ED A TAL FINE DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR N. 445 QUANTO SEGUE: DICHIARAZIONI ANAGRAFICHE

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1 ESTREMI DI ISCRIZIONE DELLA DICHIARAZIONE Modalità di inoltro VIA TELEMATICA con Domanda Unica Suap Al SUAP del Comune di DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE/ACCREDITAMENTO SERVIZI EDUCATIVI PER LA PRIMA INFANZIA ESISTENTI ALLA DATA DI ENTRATA IN VIGORE DEL D.P.G.R. 4/R/203 (L.R. 32/2002 D.P.G.R. 4/R del 30/07/203 e s.m.i.) Il sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (Art. 75 e 76 dpr n. 445) CHIEDE L AUTORIZZAZIONE (sez. I) L ACCREDITAMENTO (sez. II) PER L ESERCIZIO DELL ATTIVITA DI: 0 Codice attività (compilare una distinta domanda per ciascuna tipologia di attività) nido d infanzia 3-36 mesi 2-36 mesi spazio gioco centro per bambini e famiglie servizio educativo in contesto domiciliare Oggetto PROSECUZIONE ATTIVITA DAL /9/204 SEZIONE I A A2 A3 ED A TAL FINE DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR N. 445 QUANTO SEGUE: DICHIARAZIONI ANAGRAFICHE Cittadinanza Italiana Altro (specificare) Tel. Fax Cod. fisc. Indirizzo ( barrare in caso di posta elettronica certificata) IN QUALITA DI DELLA Titolare della impresa individuale Forma giuridica * Sede legale nel Comune di *** Denomin.** Legale rappresentante Via/piaz. N. civico CAP Iscritta all Albo delle COOP Iscritta al Registro delle Imprese della CCIAA di Partita IVA Codice Fiscale N. iscrizione N. iscrizione registro Note: * SNC, SAS, SPA, SRL, etc.; ** In caso di impresa individuale inserire l eventuale nome (ditta) con il quale l impresa svolge la propria attività; *** In caso di impresa individuale compilare se l indirizzo della sede è diverso dalla residenza indicata nel quadro A Prov. B INDIRIZZI A CUI FAR PERVENIRE LE COMUNICAZIONI Via Comune Prov. CAP E- mail Telef. Cell. Fax Indirizzo di Posta Elettronica certificata (PEC)* * CAMPO OBBLIGATORIO Pagina di 9

