Identi, negli scorsi decenni, sono stati spesso considerati

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1 SPECIALE: BOCCA SANA, DENTI FORTI E UN BEL SORRISO SPECIALE: BOCCA SANA, DENTI FO Denti in linea Identi, negli scorsi decenni, sono stati spesso considerati come un accessorio utile, ma non proprio prezioso. In realtà la natura ci ha dotato di un attrezzatura indispensabile, riconosciuta dalla sapienza popolare dei proverbi: Al bambin che non ha denti, freddo fa di tutti i tempi, Fin che uno ha denti in bocca, non si sa quel che gli tocca.ormai tutti, professionisti e laici, concordano che è necessario farli durare il più a lungo possibile, e anche in perfetta forma. Il controllo della struttura e dell igiene dentaria fa parte delle cure del bambino dalla nascita in poi. E di ciò ha preso atto il nostro Servizio Sanitario Nazionale proponendo a tutte le strutture sanitarie, ai pediatri e ai dentisti, delle raccomandazioni, dei consigli, delle Linee guida. Di che si tratta? Un gruppo di esperti, odontoiatri, pediatri, neonatologi, igienisti, funzionari del Ministero e anche rappresentanti del Movimento Italiano Genitori si sono trovati per studiare, approfondire, confrontare, discutere su ciò che è meglio per salvare i denti dei bambini: quello che a tutt oggi, in base a studi, a controlli negli anni, si ritiene sia il comportamento più congruo nella cura dei nostri piccoli. Risulta che in Italia a 4 anni un bambino su quattro ha già un dente cariato. E quindi si rivolge dal dentista? No. Quasi nessuno lo fa: Tanto il dentino lo cambierà!. E poi, costa. Gli esperti si affannano a indicare la necessità di non lasciar perdere. Due anni fa la più prestigiosa rivista di medicina europea The ncet ha scritto: prevenzione delle patologie orali è un obiettivo importante e facilmente perseguibile. Approcci preventivi basati sull evidenza scientifica, semplici e dal rapporto costi benefici favorevole, esistono, ma devono essere promossi e attuati in maniera diffusa e rigorosa.. Ma tra lo scrivere e il fare c è di mezzo il mare. Il fatto è che le linee guida dovrebbero essere recepite dalle Regioni e, a cascata, applicate dalle singole Aziende sanitarie. Finora, invece, le realtà che hanno risposto si contano sulle dita di una mano. Ministero e Centro OMS di Milano hanno sperimentato un programma integrato di oral health a Roma, Sassari, Lecce e Napoli, cercando di sottoporre tutti i bambini di 7 anni a pulizia dentale e a sigillatura dei denti permanenti con l intenzione di proporre poi l esperienza come un modello di intervento sull intero territorio nazionale. Toscana è stata l unica a muoversi a tappeto e ha investito un milione di euro in un progetto di controllo delle carie e di sigillatura dei molari che, in collaborazione con l ANDI (Associazione Nazionale Dentisti Italiani), ha coinvolto 40 mila bambini. Ci si può impegnare nella prevenzione. E anche questo è un compito dei 7000 pediatri operanti in Italia: prevenire, nei limiti del possibile, la carie, le gengiviti, le stomatiti e i problemi ortopedici dei mascellari. LI DE So ro Il C to Il C L A Il M Ch qu htt

2 DENTI FORTI E UN BEL SORRISO SPECIALE: BOCCA SANA, DENTI FORTI E UN BEL SORRISO LINEE GUIDA PER LA PROMOZIONE DELLA SALUTE ORALE Sono state pubblicate nel 2010 e redatte per conto del Ministero della Salute da un gruppo di esperti rappresentanti: Il Centro di Collaborazione OMS per l Epidemiologia e l Odontoiatria di Comunità Il Consiglio Superiore di Sanità Società Italiana di Ostetricia e Ginecologia Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica Società Italiana di Neonatologia Società Italiana di Odontoiatria Infantile Società Italiana di Pediatria L Associazione Igienisti Dentali Italiani Federazione Italiana Medici Pediatri Il Movimento Italiano Genitori Chi volesse consultare il documento può trovarlo si internet a questo indirizzo: Nicola D Andrea Pediatra, Matera 19

