DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (articoli D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

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1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (articoli D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Il/La sottoscritto/a, nato/a a ( ) il, residente a ( ) in Via n., in qualità di legale rappresentante della società..., con sede in... via codice fiscale e P.IVA di seguito Impresa se procuratore (compilare): giusta procura speciale autenticata nella firma in data.. dal Notaio in Dott....., repertorio n. - ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità; - consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questa Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è stata rilasciata; DICHIARA 1) che questa impresa partecipa alla gara come: (barrare la casella che interessa) impresa individuale, società commerciale, società cooperativa - art. 34, comma 1 lett. a) del D.Lgs. 163/2006; 1

2 consorzio ex L. 422/1909, consorzio ex L. 443/ art. 34, comma 1, lett. b) del D.Lgs. 163/2006, consorzio stabile - art. 34, comma 1, lett. c) del D.Lgs. 163/2006; raggruppamento temporaneo di impresa - art. 34, comma 1, lett. d) del D.Lgs. 163/2006; consorzio ordinario di concorrenti ex art C.C. o art ter C.C. - art. 34, comma 1, lett. e) del D.Lgs. 163/2006; G.E.I.E. - art. 34, comma 1, lett. f) del D.Lgs. 163/2006; Operatore economico stabilito in altro Stato membro - art. 34, comma 1, lett. f-bis) del D.Lgs. 163/2006; impresa in coassicurazione ex art del C.C.; 2) (in caso di RTI consorzio - coassicurazione) che il raggruppamento/consorzio è costituito dalle seguenti ditte: (indicare i nominativi e le sedi legali delle ditte facenti parte del raggruppamento/consorzio, le quali dovranno compilare e sottoscrivere analoga dichiarazione) nominativo: sede:. nominativo: sede:. nominativo: sede:. nominativo: sede:. 3) che questa Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese tenuto dalla CCIAA di..., al numero... con sede in... per l attività oggetto della gara; 4) che la Società è in possesso dell autorizzazione all esercizio dell attività di assicurazione nel ramo oggetto della gara e per il quale intende presentare offerta; 5) che i soggetti elencati nell art. 38 del D. Lgs. 163/2006 attualmente in carica sono i seguenti (titolare e/o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; socio e/o direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari e/o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio): 2

3 (cognome e nome)., nato a.., il, codice fiscale, residente in.., carica ricoperta, (cognome e nome)., nato a.., il, codice fiscale, residente in.., carica ricoperta, (cognome e nome)., nato a.., il, codice fiscale, residente in.., carica ricoperta, (aggiungere ulteriori righe ove necessario) N.B.: i soggetti sopra indicati non firmatari della presente dichiarazione dovranno rendere, a pena di esclusione dalla gara, la dichiarazione sostitutiva della certificazione generale del Casellario giudiziale. 6) (barrare la casella che interessa) che l impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 68/99; che l impresa non è soggetta alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 68/99; 7) di attuare a favore dei lavoratori dipendenti o soci condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli eventuali accordi locali integrativi applicabili alla categoria e nella località in 3

4 cui si svolgono i lavori, ed a rispettare le norme e le procedure previste dalla legge; 8) che l impresa è in regola con i versamenti previdenziali e assicurativi secondo la legislazione vigente, e che ha le seguenti posizioni previdenziali e assicurative: - INPS: sede di.... matricola n INAIL: sede di - posizione/i assicurativa/e n. (in caso di iscrizioni presso più sedi, indicarle tutte) - Sede operativa dell impresa: N. addetti/dipendenti: C.C.N.L. applicato:.. 9) che il codice attività ai fini della compilazione del modello GAP è il seguente: 10) che l impresa ottempera alle disposizioni del D.Lgs. 81/2008; 11) che l impresa non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e successive modificazioni, e precisamente: a) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; c) (barrare la casella che interessa) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; e che non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti 4

5 dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; l esclusione ed il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima; che le condanne penali in cui è incorso, comprese quelle per le quali è stato applicato il beneficio della non menzione, sono le seguenti (NOTA BENE: si precisa che devono essere dichiarate TUTTE le condanne di qualsiasi natura, quindi non solo quelle che a giudizio del concorrente siano incidenti sulla moralità professionale): Norma giuridica violata: Pena applicata (indicare la pena anche nel caso in cui siano stati concessi i benefici della non menzione):.. Anno della condanna:.. d) che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando della gara in oggetto (barrare la casella che interessa): non sono cessati dalla carica soggetti di cui alla lett. c, comma 1 dell art. 38 del D. Lgs. 163/2006; sono cessati dalla carica i seguenti soggetti di cui alla lett. c, comma 1 dell art. 38 del D. Lgs. 163/2006: (cognome e nome)., nato a.., il, codice fiscale.., residente in...., carica ricoperta., e che, per quanto a propria conoscenza (barrare la casella che interessa) nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna 5