2 PROSECUZIONE ATTIVITA ESISTENTE ALLA DATA DI ENTRATA IN VIGORE DEL D.P.G.R. 4/R/203 Autorizzata con atto/scia n. del (in vigore fino al 3/8/4 come previsto dall art. 56 del DPRG 4/R/203) C DATI RIFERITI ALL EDIFICIO IN CUI SI SVOLGE L ATTIVITA Indirizzo Via/P.za Civico Piano/scala/interno Comune Prov. CAP Denominazione del Servizio Dati catasto: Categ. Classe Foglio Numero Sub. Destinazione d uso Dest. urbanistica di zona Detenuto a titolo di Proprietà Affitto Altro (dati propr. imm.le) RIEPILOGO DEI REQUISITI DELL EDIFICIO DESTINATO ALL ESERCIZIO DELL ATTIVITA che l edificio indicato al quadro C in cui si svolgerà l attività, è in regola con le vigenti norme in materia igienico -sanitaria, edilizia, urbanistica, sicurezza, agibilità, destinazione d uso dei locali e destinazione urbanistica della zona previsti. che l edificio utilizzato per l attività è agibile/abitabile. Indicare i dati di riferimento. (Es. data di deposito, numero di protocollo, ecc.) D che l edificio presenta le caratteristiche e la destinazione prevista dal Regolamento n.4/r/203 di esecuzione alla L. R n. 32. che l edificio presenta standard di base e funzionalità degli spazi interni/esterni secondo quanto stabilito dal Regolamento 4/R/203 di esecuzione alla L. R n. 32 e successive modifiche integrative. Spazio destinato ai bambini (ingresso, unità funzionali e Spazio destinato a educatori, genitori e altri adulti (con archivio spazi comuni): superficie totale mq documentale): superficie totale mq Servizi igienici per bambini n., per una superficie mq. (per ciascun servizio) Servizi igienici per il personale n. Superficie tot. Immobile mq Spazio esterno: superficie totale mq (di cui coperta e pavimentata: mq ) di essere già in possesso delle seguenti autorizzazioni, nulla osta, permessi, ecc. (inserire quelli riferiti all edificio: concessione edilizia, scia, etc): Tipologia atto Ente che lo ha rilasciato Num. atto Note E DICHIARAZIONI RELATIVE ALLA SPECIFICA ATTIVITA - di assumere ogni responsabilità derivante dalla istituzione e dalla gestione del servizio. I locali sono: Provvisti di cucina Non provvisti di cucina - di essere a conoscenza di dover (barrare il caso che non ricorre) presentare/ di aver già presentato (indicare gli estremi della precedente presentazione: prot. del ) notifica sanitaria ai sensi dell'art.6 reg.to CE n. 852/04 dpgr n.40 del /08/2006 per: somministrazione di pasti cucina interna - dichiaro di essere a conoscenza che l attività non rientra fra quelle di cui all allegato B del DPR 9/0/20 n. 227 e che pertanto viene / è già stata presentata (indicare gli estremi della precedente presentazione: prot. del ) (barrare il caso che ricorre) documentazione previsionale di impatto acustico o dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà ai sensi dell art. 8 c. 5 L. 447/95, nel caso in cui le emissioni di rumore non siano superiori ai limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale; documentazione previsionale di impatto acustico prevista all art. 8 c. 6 L. 447/95 predisposta da un tecnico competente in acustica ambientale, in tutti i casi in cui l attività comporti emissioni di rumore superiori ai limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale; - che la CAPIENZA MASSIMA DEL SERVIZIO EDUCATIVO - secondo quanto stabilito dal Regolamento 4/R/203 di esecuzione alla L. R n. 32 e successive modifiche integrative AMMONTA A n BAMBINI - - che il numero massimo delle persone presenti nella struttura ammonta a n persone (n bambi ni e n operatori) - che il calendario annuale di funzionamento del servizio educativo è il seguente: data di apertura: ; data di chiusura: ; eventuali periodi di sospensione: - che l orario giornaliero di apertura del servizio è il seguente: lunedì Dalle ore alle ore e dalle ore alle ore martedì Dalle ore alle ore e dalle ore alle ore mercoledì Dalle ore alle ore e dalle ore alle ore giovedì Dalle ore alle ore e dalle ore alle ore venerdì Dalle ore alle ore e dalle ore alle ore sabato Dalle ore alle ore e dalle ore alle ore Pagina 2 di 9

3 - di applicare al personale utilizzato i contratti nazionali di settore vigente, secondo il profilo professionale di riferimento; - di aver verificato quanto previsto dal art. 2 del D.Lgs. 4/3/204 n. 39 relativamente alla normativa inerente la lotta contro l abuso e lo sfruttamento sessuale dei minori e la pornografia minorile ; - di fornire al Comune le informazioni ritenute necessarie alla verifica qualitativa del servizio. - di inserire annualmente nel Sistema Informativo Regionale i dati riferiti alle proprie unità di offerta ai sensi dell art. 53 del Regolamento 4/R/203 di esecuzione alla L. R n. 32. F F REQUISITI PERSONALI REQUISITI DI ONORABILITA di essere in possesso del godimento dei diritti civili e politici; che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 67 del d.lgs. 59/20 (normativa antimafia). di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; che esso stesso e il personale utilizzato presso il servizio educativo non ha riportato condanna definitiva per i delitti non colposi di cui al libro II, titoli IX, XI, XII e XIII del codice penale per la quale non sia intervenuta la riabilitazione; che esso stesso e il personale utilizzato presso il servizio educativo non ha riportato condanne per i reati di cui agli articoli 600- bis, 600-ter, 600-quater, 600-quinquies e 609-undecies del codice penale e non aver riportato sanzioni interdittive all esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con minori; Trattandosi di società od organismi collettivi si allega alla presente N. DICHIARAZIONI COMPILATE di cui all allegato. Pagina 3 di 9