3 SPECIALE: BOCCA SANA, DENTI FORTI E UN BEL SORRISO SPECIALE: BOCCA SANA, DENTI FO Spazzolare è meglio che curare carie. Pochi lo sanno, ma è una malattia infettiva. In bocca sono presenti centinaia di microbi, che non provocano disturbi: alcuni di questi però (della specie Streptococcus) producono delle sostanze che fanno fermentare gli zuccheri e quindi alterano lo smalto e la dentina, facendo perdere i minerali essenziali per la buona salute del 20 dente. Questi microbi possono vivere solo sulle superfici dure: diventano colonizzatori della bocca solo quando erompono i primi denti. Ormai sembra dimostrato da molti studi che il consumo di zuccheri, soprattutto con modalità del poco e spesso, è il principale fattore favorente la comparsa della carie. somministrazione di fluoro previene la carie. Sulle modalità di somministrazione ci sono suggerimenti non sempre concordanti tra gli esperti. Semplificando, sulla scorta dei consigli ufficiali del Ministero della Salute, ci si può orientare così: da 6 mesi a 3 anni 0,25 mg di fluoro al giorno; da 3 a 6 anni 0,50 mg e dai 6 ai 16 anni 1 mg. In commercio si trovano compresse e gocce. Questi dosaggi vanno bene per i bambini che vivono in aeree con acqua a basso contenuto di fluoro, cioè minore di 0,6 ppm (parti per milione vedi box). Come si può conoscere quanto fluoro contiene l acqua che scorre dal nostro rubinetto? Ogni aziendagestore dell acquedotto di zona deve fornire il dato; alcune rilevazioni sono state condotte da Altroconsumo e sono reperibili al sito: altroconsumo.it/acquapotabile. Ma per prevenire efficacemente la carie resta fondamentale l uso dello spazzolino con il dentifricio. Fino a un anno. Niente spazzolino, né dentifricio. Basta strofinare delicatamente con garza umida o con gli appositi ditalini di gomma sulle gengive e sui denti. Da un anno a tre anni. Sì allo spazzolino, no al dentifricio. Il bambino deve iniziare a prendere confidenza con lo spazzolino, ma saranno sempre mamma e papà a pulire i denti. Niente dentifricio, quindi, fino a tre anni perché il bambino non è ancora in grado di controllare la deglutizione e ne ingerisce una quantità troppo alta (il 65% secondo alcuni studi). Dopo i tre/quattro anni. Spazzolino e dentifricio. Sotto l occhio vigile di mamma e papà, il bambino può iniziare a lavarsi i denti da solo con spazzolino e dentifricio. Quest ultimo deve avere un contenuto di fluoro non superiore a 500 ppm (controllate in etichetta). Una quantità che garantisce il corretto apporto di fluoro per proteggere i denti, ma è abbastanza basso per evitare la fluorosi (degenerazione dello smalto dei denti, demineralizzazione e macchie). Dai 6 anni in poi. È il momento dell emancipazione. Il bimbo si lava i denti da solo e senza limiti di fluoro. Infatti, può usare un dentifricio per adulti (con 1000 ppm di fluoro) anche perché la quantità ingerita involontariamente scende al 30% perché i riflessi di deglutizione sono già sviluppati. Quanto dentifricio e quale spazzolino? Basta poco dentifricio, la quantità necessaria a sporcare lo spazzolino. Infatti, la pulizia è data dal movimento meccanico dello spazzolino, che deve essere piccolo e con setole morbide. Sostituitelo appena le setole si rovinano. Attenzione agli spazzolini con pupazzetti e simili che hanno impu-

4 DENTI FORTI E UN BEL SORRISO SPECIALE: BOCCA SANA, DENTI FORTI E UN BEL SORRISO gnature non adeguate e dimensioni spesso eccessive per un bambino rendendo difficile la pulizia dei denti. Come si lavano? Facendo ruotare le setole dello spazzolino dalla gengiva al dente Sono efficaci le sigillature dei solchi e delle fossette della superficie occlusale dei denti? È una metodica di prevenzione della carie molto efficace se viene praticata nei due anni successivi all eruzione, controllandone l integrità una volta l anno. Consiste nella copertura di quelle irregolarità dello smalto dentario presenti sulle superfici masticatorie dei molari e dura fino a quindici anni. È indicata specialmente per i primi molari permanenti, data la loro posizione molto profonda nel cavo orale e perciò non