HIGH LINE SURGERY ARGOMENTI DI CHIRURGIA PEDIATRICA E INFANTILE

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1 HIGH LINE SURGERY ARGOMENTI DI CHIRURGIA PEDIATRICA E INFANTILE 3

2 Direttore Claudio SPINELLI Università degli Studi di Pisa Comitato scientifico Antonio MESSINEO Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer, Firenze Giovanni CECCHETTO Università degli Studi di Padova Paolo DE COPPI Great Ormond Street Hospital, Londra

3 HIGH LINE SURGERY ARGOMENTI DI CHIRURGIA PEDIATRICA E INFANTILE Lo scopo di questa Collana è di accogliere i vari temi di ricerca nell ambito della Chirurgia pediatrica e infantile. Essa, garantendo la massima trasparenza, è aperta a tutti i contributi scientifici di Esperti, scelti sia nel nostro Paese sia in campo internazionale, non necessariamente legati a questo settore disciplinare. Il progetto unitario che accomuna deve essere quello di aggiornare e informare i lettori sugli aspetti più avanzati nel campo delle affezioni chirurgiche in età evolutiva. La Collana, denominata High Line Surgery, in linea con i moderni trattamenti chirurgici, è rivolta non solo agli studenti del corso di laurea in Medicina e Chirurgia, che per la prima volta affrontano questa disciplina, ma in particolare agli specializzandi e a tutti i cultori della materia.

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5 Claudio Spinelli Chirurgia delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali

6 Copyright MMXV Aracne editrice int.le S.r.l. via Quarto Negroni, Ariccia (RM) (06) ISBN xxxx-x I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento anche parziale, con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi. Non sono assolutamente consentite le fotocopie senza il permesso scritto dell Editore. I edizione: marzo 2015

7 A che mi servono i piedi se ho ali per volare? Frida Kahlo

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9 Indice 11 Introduzione 13 Capitolo I Anatomia chirurgica del collo 1.1. Regione sovraioidea, Regione sottoioidea, Regione carotidea, Regione sopraclavicolare, Ghiandola Tiroide, Ghiandole Paratiroidee, Laringe, Trachea, Esofago, Osso Ioide, Muscoli Sopraioidei, Muscoli Sottoioidei, Muscoli Latero-Cervicali, Capitolo II Embriologia del dotto tireoglosso e dell apparato branchiale 2.1. Dotto tireoglosso, Apparato Branchiale, Capitolo III Patologia delle Cisti e Fistole del collo 3.1. Dotto Tireoglosso, Cisti Dermoidi ed Epidermoidi, Malformazioni Branchiali, Revisione della Letteratura ( ): Cisti del dotto tireoglosso, Revisione della letteratura ( ); Malformazioni Branchiali, Capitolo IV Clinica delle cisti e fistole del collo 4.1. Cisti del Dotto Tireoglosso, Cisti Dermoidi ed Epidermoidi, Malformazioni Branchiali, Capitolo V Chirurgia delle Cisti e Fistole del collo 5.1. Terapia chirurgica delle Cisti del Dotto Tireoglosso, Terapia chirurgica delle Malformazioni Branchiali, Cisti Dermoidi ed Epidermoidi,

10 10 Indice 113 Capitolo VI Esperienza Chirurgica 117 Capitolo VII Collaboratori

11 Introduzione Il libro nasce con l intento di contribuire a far chiarezza su un capitolo della chirurgia, estremamente complesso come quello delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali. Le problematicità nell affrontare lo studio di queste affezioni emergono sia da un punto di vista eziopatogenetico sia da un punto di vista terapeutico. Inoltre la nomenclatura di queste lesioni è spesso confusa e difforme. Sulla base dell esperienza chirurgica e dell analisi della revisione della letteratura, nella monografia, suddivisa in sei capitoli, vengono analizzati gli aspetti anatomo-chirurgici, embriologici, epidemiologici, clinici, diagnostici e terapeutici di queste malformazioni. Sono riportate le tecniche chirurgiche comunemente utilizzate e le possibili complicanze immediate e tardive. Le originali ed esclusive immagini dei preparati anatomici ed embriologici, gentilmente concesse dal Direttore del Museo di Anatomia Normale della Nostra Università e l iconografia delle varie patologie pre ed intra-operatorie, oltre a facilitare ed orientare scientificamente il lettore, arricchiscono il volume. Il manuale potrà risultare utile agli Studenti del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, ma non mancherà di destare interesse anche agli Specializzandi in Chirurgia Pediatrica, Chirurgia Generale e Clinica Pediatrica. Prof. Claudio Spinelli Cattedra di Chirurgia Pediatrica Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare ed Area Critica Università di Pisa 11

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13 Capitolo I Anatomia chirurgica del collo I limiti superiori del collo sono costituiti da una linea che lambisce il margine inferiore del corpo e del ramo della mandibola, passa per il suo angolo e raggiunge il processo mastoideo e la linea nucale superiore giungendo alla protuberanza occipitale esterna. I limiti inferiori sono rappresentati anteriormente dal margine superiore del manubrio sternale e dal corpo delle clavicole, mentre posteriormente si pone come limite una linea convenzionale che unisce le due articolazioni acromio-clavicolari al processo spinoso della VII vertebra cervicale. Il collo ha forma di tronco di cono, appiattito in senso antero-posteriore con la base maggiore rivolta in basso; la sua altezza corrisponde alla lunghezza della porzione cervicale della colonna vertebrale, mentre le altre porzioni dipendono dal grado di sviluppo delle masse muscolari e del tessuto adiposo sottocutaneo. È la parte più mobile del tronco ed ha la funzione di sorreggere e far compiere movimenti di flessione, estensione, inclinazione laterale e torsione al capo. Topograficamente nel collo si distinguono due regioni: posteriore (o regione nucale), che è la porzione più elevata della regione spinale ed anteriore (collo propriamente detto), situata davanti ad un piano frontale esteso dai processi traversi delle vertebre al margine anteriore del muscolo trapezio. In sezione traversa il collo appare costituito in avanti da cute, sottocute e dai piani muscolo-fasciali, e indietro, partendo dall esterno, dalle parti molli superficiali della regione nucale, dal rachide, dai muscoli prevertebrali e dalla fascia cervicale profonda. Questa sorta di manicotto delimita due spazi laterali, contenenti vasi e nervi ed uno spazio mediano occupato da visceri: tiroide e paratiroidi, il condotto laringo-tracheale e quello faringo-esofageo. Questi visceri sono circondati da un pannicolo cellulo-adiposo che si addensa in alcuni punti a formare delle guaine fibrose, in altri rimane più lasso per facilitare i movimenti degli organi circostanti [1; 2; 3; 4]. L anatomia 13

