GINECOLOGIA ED OSTETRICIA

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1 GINECOLOGIA ED OSTETRICIA 1

2 Sommario ANATOMIA DELLA SFERA GENITALE FEMMINILE... 3 SVILUPPO EMBRIONALE DELL APPARATO GENITALE FEMMINILE... 9 GAMETOGENESI... 9 FISIOLOGIA DELL APPARATO GENITALE FEMMINILE 10 DISORDINI DEL CICLO MESTRUALE PUBERTA MENOPAUSA PATOLOGIA BENIGNA E MALIGNA DELLA MAMMELLA PATOLOGIA BENIGNA E MALIGNA DEL CORPO DELL UTERO PATOLOGIA BENIGNA E MALIGNA DELLA CERVICE UTERINA PATOLOGIA BENIGNA E MALIGNA DELL OVAIO MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE (MST) DALLO ZIGOTE AL FETO PLACENTA FISIOLOGIA DELLA GRAVIDANZA ESAMI IN GRAVIDANZA DIABETE IN GRAVIDANZA COMPLESSO TORCH METRORRAGIE IN GRAVIDANZA GESTOSI MALATTIE AUTOIMMUNI IN GRAVIDANZA TIROIDE E PATOLOGIE TIROIDEE IN GRAVIDANZA OSTETRICIA PATOLOGIE DEL POST-PARTUM PUERPERIO INFERTILITA E STERILITA CONTRACCEZIONE FARMACI IN GRAVIDANZA

3 di rivestimento, ricco di collagene relativamente acellulare; i follicoli nei vari stadi di maturazione sono presenti nella parte esterna della corticale; la midollare dell ovaio è costituita da tessuto mesenchimale organizzato in modo lasso e contiene residui di entrambi i dotti di Wolff (rete ovarii) e piccoli raggruppamenti di cellule epitelioidi, rotonde o poligonali, disposte intorno ai vasi e ai nervi. Queste cellule ilari sono residui vestigiali delle gonadi derivati dalla sua primitiva fase ambisessuale, e producono ormoni steroidei in analogia con le cellule interstiziali del testicolo. Raramente, queste cellule danno origine a tumori mascolinizzanti (tumori a cellule ilari). Occasionalmente all interno dell ovaio è possibile reperire: A) cellule di tipo Leydig producono androgeni e sono responsabili dell iperplasia in post-menopausa; B) residui surrenalici (20% dei casi); C) residui Wolffiani (ligamenti). L unit{ funzionale dell ovaio è il follicolo e la sua maturazione periodica dà luogo al ciclo ovarico al quale è correlato il ciclo mestruale. La superficie ovarica in età giovanile è liscia, poi con il passare degli anni diventa mammellonata. L ovaio va incontro a modifiche, più piccolo in fase prepuberale,si ingradisce in fase feconda e si atrofizza quando finisce la vita riproduttiva. ANATOMIA DELLA SFERA GENITALE FEMMINILE L apparato genitale femminile è costituito da: organi genitali interni (non visibili esternamente), quali: gli ovari, a localizzazione peritoneale le strutture ubicate nella piccola pelvi, extraperitoneali e dall alto verso il basso rappresentate da tube, organi pari utero, organo impari vagina, organo impari Da ricordare che il peritoneo in basso è molto più spesso, mentre una lesione in alto causa più facilmente un danno. gli organi genitali esterni o apparato perineale, che attraversa il pavimento pelvico e comunica all esterno tramite l ostio vulvo-vaginale Apparato genitale interno Gli organi genitali interni sono ubicati nella piccola pelvi, quindi al di sotto dell ingresso pelvico, al davanti del retto e posteriormente alla vescica. Ricorda: la grande pelvi è al di sopra delle ali del sacro o ali iliache. Le strutture dell apparato genitale interno sono tenute insieme dal legamento largo, riflessione del peritoneo contenente all interno del tessuto cellulare lasso e piccoli vasi. Ovaio Le ovaie sono 2 organi a funzione gametogena ed endocrina e a forma di mandorla, localizzate sulla faccia posteriore del legamento largo (legamento utero-ovarico). Durante la vita riproduttiva attiva, le ovaie misurano circa 4 cm di h, 2,5cm di larghezza ed 1,5 cm in spessore. Ciascun ovaio è in connessione : Medialmente con l utero attraverso il legamento utero-ovarico Anteriormente con la faccia posteriore del legamento largo mediante una plica peritoneale(meso ovarico) Lateralmente col legamento sospensore (leg. infundibolo-pelvico, in cui decorre l arteria ovarica)che proviene dalla parete laterale del bacino Posteriormente è libero L ovaio è intraperitoneale ed è rivestito esternamente da una tunica connettivale, denominata albuginea, ricoperta da epitelio cubico. All interno distinguiamo una corticale ed una midollare: la corticale è formata da uno strato di cellule stromali strettamente addossate le une alle altre ed un sottile strato di tessuto connettivo Nel legamento sospensore decorre il fascio neurovascolare costituito dai filamenti nervosi, dall arteria e dalla vena ovarica. L arteria ovarica origina a dx dalla aorta addominale( è quindi un'arteria ad alta pressione,se andiamo a fare una manovra chirurgica dobbiamo essere certi d averla chiusa in modo adeguato per evitare emorragie) e a sx dall arteria renale. L innervazione degli ovari è fornita da fibre nervose vegetative provenienti dal plesso preaortico (fibre vasomotorie e sensitive che trasportano gli stimoli dolorosi di natura ovarica agli stessi mielomeri dorso-lombari cui afferiscono le fibre di provenienza uterina). Tube uterine (salpingi) Le tube uterine, o trombe del Falloppio, sono due condotti della lunghezza media di cm che si dipartono dai canti laterali del fondo del corpo dell utero e terminano con la loro estremità (detta addominale) libera in corrispondenza dei rispettivi ovari. Man mano che ci allontaniamo dall utero aumentano di diametro. Godono di notevole 3

4 direttamente dall aorta addominale e, in alcuni casi, a sx, può originare direttamente dall a.renale). Essendo i rami tubarici dell a.ovarica molto piccoli, si possono rompere in caso di una gravidanza tubarica e se non si interviene portano la donna all exitus. Le vene reflue dal tratto mediale della tuba sfociano nella vena uterina,quelle del tratto laterale estuano nelle vene ovariche. I nervi scendono alla tuba dai plessi utero ovarici e seguono il decorso del vasi sanguigni. mobilità ma vengono mantenute nella loro normale posizione dalla continuit{ con l utero, medialmente, e dal legamento tubo-ovarico, lateralmente. Le salpingi assolvono alla funzione di captare l ovocito dopo l ovulazione (a seguito dello scoppio del follicolo che cade in cavità peritoneale)e consentirgli la migrazione fino alla cavità uterina, inoltre, consentono la progressione in senso inverso degli spermatozoi permettendo la fecondazione. Per ciascuna tuba vengono distinte 4 porzioni in senso medio-laterale, quali: la parte interstiziale, che decorre nello spesso del miometrio e comunica con la cavit{ uterina tramite l apposito ostio la porzione istmica, che segue alla parte interstiziale la porzione ampollare, porzione intermedia che si sfiocca nel padiglione; esso è costituito da numerose frange, di cui la più lunga termina nella porzione superiore dell ovaio ed è detta fimbria ovarica; a tale livello avviene l incontro tra uovo e spermatozoo l