ELENCO DETTAGLIATO PRESTAZIONI SANITARIE...

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1 1 Indice PRESENTAZIONE... 3 SERVIZI ONLINE SU WWWW.ENPABIL.COM... 3 INTRODUZIONE... 4 PERSONE PER CUI E' OPERANTE IL FONDO SANITARIO... 4 UTILIZZO DELLE PRESTAZIONI DEL PIANO... 4 LE PRESTAZIONI DEL FONDO SALUTE... 5 ELENCO DETTAGLIATO PRESTAZIONI SANITARIE... 6 PACCHETTO MATERNITÀ... 6 RICOVERI OSPEDALIERI E INTERVENTI CHIRURGICI RIMBORSABILI... 7 PROFESSIONE INTRAMURARIA PRE-RICOVERO ACCOMPAGNATORE POST-RICOVERO TRASPORTO SANITARIO A SEGUITO DI INTERVENTO CHIRURGICO OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO PER RICOVERI CHIRURGICI OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO SUL LAVORO SPESE ODONTOIATRICHE RIMBORSI PER VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI, PROTESI ORTOPEDICHE, AUSILI ORTOPEDICI E APPARECCHI ACUSTICI VISITE OCULISTICHE E ACQUISTO DI OCCHIALI DA VISTA O LENTI A CONTATTO ACQUISTO DI MEDICINALI NON MUTUABILI LUTTO FAMILIARE SUSSIDIO IN CASO DI NASCITE GEMELLARI CONTRIBUTO PER L'ASILO NIDO AGOPUNTURA MANU MEDICA PARZIALI RIMBORSI PER INTERVENTI DI CHIRURGIA ESTETICA PSICOTERAPIA RIMBORSI TICKET ASL E STRUTTURE OSPEDALIERE PUBBLICHE... 29

2 2 RIMBORSI PER CURE TERMALI SPECIALI PACCHETTI PER LA CURA DELLA PERSONA CHIROPRATICA E AROMATERAPIA NATUROPATIA E OMEOPATIA MAGNETOTERAPIA E RIFLESSOLOGIA PRESSO STRUTTURA CONVENZIONATA FITOTERAPIA REQUISITI PER AVER DIRITTO AI RIMBORSI CASI DI NON OPERATIVITÀ DEL PIANO SANITARIO RICOVERI OSPEDALIERI E INTERVENTI CHIRURGICI RIMBORSABILI PROFESSIONE INTRAMURARIA PRE-RICOVERO ACCOMPAGNATORE POST-RICOVERO TRASPORTO SANITARIO A SEGUITO DI INTERVENTO CHIRURGICO OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO PER RICOVERI CHIRURGICI COME DA ELENCO OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO SUL LAVORO SPESE ODONTOIATRICHE RIMBORSI PER VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI, PROTESI ORTOPEDICHE, AUSILI ORTOPEDICI E APPARECCHI ACUSTICI VISITE SPECIALISTICHE, ACQUISTO DI OCCHIALI DA VISTA O LENTI A CONTATTO NOTE FINALI... 40

3 3 PRESENTAZIONE Il presente manuale è stato redatto in modo da costituire un utile strumento di supporto per la comprensione e l'utilizzo del Fondo di solidarietà sanitario Enpabil Salute. Il nostro principale obiettivo è quello di fornirle un servizio il più possibile completo e soddisfacente e a tal fine riteniamo preziosa la sua collaborazione. All'interno del manuale troverà le indicazione necessarie qualora debba utilizzare il Fondo. La preghiamo di attenersi a queste indicazioni così da poterle garantire un'assistenza quanto più completa e soddisfacente. SERVIZI ONLINE SU WWWW.ENPABIL.COM Il fondo di assistenza sanitaria Enpabil Salute propone agli iscritti un'area riservata consultabile al sito web ricca di servizi volti a velocizzare e semplificare al massimo tutte le operazioni connesse alle prestazioni sanitarie e alla richiesta dei rimborsi. Collegandosi al sito è possibile richiedere le proprie credenziali di accesso cliccando alla voce registrati. Le credenziali Le verranno inviate tramite all'indirizzo da Lei indicatoci. Accendendo all'area riservata tramite username e password è possibile consultare la propria scheda d'iscrizione, l'elenco delle prestazioni rimborsabili alla voce documenti e fare richiesta di rimborso aprendo un nuovo ticket alla voce richiesta assistenza.