14 14 Chirurgia delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali chirurgica del collo distingue due regioni laterali (la regione sternocleidomastoidea o carotidea e la regione sopraclavicolare) e due zone anteriori (la sovraioidea e la sottoioidea). Attraverso queste regioni si accede ad un ampio spazio connettivale suddiviso in spazio viscerale impari e mediano, e due spazi laterali vascolari [1; 4] Regione sovraioidea La regione sovraioidea è delimitata superiormente dal margine inferiore del corpo della mandibola, lateralmente dai margini anteriori dei muscoli sternocleidomastoidei ed inferiormente da una linea orizzontale passante per il corpo dell osso ioide. Il muscolo miloioideo rappresenta il piano profondo di questa zona. La regione assume così la forma di triangolo a base inferiore che in flessione (posizione esplorativa), ha forma concava, mentre in estensione (posizione chirurgica), convessa. In questa regione possono essere esplorati i linfonodi sottomentonieri, inferiormente ai tubercoli mentonieri, ed i linfonodi sottomandibolari con la ghiandola omonima al di sotto della metà posteriore del corpo della mandibola. Partendo dai piani superficiali possiamo esaminare la cute, molto estensibile e facilmente sollevabile in pieghe. Il connettivo sottocutaneo comunica con quello delle regioni vicine, perciò infiammazioni di questa zona possono propagarsi con facilità anche a distanza. Il muscolo platisma è presente in questa regione solo con i suoi fasci superiori. Le arterie che vascolarizzato la fascia superficiale sono piccoli rami delle arterie sottomentali e le vene costituiscono le radici delle vene giugulari anteriori. Questi vasi ed i nervi motori e sensitivi sono superficiali. La fascia cervicale superficiale, che in questa regione viene chiamata fascia sopraioidea, si fissa in alto al margine inferiore della mandibola, in basso all osso ioide e lateralmente si porta fino al margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, dove forma un sepimento, il setto interghiandolare o sottomandibolo-parotideo o angolare che si porta in alto fino all angolo della mandibola, separando la loggia parotidea da quella sottomandibolare. La fascia in corrispondenza della metà posteriore del corpo della mandibola si sdoppia formando la loggia sottomandibolare. Procedendo dalla superficie alla profondità, sotto la fascia sopraioidea, troviamo quattro

15 I. Anatomia chirurgica del collo 15 muscoli che hanno in comune l inserzione sull osso ioide: il digastrico, lo stiloioideo, il miloioideo e lo ioglosso (Fig. 1.1). La ghiandola sottomandibolare si trova sopra l ansa che si forma tra il ventre anteriore e posteriore del digastrico ed inferiormente all angolo che il miloioideo forma con la faccia interna della mandibola. La loggia osteofibrosa che accoglie la ghiandola sottomandibolare è costituita in parte da un prolungamento della fascia sopraioidea che ricopre i muscoli ioglosso e miloioideo; in questa parete supero-mediale è presente un interstizio attraverso il quale decorrono il prolungamento della sottomandibolare con il suo condotto escretore, il nervo ipoglosso e la vena linguale che si portano verso la ghiandola sottolinguale. Le altre pareti della loggia sottomandibolare sono: quella supero-laterale, costituita dalla faccia interna della mandibola che sotto la linea miloioidea presenta la fossetta sottomandibolare e quella infero-laterale, formata dalla stessa fascia sopraioidea raddoppiata all esterno dai piani superficiali, dal sottocutaneo con il muscolo platisma e dalla cute. I linfonodi della loggia sopraioidea sono principalmente disposti nella loggia sottomandibolare, dove si distinguono: i superficiali, posti tra la faccia laterale della ghiandola e la parete della loggia ed i profondi, situati tra la ghiandola ed il piano muscolare profondo. Questi ricevono i linfatici di: faccia, gengive, lingua e pavimento della bocca. Nella stessa regione sopraioidea sono altresì presenti linfonodi sottomentali, in numero variabile di tre o quattro, compresi tra i ventri anteriori dei muscoli digastrici, sulla faccia inferiore del muscolo miloioideo; questi ricevono vasi linfatici provenienti da: labbro inferiore, gengiva inferiore e mento. I vasi ed i nervi profondi della regione sopraioidea sono posti sotto la fascia. L arteria facciale attraversa la regione con direzione obliqua dal basso in alto ed in avanti decorrendo sulla superficie mediale dei muscoli digastrico e stiloioideo, contraendo intimo rapporto con la superficie mediale della sottomandibolare, per poi incrociare il margine inferiore della mandibola e penetrare nella regione della faccia. Tra i suoi rami è da ricordare la sottomandibolare, che si distribuisce alla ghiandola e la sottomentale che segue da dietro in avanti la mandibola esternamente al muscolo miloioideo. Essa si anastomizza con l arteria sottolinguale, ramo della linguale, che permette la rivascolarizzazione della lingua dopo legatura delle arterie linguali. L arteria linguale che di per sé non appartiene alla

