Al Comando generale del Corpo delle capitanerie di porto - Guardia Costiera Reparto 5 - Ufficio III Viale dell Arte, Roma

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1 Al Comando generale del Corpo delle capitanerie di porto - Guardia Costiera Reparto - Ufficio III Viale dell Arte, 00 Roma AUTOCERTIFICAZIONE / DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REDATTA AI SENSI DEL D.P.R. 8//000, N. Avvertenze per la compilazione Il modulo deve essere sottoscritto con firma leggibile dal Legale Rappresentante e ad esso deve essere allegata la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità, attestante i dati anagrafici e la firma autografa; in alternativa è ammessa la sottoscrizione autenticata ai sensi di legge. La compilazione deve essere fatta in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte, provvedendo a cancellare le parti che non interessano barrandole con una riga ed apponendo una sigla del sottoscrittore a fianco di ciascuna cancellazione effettuata. Il sottoscritto Codice Fiscale Nato a il Residente in Via/P.zza Comune/Città Prov. Stato Legale Rappresentante (ovvero Procuratore) dell Impresa Codice Fiscale Partita IVA Con sede legale in Via/Piazza Comune/Città Prov. CAP Stato Con sede operativa in Via/Piazza (da compilare se diversa dalla sede legale) Comune/Città Prov. CAP Stato Tel. n. Fax n. pec Codice Ditta INAIL n. sede INAIL competente di Matricola azienda INPS n. sede INPS competente di Dimensione aziendale (numero dipendenti) Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro applicato al personale dipendente: (N.B.: in caso di mancata iscrizione INPS, precisarne le ragioni con apposita nota da allegare alla presente, specificando anche il fondo di iscrizione) Agenzia delle Entrate competente: Direzione Prov.le Uff. Territoriale ai sensi degli articoli e 7 del DPR 8 dicembre 000, n., consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell articolo 7 dello stesso DPR, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici,

2 DICHIARA ed ATTESTA quanto segue: A che non ricorrono, né a proprio carico, né a carico dell Impresa, le condizioni di esclusione dalla partecipazione alle gare d appalto pubbliche e di stipula dei relativi contratti, previste nel decreto legislativo aprile 00, n. e successive modifiche ed integrazioni e più specificamente che a. - né l Impresa, né il sottoscritto dichiarante sono mai stati condannati, con sentenza definitiva, per uno dei reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo, paragrafo, direttiva Ce 00/8; le predette dichiarazioni devono essere rese anche: per le imprese individuali, dal Direttore Tecnico; per le società in nome collettivo o in accomandita semplice, dagli altri soci, dai soci accomandatari e dal Direttore Tecnico; per ogni altro tipo di società o consorzio dagli altri Amministratori e Consiglieri muniti di rappresentanza, dal Direttore Tecnico, dal socio unico, ovvero - in caso di società con meno di quattro soci - dal socio di maggioranza. (fac-simile ) Inoltre, le predette dichiarazioni devono essere rese anche con riferimento ai soggetti sopraindicati cessati dalla carica nell anno antecedente la data di sottoscrizione della presente dichiarazione, come risulta dal successivo punto G. a. - che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, di cessazione di attività, o in ogni altra analoga situazione risultante da una procedura della stessa natura, prevista dalle proprie leggi nazionali; a. - che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, di cessazione di attività, oppure di ogni altro procedimento della stessa natura previsto dalle proprie leggi nazionali; a. - che nei propri confronti non è stata pronunciata condanna con sentenza passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo del codice di procedura penale (ovvero conforme alle disposizioni di legge del proprio Stato), per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; le predette dichiarazioni devono essere rese anche: per le imprese individuali, dal Direttore Tecnico; per le società in nome collettivo o in accomandita semplice, dagli altri soci, dai soci accomandatari e dal Direttore Tecnico; per ogni altro tipo di società o consorzio dagli altri Amministratori e Consiglieri muniti di rappresentanza, dal Direttore Tecnico; dal socio unico, ovvero - in caso di società con meno di quattro soci - dal socio di maggioranza. (fac-simile ) Inoltre, le predette dichiarazioni devono essere rese anche con riferimento ai soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di sottoscrizione della presente dichiarazione, come risulta dal successivo punto G. N.B.:L esclusione dalla procedura di affidamento ed il divieto di parteciparvi non operano qualora i reati eventualmente commessi: siano stati depenalizzati; sia intervenuta la riabilitazione; il reato sia stato dichiarato estinto dopo la condanna, ovvero in caso di revoca della condanna. a. bis - che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti sottoelencati (sono quelli indicati nel precedente box) è stata emessa sentenza passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. del c.p.p. per i seguenti reati: - soggetto condannato reato sentenza/decreto del - soggetto condannato reato sentenza/decreto del - che le eventuali condanne per le quali è intervenuto il beneficio della non menzione sono le seguenti ; - che le eventuali condanne per le quali è intervenuto il beneficio della sospensione della pena sono le seguenti

