Esercizio professionale ed esegesi comparata delle fonti di diritto. Indice

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1 LEZIONE: ESERCIZIO PROFESSIONALE ED ESEGESI COMPARATA DELLE FONTI DI DIRITTO (PERSONALE SANITARIO DI CUI ALLA L.43/06) PROF.SSA ANGELA DI GREGORIO

2 Indice 1 EVOLUZIONE DELLO STATUS DEL PERSONALE SANITARIO NON MEDICO: DALLA MANSIONE ALLA PROFESSIONE QUADRO DELLE PROFESSIONI IN QUESTIONE E RELATIVI DECRETI MINISTERIALI DISAMINA DELLE LEGGI FONDAMENTALI IN ARGOMENTO IN PARTICOLARE, LA LEGGE 43/2006 E L INATTUAZIONE DELLA DELEGA AL GOVERNO PER L ISTITUZIONE DEGLI ORDINI PROFESSIONALI GIURISPRUDENZA COSTITUZIONALE IN MATERIA DI PROFESSIONI SANITARIE NON MEDICHE BIBLIOGRAFIA di 28

3 1 Evoluzione dello status del personale sanitario non medico: dalla mansione alla professione Il processo di professionalizzazione delle professioni sanitarie non mediche dura da tempo. È più o meno dal 1992 che sono intervenuti provvedimenti importanti che riguardano diverse professioni, alcune storiche (infermieri, ostetriche, fisioterapisti, tecnici sanitari di laboratorio biomedico, tecnici sanitari di radiologia medica) altre nuove ed emergenti. In primo luogo bisogna operare dei chiarimenti terminologici. La denominazione di professioni sanitarie non mediche ha sicuramente dei limiti, soprattutto nel momento in cui la legge italiana ha posto fine alla suddivisione storica tra professioni sanitarie principali (medici, farmacisti, veterinari) e professioni sanitarie ausiliari (infermieri, ostetriche, fisioterapisti, etc.), ma appare migliore di altre (professioni sanitarie diplomate, usata prima delle riforma dei cicli universitari; professioni sanitarie del comparto; professioni ausiliarie). Nonostante la grande eterogeneità delle figure che rientrano in questa ampia categoria vi sono pur tuttavia caratteristiche comuni, norme comuni e formazione comune. Una tappa importante è stata quella della formazione universitaria, prima con l istituzione dei diplomi universitari e poi dal 2001 con l istituzione delle lauree. Dal 1994 sono stati pubblicati i profili professionali, atti normativi ministeriali che inquadrano in modo generale la figura professionale e il campo di attività. Ricordiamo che l art. 6, comma 3 del d.lgs. 30 dicembre 1992 n. 502 ( Riordino della disciplina in materia sanitaria ) aveva previsto la formazione in ambito ospedaliero del personale destinato a ricoprire le mansioni infermieristiche, tecniche e riabilitative del personale sanitario, ed ha demandato ad un decreto ministeriale l individuazione delle relative figure professionali. Tutte le altre tipologie di impiego nel settore sono state considerate soppresse, così come i relativi corsi di formazione, salvo l'eventuale riordino in base alla nuova normativa sull'ordinamento universitario. La norma anzidetta ha anche operato un richiamo all art. 9 della legge 19 novembre 1990 n. 341, dettata in materia di riforma degli ordinamenti didattici universitari, prevedendo che la struttura delle scuole di accesso ai profili di nuova individuazione dovesse uniformarsi alla normativa comunitaria e ridurre le duplicazioni tra gli insegnamenti, perseguendo l'omogeneità disciplinare. L'indicato orientamento normativo ha, pertanto, delineato una situazione tale per cui le preesistenti figure sanitarie dovevano mutare, per essere ricomprese nelle sole ipotesi delineate dalla legge, e specificate dai decreti attuativi. 3 di 28

4 Un vero punto di svolta si è avuto con l approvazione di due leggi di riforma dell esercizio professionale: la legge 26 febbraio 1999 n. 42 Disposizioni in materia di professioni sanitarie e la legge 10 agosto 2000 n. 251 Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica. E poi seguita la legge I febbraio 2006 n. 43 Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica e delega al Governo per l istituzione dei relativi Ordini professionali. Tali leggi hanno operato una vera e propria rivoluzione nell ambito dello status giuridico di queste professioni che possiamo così riassumere: scomparsa del carattere dell ausiliarietà, riconoscimento dell autonomia, abrogazione -per le professioni che ne erano provviste- di norme di abilitazione di carattere mansionariale, richiamo ai codici deontologici. In particolare la legge 42/1999 ha riformato l esercizio professionale delle singole figure, uniformandone i criteri. La legge 251/2000 ha riconosciuto che queste figure agiscono con autonomia professionale ed ha inoltre consentito l ingresso alla dirigenza del Servizio sanitario nazionale delle ex professioni sanitarie ausiliarie in numero circoscritto e con una serie di limiti confermati dai successivi accordi sindacali. Le parole chiave delle tre principali leggi di riforma delle professioni sanitarie non mediche sono autonomia e responsabilità. Ciò mette in crisi l impianto tradizionale delle organizzazioni sanitarie che presupponeva il principio gerarchico come fonte di regolazione dei rapporti tra medici e professioni sanitarie. Ruoli codificati simboleggiati anche dalla figura gerarchica apicale per eccellenza, quella del primario. La figura del primario è scomparsa dalla normativa fin dal 1995, essendo sostituita da quella del direttore, cui vengono attribuiti piuttosto compiti dirigenziali che non di supremazia gerarchico-professionale. Il passaggio e il cambiamento, soprattutto di mentalità, non è semplice da attuarsi soprattutto per le resistenze culturali che si sviluppano in casi del genere. 4 di 28