estremit{, che corrisponde ad una vescicola, detta idatide del Morgagni (redisuo mulleriano) Tra i foglietti dei legamenti larghi, vi sono poi dei residui embrionali di origine wolfiana (maschile) che costituiscono l organo del Rosenmuller, mentre in alto vi è il canale di Yartner e Malpighi (che può estendersi sino ai lati dell utero e lateralmente in basso alla vagina) da cui possono derivare tumori o cisti. Da un punto di vista strutturale, ciascuna tuba presenta: la mucosa rivestita da epitelio cilindrico monostratificato ciliato, che va incontro a cicliche modificazioni in rapporto al ciclo ovarico (ciclo tubarico), produce muco e le ciglia favoriscono la sopravvivenza/movimento dello spermatozoo, dell uovo e dello zigote nelle prime fasi di sviluppo(fase istiotrofa dello sviluppo); la mucosa è direttamente adagiata sulla tonaca muscolare senza interposizione della sottomucosa, è priva di ghiandole e si solleva in numerose pliche che rendono il lume virtuale la tonaca muscolare è formata da uno strato circolare interno e da uno longitudinale esterno; tale tonaca ha un ruolo fondamentale per poiché è dotata di attività peristaltica, che si accentua dopo l ovulazione. la tonaca esterna sierosa corrisponde alla mesosalpinge. Se l uovo fecondato si arresta nella mucosa tubarica o resta comunque nella tuba, si può sviluppare una gravidanza extrauterina (tubarica). La tuba è irrorata dal ramo tubarico dell a.uterina e dai rami tubarici dell a.ovarica (l a.ovarica origina Utero L utero è un organo muscolare cavo, di origine mulleriana, impari e mediano, di forma piriforme (grossolanamente ha la forma di una pera capovolta), lungo 7 cm, largo 4 cm e spesso 4 cm. In menopausa si ha una progressiva involuzione con riduzione delle dimensioni. Pesa circa g ed è formato da due porzioni principali, cioè: il corpo (che misura 4 cm) ed il collo (che misura 2-3 cm), separati da una porzione intermedia detta istmo (che misura circa 5-6 mm ed è importante in gravidanza). Il rapporto tra corpo e collo varia: in fase prepubere è a favore del collo, poi si inverte al menarca è 1:1 in fase post-puberale ed in età adulta il corpo comincia a superare il collo in dimensioni,h e volume Durante la gravidanza, più precisamente al terzo trimestre, l utero diventa di 10 cm, alla fine della gravidanza di 30 cm e nel puerperio di nuovo 7-8 cm. Dopo gg dal parto ritorna alle sue dimensioni originali ma leggermente più grande, in modo proporzionale al n di gravidanze (quindi c è differenza tra la nullipara e la multipara). La parete interna è liscia a meno che non vi sia un utero fibromatoso come nella miomatosi uterina con delle bozze,noduli,miomi. Il corpo corrisponde alla cavità uterina, triangolare con base in alto. Comunica in alto e lateralmente con le salpingi, mediante gli osti tubarici, ed in basso con il canale cervicale, mediante l orifizio uterino interno(oui). È formato da: endometrio, rivestimento mucoso (o mucosa uterina) che fornisce l ambiente per lo sviluppo fetale e riveste la parete muscolare; l endometrio è formato da epitelio colonnare semplice ciliato (o batiprismatico monostratificato), sostenuto da un connettivo fibrillare lasso, ricco di vasi, cellule, e ghiandole tubulari semplici. È diviso in tre strati istologicamente e funzionalmente diversi (compatto, spongioso, basale) che subiscono rimaneggiamenti nelle varie fasi del ciclo mestruale; da ricordare, infine, che a livello di tale mucosa vi sono delle plicature che formano il cosiddetto arbor vitae. miometrio, tonaca muscolare costituita da muscolatura liscia e molto elastica che si 4

5 In stazione eretta, l asse dell utero è orizzontale e si trova subito al di sotto del contorno dello stretto superiore del bacino. Tra utero e vagina si delimita l angolo di antiversione (che è di circa 90 ), mentre tra corpo e collo dell utero si delimita l angolo di antiflessione (aperto in avanti, che è di circa 80 ). Ne deriva che normalmente l utero è anteverso-flesso (dove la flessione indica la presenza dell angolo tra corpo e collo, la versione la presenza di un angolo tra asse uterino e vagina). Alterazioni di tale condizione si estrinsecano con variazioni della direzione dell utero, quali: retroflessione, cioè angolo tra corpo e collo aperto posteriormente retroversione, cioè aumento dell angolo tra asse dell utero e vagina, ma con angolo aperto posteriormente; nell utero retroverso si è visto che non è necessaria la chirurgia, in quanto durante la gravidanza l utero diventa da organo pelvico un organo peritoneale, per cui la retroversione scompare; tuttavia l intervento può essere necessario se l organo resta intrappolato nel piccolo bacino a seguito di fatti infiammatori. Inoltre, è importante identificare queste modifiche perché l utero retroverso può dare sintomatologia dolorosa durante i flussi mestruali. L utero è rivestito dalla fascia endopelvica, sistema di sospensione formato da una serie di pilastri di tessuto connettivale. Infatti, il peritoneo discende dalla parete anteriore dell addome e: 1. dopo aver ricoperto la vescica, si ripiega verso l utero formando la plica vescicouterina 2. giunge sulla parete anteriore dell utero sino a livello istmico 3. risale a rivestire tutto l organo 4. posteriormente scende molto in basso sino a rivestire la porzione superiore della parete vaginale posteriore 5. a questo punto si ripiega e sale in alto verso il retto, formando il cavo del Douglas Nei punti in cui la fascia endopelvica si rapprende (diventa più robusta) si formano i legamenti. Essi, ancorandosi all istmo, fungono da mezzi di fissità che mantengono l organo nella cavit{ pelvica, ma che comunque conserva una certa mobilità (il corpo al di sopra dell istmo ed il collo al di sotto sono mobili). Tali legamenti sono rappresentati da:. i legamenti utero-sacrali, robusti, posti posteriormente (vanno dall utero al sacro), più precisamente si estendono dalla porzione inferiore della cervice uterina e dal terzo superiore della vagina fino al sacro,contornando i lati del retto; insieme al legamento cardinale rappresentano la principale struttura di sospensione del complesso cervico-vaginale espande fortemente durante la gravidanza, protegge il feto ed interviene nell espulsione durante il parto; tale tonaca presenta 3 strati: circolare interno longitudinale esterno plessiforme (o reticolare) intermedio, formato da fibrocellule muscolari lisce che passano da uno strato all altro e si incrociano in vario modo; la differenza tra corpo e collo è data proprio dallo strato reticolare, che nel collo è inesistente o scarsamente rappresentato, e nel corpo è estremamente importante quando si verifica l espulsione del feto e degli annessi (al momento del