16 16 Chirurgia delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali regione sopraioidea, presenta, tuttavia, rapporti importanti per la pratica chirurgica di questa regione, poiché la legatura della suddetta arteria avviene attraverso questo spazio, in particolare attraverso due piccoli spazi di forma triangolare, situati dietro e davanti al ventre posteriore del digastrico, noti rispettivamente come: di Beclard e di Pirogoff. La vena facciale prende rapporto con la superficie laterale della ghiandola sottomandibolare e si immette, in corrispondenza della regione carotidea, nel tronco tireo-linguo-faciale assieme alla vena linguale la quale, accompagnata dal nervo ipoglosso e dal dotto sottomandibolare, attraversa la regione sopraioidea, in rapporto con la superficie laterale del muscolo ioglosso. Il nervo ipoglosso raggiunge la regione incrociando medialmente il ventre posteriore del muscolo digastrico; dunque, facendosi orizzontale si porta in avanti e si accompagna alla vena linguale in rapporto con la faccia laterale del muscolo ioglosso [1; 2; 4] Regione sottoioidea La regione sottoioidea ha la forma di triangolo a base superiore ed apice rivolto in basso. I limiti sono facilmente apprezzabili con la palpazione, rappresentati dall osso ioide in alto, lateralmente sono i margini anteriori dei muscoli sternocleidomastoidei, mentre in basso l apice è rappresentato dall incisura giugulare dello sterno. Apprezzando dall esterno si osserva in basso una depressione che sparisce e riappare con l alternarsi degli atti respiratori: la fossetta soprasternale. La zona laterale in alto invece, presenta una depressione tra il margine anteriore dello sternocleidomastoideo e la cartilagine tiroidea, nota come solco carotideo, in cui è possibile apprezzare il polso dell arteria carotide comune. Dalla cute, sottile e mobile sui piani sottostanti, scendendo in profondità incontriamo il sottocute, con vasi e nervi superficiali ed il muscolo platisma, situato nelle parti laterali superiori della regione. In un piano ancor più profondo osserviamo lo strato muscolo-fasciale, rappresentato dalla fascia sottoioidea, dipendenza della fascia cervicale superficiale, la quale inferiormente si divide in due foglietti che si fissano al labbro anteriore e posteriore del margine superiore del manubrio dello sterno: questo spazio delimitato dai due

17 I. Anatomia chirurgica del collo 17 foglietti è detto soprasternale. All interno di questo spazio troviamo il decorso inferiore delle vene giugulari anteriori ed è anche sede dei linfonodi soprasternali. Sotto la fascia si trova il piano muscolare formato dai muscoli sottoioidei, compresi in uno sdoppiamento della fascia cervicale media, che si estende da un muscolo omoioideo all altro. La fascia si inserisce in alto sull osso ioide, in basso si fissa sui punti ossei che delimitano l apertura superiore del torace e si continua con delle espansioni sui grossi vasi della base del collo, contribuendo a mantenerli beanti. I muscoli sottoioidei di un lato sono separati dai corrispettivi del lato opposto da un interstizio di forma losangica, che risulta dall obliquità di tali muscoli, lungo il suddetto interstizio, detto losanga della tracheotomia; le due fasce si uniscono intimamente, sulla linea mediana, a formare la linea alba cervicale Regione carotidea La regione carotidea o sternocleidomastoidea presenta limiti che corrispondono a quelli del muscolo omonimo. È situata nella regione laterale del collo, ha forma di quadrilatero allungato in senso craniocaudale e risulta leggermente convessa. Con la testa in completa estensione e girata verso il lato opposto si ottiene la posizione chirurgica, in profondità e medialmente al muscolo si accede allo spazio vascolare laterale del collo, noto come loggia carotidea. Dall esterno i piani cutanei e sottocutanei sono abbastanza mobili e lassi, solo in prossimità con il processo mastoideo in alto risultano più densi, in basso invece si sdoppiano addirittura per accogliere le fibre del muscolo platisma diretto in alto e medialmente. Nei piani profondi si trovano i vasi ed i nervi superficiali. Lo strato muscolo-fasciale è costituito da un piano superficiale, dato dalla fascia cervicale superficiale, che accoglie in un suo sdoppiamento il muscolo sternocleidomastoideo, ed uno profondo, presente soltanto nel terzo inferiore della regione, formato dalla fascia cervicale media, la quale sdoppiandosi riveste i muscoli omoioideo e sternoioideo (Fig. 1.1). I due terzi superiori di questi piani profondi sono occupati da tessuto connettivo adiposo della loggia carotidea, che è uno spazio triangolare delimitato posteriormente dai muscoli prevertebrali, medialmente dalla loggia viscerale del collo e

18 18 Chirurgia delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali antero-lateralmente dai piani muscolo-fasciali già descritti. Nel tessuto adiposo della loggia carotidea sono presenti i linfonodi cervicali profondi ed il fascio vascolo-nervoso del collo, costituito dall arteria carotide comune e dai tratti prossimali dei suoi rami terminali, dalla vena giugulare interna e dal nervo vago. Queste formazioni sono avvolte da una guaina vascolare, circondata superficialmente dall ansa del nervo ipoglosso. L arteria carotide comune entra nella regione a livello dell articolazione sterno-clavicolare e si dirige in alto, indietro e lateralmente fino a livello del margine superiore della cartilagine tiroidea, dove si divide nei suoi due rami terminali. L arteria carotide interna all origine è situata postero-lateralmente rispetto alla carotide esterna e dopo un percorso di circa 1 cm si porta medialmente ed in alto, decorrendo sulla faccia laterale della faringe ed incrociando quindi ad angolo acuto la carotide esterna, la quale è situata inizialmente antero-medialmente rispetto all altro ramo, prima di portarsi obliquamente in alto e lateralmente. La vena giugulare interna, dalla sua origine in corrispondenza della base cranica, si porta in basso lateralmente alla carotide interna, dunque alla carotide comune. Il nervo vago si pone nell angolo diedro tra arteria e vena del fascio vascolo-nervoso del collo [1; 2; 4]. Figura 1.1. Viscera Tabula IX, Paolo Mascagni. Museo di Anatomia Umana Normale F. Civinini, Università di Pisa.

19 I. Anatomia chirurgica del collo 19 1) Muscolo Sternocleidomastoideo 2) Muscolo Sternoioideo 3) Muscolo Sternotiroideo 4) Muscolo Stiloioideo 5) Muscolo Digastrico (ventre anteriore e ventre posteriore) 6) Osso Ioide 1.4. Regione sopraclavicolare La regione sopraclavicolare ha forma triangolare con la base inferiore corrispondente alla clavicola, il limite anteriore rappresentato dal muscolo sternocleidomastoideo e quello posteriore dal margine anteriore del muscolo trapezio; in profondità questa regione si estende fino alle pareti laterali della colonna cervicale. Nella posizione eretta, con la testa posta in asse, la regione appare convessa nella sua parte superiore mentre concava in quella inferiore (detta fossa sopraclaveare) che corrisponde all apice polmonare. Dai piani superficiali si apprezzano cute, connettivo sottocutaneo e muscolo platisma (presente solo nella parte antero-inferiore) ed i vasi e nervi superficiali, con rami delle arterie soprascapolare e cervicale superficiale, vene che sono tributarie della giugulare esterna e linfatici che si aprono nei linfonodi circonferenziali della vena stessa; i nervi derivano dal plesso cervicale e si distribuiscono alla cute. Lo strato muscolo-fasciale è rappresentato in superficie dalla fascia cervicale superficiale, che dopo lo sdoppiamento per accogliere il muscolo sternocleidomastoideo si fa di nuovo semplice e riveste tutta la fossa sovraclaveare fino al suo limite posteriore, dove si sdoppia nuovamente per accogliere il muscolo trapezio. Il piano profondo è costituito dalla fascia cervicale media, che in alto si sdoppia per accogliere il muscolo omoioideo, il quale attraversando la regione con direzione obliqua in basso e lateralmente divide la stessa in due porzioni triangolari: la superiore di dimensioni maggiori è detta triangolo omotrapeziano, mentre quella inferiore, di dimensioni minori, è detta omoclaveare (Fig. 1.2). Nel triangolo omotrapeziano sono presenti abbondante tessuto adiposo, linfonodi e rami nervosi del plesso cervicale. Al di sotto del triangolo omoclaveare si accede ad uno spazio a forma piramidale triangolare a base inferiore detto loggia sopraclavi-