5 2 Quadro delle professioni in questione e relativi Decreti ministeriali Le professioni classificate ad oggi sono 22. Possiamo schematizzarle in base al seguente schema sulla base della legge 251/00. Professioni Professioni sanitarie Professioni tecnico Professioni tecniche sanitarie riabilitative sanitarie della prevenzione infermieristiche e professione sanitaria ostetrica Infermiere Podologo Area tecnico-diagnostica Tecnico della Ostetrica Fisioterapista Tecnico audiometrista prevenzione nell ambiente e nei Infermiere pediatrico Ortottista- Assistente di oftalmologia Tecnico sanitario di laboratorio biomedico luoghi di lavoro Assistente sanitario Terapista della neuro e psicomotricità dell età Tecnico sanitario di radiologia medica evolutiva Tecnico di neurofisiopatologia Area tecnico- assistenziale Tecnico ortopedico Tecnico audioprotesista Tecnico della fisiopatologia 5 di 28

6 cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare Igienista dentale Dietista Lo schema è tratto da L. Benci, Professioni sanitarie non mediche: normativa in movimento, in Rivista di Diritto delle professioni sanitarie, 2001, 4(2), p. 85 Per quanto riguarda la figura dell assistente sanitario, tradizionalmente è stata fatta rientrare nella professione infermieristica ma la legislazione più recente la include nelle professioni della prevenzione. La suddivisione in 4 categorie coincide con le classi di laurea triennale e specialista. Si vedano in proposito i decreti ministeriali del 2 aprile 2001 Determinazione delle classi delle lauree universitarie delle professioni sanitarie e Determinazione delle classi delle lauree specialistiche universitarie delle professioni sanitarie. I decreti ministeriali in questione attuano la riforma dei cicli universitari approvata con il D.M. 3 novembre 1999 n. 509 Regolamento recante norme concernenti l autonomia didattica degli atenei, nota come la riforma del cosiddetto tre più due. A un primo ciclo di studi che si conclude con una vera e propria laurea si prefigura la possibilità di proseguire gli studi per conseguire la laurea specialistica. I decreti, nella parte relativa agli ordinamenti didattici, risentono di un impostazione biomedica eccessiva e non fanno chiarezza sui criteri di accesso alla laurea specialistica da parte degli attuali professionisti. La classificazione dei profili in base alla normativa ministeriale è la seguente: Personale infermieristico Infermiere : DM 739/1994; Ostetrica: DM 740/1994; Dietista: DM 744/1994; Assistente sanitario: DM 69/97; Infermiere pediatrico: DM 70/1997; Podologo: DM 666/1994; Igienista dentale: DM 669/1994. Personale tecnico sanitario 6 di 28

7 Tecnico sanitario di laboratorio biomedico: DM 745/1994; Tecnico sanitario di radiologia medica: DM 746/1994; Tecnico di neurofisiopatologia: DM 183/1995; Tecnico ortopedico: DM 665/1994; Tecnico audiometrista: DM 667/1994;Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare: DM 316/1998. Personale della riabilitazione Tecnico audioprotesista: DM 668/1994; Fisioterapista: DM 741/1994; Logopedista: DM 742/1994; Ortottista: DM 743/1994; Terapista della neuro e psicomotricità dell età evolutiva: DM 56/1997; Tecnico dell educazione e riabilitazione psichiatrica e psicosociale: DM 57/1997; Terapista occupazionale: DM 136/1997. Personale di vigilanza ed ispezione Tecnico della prevenzione nell ambiente e nei luoghi di lavoro: DM 58/ I dati sono tratti da L. Benci, Professioni sanitarie non più ausiliarie. Il primo contratto di lavoro privatizzato, in Rivista di Diritto delle professioni sanitarie, 1999, 2(1), p di 28