4 4 INTRODUZIONE Scopo di questo manuale è quello di illustrarle nel dettaglio le prestazioni che fornisce il Fondo di Assistenza Sanitaria Enpabil Salute, in modo da utilizzare al meglio le opportunità in esso contenute. E' nostro principale interesse evitare situazioni di incertezza e tal fine abbiamo creato per i nostri iscritti una guida il più possibile trasparente così da permettere di consultare preventivamente i rimborsi a cui si ha diritto. PERSONE PER CUI E' OPERANTE IL FONDO SANITARIO Il fondo di assistenza sanitaria Enpabil Salute è operante a favore dei dipendenti ai quali viene applicato il C.N.N.L di riferimento. UTILIZZO DELLE PRESTAZIONI DEL PIANO Ogni qualvolta un nostro iscritto ha bisogno di cure mediche può collegarsi al sito e accedere alla propria area riservata cosi da consultare il rimborso a cui avrà diritto in base alla tipologia di trattamento sanitario che dovrà effettuare. Una volta effettuata la prestazione sanitaria l'iscritto può fare richiesta di rimborso aprendo un nuovo ticket alla voce richiesta assistenza del portale web, spiegando nel dettaglio la prestazione effettuata e l'importo sostenuto. L'ente provvederà a comunicarle entro pochi giorni l'importo del rimborso a cui ha diritto. L'erogazione del rimborso avviene

5 5 sempre in tempi rapidi. LE PRESTAZIONI DEL FONDO SALUTE Il Fondo è operante in caso di malattia e di infortunio sul lavoro per le seguenti prestazioni: ricoveri ospedalieri e interventi chirurgici ticket e spese odontoiatriche rimborsi per visite specialistiche ed accertamenti trattamenti fisioterapici riabilitativi, protesi ortopediche, ausili ortopedici e apparecchi acustici visite oculistiche, acquisto di occhiali da vista o lenti a contatto acquisto di medicinali non mutuabili contributo in caso di lutto familiare sussidio in caso di nascite gemellari contributo per l'asilo nido agopuntura manu medica interventi di chirurgia estetica in convenzione psicoterapia con medici in convenzione rimborsi per ticket presso SSN rimborsi per cure termali speciali pacchetti per la cura della persona ( massaggi, trattamenti viso e corpo, luce pulsata, trattamenti laser) chiropratica aromaterapia naturopatia omeopatia

6 6 magnetoterapia riflessologia fitoterapia ELENCO DETTAGLIATO PRESTAZIONI SANITARIE PACCHETTO MATERNITÀ Il vantaggioso pacchetto maternità offerto da Enpabil Salute prevede il rimborso totale delle visite di controllo ostetrico ginecologiche e delle ecografie ostetriche effettuate durante il periodo della gravidanza. In caso di programmazione del parto cesareo l'ente provvede anche al rimborso della spesa sostenuta per la visita anestesiologica nel numero massimo di 4 visite per gravidanza, 6 in caso di gravidanza a rischio. In occasione del parto avvenuto presso strutture pubbliche è prevista un'indennità per ogni giorno di ricovero fino ad un massimo di 7 notti. Enpabil Salute provvede anche ad erogare un premio con l'invio del certificato con la data presunta del parto. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi

7 RICOVERI OSPEDALIERI E INTERVENTI CHIRURGICI RIMBORSABILI 7 Reinterventi per mega-esofago Cardioplastica Tiroidectomia per via cervicale Gozzo retrosternale con mediastinotomia totale per neoplasie maligne Tiroidectomia subtotale per neoplasie maligne Resezione dell'esofago cervicale con plastiche sostitutive Interventi con esofagoplastica Interventi nell'esofagite, nell'ulcera esofagea e nell'ulcera peptica post-operatoria Interventi per tumori: resezioni parziali basse - alte - totali Gastroectomia totale Gastroectomia se allargata Cardiochirurgia a cuore chiuso (senza C.E.C.) Cardiochirurgia a cuore aperto, in età adulta, compresi aneurismi o sostituzioni valvolari multiple o sostituzione aortica o plastica dell'aorta (C.E.C.) Cisti del cuore o del pericardio Commisurotomia per stenosi mitralica Contropulsazione aortica mediante incannulamento arterioso Drenaggio pericardico o riapertura per sanguinamento Stand by cardiochirurgico (presenza intera équipe) per interventi di cardiologia interventistica Bypass aorto coronarici multipli (C.E.C.) Bypass aorto coronarico singolo (C.E.C.)

8 8 Embolectomia con Fogarty Sostituzione valvolare in heart port Sostituzione valvolare singola (C.E.C.) Sostituzioni valvolari con by-pass aorto coronarici (C.E.C.) Trapianto cardiaco Angioplastica coronarica vaso singolo con o senza trombolisi comprensivo di eventuale stand-by cardiochirurgico ed eventuale applicazione di stents Controllo elettronico del pace maker impiantato in fase successiva all'impianto Resezione gastrica da neoplasie maligne Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica postoperatoria Intervento per fistola gastro-digiunocolica Mega-esofago e esofagite da reflusso Tiroidectomia Colectomia totale Resezione ileo-cecale con linfoadenectomia Resezione anteriore retto-colica. Interventi per neoplasie per retto-ano per via addominoperineale. Operazione per megacolon Proctocolectomia totale Intervento iatale con fundoplicatio (ernia diaframmatica) Derivazioni biliodigestive Resezione epatica Epatico e coledocotomia Papillotomia per via trans-duodenale Interventi per la ricostruzione delle vie biliari Deconnessione azygos-portale per via addominale

