CHIEDE ALLEGATO A. Il/la sottoscritto/a (cognome e nome, luogo e data di nascita, domicilio fiscale)

Transcript

1 ALLEGATO A marca da bollo. 16,00 DOMANDA DI INSERIMENTO NELL ELENCO DI OPERATORI ECONOMICI PER L AFFIDAMENTO, MEDIANTE PROCEDURA NEGOZIATA, DI LAVORI PUBBLICI DI IMPORTO A BASE D ASTA PARI O INFERIORE A ,00 (art. 57, art. 122, art. 125 del Decreto legislativo 12 aprile 2006 n. 163) Il/la sottoscritto/a (cognome e nome, luogo e data di nascita, domicilio fiscale) in relazione alla procedura di formazione dell Albo delle Imprese per l esecuzione di lavori pubblici in oggetto, dichiara di avere, a tutti gli effetti di Legge, il potere di rappresentare legalmente la Ditta partita i.v.a. codice fiscale con sede legale in recapiti telefonici: indirizzo di posta elettronica: indirizzo di posta elettronica certificata: in nome e per conto della Ditta suddetta, consapevole delle conseguenze penali cui va incontro in caso di falsità in atti ed attestazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di pubblici servizi, al fine di essere ammesso all istruttoria in oggetto, a cui intende partecipare come: (barrare la casella corrispondente alla modalità di partecipazione interessata) impresa singola - imprenditore individuale o Società; associazione temporanea di imprese o consorzio ordinario o GEIE Consorzio stabile, consorzio di Società cooperative di produzione e lavoro, Consorzio di imprese artigiane CHIEDE di essere inserito nell Albo delle Imprese del comprensorio Evançon per l affidamento di opere e lavori pubblici, per importi inferiori a ,00 (un milione), per le sotto-riportate categorie e classi: 1

2 (barrare le caselle corrispondenti alle tipologie interessate) CATEGORIA * * * * * * Importo pari o inferiore a CLASSIFICHE Importo superiore a e pari o inferiore a Importo superiore a e pari o inferiore a OG1 OG2 OG3 OG 6 OG 8 OG 11 OG 12 OG 13 OS 1 OS 2 OS 3 OS 4 OS 5 OS 6 OS 7 OS 8 OS 9 OS 10 OS 12-A OS 12-B OS 13 OS 14 OS 19 OS 20-B OS 21 OS 22 OS 24 OS 28 OS 30 OS 32 OS 34 CLASSIFICHE SOA Indicare il numero di classifica posseduta DICHIARA ai sensi degli artt del D.P.R. 445\2000 e degli artt della Legge regionale 19\07 1) che le persone che hanno rappresentanza legale della Ditta (cognome e nome, luogo e data di nascita, domicilio fiscale, posizione nell Impresa) sono le seguenti: 2

3 Indicare i dati del titolare dell'impresa, se trattasi di persona fisica individuale, specificando la qualifica. Per le società commerciali e per le Società cooperative la suddetta certificazione dovrà riferirsi: - se si tratta di impresa individuale: al titolare ed al Direttore tecnico, specificandone la qualifica; - se si tratta di società in nome collettivo: a tutti i Soci ed al Direttore tecnico, specificandone la qualifica; - se si tratta di società in accomandita semplice: a tutti gli accomandatari ed al Direttore tecnico, specificandone la qualifica; - se si tratta di ogni altro tipo di società o consorzio: agli Amministratori muniti di potere di rappresentanza, o il socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci ed al Direttore tecnico specificandone la qualifica, in caso di procuratori indicare gli estremi della procura. 2) che le persone, che hanno avuto rappresentanza legale della Ditta ed i Direttori tecnici (cognome e nome, luogo e data di nascita, domicilio fiscale, posizione nell Impresa) che sono cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara per l affidamento dei lavori in oggetto, sono i seguenti: 3) di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: - INAIL Codice Ditta/PAT sede competente: - INPS - matricola Ditta/PC sede competente: 4) di applicare a favore dei lavoratori dipendenti il seguente C.C.N.L. / C.C.R.L. (ai fini D.U.R.C): (specificare la tipologia di contratto): 3