8 3 Disamina delle leggi fondamentali in argomento La legge 26 febbraio 1999 n. 42 "Disposizioni in materia sanitaria" è importante per molti aspetti e riguarda tutte le professioni sanitarie non mediche, con importanti riflessi anche per la professione medica. Innanzitutto scompare l anacronistica suddivisione delle professioni sanitarie in "principali" e in "ausiliarie". Per principali si intendevano la professione di medico, veterinario, farmacista e negli ultimi anni di odontoiatra; venivano ricomprese nella professione ausiliaria inizialmente le professioni di "ostetrica, assistente sanitaria visitatrice" e di infermiera diplomata e negli ultimi anni tutte le professioni che hanno visto la pubblicazione di un profilo professionale. L art. 1 della legge ( Definizione delle professioni sanitarie ) elimina dunque l aggettivo ausiliaria dalla definizione delle professioni in questione, esistente dal 1934 (Testo unico delle leggi sanitarie n. 1265, 1934). D ora in poi si parlerà dunque di professione sanitaria. La scomparsa del carattere ausiliario è una conseguenza del processo di professionalizzazione, caratterizzato dall autonomia concessa dai vari profili professionali e dall istituzione dei diplomi universitari, oltre ovviamente ai passi in avanti fatti in tema di esercizio professionale. Già in occasione dell approvazione di questa legge si era pensato di introdurre norme sull istituzione di nuovi albi professionali dei relativi Ordini. Ma già allora l Antitrust aveva espresso parere sfavorevole 2. Per le professioni infermieristica, ostetrica e di tecnico sanitario di radiologia medica (TSRM) un importante novità introdotta dalla legge 42/1999 è l abolizione del mansionario come fonte privilegiata da un punto di vista normativo dell esercizio professionale. Infatti l ultimo comma dell art. 1 stabilisce che "Il campo proprio di attività e responsabilità delle professioni sanitarie è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonché degli specifici codici deontologici, fatte salve le competenze previste 2 Nel parere n. 43 del 29 ottobre 1998 l Autorità Garante della concorrenza e del mercato ha precisato che la costituzione di albi ed ordini professionali dovrebbe rivestire carattere del tutto eccezionale, ed essere limitata alle ipotesi in cui si possa ragionevolmente ritenere che, in assenza di un intervento regolamentativo, si verificherebbe una significativa perdita di benessere per i consumatori..per quanto concerne le professioni oggetto del disegno di legge, va osservato che attualmente esse possono essere svolte solo in seguito allo svolgimento di un preciso percorso formativo professionale, ovvero con il conseguimento di specifici diplomi universitari e, quindi, sono già oggetto di una regolamentazione sufficientemente idonea a garantire che le prestazioni vengano rese da soggetti qualificati ed in possesso di requisiti ritenuti necessari. Pertanto, l introduzione di ulteriori vincoli regolamentativi potrebbe tradursi in 8 di 28

9 per le professioni mediche e per le altre professioni del ruolo sanitario per l accesso alle quali é richiesto il possesso del diploma di laurea, nel rispetto reciproco delle specifiche competenze professionali". Ciò vuol dire che rispetto al passato non ci sarà più un elencazione precisa delle attribuzioni ma tre criteri guida e due limiti. I criteri guida sono dati dal contenuto dei profili professionali, dalla formazione di base e post base ricevuta e dal codice deontologico. Si tratta di criteri per certi aspetti carenti che avrebbero bisogno di atti integrativi di natura regolamentare. Di grande ausilio è l opera di innovazione e revisione dei codici deontologici da parte delle professioni. Oltre ai tre criteri guida la legge pone anche due limiti: il limite delle competenze previste per i medici e per gli altri professionisti sanitari laureati. Il limite dell atto medico è difficile da individuare per motivi storici, in quanto nel nostro ordinamento vi è sempre stata una specie di equivalenza tra l atto sanitario e l atto medico. Dal momento che oggi questa equivalenza non esiste più l interprete deve individuare gli atti di non esclusiva competenza medica (operazione non facile, anche la giurisprudenza è ondeggiante sul punto). Diciamo che il nostro ordinamento è passato da una situazione di rigidità interpretativa, caratterizzata dall esistenza dei mansionari, a una situazione di maggiore flessibilità, con una interpretazione dei ruoli e delle funzioni di ciascuna figura in modo non precostituito ma destinato a letture di carattere storico-evolutivo, con particolare riguardo all evoluzione delle conoscenze necessarie per compiere determinati atti. È una situazione praticamente opposta a quella precedente basata sull interpretazione tradizionale della Cassazione che considerava vincolante per l esercizio della professione il possesso del titolo e dell abilitazione arrivando ad affermare che dovevano considerarsi irrilevanti "la perizia, la capacità e l abilità del soggetto" (sentenza del 9 gennaio 1966 n. 383), criteri che oggi invece vengono posti come guida per l esercizio professionale. Le norme contenute nella legge del 1999 insomma costringono a ridisegnare le competenze delle professioni sanitarie non mediche con la professione medica, visto che la stessa legge precisa che l esercizio professionale deve avvenire "nel rispetto reciproco delle specifiche competenze professionali". Il percorso professionalizzante delle professioni non mediche formazione universitaria, pubblicazione del profilo professionale, abolizione degli eventuali mansionari- che ha comportato la soppressione del carattere di ausiliarietà, porta le professioni in questione ad esercitare due livelli di attività, autonomo e collaborante. una limitazione della concorrenza tra professionisti, senza tuttavia apportare benefici aggiuntivi a chi domanda i servizi. 9 di 28