20 Chirurgia delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali colare in cui le pareti sono formate rispettivamente da: cute, sottocute e fascia con il muscolo omoioideo, lateralmente; processi trasversi delle vertebre cervicali, rivestiti in alto dal muscolo elevatore della scapola e dallo splenio, e più in basso dallo scaleno medio e posteriore, posteriormente; medialmente, dallo scaleno anteriore. Essa risulta incompleta perché, anteriormente e posteriormente a tale fascio muscolare, sono presenti due fessure che mettono in comunicazione questo spazio direttamente con il mediastino; la fessura anteriore dà passaggio all arteria soprascapolare, alla vena succlavia ed al nervo frenico; attraverso la fessura posteriore passano invece l arteria succlavia ed i rami del plesso brachiale. La base della loggia a forma triangolare, il cui lato anteriore coincide con la clavicola ed il posteriore con il margine superiore della scapola, presenta una mancanza nel lato mediale che non è definito e comunica direttamente col mediastino. La faccia superiore della prima costa divide la base in due regioni: una laterale, in continuità con la loggia ascellare e attraversata dalla vena succlavia e dal plesso brachiale, ed una mediale, corrispondente alla cupola pleurica, che vi sporge per circa cm. Tutte le formazioni vascolari e nervose che vi passano sono avvolte in uno strato di tessuto cellulo-adiposo [ ; ; ]. Figura.. Tavola raffigurante la regione Latero-Cervicale. Museo di Anatomia Umana Normale F.Civinini.

21 I. Anatomia chirurgica del collo 21 1) Muscolo Sternocleidomastoideo 2) Muscolo Digastrico (2a: Ventre Anteriore, 2b: Ventre Posteriore) 3) Muscolo Stiloioideo 4) Muscolo Omoioideo 5) Osso Ioide Lo spazio connettivale mediano posto ancor più in profondità, detto spazio viscerale mediano, contiene la ghiandola tiroide con le paratiroidi annesse, la laringe, la porzione cervicale della trachea ed il condotto faringo-esofageo [1; 2; 4] Ghiandola Tiroide La ghiandola tiroide occupa la faccia anteriore del collo all unione del terzo inferiore con i due terzi superiori circa. È situata al davanti del condotto laringo-tracheale che circonda antero-lateralmente e con il quale è collegata per mezzo di briglie fibrose: il legamento mediano ed i due legamenti laterali. La ghiandola è rivestita da un involucro di connettivo fibroso, la guaina peritiroidea, separata dai piani superficiali della regione sottoioidea per mezzo di tessuto connettivo lasso, e dalla capsula propria della ghiandola per mezzo di uno spazio sepimentato da lamine connettivali che si portano dalla faccia profonda della guaina peritiroidea alla capsula propria della tiroide. In questo spazio decorrono le grosse vene tiroidee ed i rami delle arterie tiroidee prima di penetrare attraverso la capsula propria nei setti fibrosi dai quali si distribuiscono al parenchima ghiandolare. La tiroide ha la forma di H il cui tratto orizzontale corrisponde all istmo ed i segmenti laterali ai lobi. Vista in sezione trasversale la ghiandola ha la forma di ferro di cavallo a concavità posteriore, ed il parenchima abbraccia francamente i due condotti: respiratorio ed alimentare; l istmo corrisponde ai primi tre anelli tracheali. I lobi laterali della tiroide hanno forma piramidale a base triangolare con una faccia laterale in rapporto con il piano muscolo-fasciale, una faccia mediale connessa al condotto laringo-tracheale e su un piano più profondo al canale alimentare, ed una faccia posteriore in rapporto con il fascio vascolo-nervoso del collo, in particolare con l arteria

22 22 Chirurgia delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali carotide comune. Il margine postero-mediale è descritto come zona pericolosa per il chirurgo per la presenza dei nervi laringei inferiori e dell arteria tiroidea inferiore; inoltre questo margine s insinua tra la carotide comune ed il condotto laringo-tracheale giungendo infine a contrarre rapporto con l esofago. La base del lobo tiroideo si trova circa due centimetri al di sopra dell incisura giugulare dello sterno ed è in rapporto con le numerose vene tiroidee ed il ramo inferiore dell arteria tiroidea inferiore (Fig. 1.3). L apice si porta circa a metà della cartilagine tiroidea e prende rapporto con le vene e con i rami dell arteria tiroidea superiore. Dalla regione istmica può originare un prolungamento, il lobo piramidale, il quale è un residuo della discesa del dotto tireoglosso non riassorbitosi e colonizzato da parenchima ghiandolare del tutto identico a quello dei lobi: infatti il lobo piramidale segue a ritroso il decorso di discesa che compie il dotto durante lo sviluppo embriologico e può arrestarsi sia a livello della cartilagine tiroidea o giungere anche più in alto fino all osso ioide. Il lobo piramidale è sempre aderente alla laringe tramite un cordone fibroso posteriore, il legamento sospensore della piramide. Il lobo piramidale è presente circa nel 41% dei casi e comunemente prende origine dalla porzione istmica del lobo sinistro (61% dei casi), raramente da quello destro ed eccezionalmente da ciascun lobo. È soggetto a notevoli variazioni di dimensioni, forma, volume e, come già menzionato, lunghezza: infatti può presentarsi sotto forma di una stretta e piatta banderella di tessuto, indistinguibile dalle fibre del muscolo cricotiroideo, oppure, nei casi di patologia tiroidea, come una struttura ben rappresentata di tessuto patologico simile a quello della ghiandola. Alla mancata asportazione di questo lobo accessorio durante una tiroidectomia può far seguito un ipertrofia tardiva. La ghiandola tiroidea presenta un differente grado di sviluppo in rapporto all età, al sesso, al peso, allo stato ormonale ed alla sede geografica. Nelle donne ed in particolare nei bambini è situata in sede più alta nel collo, subito al di sopra della cartilagine tiroidea o cricoidea; negli uomini, invece, risiede più in basso fino a toccare con i margini inferiori dei lobi il margine superiore dello sterno. Nei bambini il volume è molto ridotto con un peso approssimativo di gr; nell adulto le dimensioni di ciascun lobo variano da 2 a 6 cm con un peso che oscilla tra i 10 ed 50 gr (in media 14.5 gr nella donna e

