Sbagliando s impara nell azienda artigiana. Scheda per intervista telefonica : ditta

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1 (MOD. 1 / VERS. 1) SEDE DI TREVISO ASSOCIAZIONE ARTIGIANA recapito zonale sportello territoriale COBIS OPERATORE CHE HA EFFETTUATO INTERVISTA TELEFONICA per conto del recapito zonale sportello Cobis Confartigianato Marca Trevigiana Mandamento di CNA Mandamento di Casartigiani Mandamento di Nome : Cognome telefono : Ragione sociale ditta p.iva /codice fiscale data in cui è avvenuta l intervista gg mese anno L operatore sopra indicato conferma che: o la ditta è iscritta ad EBAV ( vedi mod.b01) o la ditta ha conferito mandato al sistema Cobis o la ditta applica il ccnl della metalmeccanica artigiana o ha allegato in copia il primo certificato dell infortunio in questione o ha allegato in copia la denuncia dell infortunio all Inail in questione o al termine dell intervista consegnerà alla ditta la scheda analisi infortunio e barrando di seguito indica che la ditta ha erogato, ai sensi della normativa vigente, la formazione/informazione alla totalità dei lavoratori in forza alla data dell intervista : SI NO firma operatore.. 1

2 A ) COSA E ACCADUTO : 1. Dati generali sull infortunio ( n.b. no infortunio in itinere ) : Giorno di accadimento dell infortunio : / /, ora : L infortunato era : dipendente / collaboratore anche familiare / titolare / stagista/altro L infortunato stava effettuando la seguente lavorazione L infortunato era / non era in esecuzione del suo lavoro consueto/prevalente 2. Tipo di luogo in cui è accaduto (officina, magazzino, cantiere,..) : 3. Sede della lesione ( vedi allegato I ) 4. Natura della lesione ( vedi allegato II) 5. Prognosi (n giorni come da primo certificato di infortunio ): 6. Contatto che ha causato la lesione : parte del corpo (sede lesione / come da primo certificato di infortunio / vedi allegato I) parte dell ambiente (agente materiale - vedi allegato III ) modalità (rielaborare specificando ulteriormente la descrizione contenuta nella denuncia di infortunio); nelle cadute dall alto indicare l altezza in metri: 7. Quale è stato l incidente (vedi check list allegato IV) : Incidente = variazioni dell energia = Allegato IV A = N Incidente = variazioni di interfaccia tra energia e lavoratore = Allegato IV B = N 2

3 B ) FATTORI CHE HANNO PROVOCATO L INCIDENTE (DETERMINANTI) : 1. Fattori legati all hardware (edifici, impianti, macchine, attrezzature, attrezzi ed utensili, materiali, in particolare prestare attenzione a : assenza di protezioni, cattiva organizzazione, pulizia ed ordine del luogo di lavoro,. ) : 1. bis : nessuna informazione da fornire sul punto 1 2. Fattori legati a gesti compiuti dall infortunato o da terzi (errori di procedura, insufficiente controllo della gestualità, in particolare prestare attenzione a : errata procedura operativa, errata procedura nella movimentazione dei carichi, uso improprio della scala,.) : 2. bis : nessuna informazione da fornire sul punto 2 3. Fattori legati alla relazione tra lavoratori o terzi (equivoci nella comunicazione, mancato o errato coordinamento, in particolare prestare attenzione a : mancanza di formazione, informazione, addestramento ) : 3. bis : nessuna informazione da fornire sul punto 3 3

4 C ) FATTORI CHE HANNO ATTENUATO O AGGRAVATO LE CONSEGUENZE DELL INCIDENTE (MODULATORI) : 1. Fattori che possono aver attenuato o aggravato il contatto con l energia lesiva: 1. bis : nessuna informazione da fornire sul punto 1 2. Impiego errato o mancato impiego di DPI (quando necessari in base al tipo di attività svolta) : 2. bis : nessuna informazione da fornire sul punto 2 3. Modalità del primo soccorso : 3. bis : nessuna informazione da fornire sul punto 3 4