4 5) di avere in termini di numero di addetti la seguente dimensione aziendale: (barrare il quadratino di interesse) da 0 a 5; da 6 a 15; da 16 a 50; da 51 a 100; oltre 100; 6) che la Ditta non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente, che non è in corso, nei suoi confronti, alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che non versa in stato di sospensione dell attività commerciale; 7) che la Ditta non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 Nuove disposizioni per la prevenzione della delinquenza di tipo mafioso e di altre gravi forme di manifestazione di pericolosità sociale ; 8) che la Ditta non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza ed a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; 9) che nell esercizio della propria attività professionale, non ha operato con grave negligenza o malafede nell esecuzione di prestazioni affidate dalla Comunità Montana dell Evançon, ovvero che non ha commesso un grave errore nell esecuzione della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della Stazione appaltante; 10) che la Ditta non ha commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; 11) che nei propri confronti non risulta l iscrizione nel casellario informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 12) che la Ditta non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita; 13) che la Ditta, relativamente alla legge 12 marzo 1999, n. 68 recante norme per il diritto al lavoro dei disabili: ha ottemperato alle disposizioni di cui all art. 17 della Legge 68/1999 (in tal caso indicare l ufficio territorialmente competente al rilascio della relativa Certificazione di ottemperanza ): Denominazione Ufficio territorialmente competente Indirizzo _ Che la Ditta non è assoggettata alle disposizioni di cui alla Legge 68/1999 in quanto: occupa meno di 15 dipendenti; occupa da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dalla data di entrata in vigore della Legge 18/1999 (18 gennaio 2000); Trattandosi di lavorazioni nel settore edile si applicano le esenzioni di cui all art.5, comma 2, della L. 12/03/1999 n ) che nei confronti della Ditta non sono state disposte sanzioni interdittive di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del Decreto Legislativo 8 giugno 2001, n. 231 Disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni anche prive di 4

5 personalità giuridica, a norma dell'art. 11 della Legge 29 settembre 2000, n. 300 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 del Decreto legislativo 09 aprile 2008 n.81, recante Disposizioni per il contrasto del lavoro irregolare e per la tutela della salute e sicurezza dei lavoratori; 15) di non rientrare, personalmente, nella causa di esclusione di cui alla lettera m-ter) dell art. 38, comma 1, del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163 che, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art.7 del D.L. n.152\91, convertito dalla legge n.203\1991, non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4, primo comma, della legge n. 689\1991; 16) ai sensi e per gli effetti di cui all'art del Codice Civile (barrare la casella che interessa): inesistenza di alcuna forma di controllo con altri partecipanti al presente procedura o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti, che si trovano, nei propri confronti, in una delle situazioni di controllo di cui all art del Codice Civile e di aver formulato l offerta autonomamente; di essere in una situazione di controllo con il seguente Operatore economico: 17) che l impresa non partecipa alla presente procedura contestualmente come ditta singola e come associazione temporanea di imprese o consorzio (anche tra cooperative) e, infine, che non vi sono coincidenze tra il legale rappresentante della ditta per la quale si presenta offerta e altri legali rappresentanti di ditte che hanno presentato o che presenteranno istanza per la partecipazione alla presente procedura; 18) che ai sensi dell art. 38, comma 1, lett. c) del D.lgs. 163/2006 (barrare la casella che interessa): nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la Ditta o aventi la qualifica di direttore tecnico; nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la Ditta o aventi la qualifica di direttore tecnico, ma nei loro confronti non è stata pronunciata una condanna penale con sentenza passata in giudicato, o emesso un decreto penale di condanna ai sensi dell art. 459 del codice di procedura penale, divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità, che incidono sulla moralità professionale o per delitti finanziari, tali da determinare l esclusione dalle gare d appalto e l incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione, considerando che costituiscono comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, della direttiva CE 2004/18; nell anno antecedente la pubblicazione del bando di gara sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la Ditta o aventi la qualifica di direttore tecnico, nei cui confronti è stata pronunciata una condanna penale con sentenza passata in giudicato, o emesso un decreto penale di condanna ai sensi dell art. 459 del codice di procedura penale, divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità, che incidono sulla moralità professionale o per delitti finanziari, tali da determinare l esclusione dalle gare d appalto e l incapacità di contrattare con la 5