9 9 Interventi sulla papilla di Water Reinterventi sulle vie biliari Interventi per pancreatite acuta Interventi di necrosi acuta del pancreas Splenectomia Anastomosi porta-cava, spleno-renale, mesentericocava Interventi per cisti, pseudocisti e fistole pancreatiche Interventi per neoplasie pancreatiche Tumori della trachea Interventi a cuore aperto per difetti complessi o complicati Correzione radicale di trasposizione dei grandi vasi Correzione radicale del ritorno venoso polmonare anomalo totale Correzione impianto anomalo coronarie Correzione "Ostium primum" con insufficienza mitralica Correzione canale atrioventricolare completo Finestra aorto-polmonare Correzione di: ventricolo unico; ventricolo destro a doppia uscita truncus arteriosus; coartazioni aortiche di tipo fetale; coartazioni aortiche multiple o molto estese; stenosi aortiche sopravalvolari; trilogia di Fallot; tetralogia di Fallot; atresia della tricuspide; pervietà interventricolare ipertesa; perviet interventricolare con insufficienza aortica; pervietà interventricolare con "debanding" Pericardiectomia parziale o totale Sutura del cuore per ferite Interventi per corpi estranei del cuore Interventi per fistole artero-venose del polmone

10 10 Legatura e resezione del dotto di Botallo Operazione per embolia della arteria polmonare Sostituzioni valvolari con by-pass aorto-coronarico By-pass aorto-coronarico Angioplastica coronarica ed eventuale applicazione di stents Aneurismi aorta toracica Interventi per aneurismi dei seguenti vasi arteriosi:carotidi, vertebrale, succlavia, tronco brachiocefalico Aneurismi aorta addominale con obbligo di by-pass circolatorio Resezione o plicatura del ventricolo sinistro per infarto Riparazioni o sostituzioni settali o valvolari per traumi del cuore o gravi infarti Reinterventi in CEC per protesi valvolari, by-pass aortocoronarici Intervento in ipotermia per coartazione aortica senza circolo collaterale Craniotomia per evacuazione di ematoma intracerebrale e subdurale Craniotomia per lesioni traumatiche intracerebrali Interventi per derivazione liquorale diretta ed indiretta Operazione per encefalo-meningocele Talamotomia e pallidotomia ed altri interventi similari Interventi per epilessia focale Neurotomia retrogasseriana - sezione intracranica di altri nervi Asportazione tumori dell'orbita Asportazione di processi espansivi endocranici (tumori, ascessi, cisti parassitarie etc.)

11 11 Trattamento chirurgico diretto di malformazioni vascolari intracraniche (aneurismi sacculari, aneurismi artero-venosi, Emisferectomia Interventi chirurgici sulla cerniera atlanto-occipitale e sul clivus per via anteriore Anastomosi dei vasi extra-intracranici con interposizione di innesto Correzione e/o sostituzione delle malformazioni dei vasi del collo Asportazione di processi espansivi del rachide extraintradurali extramidollari Trattamento di lesioni intramidollari (tumori, siringomielia, ascessi, etc.) Interventi per traumi vertebro midollari con stabilizzazione chirurgica Somatotomia vertebrale Interventi per ernia del disco dorsale per via laterale o transtoracica Interventi di laminectomia Operazioni sull'orta toracica e sulla orta addominale Cranio bifido con meningoencefalocele Idrocefalo ipersecretivo Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia) Atresia congenita dell'esofago Fistola congenita dell'esofago Torace ad imbuto e torace carenato Ernia diaframmatica Stenosi congenita del piloro Atresia dell'ano con fistola retto-uretrale o retto-

12 12 vulvare: abbassamento addomino perineale Atresia dell'ano semplice: abbassamento addomino perineale Nefrectomia per tumore di Wilms Spina bifida: meningocele o mielomeningocele Megauretere: resezione con sostituzione di ansa intestinale Megacolon: operazione addomino perineale di Buhamel o Swenson Resezione di corpi vertebrali (somatectomia) e sostituzione con cemento o trapianti Resezione del sacro Ostiosintesi rachidee con placche e viti transpeduncolari Disarticolazione interscapolo toracica Resezioni complete di spalla (omero-scapolo-claveari) sec. Tikhor-Limberg con salvataggio dell'arto Resezione artodiafisarie dell'omero prossimale e sostituzione con protesi modulari "customade" Artropalstica delle grandi articolazioni Acromioplastica più cuffia rotatori della spalla Emipelvectomia Emipelvectomia interna sec. Enneking con salvataggio dell'arto Intervento di artroprotesi, di rimozione e reimpianto di protesi d'anca Intervento di artroprotesi, di rimozione e reimpianto di protesi del ginocchio Intervento di artroprotesi, di rimozione e reimpianto di protesi della spalla Vertebrotomia

