PATOLOGIA CUTANEA. Aspetti generali. Patologia non neoplastica D E R M A EPIDERMIDE. Sbocco eccrino. Papille Dermiche (derma papillare) Ghiandola

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1 PATOLOGIA CUTANEA 1 Aspetti generali Patologia non neoplastica Sbocco eccrino EPIDERMIDE Papille Dermiche (derma papillare) D E R M A Ghiandola sebacea Dotto Eccrino Grasso Sottocutaneo (ipoderma) Follicolo pilifero Ghiandola Eccrina (sudoripara) 1

2 epidermide derma ipoderma Epidermide Derma papillare 2

3 Derma reticolare Melanociti 3

4 Melanociti Cellule di Langerhans Antigen Presenting Cells Captazione degli antigeni (patogeni, tumorali, sostanze a contatto con l epidermide, ) Attivazione, perdita adesione con cheratinociti, acquisizione di molecole migratorie (CCR7) Trasporto ai linfonodi via linfatica Attivazione risposta immunitaria 4

5 Ghiandole sebacee Ghiandole eccrine 5

6 Bulbo del follicolo pilifero MART-1 (MELANOCITI) 6

7 Tecniche di prelievo istologico in Patologia Cutanea TIPI di BIOPSIA 1. Punch 2. Shave 3. Biopsia incisionale 4. Biopsia escissionale 7

8 TIPI di BIOPSIA 1. Punch 2. Shave 3. Biopsia incisionale 4. Biopsia escissionale TIPI di BIOPSIA 1. Punch 2. Shave 3. Biopsia incisionale 4. Biopsia escissionale 8

9 TIPI di BIOPSIA 1. Punch 2. Shave 3. Biopsia incisionale 4. Biopsia escissionale MODALITA DI TAGLIO E DI INCLUSIONE DELLE BIOPSIE ESCISSIONALI 1. Marcare con china: 1. I margini e il fondo 2. Eventuali reperi chirurgici 9

10 MODALITA DI TAGLIO E DI INCLUSIONE DELLE BIOPSIE ESCISSIONALI Lesioni melanocitiche 1. Marcare con china: 1. I margini e il fondo 2. Eventuali reperi chirurgici 2. Sezionare la lesione lungo l asse minore (> possibilità di margine coinvolto) Margini (M) Altre lesioni neoplastiche Scelta del tipo di biopsia sulla base del quesito diagnostico o dello scopo del prelievo. Patologia infiammatoria Punch (incisionale) Patologia neoplastica benigna Shave o escissionale Patologia neoplastica maligna Escissionale, per rimozione completa della lesione Punch o incisionale per una diagnosi iniziale (da evitare in casi di lesioni melanocitiche, tranne rare eccezioni) 10

11 Esami istologici in Dermatopatologia 1. Patologia infiammatoria 2. Patologia neoplastica benigna e maligna NUMEROSE CONDIZIONI INFIAMMATORIE CUTANEE SI AVVALGONO DELL ESAME ISTOLOGICO PER LA DIAGNOSI IN ALCUNE ESSO E ASSOLUTAMENTE DETERMINANTE IN TUTTE E FONDAMENTALE LA CORRELAZIONE FRA CLINICA E PATOLOGIA 11

12 ALCUNE FORME DI PATOLOGIA INFIAMMATORIA DELLA CUTE LA CUI DIAGNOSI SI AVVALE DELL ESAME ISTOLOGICO Vasculiti Psoriasi Lichen planus Lupus eritematodes Malattie bollose autoimmuni Infezioni (micosi supeficiali e profonde, Leishmania, Lue, )... VASCULITE- Definizione Processo infiammatorio che interessa la parete dei vasi sanguigni. Non è una infiammazione che circonda il vaso, ma è una infiammazione del vaso sanguigno 12