parto) perché questo strato ha delle fibre e maglie che bloccano le emorragie(quando i vasi della placenta sono vaganti,aperti), creando una emostasi funzionale, fin quando non si crea quella definitiva con il vaso trombizzato. perimetrio, tunica sierosa (peritoneo) posta esternamente alla tunica muscolare Il collo dell utero (o cervice) è localizzato tra la fine dell utero e l inizio della vagina, con cui comunica mediante l orifizio uterino esterno(oue). Nella cervice siamo soliti distinguere due porzioni separate dalla portio, cioè: l endocervice, a monte della portio, rivestita da epitelio colonnare semplice ciliato (cilindrico alto) con ghiandole tubulari ramificate che producono muco (però secondo alcuni sarebbero, in realtà, solo cripte di mucosa che si affondano nel connettivo). l esocervice, a valle della portio, rivestita da epitelio pavimentoso stratificato (squamoso), tipicamente vaginale La struttura del collo uterino è prevalentemente connettivale, con fibrocellule muscolari in numero minore rispetto al corpo. La portio (detta intravaginalis uteri) corrisponde alla porzione dell utero che sporge in vagina ed è visibile con lo speculum e la luce. È rivestita da epitelio vaginale che però può modificarsi in condizioni patologiche. Il punto in cui l epitelio dell esocervice trapassa in epitelio endocervicale forma la giunzione squamo-cellulare che corrisponde alla linea di Shiller (possibile sede di patologie). Si tratta infatti di una giunzione dinamica, che dipende da fattori ormonali, soprattutto estrogenici (in particolare più ci sono estrogeni e più si porta verso l esterno, rendendosi visibile, in menopausa viceversa si porta verso l interno) ed in cui si evidenziano cellule in attiva proliferazione (più sensibili a fattori oncogeni e allo sviluppo di tumori del collo dell utero). 5

6 i legamenti trasversi o legamenti cardinali di Mackenrodt (sono siti a livello dell istmo e derivano dall ispessimento del connettivo); si estendono dalla porzione inferiore della cervice e dal terzo sup della vagina sino alla spina ischiatica; all interno decorre l art.uterina e nell isterectomia è un punto di repere i legamenti rotondi, posti anteriormente, che sono poco resistenti (per cui in gravidanza si allungano fino a 20 cm) ed attraverso il canale inguinale sfioccano a livello delle grandi labbra; più precisamente originano dalla parte anteriore dell angolo uterino e si portano in avanti in corrispondenza dell orificio profondo del canale inguinale; dopo aver percorso obliquamente il tragitto inguinale, emergono attraverso l orificio inguinale esterno per perdersi nel tessuto connettivo lasso ed adiposo della grandi labbra e del monte del pube i legamenti larghi, lateralmente; derivano dai foglietti di peritoneo che hanno rivestito la faccia anteriore e posteriore dell utero e che poi si portano alla parete laterale. Tali legamenti assicurano la mobilit{ dell utero e formano, nella porzione superiore: l ala anteriore, che copre i legamenti rotondi l ala media, che copre le salpingi l ala posteriore, che riveste i legamenti uteroovarici ma non gli ovari (a cui cede solo il meso e per questo sono intraperitoneali) Ciascun legamento largo forma un setto disposto in senso frontale che contiene vasi e nervi che dalla parete della pelvi si portano verso l apparato genitale femminile. La vascolarizzazione dell utero è garantita dall arteria uterina che origina dall ipogastrica (iliaca interna) ed irrora anche parte della tuba. Tale arteria, arrivata all istmo, emette un ramo per il corpo (che all angolo tubarico si anastomizza con l arteria ovarica) ed un ramo inferiore (cervicovaginale) per il collo, che si anastomizza in parte con l arteria vaginale. Dalle 2 arterie si dipartono numerosi piccoli rami che penetrano nella parete uterina e si anastomizzano con quelli del lato opposto, formando poi l arcata arteriosa di Hughier. Le vene uterine seguono il decorso delle arterie sboccando nelle vene ipogastriche; in esse confluiscono altri rami di provenienza tubo-ovarica e formano, nello spessore dei legamenti larghi i plessi pampiniformi. Tra arteria e vena a livello dell istmo decorre l uretere,questo è importante durante l isterectomia quando si deve fare attenzione a non incidere gli ureteri,obliterando i vasi uterini. L arteria del legamento rotondo, invece, deriva dall iliaca esterna, e non dall ipogastrica. Infine, per quanto riguarda l innervazione, i nervi che vanno all utero provengono da 2 sorgenti: Dal plesso pelvico del simpatico toraco-lombare Da fibre parasimpatiche dei nervi sacrali (che formano il plesso vescico-vaginale) Il plesso che si viene a formare dall unione di queste fibre,si svolge sui lati del retto nel legamento sacroretto-uterino. Raggiunge il parametrio laterale al collo dell utero dove la rete di un lato,sfioccandosi nelle pareti dell organo si anastomizza con quella dell altro lato. Il plesso contiene un ganglio di discrete dimensioni,il ganglio semilunare di LeeFranckenhauser (a livello dell istmo). Vagina La vagina è un organo impari e mediano di forma tubulare, rappresentato da un canale muscolomembranoso virtuale (in quanto, normalmente in condizioni di riposo ed in sezione trasversa, la parete anteriore colla bisce con quella posteriore formando una tipica H). Il canale è lungo in media 710 cm, decorre a partire dall ostio vulvare e termina, in altro, abbracciando il collo dell utero, sul cui contorno si inserisce. L attacco della vagina sull utero non è rettilineo ma obliquo, cioè tra collo dell utero e vagina si formano 4 cul di sacco detti fornici vaginali, quali: il fornice anteriore, in rapporto con la vescica e profondo 1 cm il fornice posteriore, in rapporto con il cavo del Douglas e molto profondo (circa 3 cm) i 2 fornici laterali, profondi circa 2 cm In rapporto alle dimensioni, la vagina: dall imene al collo dell utero, misura circa 5 cm dall imene al fornice anteriore, misura circa 6 cm (si aggiunge 1 cm, cioè la lunghezza del fornice anteriore) dall imene al fornice posteriore, misura 8 cm (perché si aggiungono i 3 cm del fornice stesso) Anche il calibro vaginale è irregolare, a livello del collo, infatti, la vagina è più ampia. In posizione eretta, la direzione è parallela allo stretto superiore del bacino. Per quanto riguarda i rapporti anatomici, la vagina: in basso è in rapporto con uretra e vescica in alto è in rapporto con la cavità peritoneale posteriormente è in rapporto con il retto a livello del fornice posteriore è in rapporto con lo sfondato del Douglas Da un punto di vista strutturale, la vagina: 1. ha una struttura muscolo-tendinea rivestita da epitelio pavimento stratificato, spesso e privo di ghiandole, che a livello della portio si estende sino all OUE(orifizio uterino esterno) e forma la giunzione squamocolonnare 2. poggia su una tunica muscolare formata da due strati (circolare interno e longitudinale esterno) 6