3 ; a. - che, nell esercizio della propria attività professionale, non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante, né ha commesso un errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; a. - di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione del proprio paese di residenza; a.7 - di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione del proprio paese di residenza e di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; a.8 - di non aver reso, reso false dichiarazioni o prodotto falsa documentazione, con dolo o colpa grave, in ordine al possesso dei requisiti di cui all articolo 8 comma, del decreto legislativo /00, o in ordine alle altre informazioni che, in base alla legge o al regolamento, possono essere chieste dalla stazione appaltante ovvero che non abbia fornito dette informazioni; a.9 - di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; a.0 - di non aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA e di non essere, conseguentemente, incorso nell'iscrizione nel casellario informatico dell Osservatorio; a. - di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 7 della legge 9 marzo 990, n. e di non essere incorso, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, in provvedimenti di esclusione dalle gare connessi alla predetta violazione; B che nei propri confronti, negli ultimi anni, non sono state applicate le misure di prevenzione di cui al d.lgs. settembre 0, n. 9 e successive modifiche ed integrazioni; le predette dichiarazioni devono essere rese anche: per le imprese individuali, dal Direttore Tecnico; per le società in nome collettivo o in accomandita semplice, dagli altri soci, dai soci accomandatari e dal Direttore Tecnico; per ogni altro tipo di società o consorzio dagli altri Amministratori e Consiglieri muniti di rappresentanza, dal Direttore Tecnico, dal socio unico, ovvero - in caso di società con meno di quattro soci - dal socio di maggioranza. (fac-simile ) C che nei propri confronti non sono state emesse sentenze, ancorché non definitive, relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto; le predette dichiarazioni devono essere rese anche: per le imprese individuali, dal Direttore Tecnico; per le società in nome collettivo o in accomandita semplice, dagli altri soci, dai soci accomandatari e dal Direttore Tecnico; per ogni altro tipo di società o consorzio dagli altri Amministratori e Consiglieri muniti di rappresentanza, dal Direttore Tecnico, dal socio unico, ovvero - in caso di società con meno di quattro soci - dal socio di maggioranza. (fac-simile ) D che nei propri confronti non sono sussistenti misure cautelari interdittive, ovvero divieto temporaneo di stipulare contratti con la pubblica amministrazione, ai sensi del decreto legislativo dell 8 giugno 00 n. ; E (barrare la casella che interessa) di non essersi avvalso dei piani di emersione di cui all articolo -bis della legge 8/00 e ss.mm.; di essersi avvalso dei piani di emersione di cui all articolo -bis della legge 8/00 e ss.mm., ma che il periodo di emersione si è ormai concluso; F che l Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di per attività corrispondente alle prestazioni da eseguire ed attesta i seguenti dati: Capitale sociale, di cui versato

4 Numero di iscrizione data di iscrizione durata dell Impresa/data di termine Forma giuridica dell impresa concorrente (barrare la casella che interessa) impresa individuale società in nome collettivo società in accomandita semplice società per azioni società in accomandita per azioni società a responsabilità limitata società cooperativa consorzio di cooperative consorzio tra imprese artigiane consorzio di cui agli art. e ss. del C.C. consorzio stabile come definito dall art. del d.lgs. /00 Legale rappresentante (ovvero, per le imprese individuali, titolare dell impresa): cognome nome luogo / data di nascita Consiglio di Amministrazione: (Amministratori / Consiglieri indicare se muniti di potere di rappresentanza) Collegio Sindacale: Direttore Tecnico: Soci / Titolari di diritti su quote e azioni: (tutti i soci per società semplice e s.n.c.; soci accomandatari per s.a.s.; socio di maggioranza per le società di capitali con un numero di soci pari o inferiore a ; socio in caso di società unipersonale) cognome nome luogo / data di nascita quota %