13 Classificazione delle vasculiti basata sul tipo di vaso (Chapel Hill Consensus Conference on the Nomenclature of Systemic Vasculitis, 1994) Vasculiti dei Grossi Vasi Arterite a cellule giganti (temporale) Arterite di Takayasu Vasculiti di Vasi Medi Poliarterite nodosa (classica PAN) Malattia di Kawasaki Vasculiti dei Piccoli Vasi Granulomatosi con Poliangite (Granulomatosi di Wegener Sindrome di Churg-Strauss Poliangite (poliarterite) microscopica Porpora di Henoch-Schönlein Vasculite associata a crioglobulinemia essenziale Vasculite leucocitoclasica cutanea isolata Vasculiti dei Piccoli Vasi Granulomatosi con Poliangite Sindrome di Churg-Strauss Poliangite (poliarterite) microscopica Porpora di Henoch-Schönlein Vasculite associata a crioglobulinemia essenziale Vasculite leucocitoclasica cutanea isolata L area preferenzialmente coinvolta è il derma superficiale, ma le lesioni possono essere anche più profonde 13

14 VASCULITE LEUCOCITOCLASICA DEI PICCOLI VASI MANIFESTAZIONI CUTANEE Porpora palpabile Porpora non palpabile Vescicole; pustole Orticaria Ulcere superficiali Emorragie 14

15 VASCULITI DEI PICCOLI VASI Criteri morfologici per il suo riconoscimento Vasculite leucocitoclasica in fase iniziale Numerosi PMN nella parete di una venula dermica superficiale Leucocitoclasia (=frammentazione dei nuclei dei PMN) Stravaso di rare emazie ( porpora) 15

16 Vasculite leucocitoclasica in fase conclamata Numerosi PMN nella parete di una venula dermica superficiale Leucocitoclasia (=frammentazione dei nuclei dei PMN) Necrosi fibrinoide Stravaso di numerose emazie ( porpora) Vasculite leucocitoclasica in fase conclamata: Necrosi fibrinoide Leucocitoclasia 16

17 DILATAZIONE VASI MARGINAZIONE PMN 1-6 ore MARGINAZIONE PMN MARCATA E INFILTRAZIONE PARETE PREVALENZA DI MONONUCLEATI COMPARSA DI EOSINOFILI ILPROFILO DEL VASO PUO SCOMPARIRE COMPARSA DI MONONUCLEATI 48 ore NECROSI FIBRINOIDE PMN PREVALENTEMENTE PERIVASALI LEUCOCITOCLASIA STRAVASI EMAZIE 24 ore Vasculiti dei Piccoli Vasi Granulomatosi con Poliangite Sindrome di Churg-Strauss Poliangite (poliarterite) microscopica Porpora di Henoch-Schönlein Vasculite associata a crioglobulinemia essenziale Vasculite leucocitoclasica cutanea isolata Vasculite leucocitoclasica cutanea isolata Vasculite cutanea isolata senza coinvolgimento sistemico o glomerulonefrite (Chapel Hill, 1994) Tipicamente interessa le venule dermiche post-capillari In più del 90% dei casi singolo episodio, risolve spontaneamente in settimane o alcuni mesi; nel 10% dei casi recidive nel corso di mesi o anni Indistinguibile clinicamente e istologicamente dalla vasculite dei piccoli vasi nel contesto di vasculiti sistemiche 17

18 Vasculite leucocitoclasica cutanea isolata Eziologia o condizioni associate Farmaci (~10% die casi) penicilline, aminopenicilline, sulfonamidi, allopurinolo, tiazidi, pirazolonici, retinoidi, chinolonici, idantoinici, propiltiouracile, idralazina, Infezioni (batteriche, virali, ) Sostanze chimiche varie Neoplasie (specie ematologiche) Malattie sistemiche (LES, malattia infiammatoria intestinale, Sjogren, etc..) VASCULITI DEI PICCOLI VASI Vasculite LCC cutanea isolata Vasculiti da immunocomplessi IC circolanti deposizione di IC nella parete o attorno al vaso C-ANCA Richiamo PMN Degranulazione PMN Leucocitoclasia Danno endoteliale Necrosi fibrinoide Microtrombi 18

