MUNICIPIO ROMA XII SERVIZIO SOCIALE. Ufficio soggiorni per anziani DOMANDA PER L AMMISSIONE AI SOGGIORNI ESTIVI PER GLI ANZIANI DEL

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1 RICEVUTA N. MUNICIPIO ROMA XII SERVIZIO SOCIALE Ufficio soggiorni per anziani DOMANDA PER L AMMISSIONE AI SOGGIORNI ESTIVI PER GLI ANZIANI DEL MUNICIPIO ROMA XII - ANNO 2008 Presentazione delle domande dal 12 maggio al 12 giugno 2008 (lunedì e martedì, ore giovedì / ) Il/la sottoscritto/a... nato/a il..... a.. prov.... residente in Roma (via/piazza).. n.... Municipio C.A.P.. C.F.. tel cell... coniugato/a con nato/a il a. Figura parentale di riferimento cognome e nome tel cell... Consapevole delle sanzioni penali e della decadenza dai benefici nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti richiamate dagli artt. 75 e 76 del DPR del n. 445 CHIEDE di poter partecipare al soggiorno di:

2 MARE Miramare. di Rimini Hotel Rubens dal 14/7/08 28/7/08 (costo del soggiorno ) Fuscaldo Hotel Aldebaran dal 30/6/08 al 14/07/08 (costo del soggiorno ) Fuscaldo Hotel Aldebaran dal 14/7/08 al 28/07/08 (costo del soggiorno ) N.B. indicare con la lettera A il soggiorno preferito con la lettera B l eventuale alternativa. COLLINA Urbino Hotel Tortorina dal 30/6/08 14/7/08 (costo del soggiorno 497,00) TERME Montecatini Hotel Europa dal 7/7/08 al 21/7/08 (costo del soggiorno ) DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR del n. 445, che il reddito del proprio nucleo familiare nell anno 2006 comprensivo di tutte le entrate economiche a qualsiasi titolo percepite anche se non assoggettabili all I.R.P.E.F. risulta costituito da: 1. Pensione 2. reddito da lavoro 3. accompagno 4. rendita INAIL 5. pensione di guerra 6. Totale di vivere con SI IMPEGNA 1) a pagare il contributo nella misura stabilita dall Amministrazione Comunale: - il pagamento dei contributi del 20%, 40%, 60%, 80% dovrà essere effettuato presso la Cassa municipale, tramite riversale, 10 giorni prima della partenza - il pagamento del 100% dovrà essere effettuato direttamente alle Aziende Alberghiere ospitanti dell arrivo alla struttura alberghiera, 2) a comunicare l eventuale rinuncia al soggiorno entro e non oltre il quinto giorno antecedente la partenza, pena l esclusione dai successivi Soggiorni Estivi.

3 DICHIARA ALTRESÌ DI ESSERE A CONOSCENZA CHE in caso di omesso pagamento del contributo di cui al punto 2) sarà considerato rinunciatario del servizio nel caso di comportamento non idoneo o scorretto sarà allontanato dal soggiorno e le spese di rientro saranno a suo carico nel caso di interruzione del soggiorno, le spese di rientro saranno a completo suo carico. Le eventuali domande di rimborso dovranno pervenire al Municipio Roma XII U.O. S.E.C.S. Ufficio Soggiorni per anziani viale Ignazio Silone, entro il 30 settembre Consapevole del fatto che i dati forniti saranno trattati a norma del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali - per l istruttoria e le verifiche necessarie per l attribuzione delle quote di contribuzione. Si allegano i seguenti documenti: Certificato invalidità civile Dichiarazione dei redditi (specificare.) Scheda sanitaria (obbligatoria) Roma.. IL DICHIARANTE... Identificato con Documento. Nel caso di persona parzialmente autosufficiente, l accompagnatore dovrà corrispondere la stessa quota dell anziano che accompagna ed impegnarsi all assistenza continuativa dello stesso. Cognome e nome dell accompagnatore.. Firma dell accompagnatore Identificato con Documento.....

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5 CHI PUÒ PARTECIPARE AI SOGGIORNI ESTIVI 2008: 1. persone autosufficienti o parzialmente autosufficienti che abbiano compiuto 65 anni di età (gli uomini) e 60 anni di età (le donne) - per la partecipazione di anziani coniugi è sufficiente che il requisito dell età sia posseduto da uno solo 2. persone con invalidità superiore al 70% che abbiano compiuto 45 anni di età e che siano in grado di svolgere gli atti quotidiani della vita 3. figli invalidi delle persone anziane che usufruiranno del soggiorno, che abbiano un età inferiore ai 45 anni (la quota di partecipazione è interamente a loro carico) Possono essere ammessi a partecipare al soggiorno solo i cittadini residenti nel Municipio Roma XII. Per i nuclei familiari è sufficiente che uno dei due coniugi sia in possesso dei requisiti richiesti. Nel caso in cui le richieste di soggiorno superino il numero dei posti a disposizione, si procederà alla compilazione di un apposita graduatoria sulla base dei seguenti criteri: Anziano che vive solo punti 10 Anziano con invalidità (allegare certificato della commissione medica) punti 9 Anziano che non ha effettuato il soggiorno estivo 2007 punti 6 Anziano che vive con figlio/i congiunto/i punti 4 Anziano con età Da 60 a 70 anni punti 4 Da 71 a 80 anni punti 6 Oltre gli 80 anni punti 7 A parità di punteggio si darà la precedenza all utente più anziano. Verranno effettuate verifiche delle autocertificazioni a campione. Saranno inammissibili le integrazioni relative ad autocertificazioni o documentazione finalizzate all attribuzione dei punteggi non dichiarati contestualmente alla presentazione della domanda di ammissione al soggiorno.

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