L Analgesia di parto Che cosa è l epidurale?

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1 L Analgesia di parto Da oltre cent anni si cerca di alleviare il dolore del parto con diversi sistemi, risultati, nel tempo, più o meno efficaci. Attualmente la riduzione del dolore del travaglio è ottenuta con farmaci oppure attraverso tecniche non farmacologiche quali rilassamento ed ipnosi. I sistemi farmacologici sono sostanzialmente tre: analgesia epidurale/spinale, uso di oppiacei per via endovenosa e la respirazione di protossido d azoto attraverso una mascherina nasale.l uso di oppiacei in vena è un sistema efficace, ma deve essere limitato al travaglio iniziale, per non rischiare di avere effetti secondari sul bambino (depressione respiratoria in particolare) L analgesia epidurale è invece ormai universalmente riconosciuta quale miglior tecnica per il controllo del dolore durante il parto. Storicamente ha un'origine che risale ad oltre un secolo fa. Negli ultimi 20 anni, ha avuto un notevole incremento nel mondo occidentale grazie allo sviluppo tecnologico dei materiali che ha consentito di avere a disposizione cateterini sempre più sottili e aghi sempre meno traumatici. I progressi in campo farmacologico hanno permesso di ottenere molecole sempre più maneggevoli e sicure. In questo modo, a tutt oggi, l epidurale è la tecnica di analgesia del parto più praticata nel mondo, con punte del 60% tra le donne in USA. In Lombardia nel 2012, grazie a sovvenzioni regionali, è stato possibile effettuare il 31,7% dei parti vaginali con epidurale. Che cosa è l epidurale? L analgesia epidurale o peridurale (sono sinonimi) consiste nel posizionamento di un tubicino di plastica molto sottile (cateterino) nello spazio epidurale che si trova dietro al midollo spinale (vedi fig 1). La manovra viene effettuata a livello lombare tra la 2 e la 3 o tra la 3 e la 4 vertebra lombare. Non è una procedura dolorosa perché prima di iniziare si infiltra cute e sottocute con anestetico locale. Se la conformazione del corpo della partoriente è favorevole, l anestesista impiega di solito pochi minuti a trovare lo spazio e posizionare il cateterino. La paziente deve assumere posizione seduta o sdraiata sul fianco (la scelta della posizione dipende dall anestesista che effettua la manovra ed è sostanzialmente uguale ai fini della procedura) cercando di piegare la schiena ed aprire così gli spazi intervertebrali. Durante il travaglio le contrazioni possono rendere difficile per la donna rimanere ferma: per questo motivo l anestesista procederà solo nell intervallo libero dalle contrazioni. La tecnica prevede che venga mantenuta una sterilità assoluta per ridurre al minimo il rischio di infezioni. Una volta in sede, il cateterino viene fissato alla schiena con un cerotto. La donna potrà assumere la posizione preferita (supina, sul fianco, seduta), compatibilmente con il monitoraggio (che viene eseguito necessariamente almeno per i primi minuti dopo l analgesia). I farmaci vengono quindi somministrati attraverso il cateterino: di solito si utilizza una associazione di due farmaci. Uno è l anestetico locale l altro è un oppiaceo (derivato della morfina). In questo modo si ha un effetto sinergico, sia in termini di copertura del dolore che in termini di durata dell effetto. Le concentrazioni utilizzate sono molto basse, in modo da avere un effetto antalgico senza provocare difficoltà di movimento. Si cerca così di portare la donna alla fase espulsiva conservando la sensazione del premito e la voglia di spingere, per avere un parto naturale e non operativo.

2 Il cateterino permette di somministrare più dosi di anestetico, a seconda delle necessità della paziente e della durata del travaglio. Permette così di coprire completamente la fase dilatativa e, nei casi più favorevoli, anche la fase espulsiva. Fig.1: tecnica epidurale Che cosa è la spinale? E una tecnica di anestesia loco-regionale simile alla epidurale. La differenza è sul luogo anatomico dove si somministra l analgesico: nella spinale il farmaco si inietta nello spazio subaracnoideo, che si trova molto vicino allo spazio peridurale, oltre una membrana detta dura madre. Viene effettuata con un ago molto sottile e perciò non è una manovra dolorosa. Tecnicamente viene effettuata sempre in maniera sterile, durante il travaglio. Non prevede il posizionamento di un il cateterino. E indicata per coprire brevi periodi di dolore (dura circa due ore). Nell analgesia in travaglio di parto è indicata solo nei casi di dilatazione avanzata, mentre è molto utilizzata per il taglio cesareo (vedi). Le controindicazioni e le complicanze sono simili a quelle dell epidurale.