6 pubblica amministrazione, considerando che costituiscono comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, della direttiva CE 2004/18, e che la Ditta ha attuato completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (allegare alla presente dichiarazione gli estremi dei soggetti interessati e la descrizione delle misure adottate); 19) che la Ditta non è sottoposta a sequestro o confisca, ai sensi dell articolo 12-sexies del decretolegge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, ovvero ai sensi degli artt. 20 e 24 del decreto legislativo 06 settembre 2011 n.159; 20) che l impresa non versa in una delle altre cause di esclusione previste da discipline di settore; 21) di non essere stato oggetto di provvedimenti interdittivi di cui alla Circolare Ministeriale 03 novembre 06, n (contrasto al lavoro nero); 22) di non essere soggetto alle cause d esclusione dalle procedura d appalto di cui all art. 41 del D.lgs. 198\06 (Codice delle pari opportunità tra uomo e donna ex art. 6 della Legge 246/05) e di cui all art. 44 del D.lgs. 286/98 (Testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero); 23) di non versare nelle cause d esclusione di cui all art.1\bis, comma 14, della legge n. 383\01 in materia di piani individuali di emersione del lavoro sommerso; 24) che nei propri confronti non è mai stata pronunciata una condanna penale con sentenza passata in giudicato, o emesso un decreto penale di condanna ai sensi dell art. 459 del Codice di Procedura Penale, divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità, che incidono sulla moralità professionale o per delitti finanziari, tali da determinare l esclusione dalle gare d appalto e l incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione, considerando che costituiscono comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, della direttiva CE 2004/18; 25) che non è pendente nei propri confronti alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 del Decreto legislativo 06/09/2011, n. 159 recante: Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136 o di una causa ostativa prevista dall art. 67 del menzionato decreto legislativo 159/2011; 26) *di aver conferito / di impegnarsi a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza ad un esponente dell Associazione Temporanea di Imprese, qualificato capogruppo, il quale esprime l offerta in nome e per conto proprio e dei mandanti (*sbarrare la voce che non interessa); 27) che la Ditta si assume l obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari, ai sensi dell art. 3 della legge 13 agosto 2010 n. 136, recante Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia, a pena di nullità assoluta del contratto; 28) di non essersi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni, nel fornire informazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara; 29) che ai sensi del D.lgs. 30 giugno 2003 n. 196, la presente dichiarazione equivale a consenso al trattamento, alla comunicazione ed alla diffusione dei dati relativi, effettuati dall Ente in adempimento alle proprie funzioni istituzionali di informazione previste dalle vigenti norme in 6

7 materia di appalti pubblici; 30) di accettare che tutte le comunicazioni riguardanti la procedura di gara vengano effettuate dalla Stazione appaltante a mezzo Posta Elettronica Certificata al seguente indirizzo ; 31) dichiara, infine, di essere pienamente consapevole che il successivo accertamento della non veridicità delle dichiarazioni rese in sede di gara della sussistenza nei riguardi dell'impresa di cause ostative di cui alla legge antimafia, comporterà la revoca dell'aggiudicazione provvisoria e, se il caso, di quella definitiva eventualmente disposte a favore della propria Impresa, e che l'eventuale accertamento di grave mendacità delle dichiarazioni circa i requisiti soggettivi dell'impresa, comporterà altresì l'automatica denuncia alle autorità competenti. li In fede Timbro e firma* * La sottoscrizione della presente dichiarazione non è soggetta ad autenticazione ma dovrà essere firmata in presenza del dipendente addetto a ricevere la dichiarazione oppure deve essere allegata la fotocopia, anche non autenticata, di un documento d identità di tutti i dichiaranti, ai sensi dell art. 35 della L.R. n.19\07 e dell art. 38 del D.P.R. 445\00. ** La presente dichiarazione deve essere compilata e sottoscritta dai seguenti soggetti: - dal/i legale/i rappresentante/i nel caso di imprenditori individuali, società commerciali, società cooperative o consorzi, secondo quanto previsto nel relativo atto costitutivo; - dal/i legale/i rappresentante/i nel caso di Consorzio del/i consorziato/i individuato/i come esecutore/i dei lavori; - dal capogruppo mandatario, nel caso di raggruppamento temporaneo già costituito nelle forme di legge; - da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento, nel caso di raggruppamento temporaneo non ancora costituito. ALLEGA: Atto costitutivo del raggruppamento conforme all art. 37 del D.lgs.163/06 anche in copia conforme all originale, o dichiarazione sottoscritta da tutti i componenti del raggruppamento con l indicazione del futuro capogruppo mandatario e dei mandanti, con l obbligo, in caso di affidamento, per gli associati di conformarsi alla disciplina prevista dall art. 37 del D.lgs. 163/2006 e di conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza ad uno di essi, che stipulerà in nome e per conto delle mandanti. 7