10 I due livelli in genere sono chiaramente distinti dalla normativa di riferimento. Ad esempio per la professione ostetrica il livello autonomo é previsto dal primo comma dell art. 1 del D.M. 14 settembre 1994 n. 740 laddove si precisa che l ostetrica assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio, conduce e porta a termine parti eutocici con propria responsabilità e presta assistenza la neonato. Il limite dell atto medico viene da sempre individuato nel parto non fisiologico, nel quale l attività collaborante dell ostetrica deve essere indirizzata, previa una precoce individuazione delle complicanze, verso l attività del medicoostetrico, in un rapporto di collaborazione tra professionisti. Nella professione infermieristica, il livello autonomo è dato in primo luogo dal disposto contenuto nel primo articolo del D.M. 14 settembre 1994, n. 739 nella parte in cui si precisa che l infermiere è responsabile dell assistenza generale infermieristica. L attività collaborante viene invece sottolineata dal terzo comma, punto a) dello stesso articolo laddove viene sottolineata la funzione integrante medico-infermiere, quando si specifica che l infermiere partecipa alla identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività, laddove per partecipare si intende un attività non autonoma, ma svolta in collaborazione e in equipe. Inoltre il punto d) stabilisce che l infermiere garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnosticoterapeutiche poste in essere dal medico. Ancora, il punto e) ha modo di precisare, puntualmente, che l infermiere agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli altri operatori sanitari e sociali. Stessa operazione potrebbe essere fatta per le professioni della riabilitazione (si veda il D.M. 14 settembre 1994 n. 741 in cui legge chiaramente che "il fisioterapista svolge in maniera autonoma, o in collaborazione con altre figure sanitarie, gli interventi di prevenzione "). Analogamente nel profilo del logopedista di cui al D.M. 14 settembre 1994 n Ancora si veda, relativamente alla figura dell igienista dentale, il D.M. 14 settembre 1994 n Di non facile individuazione è il secondo limite individuato dalla legge 42/1999, ossia il limite per "le altre professioni del ruolo sanitario per l accesso alle quali è richiesto il possesso del diploma di laurea". Probabilmente questa norma trova la sua unica ragion d essere nel timore di un contrasto tra tecnici sanitari di laboratorio biomedico e biologi. Per evitare problemi interpretativi, uno strumento di regolazione dei rapporti professionali potrebbe essere dato dall approvazione di protocolli e linee guida, prendendo spunto dall esempio anglosassone. I protocolli dovrebbero avere delle caratteristiche essenziali quali la condivisibilità, la trasparenza, l applicabilità e la mutabilità nel tempo in relazione ai cambiamenti scientifici e 10 di 28

11 professionali. E non dovrebbero essere imposti coattivamente ma condivisi. Come si evince dall esperienza degli USA le linee guida rese operative senza un adeguato supporto formativo condiviso possono portare a un organizzazione del lavoro destabilizzante, cioè il contrario di quanto indicato dalla legge di riforma dell esercizio professionale, che riconosce alle ex professioni sanitarie ausiliarie un proprio campo di attività e responsabilità. Insomma la legge 42/1999 e il nuovo contratto collettivo di lavoro (primo contratto di diritto privato) aprono una nuova epoca, sancendo la fine del monopolio della figura medica, quanto meno come unica figura riconosciuta come professionista a livello normativo, e la fine dell inquadramento unico dei professionisti sanitari non medici. Una delle previsioni più importanti della legge del 1999 è il riconoscimento che ogni professione ha il suo campo di attività e di responsabilità, disponendo che per la più numerosa di queste professioni, quella infermieristica, vi debbano essere linee guida ministeriali che attribuiscano la diretta responsabilità e gestione delle attività di assistenza infermieristica e delle connesse funzioni. Diretta responsabilità e diretta gestione implicano la completa autonomia dei processi operativi, sia pure con i limiti ricordati dalla legge 42/1999. In base all art. 4, comma 1 della legge i diplomi e gli attestati conseguiti in base alla precedente normativa, che abbiano consentito l iscrizione ai relativi albi professionali o l attività professionale in regime di lavoro dipendente o autonomo o che siano previsti dalla normativa concorsuale del personale del Servizio sanitario nazionale o degli altri comparti del settore pubblico sono equipollenti ai fini dell esercizio professionale e dell accesso alla formazione postbase- ai diplomi universitari istituiti in base alla legge di riordino dei corsi universitari 341/1990. Particolarmente importante è la Legge 10 agosto 2000 n. 251 Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica che, nei primi 4 articoli, definisce in maniera generale il contenuto dell attività delle professioni sanitarie rispettivamente infermieristiche ed ostetriche, riabilitative, tecnico-sanitarie e tecniche della prevenzione, così individuando le 4 grandi macro aree della professione. In particolare gli operatori delle professioni sanitarie dell area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, in base alle norme istitutive dei relativi profili professionali e degli specifici codici deontologici. 11 di 28