19 Depositi perivascolari di Ig e C3 Vasculite leucocitoclasica in fase molto precoce I reperti istologici spesso non diagnostici Molto utile la immunofluorescenza diretta (DIF) Timing di una vasculite leucocitoclasica e scelta del momento ideale per l esecuzione di biopsia diagnostica OTTIMALE: ORE DALL ESORDIO I M M U N O F L U O R E S C E N Z A I S T O P A T O L O G I A 19

20 Vasculiti dei Piccoli Vasi Granulomatosi con Poliangite Sindrome di Churg-Strauss Poliangite (poliarterite) microscopica Porpora di Henoch-Schönlein Vasculite associata a crioglobulinemia essenziale Vasculite leucocitoclasica cutanea isolata Frequenza approssimativa delle manifestazioni cutanee in varie forme di vasculite sistemica dei piccoli vasi (%) Porpora di S-H Vasculite crioglobulinemica Poliangite microscopica G. Con Poliangite Churg- Strauss Da: Jennette JC & Falk RJ (NEJM 1997; 337:1512) VASCULITI DEI PICCOLI VASI Vasculite LCC cutanea isolata Porpora di Schönlein-Henoch Vasculite crioglobulinemica Poliangite microscopica Granulomatosi con Poliangite (Wegener) Sindrome di Churg-Strauss Vasculiti pauci-immuni ANCA+ Vasculiti da immunocomplessi IC circolanti deposizione di IC nella parete o attorno al vaso ANCA C-ANCA C-ANCA P-ANCA Richiamo PMN Degranulazione PMN Leucocitoclasia Danno endoteliale Necrosi fibrinoide Microtrombi Attivazione PMN ed endotelio, esposizione Ags (PR-3, Ela) e legame con ANCA. Adesione, migrazione e degranulazione PMN Endotelio-citotossicità 20

21 Frequenza approssimativa delle manifestazioni d organo in varie forme di vasculite dei piccoli vasi (%) Organo-Sistema Porpora di S-H Vasculite crioglobulinemica Poliangite microscopica Granulomatosi con Poliangite Churg-Strauss Cute Rene Polmone <5 < ORL <5 < Muscoloschel Nervoso Gastrointestinale Da: Jennette JC & Falk RJ (NEJM 1997; 337:1512) ALCUNE FORME DI PATOLOGIA INFIAMMATORIA DELLA CUTE LA CUI DIAGNOSI SI AVVALE DELL ESAME ISTOLOGICO Vasculiti Psoriasi Lichen planus Lupus eritematodes Malattie bollose autoimmuni Infezioni (micosi supeficiali e profonde, Leishmania, Lue, )... 21

22 PSORIASI Acantosi Assottigliamento dei piatti epiteliali sovrapaillari (*) Paracheratosi Congestione dei vasi del derma papillare * * 22

23 Ascessi neutrofili (sterili) nello strato corneo paracheratosico MICOSI SUPERFICIALE (TINEA) PAS: ife e spore nello strato corneo 23

24 La lue può simulare istologicamente molte forme di dermatite Tipicamente si riscontrano numerose plasmacellule La diagnosi è agevolata dalla possibilità di dimostrare i treponemi nella biopisa con tecnica immunoistochimica PRINCIPALI LESIONI VESCICOLO-BOLLOSE 1. MALATTIE VIRALI Herpes simplex Herpes Varicella-Zoster Hand-Mouth-Foot disease Herpangina 2. FORME MEDIATE DA MECCANISMI IMMUNOLOGICI Gruppo del Pemfigo Gruppo del Pemfigoide Dermatite erpetiforme Eritema essudativo polimorfo 3. MALATTIE EREDITARIE Epidermolisi bollosa 24

25 1. Diagnostica delle malattie autoimmuni (specie vescicolo-bollose) Immunofluorescenza diretta Viene eseguita sul tessuto (biopsia mucosa) del paziente e ricerca la presenza di immunoglobuline (autoanticorpi) fissate a diversi substrati La ricerca di autoanticorpi su siero del Paziente, una volta effettuata con la tecnica della Immunofluorescenza indiretta, ora si esegue in ELISA. Paziente con sospetta malattia bollosa autoimmune Patogenesi Formazione di autoanticorpi diretti contro strutture coinvolte nella adesione dell epitelio (ad es: membrana basale) Gli autoanticorpi circolanti si localizzano e si fissano al substrato (membrana basale) Si innescano meccanismi proteolitici che distruggono la m.b. Si scolla l epitelio dal derma con formazione di una bolla 25