23 I. Anatomia chirurgica del collo gr nell uomo). Il peso della ghiandola diminuisce progressivamente con l avanzare dell età. Le modificazioni indotte nella donna dal ciclo mestruale influiscono nella prima parte del ciclo in senso ipertrofico nei confronti della ghiandola tiroidea. La tiroide è rivestita da una capsula propria costituita da tessuto connettivo riccamente vascolarizzato da cui si dipartono setti diretti all interno del parenchima, suddividendolo così in lobi irregolari, ciascuno dei quali è costituito da un numero variabile di follicoli, da 20 a 50, irrorati da un arteria terminale. Esternamente alla capsula vera c è uno strato di connettivo lasso che la ricopre, denominato capsula falsa o chirurgica, derivante essenzialmente dalla fascia cervicale media come propaggine della copertura tracheale; tra le due capsule c è uno spazio virtuale, noto come spazio chirurgico, utile nella tiroidectomia per isolare la ghiandola ed individuare i grossi tronchi arteriosi, i nervi ricorrenti e le ghiandole paratiroidee. Il legamento posto nella parete postero-mediale della ghiandola, noto come legamento mediano o di Barry, si accompagna al nervo ricorrente. Il drenaggio linfatico della ghiandola è distribuito ai linfonodi giugulari antero-superiori per mezzo dei linfatici prelaringei, seguendo il decorso dei vasi laringei superiori. Nello spazio mediano prelaringeo può essere evidenziato, al davanti della membrana cricotiroidea, un linfonodo chiamato Delfico. I collettori linfatici del margine inferiore dell istmo si distribuiscono ai linfonodi pretracheali. La rete linfatica pretracheale continua con quella del mediastino antero-superiore e del timo e si anastomizza con la catena cervicale traversa e con la rete prelaringea, per mezzo dei linfonodi retroistmici. Il drenaggio linfatico della porzione laterale si riversa, seguendo la vena tiroidea media, nei gruppi linfonodali medi ed inferiori della catena giugulare. L irrorazione sanguinea della ghiandola arriva essenzialmente dall arteria tiroidea superiore e da quella inferiore. Occasionalmente è presente un arteria accessoria detta di Neubauer. L arteria tiroidea superiore origina con maggior frequenza dalla carotide esterna, ma può derivare anche dalla biforcazione delle carotidi o dal tronco comune: essa fornisce irrorazione per la capsula propria, per il connettivo peritiroideo e, in minor misura, per il parenchima. Prima di entrare nel lobo superiore della ghiandola essa fornisce dei rami collaterali: le arterie laringee superiori ed inferiori, l arteria sottoioidea e l arteria per il muscolo sternocleidomastoideo.

24 24 Chirurgia delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali L arteria tiroidea inferiore penetra nella ghiandola nella zona equatoriale e distribuisce il sangue prevalentemente al parenchima ghiandolare; essa origina comunemente dalla branca mediale del tronco tireo-cervicale, tributario dell arteria succlavia. Nel suo decorso si divide in tre branche, di cui una decorre assieme al nervo laringeo ricorrente; un altra branca si anastomizza con un ramo della tiroidea superiore e con rami inferiori derivanti da trachea, faringe ed esofago; le ultime branche, in numero anche superiore ad uno, si distribuiscono alle paratiroidi. Il sistema di reflusso venoso è molto variabile e consta di una rete superficiale più voluminosa rispetto alle venule parenchimali; la loro parete è molto fragile ed il sanguinamento eventuale è molto difficile da controllare. Le vene tiroidee superiori drenano nella vena giugulare interna tramite il tronco tireolinguofaciale. Le vene tiroidee medie drenano il sangue direttamente nella giugulare interna. Le vene inferiori escono dalla ghiandola a livello del margine inferiore dell istmo e drenano attraverso il plesso venoso pretracheale nelle giugulari interne o nel tronco anonimo sinistro. Il nervo laringeo inferiore o ricorrente si stacca dal vago e risale assumendo rapporti differenti a destra rispetto a sinistra: qui, infatti, formata un ansa sotto l arco dell aorta, si dirige verticalmente passando nell angolo diedro formato tra trachea ed esofago; a destra, invece nasce in posizione più alta rispetto al controlaterale, davanti al primo tratto dell arteria succlavia, passandovi poi posteriormente e decorrendo nel solco tracheo-esofageo rimanendo più superficiale, quindi a maggior rischio chirurgico rispetto al controlaterale. Il nervo ricorrente nella zona posteriore alla ghiandola tiroidea penetra nel laringe tra l arco della cartilagine cricoidea ed il corno inferiore della tiroidea. Il nervo laringeo superiore origina dai gangli inferiori del vago, subito al di sotto del forame giugulare e, scendendo nel collo, si tiene posteriore e mediale rispetto all arteria carotide interna; giunto in prossimità del corno superiore dell osso ioide si divide in due branche, esterna ed interna: quest ultima esclusivamente sensitiva si distribuisce alla mucosa di faringe e laringe; la branca esterna invece fornisce un importante ramo per il muscolo cricotiroideo. Tutti gli altri muscoli fonatori sono innervati da competenze del ricorrente [1; 2; 4 6].

