DOMANDA PER L AMMISSIONE AGLI ITINERARI CULTURALI, STORICI, ENOGASTRONOMICI PER ANZIANI 2015 (SCRIVERE IN STAMPATELLO)

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1 DOMANDA PER L AMMISSIONE AGLI ITINERARI CULTURALI, STORICI, ENOGASTRONOMICI PER ANZIANI 2015 (SCRIVERE IN STAMPATELLO) Il/La sottoscritt nato/a il C.F. residente in Roma (Via/P.zza) recapiti telefonici recapito telefonico di un familiare (o conoscente) (Obbligatorio) CHIEDE Di essere ammesso a partecipare preferibilmente a: (mettere una crocetta sul periodo e località scelti) barrare una sola scelta MARCHE TARTUFO CHE PASSIONE 4 Giorni 3 Notti 271 TOSCANA CRETE SENESI 3 Giorni 2 Notti 260 UMBRIA MEDIEVALE 4 Giorni 3 Notti 330 CAMPANIA SORRENTO: STORIA E COLORI 4 Giorni 3 Notti 410 NAPOLI - TOUR ''PRESEPI DELL'IMMACOLATA'' 3 Giorni 2 Notti 220 TOSCANA - CHIANCIANO TERME 7 Giorni o 12 Giorni RIMINI CAPODANNO 2015/ Giorni 3 Notti 322 (7g.) 492 (12 g.) 330 VERSILIA CAPODANNO 2015/ giorni 4 notti 390 1

2 Tali itinerari saranno realizzati in presenza di almeno 25 adesioni e si svolgeranno nel periodo compreso tra il 10 novembre e 31 dicembre 2015 (le comunicazioni delle date effettive verranno opportunamente comunicate ai partecipanti). Gli itinerari che non raggiungessero il numero potrebbero essere convogliati nelle richieste che hanno avuto maggiori domande DICHIARA di aver fruito nell anno 2014 di un reddito lordo di se coniugato o convivente il reddito di cui sopra deve fare riferimento a quello del nucleo familiare. (alla formazione del reddito concorrono tutte le entrate economiche a qualsiasi titolo percepite anche se non assoggettabili all I.R.P.E.F., pensione di guerra, rendita I.N.A.I.L., assegno di accompagno) SI IMPEGNA a pagare il contributo previsto per la partecipazione al soggiorno nella misura stabilita dal Municipio in base al reddito come di seguito riportato e nei termini concordati con l Ufficio, (in caso di omesso pagamento nei termini stabiliti l utente sarà ritenuto rinunciatario del servizio): anziani soli, con reddito annuo fino a 5.396,97 20% nucleo familiare di due anziani conviventi, con reddito annuo fino a 9.373,69 20% anziani soli, con reddito annuo fino a 5.965,08 40% nucleo familiare di due anziani conviventi, con reddito annuo fino a ,84 40% anziani soli, con reddito annuo fino a 6.817,23 60% nucleo familiare di due anziani conviventi, con reddito annuo fino a ,95 60% anziani soli, con reddito annuo fino a 8.237,49 80% nucleo familiare di due anziani conviventi, con reddito annuo fino a ,05 80% anziani soli, con reddito annuo superiore a 8.237,49 100% nucleo familiare di due anziani conviventi con reddito annuo superiore a ,05 100% DI ESSERE A CONOSCENZA CHE Il contributo municipale sarà garantito, iniziando dai redditi più bassi fino ad esaurimento dei fondi disponibili. Nel caso che, previo accertamento, il comportamento dell utente, durante la partecipazione al soggiorno, dovesse causarne l allontanamento, nulla sarà dovuto a titolo di rimborso. Il sottoscritto consapevole delle responsabilità penali si assume, ai sensi dell art. 76 D.P.R. n. 445/2000 del T.U. l Amministrazione potrà effettuare controlli diretti ad accertare la validità delle informazioni sopra fornite e che in caso di falsa dichiarazione verranno a decadere tutti i benefici eventualmente conseguiti ai fini dell ammissione al servizio. Il/La sottoscritt autorizza il trattamento dei dati personali nell ambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione che saranno trattati anche con strumenti informatici (Legge n. 675/96 e D. lgs. 196/03) esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. DATA.. FIRMA. 2

