve per la programmazione del lavoro e l organizzazione dell utilizzo delle risorse (comprensione dell efficienza, dell efficacia misure preventive e correttive)

47 MONITORAGGIO E MODELLO La misurazione è essenziale per mantenere e migliorare la performance di attività lavorative aventi ricadute su salute e sicurezza: I. sistemi attivi: monitoraggio delle situazioni e dei comportamenti pericolosi e verifica del rispetto degli standard normativi II. sistemi reattivi: monitoraggio degli incidenti, infortuni, malattie professionali Occorre elaborare specifiche procedure che consentano di ottenere i due tipi di informazioni!

48 Il MODELLO E LE AZIENDE : ESEMPI PER VISIONARE ESPERIENZE APPLICATIVE DEL MODELLO IN AZIENDA: Atti del Convegno Nazionale: "Il Sistema di Sorveglianza Nazionale degli infortuni mortali sul lavoro" Roma 2 Dicembre 2009: Consultare la documentazione on line presente nella: III Sessione: Il modello di analisi degli infortuni a supporto della valutazione e della comunicazione del rischio :

49 SISTEMA NAZIONALE SORVEGLIANZA INFORTUNI MORTALI SISTEMA PUBBLICO Costruire un Repertorio nazionale di infortuni mortali ( inchieste condotte dai Servizi di prevenzione delle ASL) Strum. Stand. Analisi infortuni Modelli efficaci di comunicazione dei dati raccolti Fornire strumenti conoscitivi per iniziative di prevenzione.. SISTEMA AZIENDALE Strumento riesame/agg. VR - BP Strumento stand. Analisi infortuni Strumento di gestione azioni di prev./prot. Flussi comunicativi interni ed esterni Soluzioni migliorative/correttive,,,,,,,,,

50 Grazie per la cortese attenzione Mauro Pellicci III Ricercatore - INAIL Dipartimento Processi Organizzativi (ex ISPESL) Unità Funzionale Formazione Via Alessandria 220/e, Roma mauro.pellicci@ispesl.it m.pellicci@inail.it