25 I. Anatomia chirurgica del collo 25 Figura 1.3. Regione Cervicale. In evidenza la Tiroide. Museo di Anatomia Umana Normale F. Civinini, Università di Pisa. 1) Cartilagine Tiroidea 2) Cartilagine Cricoidea 3) Lobo Sinistro Tiroideo 4) Carotide Comune Destra 5) Plesso Cervicale 6) Nervo Vago 7) Nervo Frenico 8) Vena Succlavia Destra 9) Tronco BrachioCefalico Destro 10) Tronco BrachioCefalico Sinistro 11) Arco Aortico 12) Clavicola 1.6. Ghiandole Paratiroidee Le ghiandole paratiroidee sono satelliti dei lobi laterali delle tiroidi. Normalmente in numero di due a destra e pari numero anche a sinistra, si posizionano come superiore ed inferiore. Sono proprio queste

26 26 Chirurgia delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali ultime ad essere poste in posizione pericolosa, in quanto in stretto e diretto rapporto con l arteria tiroidea inferiore ed il nervo ricorrente; le superiori invece si trovano nello spazio compreso tra la capsula propria della tiroide e la guaina peritiroidea. Le localizzazioni ectopiche delle ghiandole più frequenti sono in prossimità della regione timica. La paratiroide misura 5 x 3 x 1 mm e ha un peso medio intorno a 0.5 gr. Con un colore che varia dal bruno al giallastro, in dipendenza del contenuto di grasso o di cellule ossifile ed anche in base al grado di vascolarizzazione, la ghiandola gode di un polimorfismo quasi unico, potendosi presentare di forma sferica, ovalare o addirittura a foglia: questo è dovuto all estrema sofficità della ghiandola, cosa che la differenzia dai linfonodi che presentano una maggiore consistenza ed elasticità [1; 2; 4] Laringe La laringe è situata nella parte media dello spazio viscerale del collo, al davanti della faringe, sopra la trachea ed al di sotto di osso ioide e radice della lingua. Ha forma di piramide triangolare con la base rivolta verso l alto, aperta in faringe, e l apice in basso che continua a canale pieno con la trachea. Le due facce antero-laterali corrispondono: in avanti, ai tessuti molli della regione sottoioidea (attraverso cui può essere apprezzata facilmente) e posteriormente sono in rapporto con l arteria carotide comune, la vena giugulare interna ed il nervo vago, oltre che i lobi tiroidei. La faccia posteriore della laringe sporge nella cavità faringea di cui costituisce parte della parete anteriore [1; 2; 4] Trachea La trachea è un condotto fibromuscolare che fa seguito alla cartilagine cricoide, discende nel mediastino e termina nel torace biforcandosi nei due bronchi principali. La sua lunghezza varia a seconda dell altezza del soggetto ma mediamente nell uomo misura 12 cm e 10 nella donna. È composta da anelli fibrocartilaginei in numero di 20 (circa 2 anelli per cm): questi sono incompleti ed assumono forma di C, rappresentando le pareti anteriori e laterali del condotto; la parete

27 I. Anatomia chirurgica del collo 27 posteriore e la congiunzione tra un anello ed il successivo è nota come pars membranacea, costituita da fibrocellule muscolari lisce aderenti alle estremità libere delle lamine cartilaginee. Il lume tracheale, di forma ellittica, nell adulto ha diametro antero-posteriore di lunghezza pari a 18 mm e latero-laterale di 23 mm, mentre nel bambino i due diametri sono invertiti con il latero-laterale che prevale su quello antero-posteriore. L organo è completamente circondato da tessuto connettivo lasso e grazie anche alla particolare vascolarizzazione a questo viscere è permessa una notevole scorrevolezza rispetto alle strutture circostanti: questo è importante nella chirurgia ricostruttiva di quest organo perché la massima estensione e flessione del collo ne cambiano radicalmente la posizione e sede. La trachea posteriormente è collegata, per tutta la sua lunghezza, attraverso tessuto fibromuscolare, all esofago. Quest organo non possiede una vascolarizzazione propria ma la condivide: lateralmente con l esofago, inferiormente con i bronchi principali e superiormente riceve sangue dalle arterie tiroidee. La mancanza di rami arteriosi longitudinali comunicanti rende inesistente la circolazione collaterale. I linfatici drenano nei gruppi linfonodali: pretracheali e laterotracheali [1; 2; 4] Esofago L esofago ha la forma di un condotto appiattito in senso anteroposteriore, assume una posizione posteriore rispetto alla trachea ed è sito subito al davanti della colonna vertebrale [1; 2; 4] Osso Ioide L osso ioide è impari e mediano, mobile, ed ha la forma di ferro di cavallo a concavità posteriore. Esso contribuisce con la mandibola a formare lo scheletro del pavimento della cavità orale e si connette per mezzo di muscoli e di legamenti anche con le ossa: temporale, cartilagine tiroidea, sterno, clavicola e scapola. Si sviluppa con un complicato processo morfogenetico per ossificazione endocondrale di abbozzi che compaiono nella zona tra il 2 ed

28 28 Chirurgia delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali il 3 arco branchiale denominati cartilagine di Reichert. Queste cartilagini pari poste sui due lati sono unite centralmente da una massa di mesenchima che, subita la trasformazione cartilaginea, va a costituire l abbozzo del corpo ioideo; le piccole corna derivano dal tratto distale delle medesime cartilagini, mentre le grandi corna si formano dal mesenchima del 3 arco branchiale che in piccola parte va a costituire anche il corpo dell osso stesso nella porzione più laterale. I processi d ossificazione in seno a questi abbozzi hanno inizio in epoca perinatale e si completano, con l ossificazione delle piccole corna, intorno al 15 anno di vita. Lo ioide è descrivibile tramite un corpo e le quattro appendici che vi si dipartono: due piccole corna in posizione mediale e due grandi corna in posizione laterale. Il corpo appare come una lamina diretta trasversalmente che presenta tre facce (superiore, anteriore e posteriore) e tre margini (inferiore, anteriore e posteriore). Nella faccia superiore si trovano due fossette per l inserzione dei muscoli genioioidei, mentre su quella anteriore si inseriscono i muscoli miloioidei e stiloioidei. Il margine inferiore dà inserzione ai muscoli sternoioidei ed omoioidei, quello anteriore dà parziale attacco al muscolo miloioideo, ed infine sul margine posteriore si fissa il legamento tiroideo mediano. Le grandi corna sono prolungamenti posteriori del corpo e si dirigono in alto assottigliandosi per ingrossarsi nuovamente all estremità; hanno una faccia superiore su cui s inserisce il muscolo ioglosso, una inferiore che dà attacco al muscolo tiroioideo, un margine mediale su cui si fissano la membrana tiroioidea ed il muscolo costrittore medio della faringe ed un margine laterale per l inserzione del muscolo ioglosso; all apice delle grandi corna giungono i legamenti tiroidei laterali. Le piccole corna hanno origine nel punto in cui il corpo prosegue nelle grandi corna e per una lunghezza variabile si dirigono in alto; al loro apice sono presenti le inserzioni dei legamenti stiloioidei che le collegano ai processi stiloidei delle ossa temporali. I muscoli del collo possono essere distinti in posteriori, anteriori e laterali. I muscoli posteriori si collocano in uno strato profondo ed in uno