7 2. Le grandi labbra sono due pliche cutanee disposte longitudinalmente, lunghe circa 7-8 cm, che in alto si continuano con il monte di venere, ed in basso finiscono nel perineo. Sono le parti più esterne dei genitali femminili,e a cosce avvicinate addossano i loro margini chiudendo la rima vulvare. Presentano 3 componenti:una adiposa, una fibro-elastica ed una connettivale. Dopo la pubertà e nella donna nullipara sono di solito ricoperte di peli e appaiono dure, spesse e unite, ma dopo la menopausa si assottigliano ed il pannicolo adiposo si riduce. Nello spessore delle grandi labbra si trovano le ghiandole del Bartolino, cioè ghiandole tubulo-acinose. 3. Le piccole labbra sono 2 pliche cutanee d aspetto mucoso, poste medialmente e all interno delle grandi labbra, ma rispetto ad esse sono più sottili, più corte e più lisce. La loro conformazione è estremamente variabile con i caratteri costituzionali e razziali. In periodo fertile appaiono appiattite, rosee, umide e sprovviste di peli, con una lunghezza media di mm. In vecchiaia si assottigliano e si atrofizzano, assumendo un colore bruno scuro. Nel loro spessore presentano una struttura di tipo fibroelastico ricca di filamenti nervosi e di vasi che la rendono simile agli organi erettili (il che spiega le modificazioni che subiscono durante i rapporti sessuali). La forma è estremamente variabile e costituiscono il grembiule delle ottentotte (possono arrivare fino a 20 cm). Presentano: una faccia esterna, separata dalle grandi labbra dal cosiddetto solco interlabiale una faccia interna, che delimita il vestibolo in alto e l orifizio vulvo-vaginale in basso i 2 sbocchi delle ghiandole del Bartolino, all unione del terzo medio con il terzo inferiore; se i dotti escretori si ostruiscono si può formare una cisti, che in caso di infezione determina la comparsa di un ascesso dolorosissimo un margine libero leggermente pieghettato che forma la cresta di labbra (le grandi e piccole labbra, che sono ricche di ghiandole sebacee, si affrontano con il margine libero sulla linea mediana, costituendo la linea vulvare). Il margine libero, nel sue estremo superiore si sdoppia formando due porzioni: il margine superiore (che va in alto e congiungendosi con la contro laterale va a formare il prepuzio del clitoride); il margine inferiore (che fondendosi con il contro laterale va a formare il frenulo del clitoride). 4. La clitoride (dal greco klitoris=termine femminile) è un organo impari e mediano lungo cm, che rappresenta l organo erettile della donna e, pertanto, subisce variazioni a seconda 3. presenta esternamente il paracolpi (tessuto connettivale) 4. ha pareti non lisce ma rugose (pliche trasversale), con al centro un ispessimento di tessuto mio connettivale (fibrocellule muscolari lisce) detto colonna delle rughe (anteriore e posteriore) in cui decorrono i plessi venosi. L irrorazione è garantita dai rami provenienti dalle arterie vescico-vaginali (a.ipogastrica) e cervicovaginali (rami dell art.uterina). I plessi venosi ai lati della vagina si scaricano in alto nel plesso utero-vaginale e in avanti nel plesso vescicavaginale. Le fibre nervose che raggiungono la vagina provengono dal plesso utero-vaginale, dal secondo e quarto sacrale e dal nervo pudendo, e nell insieme formano un plesso vaginale. Da un punto di vista funzionale, la vagina è l organo della copula, per cui accoglie l organo maschile in erezione (addossandovi le pareti per l attivit{ contrattile dei muscoli intrinseci e di quelli vulvoperineali) ed il liquido spermatico (nel fornice posteriore, da dove i nemaspermi risalgono facilmente verso il canale cervicale al fine della fecondazione) e dà passaggio al feto al momento del parto. Apparato genitale esterno E l insieme degli organi dell apparato genitale femminile e si estende, in senso anteroposteriore, dalla regione ipogastrica fino a circa 3 cm dall ano. Vulva La vulva è una struttura di origine ectodermica localizzata nella parte centrale del perineo, tra le facce interne delle cosce, e che nella donna in posizione ginecologica appare come una fessura mediana (detta rima vulvare). È costituita, in direzione antero-posteriore, da: 1. monte di venere 2. clitoride 3. grandi labbra 4. piccole labbra 5. vestibolo della vagina a cui aggiungiamo l ostio vulvo-vaginale (o introitus) con l imene. Più precisamente: 1. Il monte di venere (o monte del pube) è costituito da un cuscinetto di adipe sottocutaneo contenuto in un sacco fibro-elastico sito a livello della sinfisi pubica e limitato lateralmente dalle pieghe dell inguine. La cute sovrastante, dopo la pubertà, è rivestita da peli (che tendono a diradarsi dopo la menopausa) e che appaiono lunghi, folti e crespi. Essi hanno una caratteristica disposizione a triangolo con base in alto (netta ed orizzontale) ed apice in basso verso l apparato vulvare (con diffusione dei peli sulla faccia esterna delle grandi labbra) 7

8 vaginale (lacerazione imenale) (quindi per dire se la donna ha avuto rapporti sessuali le frange devono raggiungere la base di impianto) bilabiato, cioè con due labbra biforo (o sepimentato), caratterizzato da 2 fori ed un setto intermedio cribriforme membrana imeneale chiusa completamente (imene imperforata), in tal caso al momento del menarca il sangue non può fuoriuscire all esterno, si raccoglie a livello vaginale e va a livello dell utero, fino a formare masse addominali importanti (per cui è importante ispezionare i genitali esterni in ragazze che non hanno avuto ancora il menarca ed eventualmente fare una piccola incisione di questa membrana per risolvere il problema) Dopo il parto l imene viene divelto per il passaggio del feto, quindi scompare e viene sostituito da piccoli bottoncini carnosi, detti caruncole mirti formi, che contrassegnano l introitus nella donna che ha partorito. L irrorazione della vulva è assicurata dai rami delle arterie pudende (interna ed esterna) e delle a. emorroidarie. La rete venosa è particolarmente ricca, comprendendo i corpi cavernosi del clitoride e dei bulbi del vestibolo. Da un punto di vista funzionale, la vulva: 1. è l organo dell eccitazione sessuale 2. è l organo preposto al concepimento 3. è un organo emuntore 4. funge da canale del parto 5. non va incontro a modificazioni cicliche, probabilmente per la scarsa presenza di recettori estro progestinici; tuttavia, in fase pre-mestruale, è stata rilevata una maggiore attività delle ghiandole sebacee. Per quanto riguarda l eccitazione, essa ha genesi multifattoriale ed avviene per la stimolazione di