5 ALLEGATO I SEDE DELLA LESIONE : Cranio Faccia : Occhi Occhio dx Occhio sn Orecchio dx Orecchio sn Naso Bocca Collo Spalla Spalla dx Spalla sn Colonna vertebrale Cervicale Toracica Lombare Sacro e coccige Torace Emitorace dx Emitorace sn Organi toracici Cuore Polmoni Addome Arti superiori Arto superiore dx Braccio dx Gomito dx Avambraccio dx Polso dx Arto superiore sn Braccio sn Gomito sn Avambraccio sn Polso sn Mani Mano dx Pollice dx Indice dx Medio dx Anulare dx Mignolo dx Mano sn Pollice sn Indice sn Medio sn Anulare sn Mignolo sn Arti inferiori Arto inferiore dx Coscia dx Ginocchio dx Gamba dx Caviglia dx Arto inferiore sn Coscia sn Ginocchio sn Gamba sn Caviglia sn Piedi Piede dx Alluce dx Altre dita dx Piede sn Alluce sn Altre dita sn 5

6 ALLEGATO II NATURA DELLA LESIONE : Ferita Frattura Lussazione Distorsione, distrazione Amputazione Contusione Schiacciamento Ustioni termiche Ustioni chimiche, corrosione Lesioni da elettricità Lesioni da sforzo Lesioni da corpi estranei Lesioni da agenti infettivi Asfissia * Annegamento * * per queste due voci può non essere compilata la sede della lesione 6

7 III. AGENTE MATERIALE (DEL CONTATTO E DELL INCIDENTE) Terreno Edifici Utensili Macchine Impianti Terreno irregolare Terreno ingombro Buche, scavi, scarpate Tetti, coperture Altre parti in quota Muri, pareti Scale Pavimenti Impianti annessi agli edifici, infissi, arredi A mano : specificare quale Elettrici: specificare quale Pneumatici : specificare quale Macchine utensili : specificare quale Macchine agricole, forestali, per il verde : specificare quale Macchine di sollevamento, trasporto : specificare quale Macchine movimentazione terra e lavori stradali : specificare quale Veicoli terrestri : specificare quale Altre macchine, altri mezzi di trasporto : specificare quale Elettrici : specificare quale Di processo : specificare quale Di trasporto, sollevamento : specificare quale Altri impianti : specificare quale Attrezzature Portatili di sollevamento e trasporto : specificare quale Attrezzature per il lavoro in quota : specificare quale Attrezzature da ufficio : specificare quale Altre attrezzature : specificare quale Materiali Altro Solidi : specificare quale Liquidi : specificare quale Gassosi : specificare quale Piante Animali Persone 7

8 ALLEGATO IV A : CHECK LIST INCIDENTE CON VARIAZIONE DI ENERGIA / INCIDENTE = VARIAZIONI DELL ENERGIA 1. Caduta dall alto o in profondità dell infortunato 2. Caduta in piano dell infortunato 3. Movimento incoordinato dell infortunato 4. Movimento dell infortunato con eccesso di sforzo 5. Caduta dall alto di gravi 6. Smottamento, franamento di materiali, oggetti, 7. Proiezione di solidi 8. Avviamento intempestivo di veicolo, macchina, attrezzatura, 9. Variazione nella marcia di un veicolo/mezzo di trasporto (fuoriuscita dal percorso previsto, ribaltamento, ) 10. Contatto elettrico indiretto 11. Sviluppo di fiamme 12. Fuoriuscita di gas, vapori e liquidi caldi 13. Fuoriuscita di gas, vapori e liquidi a bassissima temperatura 14. Fuoriuscita di gas, vapori e liquidi corrosivi 15. Movimento intempestivo o aggressivo di altro lavoratore o di terzi 16. Movimento intempestivo di animale 17. Altro (variazione energia) ALLEGATO IV B : CHECK LIST INCIDENTE CON VARIAZIONE DELL INTERFACCIA ENERGIA E LAVORATORE INCIDENTE = VARIAZIONI DI INTERFACCIA TRA ENERGIA E LAVORATORE 1. Contatto con organi meccanici in movimento 2. Contatto con altri oggetti, mezzi o veicoli in movimento (nella loro abituale sede) 3. Contatto elettrico diretto 4. Contatto con oggetti o materiali caldi, fiamme libere, etc. (nella loro abituale sede) 5. Contatto con liquidi caldi o corrosivi (nella loro abituale sede) 6. Contatto con oggetti a bassissima temperatura (nella loro abituale sede) 7. Altro (variazione interfaccia). 8