13 13 Discotomia per via anteriore per ernia dura o molle artrodesi Uncoforaminotomia Corporectomia per via anteriore con trapianto autoplastico a ponte nella mielopatia cervicale Artrodesi per via anteriore Interventi per via posteriore con impianti Interventi per via anteriore senza e con impianti ESWL (litrotissia extracorporea con onde d'urto) Nefrectomia allargata per tumore con embolectomia Ileo bladder Cistoprostatovescicolectomia con neovescica rettale Cistoprostatovescicolectomia con ileo bladder Plastiche di ampliamento vescicale con anse intestinali Riparazione vescica estrofica con neovescica rettale Interventi per fistola vescico rettale Cistectomia totale uretero sigmoidostomia Uretero - ileo anastomosi (o colo) Nefrotomia bivalve in ipotermia Nefro-ureterectomia totale Surrenelectomia Prostatectomia totale per carcinoma Nefrostomia Nefrolitotomia percutanea Isterectomia radicale con linfoadenectomia per tumori maligni per via addominale Isterectomia radicale per tumori maligni per via vaginale Intervento radicale per carcinoma ovarico Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari Faccia e bocca

14 14 Operazioni demolitrici per tumori del massiccio facciale con svuotamento orbitario Interventi demolitivi per tumori maligni della lingua e del pavimento orale con svuotamento della loggia sottomascellare Asportazione totale della parotide per neoplasie maligne Resezione parotidea per tumore benigno o misto della parotide con preparazione del nervo facciale Parotidectomia totale con preparazione del nervo facciale Resezioni segmentarie e lobectomia Pneumonectomia Interventi per fistole del moncone bronchiale dopo exeresi Interventi per fistole bronchiali-cutanee Pleuropneumonectomia Toraceptomia ampia Resezione bronchiale con reimpianto Timectomia per via toracica Toracoplastica totale Chirurgia della mammella: Biopsia incisionale/escissionale stereotassica Espansione tissutale di esiti cicatriziali per introduzione di protesi mammaria Orchiectomia per neoplasie maligne con linfoadenectomia Ginecologia Pannisterectomia radicale per via addominale per tumori maligni Otorinolaringoiatria / Naso Intervento sull'ipofisi per via transfenoidale

15 15 Otorinolaringoiatria / Laringe Laringectomia totale Faringolaringectomia Otorinolaringoiatria / Orecchio Antro-atticotomia Oculistica Iridocicloretrazione da glaucoma interventi di chiururgia refrattiva Litotripsia extracorporea per calcolosi monolaterale - trattamento completo Litotripsia extracorporea per calcolosi bilaterale - trattamento completo Asportazione con LASER di tumori benigni cutanei o delle mucose Diatermocoagulazione o crioterapia per una o più lesioni, alterazioni, neoformazioni Riparazione di P.S.C. con lembo cutaneo di rotazione o di scorrimento di piccole dimensioni Riparazione di P.S.C. con lembo cutaneo di rotazione o di scorrimento di grandi dimensioni Tumore superficiale maligno tronco/arti,asportazione Trattamento mediante LASER di tumori maligni cutanei (trattamento completo) Trapianti di organo: Tutti I ricoveri ospedalieri e gli interventi chirurgici che non implicano il trattamento postoperatorio con terapie radianti o chemioterapiche si applicano esclusivamente alle seguenti fasce:

16 16 Fascia 1 Fascia 1 bis In caso di ricovero presso una struttura convenzionata, è previsto un massimale di rimborso per le fasce: 1-2 di ,00 per anno solare, per persona, con uno scoperto minimo di 2.000,00; Se non è presente una struttura convenzionata nella regione di residenza del dipendente o in caso questi scelga di rivolgersi a diverso ospedale, il massimale di rimborso diretto è di ,00 per anno solare per persona, con scoperto minimo di 2.000,00. In caso di ricovero presso una struttura convenzionata, è previsto un massimale di rimborso per la fascia 2bis di 8.000,00 per anno solare, per persona, con uno scoperto minimo di 2.000,00; se non è presente una struttura convenzionata nella regione di residenza del dipendente o in caso questi scelga di rivolgersi a diverso ospedale, il massimale di rimborso diretto è di 4.000,00 per anno solare per persona, con scoperto minimo di 2.000,00. E' previsto un massimale di solo rimborso per la fascia: 3 di 3.000,00 per anno solare per persona, con scoperto minimo di 2.000,00. Fascia 1-1 bis: L'indennità giornaliera è di 60,00 per ricoveri ospedalieri con almeno 2 giorni di pernottamento e per un massimo di 15 giorni.