4 REQUISITI SOGGETTIVI PROFESSIONALI (Educatori) Il sottoscritto dichiara che il requisito professionale previsto dalla vigente normativa è posseduto dai seguenti soggetti: F2 REQUISITI SOGGETTIVI PROFESSIONALI (Personale Ausiliario) (non si applica a coloro che svolgono o hanno svolto la funzione di cuoco o di operatore ausiliario alla data del 5/8/203) Qualifica Cuoco Operatore ausiliare F2 Qualifica Cuoco Operatore ausiliare Qualifica Cuoco Operatore ausiliare Qualifica Cuoco Operatore ausiliare REQUISITI SOGGETTIVI PROFESSIONALI (Coordinatore Pedagogico) F2 Qualifica Cuoco Operatore ausiliare Firma dei dichiaranti Per accettazione Data Pagina 4 di 9

5 F3 COMPILARE SOLO IN CASO DI CITTADINO STRANIERO NON COMUNITARIO TRATTAMENTO DATI PERSONALI G di essere informato ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 96: - di dover obbligatoriamente conferire i propri dati personali compilando il presente modulo; - che gli stessi dati saranno trattati dal Comune, quale Titolare, quale Responsabile, in modo cartaceo e telematico, per le sole finalità istituzionali inerenti il rilascio del provvedimento unico finale; - che il Comune potrà, ai sensi della vigente normativa, comunicare i suddetti dati a tutti gli Enti che dovranno intervenire nel procedimento, nonché diffondere gli stessi mediante programmi informatici; - di poter conoscere, ai sensi dell'art. 7, l'esistenza dei propri dati personali, di poterli aggiornare, rettificare od integrare qualora fosse necessario, nonché di richiederne la cancellazione quando trattati in violazione di legge Data e luogo L interessato deve firmare* il presente modello L interessato * Allegare fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento (in corso di validità). In caso di trasmissione telematica con firma digitale dell interessato non è necessario l adempimento sopra descritto. Allegati:. Dichiarazioni di altre persone in possesso dei requisiti morali (allegato ): allegare per ogni soggetto relativa copia fotostatica di documento di riconoscimento in corso di validità; 2. Documento comprovante la disponibilità dei locali; 3. Planimetria ubicativa in scala :2000; 4. Planimetria dei locali in scala :00 completa degli arredi; 5. Relazione tecnica illustrativa dei requisiti; 6. Progetto Pedagogico in cui vengono esplicitati i valori, gli orientamenti e le finalità pedagogiche (Allegato Prog._); 7. Carta dei Servizi: principi fondamentali che precedono l erogazione di servizi, criteri di riferimento per l accesso ai servizi, modalità generali di funzionamento e standard di qualità dei servizi, forme di partecipazione e controllo da parte delle famiglie, diritti di natura risarcitoria per inadempienze nell erogazione del servizio; 8. Progetto organizzativo, educativo e gestionale del servizio in cui sia descritto (Allegato Prog._2): - l assetto organizzativo del servizio educativo, in particolare il calendario, gli orari, le modalità di iscrizione, l organizzazione dell ambiente, l organizzazione dei gruppi di bambini e i turni del personale; - gli elementi costitutivi della programmazione educativa, in particolare l organizzazione della giornata educativa, l impiego di strumenti di osservazione e documentazione, l organizzazione del tempo di lavoro non frontale; - i contesti formali, quali i colloqui individuali e non formali, quali feste e laboratori, nonché le altre attività e le iniziative per la partecipazione attiva delle famiglie alla vita del servizio educativo; - le forme di integrazione del servizio educativo nel sistema locali dei servizi educativi, scolastici e sociali; 9. Dichiarazioni di conformità degli impianti; 0. Valutazione previsionale di clima acustico di cui all art. 8 c.3 della Legge 26/0/995 n. 447 (qualora questo documento fosse già stato presentato a corredo di pratiche edilizie, basta far riferimento a quello già presentato e agli atti del Comune indicando il numero della pratica e il relativo protocollo e data);. In caso di cittadino extracomunitario, allegare la copia della carta/permesso di soggiorno; 2. Attestazione di pagamento diritti Suap (se previsti). Pagina 5 di 9