29 I. Anatomia chirurgica del collo 29 superficiale. Lo strato profondo è dato dai muscoli intrinseci del rachide: i muscoli delle docce vertebrali e muscoli suboccipitali; nello strato superficiale si trovano i muscoli spinoappendicolari. I muscoli anteriori comprendono i sopraioidei, i sottoioidei ed i prevertebrali che sono intrinseci del rachide. I muscoli laterali sono formati dal platisma, dallo sternocleidomastoideo dai muscoli scaleni [5; 6] Muscoli Sopraioidei Ritroviamo all interno di questo gruppo muscolare il digastrico, lo stiloioideo, il miloioideo ed il genioioideo. Il muscolo digastrico è teso tra il processo mastoideo del temporale e la fossetta digastrica della mandibola ed è costituito da due ventri: il posteriore più lungo e sottile, che prende origine dall incisura mastoidea e si porta in avanti, in basso e medialmente per continuare nel tendine intermedio, il quale si fissa all estremità laterale del corpo dell osso ioide mediante un anello fibroso; dal tendine intermedio si diparte il ventre anteriore che si dirige in avanti, in alto e medialmente, per terminare nella fossetta digastrica della mandibola. La faccia mediale del ventre posteriore del digastrico prende rapporti importanti con la vena giugulare interna, con le arterie carotidi interna ed esterna, e con il nervo ipoglosso. Il tendine intermedio delimita assieme al margine posteriore del miloioideo ed al nervo ipoglosso, posti superiormente, il triangolo dell arteria linguale, detto del Pirogoff. Il muscolo digastrico è innervato dal nervo faciale, nel suo ventre posteriore, e dalla branca mandibolare del trigemino, nel suo ventre anteriore; contraendosi innalza l osso ioide, abbassa la mandibola ed estende la testa. Il muscolo stiloioideo si trova al di sopra e innanzi al ventre posteriore del digastrico, origina in prossimità della radice del processo stiloideo, e si porta in avanti, in basso e medialmente per inserirsi in vicinanza del grande corno sul corpo dell osso ioide. È innervato dal faciale e contraendosi sposta posteriormente e verso l alto l osso ioide. Il muscolo miloioideo è una lamina quadrilatera posta al di sopra del ventre anteriore del muscolo digastrico ed ha origine dalla mandibola lungo una linea che inizia al di sotto della spina mentale, circonda il margine superiore della fossetta digastrica e prosegue nella linea

30 30 Chirurgia delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali miloioidea fino alla faccia interna, del ramo mandibolare. Da questa estesa origine i fasci si portano medialmente per inserirsi al rafe miloioideo e alla faccia anteriore del corpo dell osso ioide. Questo muscolo a forma di lamina quadrangolare concorre alla formazione del pavimento orale, è innervato dalla branca mandibolare del trigemino e compie con la contrazione un movimento che sposta in alto ed in avanti l osso ioide; in più solleva la lingua cooperando nei movimenti di deglutizione [7;8]. Il muscolo genioioideo si trova al di sopra del muscolo miloioideo, origina dalla parte inferiore della spina mentale e s inserisce sulla faccia anteriore del corpo dell osso ioide. È innervato dal nervo ipoglosso e la sua contrazione si risolve con l abbassamento della mandibola e l innalzamento dello ioide Muscoli Sottoioidei Questo gruppo muscolare si divide in due piani: uno superficiale ed uno profondo, di cui il primo è composto da sternoioideo e omoioideo, mentre del secondo fanno parte lo sternotiroideo ed il tiroioideo. Entrambi questi due gruppi muscolari sono innervati dai primi tre nervi cervicali attraverso l ansa dell ipoglosso. Il muscolo sternoioideo è nastriforme e prende origine dalla faccia posteriore del manubrio sternale, dalla parte posteriore dell articolazione sterno-clavicolare e dall estremità sternale della clavicola. I suoi fasci si portano in alto e medialmente per inserirsi alla metà interna del margine inferiore del corpo dell osso ioide. Contraendosi questo muscolo sposta verso il basso l osso ioide. Il muscolo omoioideo è un muscolo digastrico, formato da un ventre superiore ed uno inferiore, tra loro uniti da un tendine intermedio. Il ventre inferiore origina dal margine superiore della scapola, all interno dell incisura, e si porta in alto, in avanti e medialmente, per proseguire nel tendine intermedio: da qui origina il ventre superiore che continua il cammino in alto e medialmente, per fissarsi infine al margine inferiore del corpo dello ioide, lateralmente rispetto all inserzione dello sternoioideo. Prende rapporti con la vena giugulare interna, con il tronco comune dell arteria carotide e con la ghiandola tiroide; il tendine intermedio incrocia il fascio vascolo-nervoso del