terminazioni nervose specializzate (corpuscoli di Meissner, dischi di Merkel) abbondanti nel tessuto vulvare e che variano, da donna a donna, per quantit{ e modalit{ di distribuzione. L eccitazione comporta: 1. un notevole aumento del flusso ematico nella vulva 2. erezione dei corpi cavernosi 3. trasudazione vaginale 4. secrezione mucosa delle g. di Bartolino (che lubrificano l introitus e favoriscono il rapporto sessuale) 5. contemporanea contrattilità spiccata dei muscoli intrinseci della vagina e dei muscoli vulvo-perineali, che costituiscono il constrictor cunni (ischio e bulbocavernoso). Al culmine dell eccitazione si ha l orgasmo, fenomeno inteso come coinvolgimento fisico totale del grado di eccitazione (al pari del pene nel maschio). È costituita da: 2 corpi cavernosi, formati da tessuto erettile e tenacemente addossati alle due branche ischiatiche dell osso del bacino; in alto si fondono sulla linea mediana e piegano ad angolo retto in avanti per formare la clitoride stessa; sono sostenuti in alto dal legamento sospensore della clitoride (che esiste anche nell uomo, nel quale, se viene inciso o tagliato, si ha allungamento minimo del pene) e dai due muscoli bulbo-cavernosi (al di sotto dei quali si trovano i bulbi del vestibolo) un estremit{ libera, cioè il glande, porzione non rivestita da cute ma caratterizzata dalla più alta concentrazione di fibre sensitive un involucro cutaneo di rivestimento, cioè il prepuzio, che si forma dall unione del margine superiore delle piccole labbra ed è ricco di terminazioni nervose rivestimento cutaneo ricco di terminazioni nervose, quasi completo (escluso il glande), che lo rendono particolarmente sensibile al contatto diretto o indiretto. Il frenulo del clitoride (in alto) e l attacco dell imene (in basso) delimitano il vestibolo della vagina, area triangolare con al centro il meato urinario uretrale e con ai lati gli sbocchi delle due ghiandole di Skene (dette anche parauretrale, che rappresentano l omologo della prostata maschile) 5. Il vestibolo della vagina è costituito dall orifizio inferiore vaginale disposto nella parte inferiore del vestibolo vulvare, appena sotto il meato uretrale esterno.e importante per la cateterizzazione della donna. E chiuso nella vergine dall imene e circondato nella donna deflorata dalle caruncole mirtiformi. Il vestibolo vaginale è separato dalla piccole labbra dal solco nifo-imeneale;in cui si aprono i canali escretori delle ghiandole di Bartolino. L imene è una membrana cribrosa e sottile,formata dall accollamento di 2 superfici di mucosa, con interposto un sottile strato di connettivo. Chiude in basso l orifizio vaginale;appare come un piccolo cercine cutaneo che a labbra divaricate si tende a guisa di una valvola. La forma e le dimensioni dell imene possono essere assai variabili e se ne distinguono tipi differenti. In occasione del primo rapporto sessuale nella maggioranza dei casi si lacera causando una lieve emorragia. L imene può essere: semilunare, se la membrana è molto piccola frangiato, è la varietà più comune e non indicativa del fatto che la donna abbia avuto rapporti sessuali; le frange sono separate da piccole incisure che non raggiungono la base di impianto ma, in caso di deflorazione, la raggiungono e si estendono sino alla parete 8

9 indifferenziata e va a costituire le cellule di riserva della cervice. Queste ultime sono in grado di differenziare si in senso squamoso, sia in senso colonnare. Solitamente, il dotto mesonefrico regredisce nella femmina, pur persistendo nella vita adulta dei residui sotto forma di inclusioni epiteliali adiacenti alle ovaie, alle tube ed all utero. Nella cervice e nella vagina tali residui possono essere di tipo cistico e sono denominate cisti del dotto di Gartner. Molti degli eventi che contribuiscono alla formazione dei genitali interni ed esterni e dei loro epiteli di rivestimento risultano da segnali reciproci epitelio-stromali, che portano ad un rimodellamento mesenchimale ed alla variazione del destino delle cellule epiteliali. e caratterizzato da tachicardia, iperventilazione polmonare, tensione muscolare ed acme del piacere. All orgasmo segue la risoluzione fisiologica completa delle tensioni neuromuscolari e della vaso-congestione pelvica, con sensazione generalizzata di benessere. SVILUPPO EMBRIONALE DELL APPARATO GENITALE FEMMINILE Le cellule germinali primordiali originano nella parete della faccia ventrale del sacco vitellino entro la IV settimana di gestazione; a partire dalla V o VI settimana essere migrano verso la cresta urogenitale. L epitelio mesodermico della cresta urogenitale quindi prolifera, fino a produrre l epitelio e lo stroma della gonade. Le cellule germinali in via di replicazione, di origine endodermica, sono incorporate all interno di questa proliferazione di cellule epiteliali per formare lo stroma dell ovaio. Questo risulta dunque costituito da due porzioni: - una midollare interna, di origine mesenchimale; - una corticale esterna, di tipo epiteliale. Immerse nello stroma ovarico si ritrovano le cellule germinali primordiali, che andranno in futuro a costituire i follicoli ovarici. Verso la VI settimana di sviluppo, inoltre, l invaginazione e la conseguente fusione dell epitelio di rivestimento celomatico determinano la formazione del dotto di Muller laterale o paramesonefrico. I dotti di Muller progressivamente s accrescono caudalmente per posizionarsi nella pelvi, dove si portano medialmente per fondersi con il seno urogenitale in corrispondenza del tubercolo mulleriano. Un ulteriore sviluppo caudale porta i dotti fusi tra loro in contatto con il seno urogenitale formatosi quando la cloaca è suddivisa dal setto urorettale. Il seno urogenitale diventa infine il vestibolo degli organi genitali esterni. Normalmente: le porzioni non fuse danno origine alle tube di Falloppio, le porzioni caudali dei dotti fuse tra loro formano l utero e il terzo superiore della vagina superiore il seno urogenitale costituisce la parte inferiore della vagina ed il vestibolo. Di conseguenza, l intero rivestimento dell utero e delle tube, così come la superficie dell ovaio, deriva in ultimo dall epitelio celomatico (mesotelio). L epitelio della vagina, della cervice e dell apparato urinario è formato dall induzione, da parte dello stroma sottostante, delle cellule basali, che vanno incontro ad una differenziazione in senso squamoso ed uroteliale. Una parte di queste cellule rimane GAMETOGENESI Spermatogenesi Con tale termine indichiamo l insieme di tutte le modificazioni che deve subire lo spermatozoo per maturare e che avvengono nei tubuli seminiferi del testicolo. Gli eventi della spermatogenesi sono i seguenti: 1. la cellula progenitrice si moltiplica