6 ALLEGATO N. Dichiarazione di altre persone (amministratori, soci, educatori e operatori ausiliari) in possesso dei requisiti morali Primo dichiarante Codice fiscale (6 caratteri) Cittadinanza Italiana altra (specificare) N Rilasciato da il Valida fino al Secondo dichiarante Codice fiscale (6 caratteri) Cittadinanza Italiana (specificare) N Rilasciato da il Valida fino al Terzo dichiarante Codice fiscale (6 caratteri) Cittadinanza Italiana (specificare) Quarto dichiarante Codice fiscale (6 caratteri) Cittadinanza Italiana (specificare) Pagina 6 di 9

7 5 6 Quinto dichiarante Codice fiscale (6 caratteri) Cittadinanza Italiana (specificare) Sesto dichiarante Codice fiscale (6 caratteri) Cittadinanza Italiana (specificare) DICHIARANO AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR N. 445 consapevole/i che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà/anno dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera: di essere in possesso del godimento dei diritti civili e politici; che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 67 del d.lgs 59/20 (normativa antimafia). di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; che esso stesso e il personale utilizzato presso il servizio educativo non ha riportato condanna definitiva per i delitti non colposi di cui al libro II, titoli IX, XI, XII e XIII del codice penale per la quale non sia intervenuta la riabilitazione; di non aver riportato condanne per i reati di cui agli articoli 600-bis, 600-ter, 600-quater, 600-quinquies e 609-undecies del codice penale e non aver riportato sanzioni interdittive all esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con minori; di essere informati ai sensi del D.Lgs. 30 giungo 2003 n. 96: - di dover obbligatoriamente conferire i propri dati personali compilando il presente modulo; che gli stessi dati saranno trattati dal Comune, quale Titolare, quale Responsabile, in modo cartaceo e telematico, per le sole finalità istituzionali inerenti il rilascio del provvedimento unico finale; che il Comune potrà, ai sensi della vigente normativa, comunicare i suddetti dati a tutti gli Enti che dovranno intervenire nel procedimento, nonché diffondere gli stessi mediante programmi informatici; di poter conoscere, ai sensi dell art. 7, l esistenza dei propri dati personali, di poterli aggiornare, rettificare od integrare qualora fosse necessario, nonché di richiederne la cancellazione quando trattati in violazione di legge; Firma* del primo dichiarante Firma* del secondo dichiarante Firma* del terzo dichiarante Firma* del quarto dichiarante Firma* del quinto dichiarante Firma* del sesto dichiarante Data... * Allegare fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento (in corso di validità). In caso di trasmissione telematica con firma digitale dell interessato non è obbligatorio l adempimento sopra descritto. Pagina 7 di 9