facilmente aggredibile dallo spazzolino. I peggiori nemici dei denti dei bambini? Il succhiotto con zucchero o miele e il biberon con acqua o latte zuccherato. Specialmente se utilizzati durante il sonno, quando la produzione di saliva, che ha comunque un azione di lavaggio, è fortemente ridotta. Queste cattive abitudini sono la causa della carie particolarmente severa, che rapidamente distrugge il dente, con notevole disagio per il bambino: comporta dolore, ascessi e fistole, talvolta difficoltà di alimentazione e conseguente malnutrizione. Non è semplice curare tale condizione e quasi sempre bisogna ricorrere a estrazioni multiple con disagi per i bambini e le loro famiglie. Curare l igiene orale è sempre importante, in gravidanza lo è ancora di più. Studi svolti in Finlandia, Stati Uniti e Cile e pubblicati sul Journal of Periodontology hanno rilevato che il 30% di gestanti con minacce di parto pre-termine prese in esame aveva nel liquido amniotico il Porphyromonas gingivalis, uno dei batteri responsabili dei disturbi paradontali più seri. Questa scoperta dimostra la capacità del microorganismo di attraversare la placenta e diffondersi nel liquido amniotico provocando un infiammazione che può determinare persino la rottura precoce del sacco amniotico e quindi un parto prematuro. Nella saliva dei bambini si trovano gli stessi tipi di batteri che si trovano nella saliva della madre: la salute orale e dentale della madre non favorisce lo sviluppo della carie nella dentatura decidua dei figli. Utilizzare regolarmente collutorio alla clorexidina durante la gravidanza impedisce o ritarda l infezione da parte degli streptococchi responsabili della carie. N. D A. 21

5 SPECIALE: BOCCA SANA, DENTI FORTI E UN BEL SORRISO SPECIALE: BOCCA SANA, DENTI FO PLACCA BATTERICA E TARTARO Assomiglia ad una pellicola la placca batterica, formata però di batteri attaccati tenacemente l uno all altro e incollata alla superficie del dente. Solo lo spazzolamento energico e accurato la può eliminare, anche se tende continuamente a riformasi. Se all interno di questa placca si depositano dei sali di calcio e dei fosfati, la placca si trasforma in un incrostazione dura e nerastra conosciuta come tartaro, più difficile da eliminare, senza l intervento del dentista. BASSA CONCENTRAZIONE Un milligrammo è un millesimo di grammo, un grammo è un millesimo di chilogrammo. Così un milligrammo è un milionesimo di chilogrammo. Quindi un milligrammo è una parte per milione del chilogrammo: una sostanza ha un certo valore espresso in parti per milione (ppm), come dire milligrammi per ogni chilogrammo. ACQUA MINERALE E FLUORO Abbiamo detto che una parte del fluoro viene assunta bevendo acqua. Uppa, si sa, è per l acqua del rubinetto, ma in qualche caso, per motivi di inquinamento dell acqua dell acquedotto, potrebbe essere necessario ricorrere all acquisto di acqua in bottiglia, è utile perciò conoscerne il contenuto di fluoro ACQUA SACRA 1,00 APPIA 1,20 ULIVETO 1,40 MONTECATINI TERME 1,40 EGERIA 1,60 S.LUCIA 1,65 FONTE LIDIA 1,85 FUCOLI 1,90 ACQUA DI NEPI 1,90 S.ACQUA CHIANCIANO 2,00 CLAUDIA 2,10 S.PAOLO 2,40 FLUORO PER BOCCA? NON TUTTI SONO D ACCORDO Nonostante si continui a sostenere l importanza della fluoroprofilassi per bocca per la prevenzione della carie, è curioso notare come la Linea Guida italiana di cui si parla in questo articolo non riesca a risultare convincente in questo senso. Mancano, almeno così ci pare, le prove solide a sostegno di tale tesi (studi randomizzati e controllati). Per la somministrazione in gravidanza le evidenze sembrano addirittura sostenere il contrario. L onere della prova sta, come sempre, ai sostenitori di tali interventi su tutta la popolazione; in assenza della prova stessa si può forse pensare di condurre uno studio ad hoc. Numerosi e convincenti sembrano, invece, gli studi e le revisioni sistematiche a favore dell applicazione direttamente sulla superficie dei denti di prodotti a base di fluoro. In questo caso, tuttavia, andrebbero considerati alcuni problemi di fattibilità a livello economico e di acquisibilità di certe abitudini nel comportamento quotidiano. Sarà interessante analizzare i risultati di una nuova revisione degli articoli scientifici più recenti, che ha tra gli obiettivi la valutazione della somministrazione di fluoro per bocca nella prevenzione della carie e la verifica di eventuali differenze tra l uso del fluoro per bocca, l applicazione diretta sulla superficie dei denti e altre misure preventive. Mattia Doria e Roberto Buzzetti Da Medico e Bambino n. 3/2010 modificato. 22