17 17 Fascia 2-2bis: L'indennità giornaliera è di 40,00 per ricoveri ospedalieri con almeno 2 giorni di pernottamento e per un massimo di 15 giorni. Fascia 3: L'indennità giornaliera è di 20,00 per ricoveri ospedalieri con almeno 2 giorni di pernottamento e per un massimo di 15 giorni. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi. PROFESSIONE INTRAMURARIA Una recente normativa dello Stato prevede la creazione di reparti a pagamento anche negli ospedali pubblici. Nel caso di ricovero per intervento chirurgico in ospedale pubblico a pagamento, il fondo rimborserà le prestazioni secondo le modalità previste nel seguente piano alla pagina 7. Il rimborso è applicabile alla fascia 1. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi. PRE-RICOVERO Il fondo Enpabil salute provvede al rimborso di esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 60 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero e

18 18 comprovati dalla relativa documentazione. Il rimborso è applicabile alla fascia 1. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi. ACCOMPAGNATORE E' previsto un rimborso per la retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura o in struttura alberghiera. Fascia 1: Il rimborso previsto è nel limite di 20,00 al giorno per un massimo di 20 giorni di ricovero. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi. POST-RICOVERO Sono previsti dal Fondo di solidarietà sanitaria Enpabil Salute, esami e accertamenti diagnostici, prestazioni mediche, chirurgiche (queste ultime qualora la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall istituto di cura), trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali, effettuati nei 30 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all atto delle dimissioni dall istituto di cura.

19 19 Fascia 1: l'importo massimo erogabile è fino al 60% della spesa sostenuta con un massimale annuo di 2000,00. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi. TRASPORTO SANITARIO A SEGUITO DI INTERVENTO CHIRURGICO Il Fondo rimborsa le spese di trasporto dell Iscritto in ambulanza, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario all Istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e di rientro alla propria abitazione con il massimo di 900,00 per ricovero. Fascia 1: Il massimale rimborsato dal fondo è fino ad 900,00 per ricovero. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi. OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO PER RICOVERI CHIRURGICI Nell ambito dei 30 giorni previsti dalle coperture Post Ricovero, il Fondo, per i ricoveri chirurgici (si veda il paragrafo interventi chirurgici rimborsabili ) e avvenuti successivamente alla data di effetto della copertura, provvede al parziale rimborso di prestazioni di ospedalizzazione

20 20 domiciliare, di assistenza medica, riabilitativa, infermieristica e farmacologica, tendente al recupero della funzionalità fisica dell Iscritto. Il fondo provvede al pagamento del 70% delle spese sostenute. Fascia 1: il massimale annuo assicurato è fino a 1000,00. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi. OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO SUL LAVORO In caso di ricovero a seguito di infortunio sul lavoro, Il Fondo, per un periodo di 30 giorni successivo alla data di dimissioni (e successivi ai 30 giorni previsti dalle coperture Post Ricovero ), mette a disposizione prestazioni di ospedalizzazione domiciliare, assistenza medica, riabilitativa, infermieristica e farmacologica, tendente al recupero della funzionalità fisica. Fascia 1: il massimale annuo assicurato è fino 700,00. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi. SPESE ODONTOIATRICHE Enpabil salute provvede al rimborso per prestazioni odontoiatriche e ortodontiche con le modalità sotto indicate.

21 21 Sono compresi nei rimborsi visite specialistiche, ablazione del tartaro mediante utilizzo di ultrasuoni o in alternativa qualora si rendesse necessario, mediante il ricorso ad un altro tipo di trattamento per l'igiene orale. Fascia 1: il massimale annuo assicurato è di 1500,00. Fascia 1 bis: il massimale annuo assicurato è di 700,00. Fascia 2: il massimale annuo assicurato è di 300,00. Fascia 2 bis: il massimale annuo assicurato è di 200,00 Fascia 3: il massimale annuo assicurato è di 130,00. Fascia 4-5: il massimale annuo assicurato è di 100,00. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi Vengono inoltre rimborsati prestazioni di implantologia dentale. Il rimborso comprende il posizionamento dell'impianto, l'eventuale avulsione, l'elemento definitivo e il perno. Fascia 1: il massimale annuo assicurato per l'implantologia è di 1500,00 RIMBORSI PER VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI Rientrano nella categoria delle visite specialistiche rimborsabili:

22 22 allergologia, andrologia, azototerapia, cardiologia, chirurgia apparato digerente, chirurgia estetica, chirurgia generale, chirurgia vascolare, dermatologia, diabetologia, dietologia, ecografia, flebologia, gastroenterologia, geriatria, ginecologia, infiltrazioni, neurologia, oculistica, ortopedia, osteopatia, otorinolaringoiatria, prove allergologiche, psichiatria, psicologia, psicoterapia, radiologia, reumatologia, senologia, urologia, visita per mappatura nei. Fascia 1: l'importo massimo erogabile è pari al 80% della spesa sostenuta con un massimo annuo fino a 1500,00. Fascia 1 bis: l'importo massimo erogabile è pari al 80% della spesa sostenuta con un massimo annuo fino a 1000,00 Fascia 2: Fascia 2bis: Fascia 3: l'importo massimo erogabile è pari al 80% della spesa sostenuta con un massimo annuo fino a 500,00 l'importo massimo erogabile è pari al 80% della spesa sostenuta con un massimo annuo fino a 300,00 l'importo massimo erogabile è pari al 70% della spesa sostenuta con un massimo annuo fino a 300,00. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi

23 23 TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI, PROTESI ORTOPEDICHE, AUSILI ORTOPEDICI E APPARECCHI ACUSTICI Enpabil salute provvede al pagamento delle spese per i trattamenti fisioterapici, a seguito di infortuni sul lavoro, a scopo esclusivamente riabilitativo, in presenza sia del certificato del pronto soccorso, sia della denuncia che il Datore di lavoro ha presentato all'inail. I trattamenti devono essere prescritti dal medico di base o da specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia denunciata e devono essere effettuati da personale medico abilitato alla in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa. Fascia 1: Fascia 2: è previsto un rimborso fino ad un massimo annuo di 400,00. è previsto un rimborso fino ad un massimo annuo di 200,00. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi VISITE OCULISTICHE E ACQUISTO DI OCCHIALI DA VISTA O LENTI A CONTATTO Il fondo provvede a rimborsare le visite oculistiche inerenti all'esame del fundus oculi, tonometria e curva tonometrica, visita ortottica, laser ad eccimeri. Rientrano all'interno degli esami rimborsabili:

24 24 analisi fibre nervo ottico GDX analisi qualità visiva OPD biometira oculare fluorangiografia fluorangiografia ICG fotografia segmento anteriore mappa fondo oculare retinografia pachimetria corneale perimetria computerizzata topografia corneale pentacam tomografia otticara radiazione coerente OCT sensibilità al contrasto Fascia 1: per occhiali da mezza a 5 diottrie il rimborso annuo previsto è fino a 150,00. Per occhiali da 5 diottrie in su il rimborso annuo previsto è fino a 250,00. Il massimale annuo rimborsabile per le visite specialistiche è fino a 300,00. Fascia 2-2bis: per occhiali da mezza a 5 diottrie il rimborso massimo annuo è fino a 100,00. Per occhiali da 5 diottrie in su il rimborso massimo erogabile è di 130,00. Il massimale annuo di rimborso per le visite specialistiche è di 100,00. Fascia 3: per occhiali da mezza a 5 diottrie il rimborso annuo previsto è di 50,00. Per occhiali da 5

25 25 diottrie in su il rimborso annuo è fino a 70,00. Il massimale annuo rimborsabile per le visite specialistiche è fino a 50,00. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi ACQUISTO DI MEDICINALI NON MUTUABILI Fasce 1-1 bis: E' previsto il rimborso per l'acquisto di medicinali non mutuabili nella misura di 100 annui. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi LUTTO FAMILIARE In caso di morte di un componente del nucleo familiare (figli, coniuge convivente, genitori del dipendente assicurato) è previsto il pagamento di una somma all'assicurato. Fascia 1: la somma corrisposta sarà di 800,00. Fascia 2: la somma corrisposta sarà di 500,00. Fascia 2bis: la somma corrisposta sarà di 300,00. Fascia 3: la somma corrisposta sarà di 300,00.

26 26 Fascia 4: la somma corrisposta sarà di 200,00. Fascia 5: la somma corrisposta sarà di 200,00. Il fondo prevede anche l'erogazione di una somma ai familiari in caso di decesso del dipendente iscritto. La somma è pari a: Fascia 1: 800,00. Fascia 2: 500,00. Fascia 2bis: 300,00. Fascia 3: 250,00. Fascia 4: 200,00. Fascia 5: 200,00. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi SUSSIDIO IN CASO DI NASCITE GEMELLARI Fascia 1: la somma erogata è fino a 300,00. Fascia 2: la somma erogata è fino a 200,00. Fascia 2bis-3: la somma erogata è fino a 100,00. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi

27 27 CONTRIBUTO PER L'ASILO NIDO Fascia 1: il rimborso previsto è fino a 50,00 al mese fino al terzo anno di età del bambino. Fascia 1 bis: il rimborso previsto è fino a 30,00 al mese fino al terzo anno di età del bambino. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi AGOPUNTURA MANU MEDICA Il fondo provvede al pagamento delle spese per agopuntura effettuate a seguito di malattie o infortunio esclusivamente a fini antalgici. Ai fini del rimborso dovrà essere inviata la prescrizione dello specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia indicante la necessità del trattamento di agopuntura ai fini antalgici. Il trattamento dovrà essere comprovato dal documento di spesa (fattura/ricevuta). Il massimale annuo previsto per tali prestazioni è fino a: Fascia 1: fino a 600,00 annui. Fascia 1 bis: fino a 400,00 annui. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi

28 28 PARZIALI RIMBORSI PER INTERVENTI DI CHIRURGIA ESTETICA E' previsto un parziale rimborso per interventi di chirurgia estetica presso strutture convenzionate. Gli interventi rimborsati dal fondo sono i seguenti: blefaroplastica (superiore,inferiore, completa) cheiloplastica (superiore,inferiore) lifting del viso (viso, collo) lipofilling otoplastica mentoplastica rinoplastica addominoplastica liposuzione mastoplastica additiva mastoplastica riduttiva resurfacing laser elettrolipolisi elettrotonoterapia carbossiterapia infiltrazioni tossina botulina lipoaspirazione liposcutura miniliftign addome Fascia 1: massimale assicurato pari a 1000,00. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi

29 29 PSICOTERAPIA Fascia 1: è previsto un rimborso parziale delle spese sostenute per trattamenti psicoterapici con un massimale annuo fino a 600,00. Fascia 1 bis: è previsto un rimborso parziale delle spese sostenute per trattamenti psicoterapici con un massimale annuo fino a 500,00. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi RIMBORSI TICKET ASL E STRUTTURE OSPEDALIERE PUBBLICHE Fascia 1: è previsto un rimborso annuo pari al 100% delle spese sostenute fino ad un massimo annuo di 400,00. Fascia 2-2bis: è previsto un rimborso annuo pari al 50% delle spese sostenute fino ad un massimo annuo di 200,00. Fascia 3: è previsto un rimborso annuo pari al 50% delle spese sostenute fino ad un massimo annuo di 100,00. Fascia 4-5: è previsto un rimborso annuo fino ad un massimo di 30,00. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi

30 RIMBORSI PER CURE TERMALI 30 Fascia 1: rimborso ticket pari al 50% della spesa fino ad un massimo annuo di 500,00. Fascia 1 bis: rimborso ticket pari al 40% della spesa fino ad un massimo annuo di 350,00. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi SPECIALI PACCHETTI PER LA CURA DELLA PERSONA Il fondo provvede al parziale rimborso delle spese sostenute per trattamenti quali massaggi, viso e corpo, luce pulsata e trattamenti laser. Fascia 1: è previsto un rimborso pari al 50% delle spese sostenute con un massimale annuo di 500,00. Fascia 1 bis: è previsto un rimborso pari al 50% delle spese sostenute con un massimale annuo di 300,00. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi CHIROPRATICA E AROMATERAPIA Fascia 1: è previsto un rimborso pari al 50% delle spese sostenute con un massimale annuo di 500,00. Fascia 1 bis: è previsto un rimborso pari al 50% delle spese

31 31 sostenute con un massimale annuo di 300,00. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi NATUROPATIA E OMEOPATIA Fascia 1: l'ente provvede al rimborso delle spese sostenute per l'acquisto di prodotti naturopatici e omeopatici e al rimborso delle spese sostenute per visite naturopatiche ed omeopatiche nella misura massima complessiva annua di 300. Fascia 1 bis: l'ente provvede al rimborso delle spese sostenute per l'acquisto di prodotti naturopatici e omeopatici e al rimborso delle spese sostenute per visite naturopatiche ed omeopatiche nella misura massima complessiva annua di 150. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi MAGNETOTERAPIA E RIFLESSOLOGIA PRESSO STRUTTURA CONVENZIONATA Fascia 1: rimborso pari al 60% delle spese sostenute per trattamenti di magnetoterapia e riflessologia

32 32 con un massimale annuo di 300,00. Fascia 1-1 bis: rimborso pari al 60% delle spese sostenute per trattamenti di magnetoterapia e riflessologia con un massimale annuo di 200,00. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi FITOTERAPIA Fascia 1: Fascia 2: l'ente provvede al parziale rimborso delle spese sostenute per l'acquisto di prodotti fitoterapici con un massimale annuo di 400,00. il fondo provvede al parziale rimborso delle spese sostenute per l'acquisto di prodotti fitoterapici con un massimale annuo di 300,00. Consultare i requisiti per aver diritto ai rimborsi

33 33 REQUISITI PER AVER DIRITTO AI RIMBORSI CASI DI NON OPERATIVITÀ DEL PIANO SANITARIO Salvo non sia diversamente previsto con specifico capitolo, il presente piano sanitario non è operante nei seguenti casi: le cure e/o gli interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici* o di malformazioni** preesistenti alla stipulazione del contratto. la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici; le protesi dentarie, la cura delle paradontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici, l'ablazione del tartaro non connesso ad infortunio sul lavoro; le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l operatività del contratto); i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio; l aborto volontario, spontaneo e terapeutico; gli accertamenti per infertilità e pratiche mediche finalizzate alla fecondazione artificiale; i ricoveri causati dalla necessità dell Iscritto di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli

34 34 determinati da condizioni fisiche dell Iscritto che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento. gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo; il trattamento delle malattie conseguenti all abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni; gli infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, motoristici, automobilistici, il free-climbing, il rafting e l alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione alle relative gare e prove di allenamento, siano esse ufficiali o meno; gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall Iscritto; le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell atomo di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti; le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche ed eventi atmosferici; le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale. * Per difetto fisico si intende la deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite. ** Per malformazione si intende la deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose congenite.