12 Gli operatori delle professioni sanitarie dell area della riabilitazione svolgono attività dirette alla prevenzione, cura, riabilitazione e a procedure di valutazione funzionale, sulla base delle competenze previste dai relativi profili professionali. Gli operatori delle professioni sanitarie dell area tecnico-diagnostica e dell area tecnicoassistenziale svolgono le procedure tecniche necessarie all esecuzione di metodiche diagnostiche su materiali biologici o sulla persona ovvero attività tecnico-assistenziale, sulla base di quanto previsto dai regolamenti concernenti l individuazione delle figure e dei relativi profili professionali definiti con decreto del Ministro della sanità. Gli operatori delle professioni tecniche della prevenzione svolgono attività di prevenzione, verifica e controllo in materia di igiene e sicurezza ambientale nei luoghi di vita e di lavoro, di igiene degli alimenti e delle bevande, di igiene e sanità pubblica e veterinaria. Anche in tal caso nell ambito della responsabilità derivante dai profili professionali. 12 di 28

13 4 In particolare, la legge 43/2006 e l inattuazione della delega al Governo per l istituzione degli ordini professionali La legge 43/2006, approvata praticamente con voto bipartisan, ha lo scopo di assicurare una maggiore qualificazione delle professioni sanitarie non mediche. Si tratta di un provvedimento molto atteso da parte di oltre professionisti sanitari e che, oltre a valorizzare tali professioni, sostiene anche il diritto dei cittadini alla salute e a ricevere cure appropriate da parte di professionisti qualificati. La legge pone rimedio ad un vuoto normativo che non consentiva più all ordinamento vigente di procedere, solo attraverso decreti regolamentari, alla fissazione dei profili e curricula formativi. L attuazione pratica della legge è stata però alquanto deludente, perlomeno riguardo alla costituzione degli ordini, impedita dall opposizione dell Autorità garante della concorrenza e del mercato (meglio nota come Antitrust) che ha di fatto portato alla scadenza del termine per la delega (già prorogato di un anno nel 2007). Già nell iter di approvazione della legge l Antitrust aveva espresso più volte parere negativo sulla costituzione di nuovi Ordini professionali (la legge ne prevedeva da 6 a 10) adducendo il motivo del vincolo delle norme comunitarie in materia. Va però ricordato che l Unione europea ha invitato gli Stati membri a limitare l istituzione di Ordini professionali esclusivamente nei casi in cui ciò sia effettivamente opportuno, cioè quando la creazione degli Ordini riguarda figure che forniscono ai cittadini servizi di primario interesse. Cosa che certamente si può affermare quando si tratta di salute ed assistenza sanitaria. La legge 43/2006 costituisce un perfezionamento della riforma delle professioni sanitarie dopo le leggi 26 febbraio 1999 n. 42 e 10 agosto 2000 n. 251, senza dimenticare i vari Decreti ministeriali che, a partire dal 1994, hanno visto nascere 22 figure professionali sanitarie. Con questi provvedimenti si era definito l ambito delle rispettive competenze professionali e si erano istituiti i servizi per 4 aree di riferimento: infermieristico-ostetrica, della riabilitazione, tecnico-sanitaria e della prevenzione. Era dunque necessario introdurre una regolamentazione giuridica che dettasse nuove regole al fine di salvaguardare, attraverso un processo moderno e razionale di riclassificazione dei professionisti sanitari e di riorganizzazione degli Ordini professionali, i principi fondamentali in materia di tutela della salute del cittadino contribuendo ad un sempre maggior 13 di 28

14 riconoscimento di tutte le competenze di quei professionisti che concorrono ad assicurare il diritto alla salute dei cittadini. La legge 43/2006 interviene ad attuare le modifiche che la Legge costituzionale n. 3 del 2001, con specifico riferimento alle professioni sanitarie, ha apportato al titolo V della Costituzione. Inoltre ha lo scopo generale di definire la nozione di professioni sanitarie e quello di individuare nell ambito di competenza dello Stato i principi fondamentali della materia. La legge costituzionale n. 3 del 2001 (cosiddetta riforma del Titolo V della Costituzione, riguardante le autonomie territoriali) ha ridisegnato le competenze di Stato e regioni anche in campo sanitario. La tutela della salute (assai più ampia della dizione assistenza ospedaliera dell ordinamento previgente) rientra ora nell ambito delle materie oggetto di legislazione concorrente tra Stato e Regioni. Inoltre, ai sensi della lett. m) dell art. 117, comma 2, della Cost. è attribuita allo Stato la definizione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali su tutto il territorio nazionale. È importante sottolineare che l entrata in vigore del nuovo Titolo V ha determinato una ridefinizione dell ambito di intervento delle diverse fonti in materia di professioni sanitarie. Il d.lgs. n. 502/1992 stabiliva che le distinte professioni sanitarie e i relativi profili fossero individuati con decreti (a carattere regolamentare) del Ministro della salute. Come osservato anche dal Consiglio di Stato, la materia delle professioni è ora oggetto di legislazione concorrente, in cui lo Stato non può più ricorrere a norme regolamentari (art. 117, commi 3 e 6, della Costituzione). Le previsioni costituzionali, in definitiva, rendono necessario, per un verso, il concorso delle regioni nella disciplina delle professioni sanitarie; per un altro verso impongono allo Stato di intervenire con legge anche per definire aspetti (come l istituzione e la definizione del profilo delle singole professioni) fin qui disciplinabili con regolamento governativo. La legge 43/2006 è composta da 7 articoli. L art. 1, comma 1 prevede un abilitazione rilasciata dallo Stato per l esercizio delle attività previste dalle professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione, i cui operatori svolgono attività di prevenzione, assistenza, cura o riabilitazione (si deduce che non possono svolgere attività diagnostica). Il comma 2 dello stesso articolo afferma la competenza delle regioni sull individuazione e la formazione dei profili di operatori di interesse sanitario non riconducibili alle citate professioni (assistente sanitario, etc). All art. 2, comma 1 vengono individuati nuovi percorsi formativi che andranno a sostituire o a modificare quelli attualmente vigenti e che porteranno all abilitazione all esercizio della professione 14 di 28