6 DENTI FORTI E UN BEL SORRISO SPECIALE: BOCCA SANA, DENTI FORTI E UN BEL SORRISO Gengive: allarme rosso Quando la parte molle che circonda la base del dente (gengiva) si arrossa, si gonfia e può anche sanguinare, si parla di gengivite. Tra i dieci e i dodici anni circa la metà dei ragazzi soffre di questo fastidiosissimo disturbo. Da cosa è causato? L infezione è la principale responsabile. Concorre l ereditarietà: se ne sono affetti i genitori, i figli hanno molte più probabilità di contrarre l infezione. presenza di tartaro agevola la formazione e la permanenza della placca batterica con formazione di sostanze tossiche, che portano all infiammazione della gengiva. Come accorgersene in tempo? Quando, spazzolando i denti, si nota un sanguinamento, anche modesto, vuol dire che la parte molle che ricopre il dente è infiammata. Che fare? È bene utilizzare un collutorio a base di clorexidina, intensificare la pulizia, rimuovere la placca e il tartaro: e la gengiva torna in salute. Il dentista potrà consigliare al meglio. (vedi box Le malattie e la bocca ), sono causate anche da infezioni (virus, funghi, batteri), da traumi, da farmaci. Cause che favoriscono la comparsa di stomatiti sono: le condizioni locali di diminuita resistenza (carie dentaria, tartaro), un indebolimento dell organismo per malattie generali; disturbi digestivi o intestinali; deficienze vitaminiche (carenza di vitamina C e vitamina B12); cure antibiotiche protratte. L insorgenza può essere favorita dalla somministrazione per aerosol di cortisonici, per esempio nei bambini con asma: perciò dopo ogni inalazione è opportuno sciacquare la bocca con acqua. Anche abitudini viziate (succhiare il dito, le labbra o oggetti, mangiarsi le unghie) possono concorrere, per le sovrainfezioni batteriche sulle piccole lesioni traumatiche, alla comparsa di stomatiti. I sintomi della stomatite sono soprattutto il dolore e il bruciore, specie durante la masticazione e la deglutizione, la salivazione abbondante e l alito molto cattivo; nelle forme più gravi (causate da infezioni), questi sintomi, possono essere accompagnati anche da febbre, più o meno alta. terapia è sintomatica, ma spesso non necessita alcun trattamento. Si può rendere necessario alleviare il dolore-bruciore prima dei pasti, utilizzando un anestetico locale; da evitare bevande troppo calde e succhi aciduli. N. D A. Raccomandazioni per prevenire le gengiviti: utilizzare correttamente lo spazzolino almeno due volte al giorno. prima dell eruzione dei denti, dopo la poppata, pulire le gengive con una garzina umida. pulire con garzina o dito di gomma i denti decidui valutare, con il pediatra, la necessità di sedute di igiene professionale per l eliminazione della placca Le stomatiti. Si chiama così un gruppo di lesioni della mucosa della bocca: possono presentarsi di colore bianco, come ulcere o neoformazioni, lesioni rosso-blu. Alcune volte sono espressioni di malattie generali LE MALATTIE E LA BOCCA Molte malattie possono danneggiare i denti o la bocca: in alcuni casi si tratta di disturbi marginali rispetto a quelli della malattia stessa, altre volte mettono in sospetto il medico e lo aiutano a fare la diagnosi. malattia celiaca può dare una lesione dello smalto dei denti, che può presentare delle fessure orizzontali più scure, i celiaci posso anche soffrire spesso di afte (ulcere della mucosa orale molto fastidiose). Il diabete mellito altera la composizione della saliva e ne modifica anche la produzione; da questo deriva una maggiore suscettibilità a gengiviti e parodontopatie. L epilessia può determinare lacerazioni da trauma della lingua, e un aumento del volume delle gengive per effetto degli farmaci antiepilettici. Il reflusso gastroesofageo può corrodere i denti con l acidità dei succhi gastrici che risalgono alla bocca. Il vomito ricorrente può dare un alterazione del senso del gusto (disgeusia). 27