8 SEZIONE II RICHIESTA DI ACCREDITAMENTO (L.R.T. n. 32/2002- Regolamento Reg.le 4/R del ) Il sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (Art. 75 e 76 dpr n. 445) DICHIARA RIEPILOGO DEI REQUISITI AUTORIZZATORI PER IL FUNZIONAMENTO DELLA STRUTTURA A di essere già in possesso di autorizzazione al funzionamento (ATTO del / / ) di NON essere già in possesso di autorizzazione al funzionamento ai sensi del Reg. 4/R/203 e che il procedimento è attualmente in essere (istanza n. protocollo del / / ) DICHIARAZIONI RELATIVE ALLA RICHIESTA DI ACCREDITAMENTO B di assicurare un programma annuale di formazione degli educatori per un minimo di venti ore di cui sia possibile documentare l'effettiva realizzazione e che trovi riscontro all'interno dei contratti individuali degli educatori stessi; di assicurare altresì la partecipazione, nell'ambito di tale programma, a percorsi formativi di aggiornamento promossi dal Comune e/o dal Coordinamento Pedagogico Zonale; di assicurare altresì la partecipazione a percorsi formativi eventualmente promossi dal Comune e/o dal Coordinamento Pedagogico Zonale; l'attuazione delle funzioni e delle attività di coordinamento gestionale e pedagogico dei servizi, svolte da soggetti in possesso dei requisiti professionali; i servizi educativi in contesto domiciliare fanno riferimento al coordinamento pedagogico di cui all'art. 7 del Reg. 4/R/203, ai fini di un'effettiva interazione con gli altri servizi educativi del sistema integrato comunale e per l'aggiornamento professionale degli educatori. di aderire ad iniziative e scambi con altri servizi della rete locale, anche promossi dal Coordinamento comunale e/o Zonale; di assicurare l'adozione di strumenti per la valutazione della qualità e dei sistemi di rilevazione della soddisfazione dell'utenza; di assicurare la disponibilità ad accogliere bambini portatori di disabilità, documentata dal competente servizio sanitario pubblico, (in questo caso il titolare del servizio provvede alle necessarie variazioni organizzative in relazione alla gravità della situazione previo parere del Comune); di assicurare la disponibilità ad accogliere bambini appartenenti a famiglie con disagio sociale segnalati dal servizio sociale pubblico, anche in temporaneo soprannumero (in questo caso il titolare del servizio provvede alle necessarie variazioni organizzative in relazione alla gravità della situazione previo parere del Comune); la disponibilità ad aderire ad eventuali requisiti di qualità previsti dal Comune e/o dalla Conferenza per l'istruzione della Zona Colline Metallifere per la rete dei servizi educativi; di aver elaborato un progetto pedagogico e un progetto educativo da aggiornare annualmente, contenente le finalità e la programmazione delle attività educative, nonché le modalità organizzative e di funzionamento del servizio (da allegare alla presente domanda solo in caso che quello presentato in fase di procedimento autorizzatorio sia relativo al precedente anno educativo); di impegnarsi all'utilizzo di strumenti per la valutazione della qualità delle prestazioni predisposti dal Comune e/o dalla Conferenza per l'istruzione della Zona Colline Metallifere; di essere disponibile, ad ammettere tutti i bambini che lo richiedano, entro il limite dei posti disponibili, senza discriminazione di sesso, razza, etnia, cultura, religione, disabilità e condizioni di svantaggio sociale o economico; di rendere noto, dandone idonea pubblicità all'interno della struttura, il proprio sistema tariffario: ammontare complessivo delle rette di frequenza per i vari orari proposti, modalità di pagamento delle stesse, eventuali agevolazioni, etc.; (da allegare alla presente dichiarazione) di comunicare previamente al SUAP eventuali variazioni alla struttura o al funzionamento del servizio; che i documenti attestanti e relativi alla presente dichiarazione sono conservati agli atti presso la sede del servizio educativo; di comunicare previamente al SUAP eventuali variazioni alla struttura o al funzionamento del servizio; che i documenti attestanti e relativi alla presente dichiarazione sono conservati agli atti presso la sede del servizio educativo; di rendere disponibile, presso la sede del servizio educativo, la documentazione relativa ai requisiti professionali, contrattuali e di onorabilità del personale educativo e ausiliario impiegato, anche temporaneamente, nel servizio stesso. DICHIARAZIONI RELATIVE ALLA RICHIESTA DI ACCREDITAMENTO C di essere consapevole che, una volta ottenuto l'accreditamento, il servizio educativo rimane soggetto al controllo da parte del Comune il quale procederà a verifiche e sopralluoghi; di essere consapevole che l'accreditamento è soggetto a rinnovo triennale e che ogni variazione delle condizioni dichiarate nella richiesta di accreditamento è tempestivamente comunicata al SUAP al fine di una sua valutazione. Pagina 8 di 9

9 TRATTAMENTO DATI PERSONALI D di essere informato ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 96: - di dover obbligatoriamente conferire i propri dati personali compilando il presente modulo; - che gli stessi dati saranno trattati dal Comune, quale Titolare, quale Responsabile, in modo cartaceo e telematico, per le sole finalità istituzionali inerenti il rilascio del provvedimento unico finale; - che il Comune potrà, ai sensi della vigente normativa, comunicare i suddetti dati a tutti gli Enti che dovranno intervenire nel procedimento, nonché diffondere gli stessi mediante programmi informatici; - di poter conoscere, ai sensi dell'art. 7, l'esistenza dei propri dati personali, di poterli aggiornare, rettificare od integrare qualora fosse necessario, nonché di richiederne la cancellazione quando trattati in violazione di legge Data e luogo L interessato Allegati per la richiesta di accreditamento: Progetto educativo aggiornato (nel caso che quello presentato per l'autorizzazione sia relativo al precedente anno educativo) cfr. All. 2; Carta dei servizi; Regolamento interno; Modulistica utilizzata per le famiglie; Tariffario; Questionario di autovalutazione predisposto dal Comune e/o dalla Conferenza per l'istruzione della Zona Colline Metallifere. Pagina 9 di 9