31 I. Anatomia chirurgica del collo 31 collo. Tra i due muscoli omoioidei, destro e sinistro, è tesa la fascia cervicale media. La contrazione di questi muscoli agisce abbassando l osso ioide e tendendo la fascia. Il muscolo sternotiroideo è posto in profondità rispetto allo sternoioideo, origina dalla faccia posteriore del manubrio dello sterno e dalla prima cartilagine costale e va ad inserirsi alla linea obliqua della cartilagine tiroidea. La faccia posteriore del muscolo è in rapporto con il tronco comune dell arteria carotide, con la vena giugulare interna, con la trachea e con la ghiandola tiroide. Contraendosi abbassa la cartilagine tiroidea e dunque la laringe. Il muscolo tiroioideo è situato profondamente ai muscoli sternoioideo ed omoioideo, origina dalla linea obliqua della cartilagine tiroidea e s inserisce al margine inferiore del corpo e al grande corno dell osso ioide. Contraendosi abbassa l osso ioide ed innalza la laringe Muscoli Latero-Cervicali Il platisma ha derivazione ed innervazione analoghe a quelle dei muscoli mimici ed è accolto in uno sdoppiamento della fascia sottocutanea del collo, tra i due strati del pannicolo adiposo sottocutaneo. Ha inizio a livello della seconda costa e della superficie anteriore della spalla ed i suoi fasci si dirigono in alto e medialmente per inserirsi alla cute della regione masseterina e della commessura labiale e alla faccia esterna del corpo della mandibola. È innervato dal ramo cervicale del nervo faciale e la sua contrazione tende la cute del collo ed abbassa la mandibola. Lo sternocleidomastoideo si trova nella parte antero-laterale del collo e presenta inferiormente due distinti capi d origine, sternale e clavicolare, i quali vanno a fondersi in un unico ventre. Il capo sternale origina dalla parte alta della faccia anteriore del manubrio sternale; il capo clavicolare si distacca dal quarto mediale della faccia superiore della clavicola. Il ventre muscolare che deriva dalla fusione dei due capi prende inserzione sul processo mastoideo e sul terzo laterale della linea nucale superiore. Il muscolo sternocleidomastoideo è accolto in uno sdoppiamento della fascia cervicale superficiale e si mette in rapporto con lo strato sottocutaneo e con la vena giugulare esterna. Il capo clavicolare è inoltre attraversato dal nervo accessorio,

32 32 Chirurgia delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali da cui è innervato oltre che dal secondo e dal terzo nervo cervicale. Contraendosi, flette ed inclina lateralmente la testa ruotandola dal lato opposto; se invece prende nel capo il suo punto di forza funge da sollevatore del torace. I muscoli scaleni si trovano profondamente nella regione laterale del collo e si distinguono in anteriore, medio e posteriore [8]. L anteriore origina dai tubercoli anteriori dei processi trasversi delle vertebre cervicali, dalla terza alla sesta, e termina al tubercolo scaleno, posto sulla parte anteriore della faccia superiore della prima costa. Sulla faccia ventrale di questo muscolo discende il nervo frenico e più in basso la fascia è attraversata dall arteria traversa della scapola e dalla vena succlavia. Il medio si distacca dai tubercoli anteriori dei processi traversi di tutte le vertebre cervicali (atlante escluso), posteriormente rispetto all origine dell anteriore, e va a terminare sulla faccia superiore della prima costa dietro al solco per l arteria succlavia. Il posteriore nasce dai tubercoli posteriori dei processi traversi delle vertebre cervicali dalla quarta alla sesta e termina sul margine superiore e sulla faccia esterna della seconda costa, decorrendo lateralmente all inserzione dello scaleno medio sulla prima costa. Questi muscoli sono innervati da rami dei plessi cervicale e brachiale, originati dalla vertebra cervicale terza fino all ottava; contraendosi, elevano le prime tre coste ed inclinano lateralmente la colonna cervicale. Bibliografia [1] HARISH K. et al, Neck dissections: radical to conservative, World J Surg Oncol 2005; 3:21. [2] A. DE CESARE, Il Collo; Anatomia Chirurgica e Tecniche Operatorie, Università Editrice Sapienza, [3] C. SPINELLI, Tumefazioni e malformazioni del collo in età pediatrica, Piccin, Padova, [4] BAILEY BJ, CALHOUN KH (eds), Congenital neck masses and cysts, Head and Neck Surgery: Otolaryngology (ed 3). New York, Lippincott-Raven, 2001.

33 I. Anatomia chirurgica del collo 33 [5] IMHOF H et al., Tumors and tumor-like lesions of the neck: From childhood to adult; Eur Radiol 2004; 14:LI [6] TURKUILMAX Z, KARABULUT R, BAYAZIT YA et al., Congenital neck masses in children and their embryologic and clinical features, B-ENT 2008; 4:7-18. [7] Y.Y. HSIEH, S. HSUEH, C. HSUEH, J.N. LIN, C.C. LUO, J.Y. LAI et al., Pathological analysis of congenital cysts in children: 20 years of experience at Chang Gung Memorial Hospital, Chang Gung Med. J. 26 (2003) [8] MEIER JD, GRIMMER JF, Evaluation and management of neck masses in children, Am Fam Physician Mar 1;89 (5):353-8.

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35 Capitolo II Embriologia del dotto tireoglosso e dell apparato branchiale 2.1. Dotto tireoglosso Il dotto tireoglosso inizia a formarsi dalla fine della III settimana di sviluppo embriologico come un piccolo diverticolo entodermico che, dalla parete ventrale dell intestino branchiale, emerge dal pavimento faringeo all altezza tra la prima e la seconda tasca branchiale, lungo la linea mediana, punto indicato successivamente dal forame cieco della lingua. L estremità caudale della gemmazione forma un diverticolo bilobato che si differenzia dal condotto stesso in corpo della ghiandola tiroidea. Con il procedere dello sviluppo embrionale questo traina il dotto tireoglosso, divenuto tale per la canalizzazione del cordone cellulare, leggermente verso l avanti ed il basso, discendendo anteriormente al corpo dell osso ioide, dove spesso forma un ansa ricorrente, e incontra le cartilagini laringee, raggiungendo, alla VII settimana di sviluppo embrionale, la sua posizione definitiva davanti alla trachea. Dopo il passaggio attraverso la linea dello ioide si distinguono due parti: una craniale al corpo dello ioide stesso, denominata dotto linguale, dalle cui propaggini distali possono originarsi ghiandole salivari accessorie, ed una parte inferiore alla linea passante per il corpo dello ioide, nota come dotto tiroideo, che fino al 75% dei casi può persistere sotto forma di lobo piramidale della tiroide. Il dotto tireoglosso talvolta contrae rapporti diretti con il corpo dell osso ioide, passandovi attraverso, mentre altre volte il suo percorso sfiora la parete posteriore del corpo stesso dello ioide. Normalmente il dotto s oblitera e scompare definitivamente senza residuati dopo il posizionamento in sede della ghiandola tiroidea, e le cellule che esso trascina, vestigia del dotto stesso, degenerano senza lasciare alcun residuato. 35