6 passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; e che non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; l esclusione ed il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima; le condanne penali subite dai soggetti sopra indicati, comprese quelle per le quali è stato applicato il beneficio della non menzione, sono le seguenti (NOTA BENE: si precisa che devono essere dichiarate TUTTE le condanne di qualsiasi natura, quindi non solo quelle che a giudizio del concorrente siano incidenti sulla moralità professionale): Cognome e nome: nella sua carica di. Norma giuridica violata:. Pena applicata (indicare la pena anche nel caso in cui siano stati concessi i benefici della non menzione)... Anno della condanna: e che c è stata completa ed effettiva dissociazione da parte dell impresa della condotta penalmente sanzionata, come dimostrato da documenti allegati; e) di non avere violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; l esclusione ha durata di un anno decorrente dall accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa; f) di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; 6

7 g) di non avere commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o di non avere commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; h) di non avere commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; i) che nei propri confronti, ai sensi dell art. 38, comma 1-ter del D.L.gs. 163/2006, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7, comma 10 del predetto Decreto per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti; j) di non avere commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato membro in cui è stabilito; k) che nei confronti dell impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i divieti interdittivi di cui all art. 36-bis, comma 1, del D.L. 4/07/2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla L. 4/08/2006, n. 248; l) che nei propri confronti non ricorre l ipotesi di cui all art. 38 comma 1 lettera m-ter del D. Lgs. 163/2006 come verificabile attraverso il sito dell Osservatorio; m) (barrare la casella che interessa) di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all art c.c. o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, con nessuno dei partecipanti alla medesima procedura, e di avere formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, nei propri confronti, in una situazione di controllo di cui all art c.c. e di avere formulato l offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, nei propri confronti, in una situazione di controllo di cui all art c.c. e di avere formulato l offerta autonomamente; 7

8 12) (barrare la casella che interessa) che l impresa non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001 e s.m.i.; che l impresa si è avvalsa dei piani individuali di emersione, ma il periodo di emersione si è concluso; 13) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a presentare idonea cauzione definitiva con le caratteristiche e l ammontare indicati nell art. 16 del disciplinare di gara; 14) di avere raccolto premi nel ramo danni per ciascun anno del triennio per un ammontare non inferiore a ,00 annui o, nel caso di RTI o consorzi ordinari, che tale ammontare è conseguito cumulativamente da tutte le imprese partecipanti al raggruppamento/consorzio, secondo le modalità previste dal disciplinare di gara; 15) di aver preso visione di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sullo svolgimento del servizio, e di avere ritenuto le condizioni tali da consentire l offerta; 16) di accettare tutte le condizioni del bando, del disciplinare di gara, del Capitolato Speciale d Appalto con le eventuali varianti proposte, e della documentazione tutta di gara; 17) di impegnarsi, qualora aggiudicatario, a garantire la copertura assicurativa dalle ore 24:00 del 29/02/2012 anche in pendenza dell aggiudicazione definitiva e della sottoscrizione della polizza, e in deroga all art del C.C.; 18) di impegnarsi a comunicare, se aggiudicatario, i dati relativi alla tracciabilità dei flussi finanziari, come previsto dall art. 3 della L. 136/2010 e s.m.i.; 19) di impegnarsi a mantenere valida l offerta per un periodo di 180 giorni a decorrere dalla scadenza di presentazione delle offerte; 20) di impegnarsi a fornire con cadenza quadrimestrale al Contraente, entro il trentesimo giorno successivo ad ogni quadrimestre, un informativa circa la quantificazione dei sinistri denunciati, corredati dai seguenti dati minimi: numero sinistri, data di accadimento, tipologia di avvenimento, importo pagato, importo riservato, stato del pagamento o della chiusura senza seguito; 21) di avere l intenzione di subappaltare a terzi le seguenti parti del servizio nell ambito dell appalto di cui trattasi, secondo le modalità indicate all art. 8

9 19 del disciplinare di gara, e di rispettare quanto prescritto dall art. 118 del D. Lgs. 163/2006: 22) di autorizzare l utilizzo del fax quale mezzo di comunicazione ai sensi dell art. 79, comma 5-bis, del D. Lgs. 163/2006. Il/La sottoscritto/a, nella sua qualità di, dichiara altresì: - di essere informato, ai sensi e per gli effetti della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; - di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione o comunque la sussistenza di cause di esclusione, questa Impresa verrà esclusa dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata. La dichiarazione va compilata in tutte le sue parti, completando tutte le opzioni e compilando le parti in bianco. La mancata o incompleta dichiarazione comporterà la non ammissione alla gara. La presente dichiarazione deve essere prodotta unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di riconoscimento del sottoscrittore, ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445/2000 a pena di esclusione., il IL RAPPRESENTANTE LEGALE Indicare nominativo, indirizzo, telefono, numero di fax e indirizzo della persona cui inviare ogni comunicazione attinente lo svolgimento della gara: Nome: Indirizzo: Telefono: Fax: Indirizzo 9