5 Soggetti che svolgono i compiti di vigilanza: (ex d.lgs /00 - art., comma, lettera b)) Procuratori / Procuratori speciali: (se gli spazi sopra riportati non sono sufficienti è possibile integrare la presente autocertificazione con un elenco aggiuntivo sottoscritto dal Legale Rappresentante) Tutti i soggetti indicati nel precedente punto F e, comunque, tutti i soggetti sottoposti ai controlli di cui all articolo 8 del d.lgs. 9/0 e ss.mm.ii., devono rendere apposita dichiarazione sostitutiva (DPR /000) dalla quale risultino le generalità dei familiari conviventi (si intende chiunque conviva con i soggetti di cui all art. 8 del d.lgs. 9/0, purché maggiorenni) - (fac-simile ) G che nell anno antecedente la data di sottoscrizione della presente dichiarazione (barrare la casella che interessa) non è stato sostituito e neppure è cessato dalla carica il titolare, il socio accomandatario, l Amministratore o il consigliere munito dei poteri di rappresentanza, o il direttore tecnico; oppure, in alternativa sono state sostituite e/o sono cessate dalla carica le seguenti persone:. qualifica Codice fiscale data di cessazione ;. qualifica Codice fiscale data di cessazione ;. qualifica

6 Codice fiscale data di cessazione ;. qualifica Codice fiscale data di cessazione ;. qualifica Codice fiscale data di cessazione ; nei confronti delle quali non è mai stata pronunciata condanna con sentenza passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo del codice di procedura penale (ovvero conforme alle disposizioni di legge del proprio Stato), per uno dei reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo, paragrafo, direttiva Ce 00/8, ovvero per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale. ovvero nei confronti delle quali è stata pronunciata la seguente sentenza di condanna, passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo del codice di procedura penale (ovvero conforme alle disposizioni di legge del proprio Stato), soggetto condannato, sentenza/decreto del soggetto condannato, sentenza/decreto del. In ogni caso sono state adottate le seguenti misure di completa ed effettiva dissociazione attestate dalla documentazione che si allega: Si ricorda che la mancata dimostrazione dell adozione di atti o misure di completa ed effettiva dissociazione, comporta l esclusione dell impresa dalla presente procedura. H l avvenuto adempimento, all interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente e dichiara la piena osservanza delle disposizioni del Decreto legislativo 9 aprile 008, n. 8, recante "Attuazione dell'articolo della legge agosto 007, n., in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro", con specifico riguardo all allegato XVII; I con riferimento alle previsioni di cui all articolo 9 del Codice Civile (barrare la casella che interessa): di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all articolo 9 del Codice Civile con alcun soggetto e di partecipare alla presente procedura autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, con riferimento alla scrivente impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 9 del Codice Civile e di partecipare alla presente procedura autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, con riferimento alla scrivente impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 9 del Codice Civile e di partecipare alla presente procedura autonomamente. A tal fine si allega idonea documentazione comprovante l autonomia delle rispettive posizioni; N.B.: la stazione appaltante esclude i concorrenti per i quali accerta che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi. La verifica e l'eventuale esclusione sono disposte dopo l'apertura delle buste contenenti l'offerta economica. J la non sussistenza: a) di forme di collegamento sostanziale tra le imprese partecipanti alla gara in oggetto; b) di fatti e/o situazioni lesivi della par-condicio tra i concorrenti;