7 SPECIALE: BOCCA SANA, DENTI FORTI E UN BEL SORRISO SPECIALE: BOCCA SANA, DENTI FO Quando lavarsi i denti Come lavarsi i denti Si comincia spazzolando la superficie esterna dei denti di sopra, facendo fare allo spazzolino un movimento circolare Dopo colazione Si continua spazzolando la superficie esterna dei denti di sotto, muovendo lo spazzolino sempre allo stesso modo Dopo pranzo Poi si passa alla superficie interna dei denti di sopra, lo spazzolino va mosso in su e in giù, per pulire anche le fessure fra un dente e l altro Dopo cena PULIZIA DEI DENTI: SI FA COSÌ Comprate uno spazzolino della misura giusta: più piccolo è il bambino, più piccolo lo spazzolino. I denti vanno spazzolati tre volte al giorno: dopo colazione, dopo pranzo (con la collaborazione della scuola) e prima di andare a letto. È importante imparare i movimenti giusti per pulire tutti i lati, di tutti i denti; ogni dente ha 5 facce: una per masticare, una che guarda sul davanti della bocca, un altra che guarda sul didietro della bocca e due facce che guardano verso il dente a fianco. Lo spazzolino deve passare più volte su tutte le superfici, facendo dei movimenti tali da consentire alle setole di infilarsi nei solchi e nelle fessure e rimuovere tutta la placca batterica. È consigliabile pulire le superfici visibili (cioè la superficie masticatoria, quella esterna e quella interna) una per volta, spazzolando prima una delle arcate dentarie, e poi l altra. Una buona pulizia dei denti dovrebbe durare 3 minuti, un tempo piuttosto lungo: ai bambini più grandi si può far ascoltare una canzone: si inizia a spazzolare i denti quando parte la musica e si finisce quando la musica termina. Mostrate al vostro bambino i disegni riprodotti nella pagina successiva; potete anche fotocopiare questa pagina e attaccarla con lo scotch a fianco allo specchio del bagno. Con lo stesso movimento in su e in giù dello spazzolino, si pulisce la superficie interna dei denti di sotto Poi si passa alla superficie masticatoria dei denti di sopra, lo spazzolino si muove in orizzontale Stesso movimento per pulire la superficie masticatoria dei denti di sotto Alla fine si sciacqua la bocca con un po d acqua

8 DENTI FORTI E UN BEL SORRISO SPECIALE: BOCCA SANA, DENTI FORTI E UN BEL SORRISO Mordi bene cresci sano Le malocclusioni sono i difetti del morso: non combacia l arcata dentaria superiore con quella inferiore. Troppo avanti, troppo indietro: il morso non è giusto. E allora i denti, i muscoli, le ossa circostanti ne soffrono: subiscono tensioni, spinte, frizioni; è difficile che lo sfregamento fra i denti porti ad una corretta autopulizia della bocca. L articolazione della mandibola con l osso mascellare viene sottoposta ad un superlavoro; i muscoli della masticazione sono sempre sotto sforzo e possono provocare il mal di testa; il palato si deforma, si sposta verso l alto e riduce l ampiezza delle cavità nasali, influenzando negativamente la respirazione e la fonazione. Il corretto sviluppo dei mascellari è fondamentale per la salute orale dei bambini, poiché contribuisce a determinare un occlusione stabile, funzionale ed esteticamente armonica. L allattamento materno svolge un azione favorevole sullo sviluppo delle ossa del viso attraverso l azione della muscolatura durante la suzione. Successivamente, durante l eruzione dei denti di latte nei primissimi anni di vita, il graduale passaggio a un alimentazione solida facilita l armonico sviluppo delle arcate dentarie. L allattamento artificiale può indurre tutte quelle abitudini a succhiare qualcosa (ciuccio, dita, biberon, fazzoletto, copertina) senza nutrirsi. Questa cattiva abitudine, se protratta dopo i tre anni, favorisce le malocclusioni, come il morso aperto anteriore, il morso crociato posteriore, la seconda classe molare. Per scoraggiare questa suzione non corretta è utile un approccio cognitivo-comportamentale, lodando il bambino nei momenti in cui non ci si dedica, piuttosto che rimproverandolo quando lo fa. Altre cause di malocclusione sono rappresentate dalla respirazione con la bocca e dalla posizione anomala della lingua che, se perdura nel tempo, causa frequentemente il morso aperto. Tutte le cause che alterano l armonia dei mascellari dovrebbero essere identificate il prima possibile, per prevenire possibili conseguenze e intervenendo per eliminarle. I denti da latte devono essere tutelati il più possibile fino a quando vengono sostituiti dai denti permanenti; la loro perdita o estrazione precoce può determinare una significativa perdita di spazio nell arcata dentaria, con conseguente difficoltà dei denti permanenti a trovare un corretto posizionamento. I principali obiettivi del trattamento ortodontico sono: una funzione masticatoria efficiente, un corretto allineamento dei denti e una buona estetica del sorriso e del viso. Le principali malocclusioni che richiedono un intervento precoce sono: il morso aperto (in occlusione, i denti posteriori sono a contatto, mentre gli anteriori rimangono distanziati), il morso profondo (in occlusione, gli incisivi superiori coprono eccessivamente quelli inferiori), il morso crociato (in occlusione, alcuni denti superiori chiudono all interno dei rispettivi denti inferiori mono o bilateralmente con possibile deviazione della mandibola e asimmetria facciale) e l affollamento dentario (i denti sono più o meno sovrapposti, in genere perché l osso di supporto è piccolo o i denti sono larghi). In questi casi, è anche possibile che alcuni denti, non trovando lo spazio necessario per erompere in arcata, rimangano inclusi nell osso. Non c è un accordo unanime sull età giusta per mettere l apparecchio e oggi si sta diffondendo una tendenza a curare troppo presto le mal occlusioni che risponde più ad una logica di mercato che all interesse dei nostri bambini (le cure ortodontiche sono costose e perciò non dobbiamo meravigliarci se muovono degli interessi economici). Sicuramente non c è un età uguale per tutti i bambini, anche e la cura ortodontica durerà quasi di sicuro fino all adolescenza, età nella quale si completa l eruzione dei denti permanenti. N. D A. 29

9 SPECIALE: BOCCA SANA, DENTI FORTI E UN BEL SORRISO SPECIALE: BOCCA SANA, DEN UNA QUESTIONE DI CLASSE Le malocclusioni dei denti si dividono in tre grandi categorie che i dentisti chiamano classi. prima classe comprende tutte quelle situazioni in cui l occlusione (cioè la capacità dei denti di sopra e dei denti di sotto di chiudersi gli uni sugli altri) è sostanzialmente giusta: ci possono essere troppi denti o denti storti da correggere con l apparecchio, ma la posizione dei denti è sostanzialmente corretta. Gli incisivi superiori si giustappongono perfettamente a quelli inferiori sopravanzandoli di circa un millimetro. seconda classe invece è caratterizzata da un avanzamento di un posto dei denti superiori rispetto a quelli inferiori: a bocca chiusa i molari di sopra si posizionano troppo in avanti rispetto a quelli di sotto. E perciò anche gli incisivi superiori sopravanzano quelli inferiori nascondendoli a volte; il mento è un po piccolo. terza classe (la più difficile da correggere e quella che richiede un intervento precoce) è quella in cui i denti di sotto sono sporgenti in avanti rispetto ai denti di sopra e, chiudendo la bocca, i molari superiori non toccano i corrispondenti molari inferiori, ma sono posizionati dietro a questi. In questo caso sono gli incisivi inferiori che sopravanzano quelli superiori e il mento si sviluppa in avanti assumendo un aspetto volitivo.

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