15 dopo il superamento di uno specifico percorso universitario che potrà svolgersi, in tutto o in parte, presso aziende e strutture del Servizio sanitario nazionale, compresi gli Istituti di ricovero e cura di carattere scientifico, individuati sulla base di appositi accordi tra le Regioni e le università. Una particolare deroga viene concessa al personale del servizio sanitario militare, della Guardia di finanza e della Polizia di Stato, che ha la possibilità di svolgere il percorso presso strutture del corpo di appartenenza. Il secondo comma dell art. 2 prevede che gli ordinamenti didattici dei corsi di laurea saranno definiti con decreto del Ministro dell istruzione, università e ricerca, di concerto con il Ministro della salute e che l esame finale di laurea ha valore di esame di Stato abilitante all esercizio della professione. Il terzo comma dell art. 2 stabilisce in maniera chiara che l iscrizione all Albo professionale è obbligatoria anche per i pubblici dipendenti, mettendo così fine ad un incertezza normativa che aveva in passato investito anche la Corte di cassazione. Al quarto comma dell art. 2 si prevede che l aggiornamento professionale sia effettuato con le stesse modalità della professione medica. Ciò sottolinea come sia importante in campo sanitario favorire il costante aggiornamento delle conoscenze dei professionisti rispetto all avanzare delle conoscenze ed all evolversi della normativa. Dunque l aggiornamento deve essere accessibile a tutti i professionisti della salute. Gli artt. 3 e 4 sono quelli più controversi e la cui attuazione, come detto sopra, è per ora bloccata. L art 3 istituisce gli Ordini e gli Albi delle professioni sanitarie ( al fine di proseguire il percorso di riforma delle professioni sanitarie iniziato fin dal 1992 ed al fine di adeguare il livello culturale e professionale degli esercenti le professioni sanitarie a quello garantito negli altri Stati dell UE ), e l art. 4 conferisce una delega al Governo, da esercitare entro 24 mesi, al fine di trasformare i Collegi esistenti in Ordini professionali e istituire i nuovi Ordini per le professioni attualmente prive. L art. 4 prevede che sia istituito almeno un Ordine professionale per ogni area di suddivisione delle professioni sanitarie (infermieristica, ostetrica, tecnico-sanitaria, della riabilitazione e della prevenzione) con la possibilità però di costituire un singolo Ordine qualora la professione interessata racchiuda almeno iscritti. Tra i principi e criteri direttivi in base ai quali il Governo avrebbe dovuto approvare i decreti delegati segnaliamo i seguenti: - trasformare i collegi professionali esistenti in ordini professionali 3 prevedendo l istituzione di un ordine specifico, con albi separati per ognuna delle professioni di cui alla legge 3 Sia il Collegio che l'ordine esercitano la stessa attività nei confronti degli iscritti. La differenza sta nel fatto che le professioni per le quali è indispensabile la laurea sono organizzate in ordini (ordine dei medici, degli avvocati, degli 15 di 28