35 35 RICOVERI OSPEDALIERI E INTERVENTI CHIRURGICI RIMBORSABILI I ricoveri ospedalieri e gli interventi chirurgici che implicano il trattamento postoperatorio con terapie radianti o chemioterapiche si applicano alle seguenti fasce: Fascia 1 Fascia 1 bis Fascia 2 Fascia 2 bis Fascia 3 Si vedano le note finali. PROFESSIONE INTRAMURARIA Fascia 1: L iscritto deve aver versato al fondo almeno 12 mensilità. Rimane a suo carico una franchigia di 2500,00. PRE-RICOVERO Fascia 1: Rimane a carico dell'iscritto una franchigia pari

36 36 a 700,00. ACCOMPAGNATORE Fascia 1: L'iscritto deve aver versato al fondo almeno 12 mensilità. POST-RICOVERO Fascia 1: L'iscritto deve aver versato al fondo almeno 12 mensilità e rimane a suo carico una franchigia di 1000,00. TRASPORTO SANITARIO A SEGUITO DI INTERVENTO CHIRURGICO Fascia 1: L'iscritto deve aver versato al fondo almeno 12 mensilità e rimane a suo carico una franchigia di 200,00. OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO PER RICOVERI CHIRURGICI COME DA ELENCO Fascia 1: Rimane a carico dell'iscritto una franchigia di 500,00.

37 37 OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO SUL LAVORO Fascia 1: Rimane a carico dell'iscritto una franchigia di 300,00. SPESE ODONTOIATRICHE Fascia 1: l'assicurato deve aver versato al fondo almeno 12 mensilità e rimane a suo carico una franchigia di 500,00. Fascia 1 bis: l'assicurato deve aver versato al fondo almeno 12 mensilità e rimane a suo carico una franchigia di 300,00. Fascia 2: l'assicurato deve aver versato al fondo almeno 12 mensilità e rimane a suo carico una franchigia di 200,00. Fascia 2bis-3: l'assicurato deve aver versato al fondo almeno 12 mensilità e rimane a suo carico uno scoperto minimo di 200,00. Fascia 4: Fascia 5: l'assicurato deve aver versato al fondo almeno 12 mensilità e rimane a suo carico uno scoperto minimo di 90,00. l'assicurato deve aver versato al fondo almeno 12 mensilità e rimane a suo carico uno scoperto minimo di 80,00.

38 38 RIMBORSI PER VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI Fascia 1: è prevista una franchigia di 350,00. Fascia 1 bis: è prevista una franchigia di 300,00. Fascia 2: è prevista una franchigia di 200,00. Fascia 2 bis: è previsto uno scoperto minimo di 200,00. Fascia 3: è previsto uno scoperto minimo di 200,00. TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI, PROTESI ORTOPEDICHE, AUSILI ORTOPEDICI E APPARECCHI ACUSTICI Fascia 1-2: è previsto uno scoperto minimo di 300,00. Non rientrano nei rimborsi erogabili prestazioni presso palestre, club sportivi, studi estetici, medical hotel o centri benessere. VISITE SPECIALISTICHE, ACQUISTO DI OCCHIALI DA VISTA O LENTI A CONTATTO Fascia 1: l'assicurato deve aver versato al fondo almeno 12 mensilità. Rimane a suo carico una franchigia di 200,00. Fascia 2-2bis: l'assicurato deve aver versato al fondo almeno

39 39 Fascia 3: 12 mensilità. Rimane a suo carico una franchigia di 150,00. l'assicurato deve aver versato al fondo almeno 12 mensilità. Rimane a suo carico una franchigia di 100,00.

40 40 NOTE FINALI Il rimborso delle spese nei casi previsti per i grandi interventi, avverrà previa preventiva presentazione della apposita documentazione. Per garantire il miglior servizio possibile, le case di cura e i centri di analisi convenzionati possono variare nel tempo; occorre quindi fare riferimento al servizio ticketing disponibile sul sito. In caso di mancanza di apposita convenzione nell'area desiderata o per scelta del dipendente si procederà con il rimborso diretto nella misura prevista dal presente piano sanitario. Rappresenta requisito necessario per avere diritto alle prestazioni indicate, il regolare e completo versamento all'ente, da parte sia dell'azienda che del dipendente ove previsto, salvo diversamente specificato, di almeno 6 mensilità nell'anno solare afferente all'iscrizione. La domanda di iscrizione si perfeziona con il primo versamento. Per regolare pagamento si intende inoltre, il pagamento entro e non oltre il giorno 15 di ogni mese successivo al mese di iscrizione. Ad iscrizione avvenuta sarà inviata via mail, un'apposita password, che consentirà sia all'azienda che al dipendente di visualizzare sul sito la propria fascia di appartenenza. Il rimborso avverrà secondo la fascia indicata, in mancanza della quale non è previsto rimborso. Il Piano Sanitario è prestato a favore dei dipendenti assunti con contratto a tempo indeterminato o determinato con durata superiore a 12 mesi.