La determinazione degli ANCA nella pratica clinica

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Stefania Basile
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1 La determinazione degli ANCA nella pratica clinica Paola Migliorini Immunoallergologia, Università di Pisa

2 Vasculiti sistemiche Incidenza > 100 nuovi casi/milione I trattamenti immunosoppressivi hanno ridotto la mortalità La maggior parte dei pazienti ha ricadute o remissioni incomplete o malattia persistentemente attiva

3 CLASSIFICAZIONE DELLE VASCULITI SISTEMICHE (Consensus Conference di Chapel-Hill 1994)

4 Vasculiti dei vasi di grosso calibro arterite a cellule giganti (temporale) arterite di Takayasu Vasculiti dei vasi di medio calibro poliarterite nodosa (classica) malattia di Kawasaki Vasculiti dei vasi di piccolo calibro granulomatosi di Wegener* sindrome di Churg-Strauss* poliangioite microscopica (poliarterite microscopica)* crioglobulinemia porpora di Schonlein-Henoch vasculite leucocitoclastica cutanea

5 Revised draft classification scheme for the primary vasculitides. Watts R A et al. Rheumatology 2011

6 ANCA: la specificità Determinati mediante IF su granulociti fissati con etanolo Reagiscono con enzimi contenuti nei granuli Gli antigeni riconosciuti da anticorpi presenti nelle AAV sono la mieloperossidasi (MPO) e la proteinasi 3 (PR3)

7 ANCA: immunofluorescenza

8 ELISA tradizionali ANCA: ELISA su MPO e PR3 Nuovi ELISA - mix di PR3 nativa e ricombinante (Damoiseaux, ARD 2009) - nuovi metodi di immobilizzazione (Csernok, Rheumatology 2004)

9 ANCA e la diagnosi di vasculite Identificano un gruppo di vasculiti dei piccoli vasi Percentuale di positività nelle varie forme: 90% granulomatosi di Wegener (PR3) 60% poliangioite microscopica (MPO) 50% sindrome di Churg Strauss (MPO) Esistono forme ANCA-negative: nuovi marker potrebbero essere utili

10 ANCA nella clinica Diagnosi differenziale Diagnosi precoce Monitoraggio della malattia

11 PRESENTAZIONI COMUNI DELLE SINDROMI VASCULITICHE Sintomi generali: febbre, perdita di peso, astenia muscolo-scheletrici: artralgie, mialgie, artriti cutanei: porpora, noduli, orticaria, livedo, flebiti, lesioni ischemiche neurologici: ictus, neuropatie, cefalea respiratori: rinite, sinusite, infiltrati/noduli polmonari renali: nefrite, infarto, ipertensione orecchio/occhio: otite, condrite, sclerite laboratorio: anemia, VES elevata, leucocitosi, trombocitosi

12 ANCA e la prognosi La specificità ANCA si correla con la gravità dell interessamento renale: è maggiore nelle forme MPOpositive rispetto alle PR3-positive Churg-Strauss Forma ANCA-positiva: prognosi più severa, (glomerulonefrite, polmonite emorragica, neuropatia periferica) Forma ANCA-negativa: prognosi meno severa, (interessamento cardiaco e polmonare eccetto polmonite emorragica)

13 Relapse rate within 60 months according to c-anca/pr3 status at 6 months after diagnosis and during 24 months of follow-up. Sanders J F et al. Rheumatology 2006;45:

14 Anti-MPO e attività di malattia nella sindrome di Churg Strauss Frequenza di ANCA all esordio: 73% Frequenza di ANCA post-terapia:36% Follow-up Frequenza di ANCA durante riacutizzazione: 75% Frequenza di ANCA durante remissione: 16% Keogh, Am J Med 2003

15 ANCA nel monitoraggio delle AAV: metanalisi Un aumento del titolo degli ANCA o una loro persistente positività durante una fase di remissione è modestamente predittiva di una successiva riaccensione della malattia. (Tomasson et al, Rheumatology 2012, 51:100)

16 ANCA: nuove specificità LAMP-2: proteina glicosilata delle membrane lisosomiali espressa anche sulla membrana cellulare di neutrofili e cellule endoteliali glomerulari (senza priming!) Anti-LAMP-2: 93% in pazienti con GN necrotizzante pauciimmune (anti-mpo e anti-pr3: 50%) Gli anti-lamp-2 si negativizzano rapidamente dopo terapia Omologia di sequenza di LAMP-2 con FimH, proteina delle fimbrie dei Gram Immunizzazione con FimH induce canca e vasculite sistemica nei ratti Kain R et al, Nat Med 2008 Dipartimento di Medicina Interna

17 ANCA e patogenesi della vasculite Glomerulonefrite nei neonati di madri affette da vasculite ANCApositiva Induzione di GN da parte di MPO-ANCA nel ratto; nei topi NOD- SCID da parte di PR3-ANCA Se i neutrofili sono stimolati da citochine infiammatorie, l espressione di PR3 in membrana aumenta e MPO trasloca in membrana Il legame degli ANCA ai neutrofili induce l attivazione, con release di specie reattive dell ossigeno, di citochine e di enzimi lisosomiali la formazione di NET

18 VASCULITI ANCA-POSITIVE Dipartimento di Medicina Interna

19 NET: neutrophil extracellular traps Strutture complesse formate da catene di nucleosomi (fili di circa 15 nm di diametro) I fili si avvolgono in cavi di circa 100 nm che formano una rete flessibile che avvolge la cellula La rete intrappola e uccide gli agenti infettivi

20 NET e vasculiti ANCA inducono la formazione di NET nei neutrofili attivati Complessi circolanti di DNA e MPO dimostrati nei sieri di pazienti con vasculite ANCA-associata in fase di attività Evidenza di formazione in vivo di NET nelle biopsie renali di soggetti con vasculite ANCA-associata La formazione di NET induce danno e risposta immune alle proteine dei granuli Kessenbrock et al, Nat Med. 2009

21 ANCA senza vasculite? Farmaci e infezioni Farmaci: propiltiouracile; idralazina; sulfasalazina. Pattern ANCA: panca, anti-mpo (e anche lattoferrina e catepsina). Clinica: forme in genere lievi, non interessamento polmonare o renale. Infezioni: induzione transitoria di PR3-ANCA in corso di endocardite batterica subacuta; infezione da HCV e Parvovirus B19. Nell endocardite manifestazioni clinicamente simili a vasculite ANCApositiva ma legate a deposizione di ic. Granuloma da abuso di cocaina: panca anti-elastasi

22 VASCULITI ANCA-POSITIVE Dipartimento di Medicina Interna

23 ANCA: le prospettive Nuove specificità per la diagnosi delle AAV ANCA-negative: anti-lamp-2? Nuove specificità più correlate con attività di malattia: Epitopi della MPO?

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