3 Innervazione dell utero In rosso sono segnati le fibre che innervano la parte dell utero da cui origina dolore durante la prima fase del travaglio (o fase dilatativa). In verde sono segnate le fibre che innervano la parte dei genitali interessata da dolore durante la seconda fase del travaglio (o fase espulsiva). Oltre ad essere un livello diverso è diverso il tipo di dolore: prevalentemente viscerale per la prima parte, prevalentemente somatico per la seconda parte. E la spino peridurale? Come dice la parola stessa, è la combinazione delle due tecniche sopra descritte. Utilizzando un kit dedicato, l anestesista, nello stesso tempo, pratica due anestesie: subaracnoidea, iniettando il farmaco dall ago e posizionando il caterino nello spazio epidurale per successive somministrazioni. Le controindicazioni e gli effetti collaterali sono gli stessi delle singole procedure. Tab. 1: tecniche loco-regionali di analgesia Caratteristiche Vantaggi Svantaggi Spinale Epidurale Spino-peridurale assenza di cateterino posizionamento di cateterino posizionamento di cateterino Insorgenza rapida dell analgesia Possibilità di più somministrazioni con copertura anche di tempi molto lunghi di travaglio Unisce i vantaggi delle due tecniche Non si possono fare più somministrazioni durata limitata Maggior rischio di cefalea Necessita di operatore esperto Maggior rischio di cefalea Necessita di operatore esperto e kit dedicato Quando si fa l analgesia? L analgesia viene praticata sempre e soltanto quando la donna la richiede. Nessuno può imporre ad una paziente l epidurale in travaglio di parto. L ostetrica può consigliarla (ad esempio in presenza di travagli molto lunghi e dolorosi o se si valuta che la donna sia già molto stanca e provata dai prodromi del travaglio). Qualora la donna ne faccia richiesta, vengono valutate le condizioni ostetriche. Per poter posizionare il cateterino, la paziente deve innanzitutto essere in travaglio attivo di parto; deve avere cioè delle contrazioni regolari, ravvicinate, dolorose e deve

4 essere valutata dal ginecologo dopo almeno 20 minuti di monitoraggio tocografico. Se la dilatazione è molto avanzata (oltre i 7) cm è inutile posizionare un cateterino epidurale. In questo caso è semmai possibile fare un analgesia spinale, che è tecnicamente più veloce da eseguire e prevede una rapida azione del farmaco, senza posizionare il cateterino; Si presume infatti che la donna sia vicino al parto e che non necessiti di più somministrazioni. Per fare l analgesia cosa bisogna fare? E necessario che la donna faccia una visita anestesiologica ambulatoriale intorno all ultimo trimestre di gravidanza per far in modo che l anestesista raccolga l anamnesi e visiti la paziente con tranquillità (mentre se si fa tutto in travaglio le contrazioni rendono la visita molto più difficoltosa). Se ci fossero nella storia della paziente problemi particolari legati a malattie passate, traumi o incidenti, interventi chirurgici, bisogna portare la documentazione eventualmente in possesso della paziente. Durante la visita, l anestesista verificherà che ci siano gli esami necessari per fare l epidurale e, qualora mancassero, provvederà a richiederli. Gli esami indispensabili per l analgesia sono gli esami della coagulazione (PT, PTT) più un emocromo completo con conta piastrinica. Devono essere effettuati dopo la 36 settimana di gravidanza. In occasione della visita verrà firmato il consenso all analgesia in travaglio di parto. Tutta la documentazione verrà poi lasciata alla donna che la porterà con se al momento del ricovero. Tab 2: gli esami che servono per l analgesia Esami del sangue PT PTT EMOCROMO COMPLETO CON CONTA PIASTRINICA Indispensabile, da effettuare dopo la 36 settimana di gravidanza Indispensabile, da effettuare dopo la 36 settimana di gravidanza Sono esami molto semplici e poco costosi che vengono effettuati in quasi tutti i laboratori. Risultato ottenuto in pochi giorni Esame molto semplice e di solito il più effettuato durante la gravidanza. Risultato in pochi giorni Quali sono le controindicazioni anestesiologiche all epidurale? Le controindicazioni assolute sono molto poche: infezioni della cute in sede di posizionamento del cateterino (si rischia di portare l infezione all interno), la presenza di febbre (la temperatura corporea ascellare > C. può essere indice di infezione sistemica), la presenza di alterazioni degli esami della coagulazione (allungamento del PT o del PTT), la presenza di un numero basso di piastrine, l uso di farmaci anticoagulanti. Queste ultime tre condizioni possono aumentare molto il rischio di sanguinamento durante la procedura e non consentono di effettuare l epidurale. Esistono poi delle controindicazioni relative, che vanno esaminate caso per caso, ad esempio per quelle pazienti che hanno fatto interventi sulla colonna vertebrale o hanno subito un trauma o hanno una malformazione (scoliosi) molto accentuata della colonna vertebrale. In tutti questi casi, l anestesista valuta ogni singolo caso e, con l aiuto della documentazione radiologica ed eventuali relazioni chirurgiche, decide se è possibile effettuare l analgesia oppure no. Anche alcune terapie farmacologiche possono interferire con l epidurale ad esempio la terapia antiaggregante con aspirinetta. In questo caso la donna dovrà consultare l anestesista ed il medico che ha prescritto la terapia per valutare l opportunità di una sospensione in prossimità del parto. L aspirinetta, rendendo il sangue più fluido, aumenta il rischio di sanguinamento in corso di epidurale, rendendo la procedura meno sicura. Quanto dura l analgesia? L analgesia epidurale, idealmente, dura tutto il travaglio, sino alla nascita del bambino. L intento è quello di coprire il dolore delle contrazioni, consentendo alla donna di sentire la voglia di spingere (premito) e di partecipare attivamente al parto. In realtà, per molte ragioni, non è sempre possibile raggiungere un analgesia efficace per tutto il travaglio, sino alla nascita del bambino: il