per mitosi e si forma lo spermatogonio A 2. dalla moltiplicazione mitotica, nelle cellule del Sertoli, degli spermatogoni A si formano gli spermatociti I, che hanno corredo cromosomico diploide (46 cromosomi) 3. per meiosi riduzionale dagli spermatociti I si formano gli spermatociti II (23 cromosomi), con corredo aploide 4. dagli spermatociti II si formano gli spermatidi, che vanno incontro a maturazione e 5. nell epididimo si trasformano in spermatozoi maturi (acquistano la motilità) Le prime tappe della spermatogenesi avvengono senza l ausilio delle gonadotropine, mentre le tappe che portano alla conversione da spermatocita I a spermatide sono dipendenti dall LH (che stimola le cellule del Leydig a produrre testosterone) e dall FSH. Tali ormoni non solo accelerano il processo di maturazione ma condizionano, dunque, anche l attivit{ ormonale del testicolo. Da ricordare che le cellule del Sertoli hanno prevalente funzione nutritiva, rispetto alle cellule del Leydig che sono deputate alla steroidogenesi. La spermatogenesi continua per tutta la vita, in quanto lo spermatogonio è in grado di moltiplicarsi anche nella vita adulta. Nel periodo di piena maturità sessuale, un uomo può produrre fino a spermatozoi ogni mm3 di sperma. La spermatogenesi si differenzia dalla donna non soltanto a livello temporale, ma anche perché da una cellula primitiva si hanno 4 cellule 9

10 terminali,nella donna da una cellula ottiene una cellula terminale. Per avere proprietà fecondanti gli devono andare incontro a due maturazione funzionale, cioè la nell epididimo e la capacitazione. Durante l'età fertile della donna, i follicoli primordiali formatisi durante lo sviluppo embrionale e i primi mesi di vita post-natale, maturano avviandosi verso la successiva fase di sviluppo, che porta alla formazione del follicolo primario. Essi non maturano tutti contemporaneamente, bensì a gruppi: ogni giorno, a partire da 6 mesi prima del menarca (la prima mestruazione), un piccolo numero di follicoli primordiali viene "reclutato", ed essi iniziano a crescere e a maturare divenendo infine follicoli primari(ovocita circondato da un solo strato di cellule della granulosa, e da due strati di cellule stromali specializzate, che formano la teca interna e la teca esterna). I follicoli sono dunque predestinati, perché si formano alla II settimana di sviluppo uterino. Alla pubertà, dunque, riprende la gametogenesi femminile e gli ovociti I bloccati nella profase della prima divisione meiotica si riattivano durante il ciclo ovarico, andando incontro alla II divisione meiotica in corrispondenza dell ovulazione e che si completa solo in caso di fecondazione, quando si dividono liberando un ovocita II (23 cromosomi) mentre viene espulso il globulo polare (mentre da uno spermatide si formano 4 spermatozoi, da un ovocita I si forma un solo ovocita di II ordine, quindi una sola cellula uovo matura.). primitiva si spermatozoi processi di maturazione Ovogenesi Il processo di gametogenesi femminile inizia già nel periodo fetale. Le cellule germinali primordiali vanno gradatamente assumendo i caratteri di ovogoni (46 cromosomi). Infatti, una volta migrate, dall endoderma del sacco vitellino all abbozzo ovarico, vanno incontro (periodo mitotico intorno al gg di sviluppo) a numerose mitosi che ne fanno aumentare considerevolmente il numero (6-7 milioni nelle due ovaie intorno al V mese di sviluppo). Nel II trimestre di gravidanza, le divisioni mitotiche cessano e gli ovogoni entrano nella profase della I divisione meiotica, divenendo ovociti primari (sono contenuti nei follicoli primordiali e si arrestano in diplotene sino alla pubertà, quando per azione degli ormoni ipofisari inizia il ciclo ovarico). Dopo il V mese di vita fetale ovociti primari, ovogoni e follicoli primordiali iniziano a degenerare, formando i cosiddetti corpi atresici (l atresia non viene più compensata dalla proliferazione mitotica e produce una diminuzione costante del n. di cellule germinali). Entro il VII mese di vita fetale tutti gli ovogoni sono diventati ovociti primari circondati da 4 o 5 cellule follicolari (o della granulosa) con le quali costituiscono il cosiddetto follicolo primordiale (ovocita delimitato da un singolo strato di cellule della granulosa, bloccato in profase mitotica), stadio che perdura fino alla nascita. Intorno alla 20 settimana di gestazione si contano circa 7 milioni di follicoli primordiali e le cellule che in questi stadi circondano l ovocita hanno una funzione unicamente di sostegno, ma alla nascita ne residuano solo 1-2 milioni, che poi si ridurranno ulteriormente sino alla pubertà (circa mila ovociti). Pertanto, a differenza di quanto si verifica nel sesso maschile in cui le cellule germinali primitive continuano a moltiplicarsi per tutto l arco della vita(seppur con una riduzione nell et{ senile), nella donna il n. di cellule germinali non può aumentare a causa della perdita di capacità mitotica intervenuta nelle fasi precoci della vita intrauterina. Peraltro, nel corso della vita fertile di una donna (tra la pubertà e la menopausa) giungono a completa maturazione solo 400 ovociti (la restante parte va incontro ad atresia). Schematicamente le principali differenze tra uomo e donna riguardano l attivit{ pulsatile dell ipotalamo nella donna e la possibilità continua di formare spermatogoni nell uomo. FISIOLOGIA DELL APPARATO GENITALE FEMMINILE L apparato genitale interno è formato da organi dinamici, che si modificano durante il ciclo della vita della persona, mese per mese e giorno per giorno. Proprio per questo distinguiamo nel periodo tra due mestruazioni: il ciclo ipofisario (o endocrino), cioè l insieme di tutte le modifiche endocrine ormonali il ciclo ovarico, cioè l insieme delle modifiche a cui va incontro l ovaio il ciclo endometriale, cioè l insieme delle modifiche dell endometrio La durata di tali cicli, fra l inizio di una mestruazione e l inizio della successiva, è in genere di 28 gg, con una variabilità fisiologica da 26 a 30 giorni (siamo ancora nell ambito della norma). Se in un mese questo intervallo è minore o maggiore, allora abbiamo una condizione patologica. CICLO IPOFISARIO(ORMONALE) Il cardine del meccanismo riproduttivo rappresentato dall asse ipotalamo-ipofisi- ovaio. è L ipotalamo si trova alla base dell encefalo ed è in connessione con le strutture encefaliche (superiormente) ed il midollo (inferiormente), da 10