16 251/2000, per le seguenti aree di professioni sanitarie: area delle professioni infermieristiche; area della professione ostetrica; area delle professioni della riabilitazione; area delle professioni tecnicosanitarie; area delle professioni tecniche della prevenzione; - individuare i titoli che consentano l iscrizione agli albi in questione; - definire per ciascuna delle professioni le attività il cui esercizio sia riservato agli iscritti agli ordini e quelle il cui esercizio sia riservato agli iscritti ai singoli albi; -definire le condizioni e modalità per le quali si possa costituire un unico ordine per due o più delle aree di professioni sanitarie individuate; - definire le condizioni e modalità in base alle quali si possa costituire un ordine specifico per una delle professioni sanitarie menzionate qualora il numero degli iscritti al relativo albo superi le unità: -prevedere, in relazione al numero degli operatori, l articolazione degli ordini a livello provinciale o regionale o nazionale. In virtù di queste norme, se la delega fosse stata rispettata, si sarebbero avute 6 nuove Federazioni di Ordini: quella degli infermieri (già esistente), la Federazione delle ostetriche (anch essa già istituita da tempo), la Federazione dei tecnici sanitari di radiologia medica e poi - svolta epocale per la professione in questione- la Federazione delle professioni della riabilitazione, quella dei tecnici della prevenzione e la Federazione degli Ordini delle professioni dell area tecnico-diagnostica-assistenziale. All interno delle singole Federazioni di Ordini si sarebbero dovuti ingegneri, dei notai...) mentre quelle che richiedono un titolo di livello inferiore sono organizzate in collegi (collegio degli infermieri, dei tecnici sanitari...tutte professioni per le quali si è abilitati già con la sola laurea triennale - in precedenza con i diplomi o corsi di formazione professionale). L Albo professionale non e niente altro che un registro nel quale vengono annotati i dati relativi a tutti quei soggetti che sono abilitati a svolgere una professione. La legge, generalmente, impone che per poter conseguire l iscrizione in un albo professionale, si debba superare un esame. Per determinate categorie professionali, di particolare rilevanza, al fine di certificare la qualità degli iscritti, e previsto un esame gestito direttamente dallo Stato. Gli Ordini professionali invece sono enti di diritto pubblico, istituiti per legge. Alcuni autori collegano gli ordini alle corporazioni delle arti e dei mestieri che affondano le loro radici nel diritto medievale. L ordine professionale, qualificato come organo di autogoverno della categoria professionale di riferimento, ha il compito di verificare la qualità e la correttezza delle prestazioni professionali. Gli iscritti ad un ordine professionale sono tenuti all osservanza di norme interne di comportamento, generalmente, ma non necessariamente, consacrate in un codice deontologico e sono pertanto sottoposti ad un controllo di disciplina generalmente direttamente gestito dall ordine stesso in una sorta di giurisdizione domestica. Recentemente e stato riconosciuto agli ordini professionali anche un dovere inerente la cura della formazione e dell aggiornamento professionale. Gli ordini professionali, ed i collegi hanno, tra gli altri il compito della tenuta degli Albi professionali. Tutti gli appartenenti ad un ordine professionale debbono necessariamente essere iscritti in un Albo. Non e vero, invece, il contrario in quanto non esiste una correlazione necessaria tra esistenza di un albo professionale e di un corrispondente ordine professionale. 16 di 28

17 collocare gli Albi professionali, uno per ciascuna delle professioni individuate dalla legge 251/2000. A seconda del numero di iscritti gli Ordini avrebbero potuto avere un articolazione a livello provinciale, regionale o nazionale. Secondo alcuni autori 4 se la trasformazione dei Collegi in Ordini significa porre fine ad una distinzione ormai antica e ingiustificata, l istituzione di Ordini per tutte le professioni sanitarie contribuirà a dare coerenza al sistema delle professioni, pari dignità professionale a tutti i professionisti della salute, implementando la funzione degli Ordini quali garanti delle competenze e dell impegno deontologico dei professionisti e rafforzando la tutela offerta ai cittadini. L art. 5 della Legge prevede l individuazione di nuove figure sanitarie (ma sul punto si veda più avanti la giurisprudenza costituzionale), operanti su tutto il territorio nazionale, che dovrà avvenire o in sede di recepimento delle direttive comunitarie o per iniziativa dello Stato o delle Regioni, da collocare comunque nelle 4 aree professionali individuate dall art. 1. Le nuove professioni dovrebbero essere individuate mediante uno o più accordi in sede di Conferenza Stato- Regioni, attraverso i quali si dovrebbe procedere ad individuare il titolo professionale e l ambito di attività di ciascuna professione, pur sempre nel rispetto dei principi di fondo stabiliti dalla legge, evitando una parcellizzazione delle professioni ed il loro affastellamento con figure professionali già esistenti. L art. 6 istituisce le funzioni di coordinamento per tutte le professioni sanitarie con l intento, come si legge nelle bozze dei lavori parlamentari, di fornire una visione più moderna del sistema sanitario, che non si può basare sulla centralità della figura del medico. Il professionista incaricato delle funzioni di coordinamento deve essere in possesso del master di primo livello in management o per le funzioni di coordinamento nell area di appartenenza e di un esperienza almeno triennale nel profilo di appartenenza. Il certificato di abilitazione alle funzioni direttive, anche se rilasciato in base alla precedente normativa, costituisce titolo valido per l esercizio della funzione di coordinatore. Non si tratta dunque della semplice riproposizione della figura del caposala ma dell istituzione di un ruolo professionale in linea con l evoluzione scientifica, formativa e legislativa che investe tutte le professioni sanitarie. L art. 6 della legge suddivide le professioni sanitarie in 4 aree o articolazioni: i professionisti laureati o in possesso di titolo equipollente ai sensi dell art. 4 della legge 26 febbraio 1999 n. 42; i professionisti coordinatori, in possesso di un master di primo livello per le relative funzioni; gli specialisti, in possesso del relativo master di primo 4 G. Barbieri, Si apre la stagione delle sfide?, in L Infermiere, n. 2, 2006, p di 28