26 2. Dalla biopsia si ottengono sezioni che vengono poste su un vetrino NB: GLI AUTOANTICORPI SONO GiA LEGATI ALLA M.B.!! Coniglio immunizzato contro Ig umane 1. Si ottiene una biopsia (su area non erosa!!), che viene inviata a fresco (non fissata) al laboratorio 5. Si esaminano le sezioni al microscopio in fluorescenza che dimostra il legame avvenuto (banda lineare di positività lungo la m.b.) 4. Gli anticorpi di coniglio si legano alle Ig umane già legate alla m.b. Ig di coniglio fluorescinate (coniugate con sostanza fluorescente) 3. Questi anticorpi di coniglio specifici per le immunoglobuline umane vengono applicati alle sezioni MB Giunzioni fra cheratinociti Giunzione fra strato basale dell epitelio e lo stroma (MB= membrana basale) Principali sistemi di ancoraggio dell epitelio mucoso 26

27 Strato corneo Strato granuloso Strato spinoso DESMOSOMA Strato basale EMIDESMOSOMA DESMOSOMA TONOFIBRILLE DESMOSOMA 27

28 GRUPPO DEL PEMFIGO Patogenesi: anticorpi diretti contro proteine facenti parte dei desmosomi: 1. Membrana desmogleina I (160 kda) nel P. Foliaceo 2. Membrana desmogleina III nel P. Volgare ( P.V. antigen ) 3. Placca placoglobina (glicoproteina desmosomialeplacca- di 130 kda) nel P.Vol. e nel P.Veg. (coprecipita con le due desmogleine) Attivazione diretta del sistema plasminogenoplasmina Dissoluzione della sostanza intercellulare e desmosomi Separazione intercellulare e retrazione tonofilamenti (acantolisi) desmogleina I desmogleina III placoglobina Pemfigo: antigeni bersaglio 28

29 Pemfigo volgare (cute) Pemfigo volgare (cute) 29

30 Pemfigo volgare (mucosa) Formazione della bolla a livello sovrabasale per acantolisi Pemfigo volgare 30

31 Pemfigo volgare POSITIVITA INTERCELLULARE EPITELIALE PER IgG IMMUNOFLUORESCENZA Immunofluorescenza DIRETTA diretta NEL PEMFIGO 31

32 GRUPPO DEL PEMFIGOIDE Patogenesi: anticorpi anti-antigene del pemfigoide: 1. Parte interna della placca dell emidesmosoma (BPAG1 o BP230)(230 Kda) 2. Nella lamina lucida (BPAG2 o BP180)(180 Kda)** C attivazione, chemiotassi, proteolisi, distruzione m. basale ** Bullous pemphigoid antigen tonofilamenti emidesmosoma LAMINA LUCIDA LAMINA DENSA membrana plasmatica placca densa sub-basale filamenti ancoranti fibrille ancoranti fasci dermici microfibrillari fibre collagene 32

33 Anti-ColI-IV MB Il collageno IV rappresenta il costituente maggiore della lamina densa ed è responsabile della positivtà al PAS della M.B. Parte interna della placca dell emidesmosoma (BPAG1 o BP230) Lamina lucida (BPAG2 o BP180) Pemfigoide: antigeni bersaglio 33

34 Pemfigoide bolloso cute La bolla si forma per separazione dermo-epidermica Non vi è acantolisi 34

35 La bolla si forma per separazione dermo-epidermica Non vi è acantolisi La bolla si forma per separazione dermo-epidermica Non vi è acantolisi 35

36 POSITIVITA LUNGO LA M. BASALE PER IgG Epidermide Derma Pemfigoide: IMMUNOFLUORESCENZA immunofluorescenza DIRETTA NEL diretta PEMFIGOIDE 36