11 adulta con grosse l anemizzazione). cui riceve numerosi impulsi. Esistono delle amine cerebrali che trasmettono l impulso tra i neuroni, di queste sono particolarmente rilevanti noradrenalina e dopamina, ma anche serotonina e melatonina. Nel dettaglio l ipotalamo presenta: 1. connessioni dirette con gli impulsi e le immagini visive che arrivano dalla retina 2. connessione con la via olfattiva (tanto che nella sindrome congenita di Kallman riscontriamo amenorrea ed anosmiaipotalamica) 3. connessioni nervose che influenzano l attivit{ talamica in condizioni di stress fisico: esso, tramite l insulina (prodotta in grandi quantità sotto sforzo) che lega appositi recettori a livello ipotalamico, ne blocca l attivit{ e questa condizione si può riscontrare nelle atlete o dopo grossi sforzi fisici 4. connessione con gli stimoli tattili 5. connessione con l epifisi, che producendo la melatonina (la produzione è maggiore di notte e si riduce nelle ore di luce, ed in parte avviene anche a livello ovarico) influisce sull attivit{ riproduttiva in numerose condizioni Nell ipotalamo, anatomicamente distinguiamo diversi gruppi di neuroni, che formano i nuclei paraventricolari, il nucleo arcuato e l area preottica o chiasmatica (dietro il chiasma ottico). Da tali neuroni vengono prodotti i releasing factor che agiscono a livello ipofisario: fattori stimolanti il rilascio, quali GnRH, cioè il fattore di rilascio per le gonadotropine TRH o tireotropina CRH o corticotropina GHRH, cioè il fattore di rilascio per l ormone della crescita Fattori inibenti il rilascio, quali PIF (fattore inibente il rilascio di prolattina) e corrisponde alla dopamina Somatostatina Il GnRH è un deca peptide prodotto dai neuroni dell area pre- ottica a livello ipotalamico e rilasciato nel sistema portale ipotalamo-ipofisario. Tale ormone stimola il rilascio di gonadotropine ipofisarie (LH, FSH) e la sua attività viene espletata in maniera pulsatile (cioè in rapporto al tipo di secrezione ipotalamica della donna) e non tonica. Oggi il GnRH può essere prodotto, in forma sintetica, in laboratorio ed è un farmaco molto utilizzato per la terapia della funzione riproduttiva in condizioni di sterilità o in altre patologie. Infatti viene usato in maniera tonica in formulazioni depot (a rilascio costante) o in pompe a rilascio pulsatile, per ottenere il blocco in corso di pubertà precoce (per bloccare l attivit{ mestruale) o nella donna metrorragie (per evitare L ipofisi è localizzata nelle sella turcica ed è distinta in una porzione anteriore o adenoipofisi, ed una posteriore o neuroipofisi (che veicola dai nuclei ipotalamici ossitocina e vasopressina). Per quanto riguarda l adenoipofisi, si distinguono: cellule cromofobe (che non si colorano) cellule cromofile, acidofile (che si colorano in rosso) e basofile (producono TSH e si colorano in blu) Le cellule cromofobe producono PRL, gonadotropine e GH (che può influire sull attivit{ secretoria delle gonadotropine), la cui produzione si riduce durante la lattazione mentre aumenta quella di PRL e si riduce (da cui l amenorrea da allattamento). Le gonadotropine ipofisarie sono rappresentate da FSH ed LH. Si tratta di due ormoni proteici formati da due catene polipeptidi che (alfa e beta), di cui la catena alfa è uguale per entrambe le gonadotropine, per il TSH e per la gonadotropina corionica prodotta dalla placenta (proprio per questo per un esame di gravidanza chiediamo la beta-hcg, al fine di non confondere la catena alfa con quella delle altre molecole glicoproteiche). Nel dettaglio: l FSH (ormone follicolo stimolante) 1. è responsabile come principale promotore della maturazione follicolare 2. favorisce la moltiplicazione delle cellule della granulosa che circondano l uovo e ne promuove l attivit{ (maggiore è il numero di tali cellule, maggiore è la loro attività ormonale) 3. promuove la conversione degli androgeni in estradiolo nelle cellule della granulosa attraverso la stimolazione dell enzima aromatasi (se vi è un adeguata sintesi di estrogeni, la maturazione follicolare è buona, mentre elevate concentrazioni di androgeni inibiscono questa attività e causano l atresia del follicolo) 4. riduce l espressione dei recettori del FSH sulle cellule germinali l LH (ormone luteinizzante) 1. stimola le cellule della teca a produrre androgeni 2. attiva gli enzimi deputati alla rottura del follicolo ovarico maturo (deiscenza del follicolo ovarico) 3. favorisce l attivit{ proteolitica nel periodo ovulatorio (12h prima dell ovulazione) 4. induce la selezione del follicolo dominante 5. determina la disgressione delle funzioni cellulari a livello della granulosa nell ambito del cumulo ooforo 11

12 6. 7. induce la ripresa della meiosi dell oocita e l ovulazione favorisce la trasformazione delle cellule della granulosa in cellule luteiniche Estriolo (E3), prodotto dalla placenta Estrone (E1), prodotto prevalentemente, ma non solo, in periferia, per azione dell aromatasi del tessuto adiposo. L estrone e l estradiolo esercitano un azione modulante sulle gonadotropine, mediante un meccanismo di feed-back negativo, per cui l ipofisi riduce la sua attività ormonale (maggiore è l estradiolo, maggiore è tale effetto sulle gonadotropine). Nelle donne obese si possono avere alterazioni mestruali poiché l estrone del tessuto adiposo aumenta ed esercita un maggiore effetto di feed-back negativo. Gli estrogeni inducono diversi tipi di feedback, quali: un feed-back negativo lungo, cioè da una stazione ormonale si passa non a quella immediatamente successiva ma a quella ancora precedente (quindi ovaio>ipotalamo), con conseguente riduzione del GnRH e quindi delle gonadotropine. un feed-back negativo corto, cioè da una stazione ormonale si passa a quella immediatamente successiva (ovaio>ipofisi), con conseguente riduzione diretta delle gonadotropine; si tratta di un feedback dose-dipendente, in quanto fino ad una determinata concentrazione di estradiolo il feed-back è negativo, ma ad un certo punto diventa un feed-back positivo corto: l estradiolo, a concentrazioni superiori ai 200 pg/ml (max concentrazione ormonale), stimola il rilascio di LH (fino al picco di LH nel periodo pre-ovulatorio, e comparsa dell ovulazione entro 12-24h dal picco), e contemporaneamente è inibito quello dell FSH da parte dell inibina. un feed-back negativo ultra-corto, cioè alcuni ormoni agiscono su altri nella stessa sede di produzione (ovaio->ovaio) Dopo la fase ovulatoria, le cellule della teca e della granulosa si specializzano (si luteinizzano), non producono più estrogeni ma prevalentemente progesterone (acetato->colesterolo>pregnegnolone->progesterone), che prepara l endometrio a ricevere l uovo fecondato, ma comunque continua la produzione basale di estrogeni e progesterone. Per capire se la donna sta ovulando regolarmente o se è avvenuta l ovulazione, ricerchiamo il progesterone nella fase progestativa (o post ovulatoria), in cui l ormone si mantiene abbastanza alto in modo costante per un paio di giorni e si riduce solo quando