7 K (barrare la casella che interessa) di NON essere assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge n. 8/999 (norme per il diritto al lavoro dei disabili), in quanto occupa non più di dipendenti, oppure da a dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 8 gennaio 000; di ESSERE in regola e di aver ottemperato alle disposizioni di cui alla legge n. 8/999 (norme per il diritto al lavoro dei disabili); L dichiara, inoltre, la conformità agli standard di qualità UNI-EN-ISO 900:008, o equivalente (specificare), per attività analoghe all oggetto della procedura di affidamento (specificare) DICHIARA di eleggere il seguente domicilio ed i seguenti recapiti per ogni comunicazione relativa alla procedura di affidamento: Denominazione via/piazza n. comune/città prov. CAP Tel. ; cell. ; fax pec AUTORIZZA espressamente l Amministrazione, al fine di consentire una maggiore celerità, ad inviare le predette comunicazioni anche solo a mezzo fax o posta elettronica, intendendo così assolto l onere di comunicazione previsto dalle vigenti normative. Allegati: copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. n. dichiarazioni sostitutive (DPR /000), relative ai soggetti di cui alle note riportate ai punti a., a., B, C. (fac-simile ) n. dichiarazioni sostitutive (DPR /000), relative ai soggetti di cui alle note riportate al punto F. (fac-simile ) documentazione attestante l adozione di atti o misure di completa ed effettiva dissociazione di cui al punto G (eventuale). copia autenticata della certificazione attestante la conformità agli standard di qualità (eventuale). altro: Luogo Data Timbro e firma leggibile Ai sensi del DPR 8 dicembre 000, n., in caso di mendace dichiarazione verranno applicate le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci e sarà avviata la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. Informativa ai sensi del D. L.gs. 9/00: - i dati forniti dalle imprese sono trattati esclusivamente per le finalità connesse alla gara e per l eventuale successiva stipula e gestione dei contratti; - il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara; - in relazione alle predette finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici con procedure strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi; - i dati potranno essere comunicati a tutti gli Enti, uffici, o incaricati esterni con i quali l Amministrazione intrattiene rapporti istituzionali; - il titolare del trattamento dei dati in questione è il Comando Generale del Corpo delle Capitanerie di Porto; - il responsabile del trattamento dei dati è il Capo Ufficio Contratti e Forniture. 7

8 fac-simile Al Comando generale del Corpo delle capitanerie di porto - Guardia Costiera Reparto - Ufficio III Viale dell Arte, 00 Roma AUTOCERTIFICAZIONE / DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REDATTA AI SENSI DEL D.P.R. 8//000, N. _l_ sottoscritt nato a il residente in Via/P.zza n. comune/città Prov. Stato codice fiscale in qualità di della Società ai sensi degli articoli e 7 del DPR 8 dicembre 000, n., consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell articolo 7 dello stesso DPR, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici, DICHIARA. di non essere mai stato condannato, con sentenza definitiva, per uno dei reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo, paragrafo, direttiva Ce 00/8;. che nei propri confronti non è stata pronunciata condanna con sentenza passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo del codice di procedura penale (ovvero conforme alle disposizioni di legge del proprio Stato), per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;. che nei propri confronti, negli ultimi anni, non sono state applicate le misure di prevenzione di cui al d.lgs. settembre 0, n. 9 e successive modifiche ed integrazioni;. che nei propri confronti non sono state emesse sentenze, ancorché non definitive, relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto. Luogo Data Timbro e firma leggibile Si allega copia del documento di identità del dichiarante, in corso di validità. 8

9 fac-simile Al Comando generale del Corpo delle capitanerie di porto - Guardia Costiera Reparto - Ufficio III Viale dell Arte, 00 Roma AUTOCERTIFICAZIONE / DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REDATTA AI SENSI DEL D.P.R. 8//000, N. _l_ sottoscritt nato a il residente in Via/P.zza n. comune/città Prov. Stato codice fiscale in qualità di della Società ai sensi degli articoli e 7 del DPR 8 dicembre 000, n., consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell articolo 7 dello stesso DPR, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici, DICHIARA ai fini di quanto previsto dall art. 8, comma del d.lgs 9/0, di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore età (*) : cognome nome luogo / data di nascita relazione (*) si intende chiunque conviva con i soggetti di cui all art. 8 del d.lgs. 9/0, purché maggiorenni. Luogo Data Timbro e firma leggibile Si allega copia del documento di identità del dichiarante, in corso di validità. 9