18 livello per le funzioni specialistiche; i dirigenti, muniti di laurea specialistica e con un esperienza professionale di almeno 5 anni. La legge 43/2006 porta dunque a compimento il non facile percorso di professionalizzazione che ha visto come attori le professioni sanitarie dapprima ausiliarie, secondo la definizione del Testo unico delle leggi sanitarie del 1934, e poi sanitarie e basta, percorso sviluppatosi attraverso l istituzione dei profili professionali, l emanazione della legge 42 del 1999, cui ha fatto seguito la legge 251 del Con l adozione della legge 43/2006 si apre la stagione della sfide, che vede i professionisti sanitari confrontarsi in prima linea con un sistema sanitario che ha nell assistenza, nella prevenzione e nella riabilitazione i momenti centrali che dovranno essere affrontati da professionisti riconosciuti come tali dall ordinamento, preparati e capaci di fronteggiare e cogliere le innovazioni scientifiche, tecnologiche e relazionali che il cittadino esige da essi. Prima che la delega prevista dalla legge 43/2006, prorogata dalla legge 17 ottobre 2007 n. 189, scadesse, il consiglio dei Ministri aveva predisposto uno schema di decreto legislativo per l istituzione degli Ordini ed Albi delle professioni sanitarie non mediche. Il decreto legislativo prevedeva l istituzione di tre Ordini professionali: -l Ordine nazionale degli Infermieri (cui si stimava sarebbero stati iscritti infermieri) -l Ordine nazionale delle Ostetriche e delle Professioni sanitarie della riabilitazione (per un totale stimato di iscritti) -l Ordine nazionale delle Professioni tecnico-sanitarie della prevenzione (per un totale stimato di iscritti). Agli Ordini veniva riconosciuta la natura di enti pubblici non economici, sottoposti alla vigilanza del Ministero della salute e con autonomia patrimoniale, finanziaria, statutaria e regolamentare. I tre Ordini avrebbero dovuto costituirsi in altrettante Federazioni nazionali mentre all interno di ciascun Ordine era prevista l articolazione delle 22 professioni in Albi provinciali, soggetti comunque alle disposizioni dei codici deontologici approvati dalle Federazioni nazionali dei tre Ordini professionali di riferimento. Gli statuti degli Ordini e delle Federazioni avrebbero dovuto attenersi ad una serie di principi tra cui: democraticità nelle procedure di elezione degli organi; non discriminazione per motivi religiosi, sessuali, razziali, politici o relativi ad altra condizione personale o sociale; la partecipazione effettiva alla vita dell Ordine delle professioni meno rappresentate nel Consiglio direttivo; la leale collaborazione con lo Stato e gli altri Enti pubblici; la separazione della funzione di indirizzo politico dalla gestione amministrativa. Era inoltre prevista l incompatibilità tra cariche 18 di 28

19 ordinistiche e qualsiasi altra carica esecutiva in partiti, sindacati, enti previdenziali e incarichi di governo nazionale o locale. Per l iscrizione all Ordine sarebbe stato indispensabile il possesso di un titolo universitario o equipollente o equivalente. Norme specifiche riguardavano l esercizio professionale dei professionisti comunitari ed extracomunitari. Il decreto stabiliva infine le attività riservate alle 22 professioni sanitarie inserite nell ambito dei tre Ordini. La suddivisione in Ordini e Albi che scaturiva dal decreto legislativo era la seguente: Ordine Nazionale degli Infermieri ( articolazione Albi provinciali ) professioni coordinate stima esercenti Infermiere Infermiere Pediatrico Totale Ordine Nazionale degli Infermieri Ordine Nazionale delle Ostetriche e delle Professioni sanitarie della Riabilitazione ( articolazione Albi provinciali ) professioni coordinate stima esercenti Ostetrica/o Podologo Fisioterapista Logopedista Ortottista Ass. Oftalmologia Terapista della Neuro e Psicomotricità dell'età Evolutiva Tecnico Riabilitazione Psichiatrica Terapista Occupazionale Educazione Professionale Totale Ordine Nazionale delle Ostetriche e delle Professioni sanitarie della Riabilitazione di 28

20 Ordine Nazionale delle Professioni Tecnico - sanitarie e della Prevenzione ( articolazione Albi provinciali ) professioni coordinate stima esercenti Tecnico Audiometrista Tecnico Sanitario di Laboratorio Biomedico Tecnico Sanitario di Radiologia Medica Tecnico di Neurofisiopatologia Tecnico Ortopedico Tecnico Audioprotesista Tecnico della Fisiopatologia Cardiocircolatoria e Perfusione Cardiovascolare Igienista Dentale Dietista Tecnico della Prevenzione nell'ambiente e nei Luoghi di Lavoro Assistente Sanitario Ordine Nazionale delle Professioni Tecnico - sanitarie e della Prevenzione TOTALE ESERCENTI di 28

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