AL PRESIDENTE DELLA PROVINCIA DI PESARO E URBINO Via Gramsci PESARO. c.a. Ufficio Servizi Sociali

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Ricardo Marchi
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1 AL PRESIDENTE DELLA PROVINCIA DI PESARO E URBINO Via Gramsci PESARO c.a. Ufficio Servizi Sociali La sottoscritta.nata a Il residente a.. In via n..in qualità di.. del minore di nome e cognome.. nato a..il.chiede l ammissione all assistenza per l anno 20.. erogata da Codesta Amministrazione Provinciale a favore dei minori. Con la presente la sottoscritta, nel dichiarare di essere a conoscenza di poter prendere visione presso l Ufficio Servizi Sociali di Codesto ente del Regolamento Provinciale per gli interventi assistenziali su semplice richiesta, si impegna a comunicare immediatamente all Ufficio medesimo ogni eventuale cambiamento che dovesse intervenire nei requisiti necessari per beneficiare dell assistenza. Si allega alla presente domanda: A) Dichiarazione sostitutiva di certificazioni B) Dichiarazione sostitutiva di Atto di notorietà lì.. ( Firma )

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI ( ART.46 D.P.R.445 del ) Il/La sottoscritto/a Nato/a a..il residente a.via n. consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28 Dicembre D I C H I A R A Di essere nato/a il..a... Di essere residente nel comune di In Via N.. Di essere di cittadinanza Che il figlio/a di nome e cognome è nato/a a in data Che il proprio Codice Fiscale è il seguente. Che il Codice Fiscale del proprio figlio/a è il seguente. Di essere: (1) Disoccupato/a Studente Pensionato/a Occupato/a Che l ammontare del proprio reddito lordo (2) nell anno è stato di (1-2 vedi istruzioni sul retro ) Che la famiglia anagrafica è composta come risulta dal seguente prospetto: N COGNOME E NOME DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA PARENTELA CON IL/LA DICHIARANTE Dichiara di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della Legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa...lì. IL/ LA DICHIARANTE (luogo) (data).. N.B.(Nel caso di richiesta di assistenza da parte di un maggiorenne, la stessa deve essere sottoscritta dal medesimo)

3 PROVINCIA DI PESARO E URBINO UFFICIO SERVIZI SOCIALI Istruzioni per la Dichiarazione sostitutiva di certificazioni ai fini dell ammissione all assistenza a favore dei disabili sensoriali Per quanto concerne: (1) La situazione di Disoccupato/a, Studente, Pensionato/a o Occupato/a, barrare la voce interessata. (2) Il/La dichiarante deve indicare nella Dichiarazione sostitutiva di certificazioni il proprio reddito lordo risultante nella Dichiarazione dei redditi o CUD anno Non rientrano nel calcolo suddetto: Indennità di accompagnamento o assimilate Pensione e/o assegno di invalidità civile Assegno o pensione sociale Integrazione al minimo di pensione Rendite INAIL AVVERTENZA: Il/La dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione non veritiera

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI ( ART.46 D.P.R.445 del ) La sottoscritta nata a..il residente a.via n. consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28 Dicembre D I C H I A R A Di essere nata il..a.. Di essere residente nel comune di In Via N.. Di essere di cittadinanza Di essere: Nubile Coniugata Già coniugata Vedova (Vedi istruzioni sul retro) Che il figlio/a di nome e cognome è nato/a a in data Che il proprio Codice Fiscale è il seguente. Che il Codice Fiscale del proprio figlio/a è il seguente. Di essere: Disoccupata Studente Pensionata Casalinga (Vedi istruzioni sul retro) Che l ammontare del proprio reddito al netto delle ritenute fiscali nell anno è stato di Euro ( vedi istruzioni sul retro ) Che la famiglia anagrafica è composta come risulta dal seguente prospetto: N COGNOME E NOME DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA PARENTELA CON LA DICHIARANTE Dichiara di essere informata, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della Legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa...lì. (luogo) (data) LA DICHIARANTE

5 PROVINCIA DI PESARO E URBINO UFFICIO SERVIZI SOCIALI Istruzioni per la Dichiarazione sostitutiva di certificazioni ai fini dell ammissione all assistenza di minori Per quanto concerne: Lo stato di Nubile, Coniugata, Già coniugata o Vedova, barrare la voce interessata; La situazione di Disoccupata, Studente, Pensionata o Casalinga, barrare la voce interessata. La dichiarante deve indicare nella Dichiarazione sostitutiva di certificazioni il proprio reddito risultante nella Dichiarazione dei redditi o CUD al netto delle ritenute fiscali ( Per il calcolo sottrarre l importo totale delle ritenute fiscali dal reddito complessivo lordo, il tutto indicato nella dichiarazione dei redditi o CUD ). Non rientrano nel calcolo suddetto: Indennità di accompagnamento o assimilate Pensione e/o assegno di invalidità civile Assegno o pensione sociale Integrazione al minimo di pensione Rendite INAIL AVVERTENZA: La dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione non veritiera

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DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI Il/la sottoscritto/a nato a ( ) il residente a ( ) in Via n. (indirizzo) richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 D I C H I A R A di essere