MELANOMA. Il melanoma piano mostra in genere

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1 MELANOMA Neoplasia maligna dei melanociti che, nella cute, inizia come una lesione pigmentata piana (macula) progredendo quindi in placca o nodulo irregolarmente rilevato Il melanoma piano mostra in genere Asimmetria Bordi irregolari, Colore variegato, Dimensioni superiori a quelle delle lesioni melanocitarie benigne

2 MELANOMA Nuovi casi neoplastici USA 2000 Melanoma Tumori tiroide Tumori SNC Mieloma multiplo Tumori laringe Morbo di Hodgkin Il melanoma rappresenta il 4,2% di tutte le neoplasie (tumori cutanei non-melanomatosi esclusi)

3 MELANOMA Negli ultimi anni incremento dell incidenza del melanoma cutaneo nelle popolazioni mondiali di razza bianca e, in particolare, in Australia, dove i casi sono raddoppiati, raggiungendo i 55 / abitanti / anno. L incremento ha riguardato soprattutto i melanomi sottili (< 1.0 mm). Casi avanzati come quello presentato da un moulage della raccolta del Hôpital Saint-Louis di Parigi sono oggi visti sempre più raramente.

4 MELANOMA Stadio evolutivo iniziale caratterizzato dalla proliferazione intraepidermica di melanociti (in situ, livello I di Clark) associata a progressiva estensione superficiale (fase di crescita radiale) con variabili aspetti di infiltrazione pagetoide degli strati cheratinocitari

5 MELANOMA Progressione neoplastica con superamento della membrana basale dell epidermide ed iniziale infiltrazione del derma papillare (livello II) senza raggiungimento del confine con il derma reticolare ove è presente il plesso vascolare dermico superficiale

6 MELANOMA Fase di crescita verticale (tumorigenica) in cui la neoplasia raggiunge il confine con il derma reticolare (livello III) per poi invaderlo (livello IV) ed infine estendersi all ipoderma (livello V) caratterizzandosi clinicamente per il passaggio da lesione piana a lesione progressivamente rilevata

7 MELANOMA TIPO LENTIGO MALIGNA Rappresenta circa il 5-10% dei melanomi e si localizza alle aree costantemente fotoesposte (melanoma solare ), specie in persone di età avanzata Forma lesioni maculari a lenta, progressiva espansione che possono raggiungere diversi centimetri di diametro massimo Dopo un periodo anche molto lungo (decenni) diviene invasivo formando rilevatezze nodulari.

8 MELANOMA A DIFFUSIONE SUPERFICIALE Rappresenta circa il 60-70% dei melanomi, interessa più spesso soggetti di età compresa fra la 4 e la 7 decade e si localizza prevalentemente alle aree ad esposizione solare intermittente (tronco, estremità, collo) Inizialmente piano, mostra dopo mesi o anni il rilevarsi di lesioni prima papulari e poi nodulari.

9 MELANOMA ACROLENTIGINOSO Rappresenta circa il 2-5% dei melanomi e si localizza alle regioni glabre palmo-plantari delle estremità distali, talora in sede subungueale Forma lesioni brunastre inizialmente piane (per lo spessore dell epidermide) che si rilevano poi in placche e noduli nero-bluastri Ogni lesione acrale di dimensioni superiori ai 7 mm con colore e contorni irregolari è sospetta per melanoma

10 MELANOMA NODULARE Rappresenta circa il 10% dei melanomi e si caratterizza per la formazione di lesioni tumorali spesso apigmentate ed ulcerate, a rapida crescita, prive di orletto piano periferico, prevalentemente localizzate a livello del tronco

11 MELANOMA La diagnosi istologica del melanoma si basa sull evidenziazione delle fasi di crescita radiale e verticale, sui caratteri di asimmetria architetturale della neoplasia, sulla presenza di aggregati nodulari coesivi intradermici con margini di accrescimento espansivi Importante il rilievo di mitosi, specie se localizzate in sede profonda