3 parte da compilare solo da accompagnatori di utenti parzialmente autosufficienti Il / La sottoscritto/a DICHIARA di essere autosufficiente e si impegna ad assistere per tutta la durata del soggiorno il/la signor/a Data Firma dell accompagnatore INFORMAZIONI La scelta della località e del periodo del soggiorno non può essere cambiata, salvo casi di giustificato motivo e a condizione che ci siano posti disponibili. Le domande non compilate correttamente non saranno prese in considerazione. Allegare alla domanda copia del documento d identità, della scheda sanitaria e, solo per chi ha diritto alla riduzione prevista, copia della dichiarazione dei redditi relativa all anno 2014 (mod. unico 2014, o mod. 730/2015, o Cud 2015, o, in assenza, di certificazione rilasciata dall INPS). Le domande di rimborso potranno essere effettuate solo dietro presentazione di certificazione di ricovero ospedaliero. PER CHI HA FATTO DOMANDA PER I SOGGIORNI ESTIVI E PUNTI BLU NON OCCORRE ALLEGARE I DOCUMENTI RICHIESTI, SE GIA INVIATI LE INFORMAZIONI E LE DOMANDE POSSONO ESSERE REPERITE PRESSO: L URP (salone piano terra) E L UFFICIO PROMOZIONE 3 ETA (1 piano stanza 30) IN PIAZZA CINECITTA 11 il SOCIAL CENTER via Tuscolana 950 I CENTRI ANZIANI DEL MUNICIPIO VII IL SEGRETARIATO SOCIALE (sede Via Fortifiocca 71) IL LUNEDI E MERCOLEDI DALLE ORE 9,00 ALLE ORE 12,00 IL GIOVEDI DALLE ORE 14,00 ALLE 16,00 LE DOMANDE DEVONO ESSERE CONSEGNATE UFFICIO PROMOZIONE 3 ETA (1 piano stanza 30) PIAZZA CINECITTA IL LUNEDI MERCOLEDI DALLE ORE 9,00 ALLE ORE 12,00 E IL GIOVEDI DALLE ORE 14,00 ALLE 16,00 SEGRETARIATO SOCIALE (sede Via Fortifiocca 71) LUNEDI MERCOLEDI DALLE ORE 9,00 ALLE ORE 12,00 E IL GIOVEDI DALLE ORE 14,00 ALLE 16,00 3

4 ALLEGARE ALLA DOMANDA : SCHEDA SANITARIA COMPILATA DAL MEDICO CURANTE (in allegato al modulo di domanda) COPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO COPIA REDDITI ANNO 2015 relativo al 2014 (CUD / 15 UNICO / 2015, O IN ASSENZA CERTIFICAZIONE RILASCIATA DALL INPS) chi non presenterà o non intende presentare il reddito paga la quota al 100% IMPORTANTE: NEL CASO IN CUI GLI UTENTI DOVESSERO RINUNCIARE DOPO AVER PRESENTATO LA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL SOGGIORNO, NE DEVONO DARE TEMPISTIVA COMUNICAZIONE AI SEGUENTI NUMERI TELEFONICI /

5 MODULO SANITARIO (da compilare a cura del medico curante) Per il medico curante: il presente modulo sanitario è richiesto dal Servizio Sociale del Municipio Roma VII, per l'ammissione agli Itinerari storico-culturali e enogastronomici La presentazione del modulo è obbligatoria per l'anziano che si iscrive. Cognome Nome Luogo e data di nascita Indirizzo C.A.P. Tel. Buone discrete scadenti pessime CONDIZIONI GENERALI lucido apatico confuso STATO MENTALE INCONTINENZA assente occasionale abituale SI NO CARDIOPATICO DIABETICO SI NO Peso Pressione Arteriosa max minima IL SOGGETTO E' AUTOSUFFICIENTE SI NO Eventuali osservazioni di carattere sanitario: Data Timbro, Firma e recapito telefonico del Medico curante 5