5 più delle volte si copre bene la fase dilatativa (che per le donne al primo parto è comunque la fase più lunga) mentre la fase espulsiva è coperta in modo variabile. Quali sono gli effetti collaterali? Gli effetti collaterali principali sono due: la cefalea e l ematoma peridurale. La cefalea (1:100) è dovuta ad una puntura accidentale di una membrana che sta dentro allo spazio peridurale (la meninge). La conseguenza è l insorgenza di cefalea dopo il parto, che può durare da 7-20 a giorni. E molto fastidiosa ed obbliga la paziente a letto in decubito laterale limitando la possibilità di movimento. L ematoma peridurale (1: ) è invece dovuto alla formazione di una raccolta di sangue nello spazio peridurale. Purtroppo non si può aspettare che questo ematoma venga riassorbito spontaneamente perché durante il processo di riassorbimento si formano sostanze tossiche per le strutture nervose. Deve perciò essere rimosso con un intervento chirurgico. Altri effetti collaterali sono un possibile allungamento della fase espulsiva, un maggior rischio di parto operativo, l uso di ossitocina. Questi ultimi tre punti sono molto variabili e non sempre conseguenti all analgesia perchè possono dipendere anche da altre cause ostetriche. Dove si fa l analgesia? Esistono ospedali che offrono il servizio di analgesia 24 ore su 24, 365 giorni all anno. L Ospedale dei Bambini V. Buzzi offre questo tipo di servizio gratuitamente. E consigliabile informarsi presso l ospedale in cui si vuole partorire, chiedendo se si può avere l analgesia ed in che modo è organizzato il servizio. E importante considerare che l epidurale è tanto più sicura tanto più viene effettuata da personale esperto e qualificato. E se dovessi fare il cesareo? Ormai, in tutto il mondo, la gran parte dei cesarei viene effettuata in anestesia loco-regionale (spinale o epidurale). L anestesia generale viene riservata a casi molto particolari. Questo perché il rischio di una anestesia generale è maggiore di un anestesia loco-regionale, sia per la madre (maggior rischio di inalazione e difficoltà all intubazione) che per il bambino (passaggio di farmaci anestetici al feto con la possibilità di depressione respiratoria del bambino e necessità di assistenza alla nascita). Esistono tre tipi di cesarei: programmato (quando cioè il ginecologo per vari motivi decide che il parto sarà necessariamente con il taglio cesareo e fissa una data nel periodo compreso tra la 36 e la 40 settimana di gestazione), urgente (quando durante il travaglio si creano delle situazioni pericolose per la mamma o per il bambino per cui il ginecologo decide che bisogna far nascere il bambino entro poche ore), emergente (quando esistono delle gravi condizioni, pericolose per la madre o per il feto ed il parto deve avvenire nel giro di pochi minuti). Per il taglio cesareo programmato ed urgente si utilizza l anestesia spinale o epidurale, tranne nei casi in cui ci siano delle controindicazioni assolute alla tecnica loco regionale, ed in quel caso si utilizza l anestesia generale. Per il taglio cesareo emergente invece si utilizza l anestesia generale, che rappresenta la tecnica con cui più velocemente si consente al ginecologo di iniziare l intervento. In conclusione riteniamo che l analgesia sia come una rete di sicurezza per le donne che devono partorire. E confortante e rassicurante affrontare il travaglio di parto sapendo che si può richiedere l analgesia, quando il dolore delle contrazioni diventa insopportabile. Il ricorso all epidurale non deve essere vissuto come una sconfitta rispetto ad un travaglio doloroso. Rappresenta infatti una opportunità da affrontare con serenità. E importante ricordare che l analgesia è una scelta della donna che deve comunque essere avvallata dall ostetrica, dal ginecologo e dall anestesista che valutano la possibilità di poter eseguire l epidurale, senza causare rischi per la donna ed il bambino.