12 MELANOMA E NEVO DISPLASTICO Nevi displastici presenti in circa il 5-10% della popolazione Rischio di insorgenza di melanoma in soggetti con nevi sporadici circa 4 volte superiore rispetto alla popolazione generale Rischio molto più elevato in soggetti con numerosi nevi displastici, grado di atipia severo e familiarità per melanoma (aspettativa di melanoma nel corso della vita in 50% dei soggetti)

13 MELANOMA E NEVO CONGENITO Nei nevi congeniti di piccole dimensioni i melanomi hanno origine intraepidermica e caratteri simili ai melanomi convenzionali. Nei nevi congeniti giganti possono insorgere, anche in età infantile, masse tumorali intradermiche che in molti casi non mostrano potenziale metastastatico

14 MELANOMA: IMMUNOISTOCHIMICA L immuno reazione per antigene HMB-45 evidenza una mantenuta espressione negli elementi melanomatosi profondi L immunoreazione per il marcatore nucleare di proliferazione Ki-67 mostra una elevato indice di positività nelle cellule del melanoma mentre la componente intradermica dei nevi risulta negativa

15 MELANOMA: IMMUNOISTOCHIMICA Nei melanomi con cellule prive di pigmento melaninico (melanomi amelanotici) le immunoreazioni per proteina S-100 e Melan-A (MART-1) dimostrano la natura della lesione Utili anche le immunoreazioni per bcl-2, CD99 e p53 spesso positive nei melanociti neoplastici

16 MELANOMA: PARAMETRI PROGNOSTICI ISTOLOGICI LIVELLI DI CLARK Sopravvivenze a 10 anni dalla diagnosi in stadio clinico I Livello I melanoma in situ 100% Livello II iniziale invasione del derma papillare 95% Livello III invasione a tutto spessore del derma papillare sino al confine con il reticolare 75% Livello IV infiltrazione del derma reticolare 70% Livello V infiltrazione dell ipoderma 45%

17 MELANOMA: PARAMETRI PROGNOSTICI ISTOLOGICI SPESSORE MASSIMO (BRESLOW) Sopravvivenze a 10 anni dalla diagnosi in stadio clinico I < 0,76 mm. 95% 0,76-1,49 mm. 84% 1,50-2,49 mm. 69% 2,50-3,99 mm. 58% 4-7,99 mm. 49% > 8,0 mm. 30%

18 MELANOMA: PARAMETRI PROGNOSTICI ISTOLOGICI Ulcerazione (solo se spontanea e non traumatica) Infiltrazione linfocitaria peritumorale Infiltrazione linfocitaria intratumorale ( TIL ) Fenomeni regressivi Mitosi / mm2 ( 0, 1-6, > 6 ) Invasione vascolare

19 MELANOMA: PARAMETRI PROGNOSTICI ISTOLOGICI INFILTRAZIONE LINFOCITARIANOMA L infiltrazione linfocitaria nei melanomi indica una risposta del sistema immunitario nei confronti della neoplasia Particolare importanza ha la componente di linfociti intratumorali (TIL: tumor infiltrating lymphocytes) specie se estesa e intensa ( brisk ) Una risposta linfocitaria non-brisk o assente si correla ad elevata incidenza di metastasi al linfonodo sentinella

20 MELANOMA: PARAMETRI PROGNOSTICI ISTOLOGICI REGRESSIONE La riduzione della popolazione neoplastica associata alla presenza di fibrosi, di melanofagi e di capillari neoformati ectasici nel derma ha significato prognostico discusso ma può indicare che il melanoma in un tempo precedente alla biopsia avesse estensione maggiore Alcuni autori consigliano esame del linfonodo sentinella anche in melanomi sottili (<1 mm) se vi è evidenza di estesa (>50%) regressione

21 MELANOMA: PARAMETRI PROGNOSTICI ISTOLOGICI INVASIONE VASCOLARE E PERINEURALE L invasione linfovascolare è stata segnalata come dato predittivo di diminuita sopravvivenza mentre la sua assenza in melanomi di elevato spessore ha mostrato significato prognostico favorevole L infiltrazione peri- ed intraneurale caratterizza varianti desmoplastiche di melanoma e si correla la rischio di recidive locali