il corpo luteo va in degenerazione (cioè si atrofizza se non avviene la fecondazione) Nell ovaio vi sono follicoli in diverso stadio di sviluppo: 1. primordiali 2. in evoluzione 3. terminali 4. corpo luteo (dopo la rottura) 5. corpus albicans (per regressione del corpo luteo) L unit{ funzionale dell ovaio è proprio rappresentata dal follicolo ovarico, deputato a mantenere la cellula uovo e che ha sia funzione follicolo genetica che steroidogenetica. Infatti, il follicolo presiede all attivit{ ormonale dell ovaio, dove vengono prodotti 3 classi di ormoni steroidei, distinti in 4 classi in rapporto al n. di atomi di C, quali : estrogeni (18C) androgeni (19C) progestinici (21C) Tali ormoni derivano dal ciclopentanoperidrofenantrene (colesterolo, che ha 4 anelli ciclici condensati) e vengono prodotti a partite da acetato e colesterolo tramite passaggi intermedi. Androstenedione e deidroepiandrosterone sono precursori androginici a 19 atomi di C. Se la catena sintetica si interrompesse a tale livello, si avrebbe accumulo di androgeni, come nell ovaio policistico (PCO), mentre se il funzionamento è corretto si forma l estrogeno finale (che nell ovaio è l estradiolo). A garantire ciò è il funzionamento adeguato delle cellule tecali. Più precisamente la teca è composta da cellule che circondano il follicolo e viene distinta in: teca interna, formata da cellule compatte teca esterna, più fibrosa Le cellule tecali realizzano la prima fase della steroidogenesi ovarica (dall acetato ai precursori androgenici) stimolate dall LH. I precursori androginici si portano poi nella granulosa e per azione dell aromatasi (stimolata dall FSH) vengono convertiti in estrogeni, completando così il metabolismo steroideo. Gli ormoni prodotti dall ovaio sono rappresentati principalmente da progesterone ed estrogeni, a cui si aggiunge una quota di androgeni (androstenedione, deidroepiandrosterone), precursori degli estrogeni. Nella classe degli estrogeni distinguiamo: Estradiolo (E2), dove il 90% di esso è prodotto a livello ovarico ed agisce su tutti gli organi genitali (vulva, vagina, tube, endometrio) 12

13 In alternativa, se noi vogliamo sapere quando questa donna ovula possiamo ricorrera alla misura della temperatura basale per via rettale al risveglio ogni gg: la presenza di una diminuzione seguita da un aumento, di circa mezzo grado, il giorno successivo, è orientativo per il periodo ovulatorio. Infatti tendenzialmente nei primi quattordici giorni la temperatura è intorno ai 36,5, nella seconda met{ del ciclo, dall ovulazione in poi, avremo un aumento della temperatura di circa mezzo grado, per cui diciamo in media andiamo a riscontrare 36,9-37. Tuttavia questo metodo ci permette di dire l ovulazione a posteriori, non al momento. la formazione della zona pellucida, costituita da glicoproteine ZP (1,2,3), tra l oocita e le cellule della granulosa (che al pari delle cellule del Sertoli testicolari svolgono nei confronti delle cellule germinali femminili una funzione di protezione meccanica e trofica) un inizio di organizzazione in strati concentrici delle cellule stromali intorno al follicolo. la comparsa di recettori per FSH sulla membrana delle cellule follicolari, sebbene questo momento dello sviluppo sia indipendente dalla stimolazione ormonale. 2. Il follicolo primario continua a maturare per diventare, dopo circa 120 giorni, follicolo secondario. La maturazione in follicolo secondario ( um) prevede: accrescimento dell'oocita fino a 100 µm; intensa proliferazione delle cellule follicolari, che formano più strati intorno all'oocita e alla zona pellucida, costituendo una vera e propria membrana pluristratificata o pseudostratificata di cellule colonnari, chiamata granulosa, con cellule estrogeno produttrici. Ispessimento ulteriore della zona pellucida differenziazione delle cellule stromali perifollicolari in una sorta di involucro pluristratificato chiamato teca interna, ben vascolarizzata e costituita da cellule con attività endocrina che producono ormoni steroidei: androstendione e testosterone (le cellule della teca interna producono anche estrogeni, ma in quantità minore rispetto alle cellule della granulosa) formazione di un secondo involucro da parte delle cellule stromali più esterne, chiamato teca esterna, costituita da connettivo fibroso, povero di cellule (macrofagi, fibroblasti, cellule mioepiteliali), e che si continua all esterno con lo stroma ovarico comparsa, sulle cellule della granulosa, di recettori per FSH, estrogeni, androgeni e prolattina. comparsa sulle cellule della teca interna di recettori per LH. Con la completa maturazione del follicolo in follicolo secondario si conclude la fase cosiddetta pre-antrale della follicologenesi, che è indipendente dagli ormoni. La successiva fase della follicologenesi, detta fase antrale, prevede la maturazione del follicolo in modo ormone-dipendente. Nella fase antrale si ha la selezione, per cui la maggior parte dei follicoli che giungono a termine della fase pre-antrale non entrano nella fase successiva. CICLO OVARICO Il ciclo ovarico, di durata totale di circa 28 giorni, è diviso in due metà, entrambe della durata media di 14 giorni, cioè: una fase follicolare (estrogenica o preovulatoria), che culmina nell ovulazione ed è distinta in due fasi: pre-antrale ed antrale una fase luteinica successiva (formazione e regressione del corpo luteo). La fase preovulatoria non è costante ma può variare di qualche giorno, la fase luteinica ha durata fissa di 14 giorni. Follicolo genesi (o fase follicolare) Il patrimonio follicolare è invariato ed il n. di follicoli si riduce nel tempo: se infatti solo 400 ovociti giungono a maturazione fino all ovulazione, la maggior parte dei follicoli va incontro ad atresia. Inoltre, poiché l ovaio vai incontro a senescenza che culmina con la menopausa, non c è possibilit{ di rinnovare né l uovo, né i follicoli. L accrescimento regolare dei follicoli inizia solo dopo la pubertà, quando la secrezione ciclica di FSH da parte dell adenoipofisi provoca il passaggio (reclutamento) di un piccolo n. di follicoli primordiali (10-12) dalla fase di quiescenza a quella evolutiva (->follicolo primario->follicolo secondario->follicolo terziario->fase preovulatoria). Nel dettaglio nella fase pre-antrale della follicolo genesi si verificano: 1. Maturazione del follicolo primordiale (25 micrometri), reclutato, in follicolo primario ( micrometri), che dura circa 150 giorni e prevede: crescita e differenziamento dell'oocita, che raggiunge i 70 µm; una proliferazione delle cellule follicolari, che assumono una forma cubica, e formano un monostrato di cellule batiprismatiche separate dallo stroma ovarico circostante attraverso una membrana basale; 13