APPENDICE 7 AL CAPITOLATO TECNICO MODELLO DI RICHIESTA PRELIMINARE DI FORNITURA

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1 APPENDICE 7 AL CAPITOLATO TECNICO MODELLO DI RICHIESTA PRELIMINARE DI FORNITURA Pag. 1 di 5

2 N.ro di protocollo Fornitore/Assuntore Indirizzo, N civico Cap Città N tel N Fax RICHIESTA PRELIMINARE DI FORNITURA Il sottoscritto per l Amministrazione Direzione/Dipartimento/Altro C.F.. Con sede in Via Tel.../Fax..../ ... di seguito la Amministrazione Contraente PREMESSO a) che in data../../. è stata stipulata una convenzione tra CONSIP e la per la fornitura di Servizi di Facility Management per gli immobili in uso a qualsiasi titolo alle Pubbliche, Lotto..,ai sensi dell art. 26 della l. 488 del e dell art. dell art. 58 l. 388/2000; b) che l Amministrazione Contraente rientra tra i soggetti che possono utilizzare la Convenzione stipulata con l Assuntore; c) che gli immobili oggetto della presente richiesta si trovano/non si trovano nel Municipio I del Comune di Roma [solo per i lotti 5 e 6]; d) che l Amministrazione ha nominato quale Supervisore il Sig e) che gli immobili oggetto della presente richiesta sono adibiti prevalentemente ad uso ufficio. RICHIEDE La pianificazione di una visita presso la/le sede/i dell Amministrazione stessa per la formalizzazione del Piano dettagliato degli interventi al fine dell eventuale attivazione dei servizi, specificati nei moduli allegati, così come previsto nella convenzione. per l Amministrazione Contraente ALLEGATI Modulo 1 Modulo 2 Pag. 2 di 5

3 Allegato RPF modulo 1 RICHIESTA PRELIMINARE DI FORNITURA - INFORMAZIONI GENERALI I campi sottostanti sono da compilarsi obbligatoriamente per la validità della richiesta AMMINISTRAZIONE RICHIEDENTE CODICE FISCALE CITTÀ LOTTO INDIRIZZO CAP PROV RICHIEDENTE (nome e cognome) DATI RIEPILOGATIVI IMMOBILE E/O INSIEME DI IMMOBILI SU CUI SI RICHIEDE IL PIANO DETTAGLIATO DEGLI INTERVENTI Inserire i dati relativi ad ogni immobile o insieme di immobili Città Indirizzo Coperti* *i valori sono da intendersi indicativi e non vincolanti per l Amministrazione ed hanno il solo obiettivo di consentire al fornitore di organizzarsi per il sopralluogo Pag. 3 di 5

4 Allegato RPF modulo 2 RICHIESTA PRELIMINARE DI FORNITURA - INFORMAZIONI SULL IMMOBILE/INSIEME DI IMMOBILI I campi sottostanti, ad eccezione di quelli indicati come opzionali, sono da compilarsi obbligatoriamente per la validità della richiesta Compilare un modulo 2 per ogni immobile/insieme di immobili indicati nel modulo 1 CITTÀ INDIRIZZO CAP PROV Campo obbligatorio in caso di insieme di immobili N EDIFICI Campo opzionali REFERENTE PER L IMMOBILE/INSIEME DI IMMOBILI se diverso dal richiedente (Nome e Cognome) TELEFONO FAX SERVIZI IN CONVENZIONE Barrare i soli servizi di interesse 1 Unità di misura Valore 2 Reperibilità Manutenzione relativamente a: Impianti elettrici Impianto idrico/sanitario Impianto riscaldamento KW Impianto raffrescamento KW Impianti elevatori N compreso Impianti antincedio Data attivazione (Gg-mm-aa) 1 Il numero di servizi di interesse deve essere conforme ai parametri minimi di accesso definiti al paragrafo del Capitolato Tecnico 2 I valori sono da intendersi indicativi e non vincolanti per l Amministrazione ed hanno il solo obiettivo di consentire al fornitore di organizzarsi per il sopralluogo Pag. 4 di 5

5 Sicurezza e controllo accessi Reti Servizi di pulizia ed igiene ambientale relativamente a: Pulizia Disinfestazione Raccolta e smaltimento rifiuti speciali Giardinaggio Altri servizi relativamente a: Reception Facchinaggio interno Facchinaggio esterno Servizi di Consulenza Gestionale 4 Gestione e coordinamento servizi già in essere Unità di misura Valore 3 N dipendenti Valore contratti Data attivazione (Gg-mm-aa) 3 I valori sono da intendersi indicativi e non vincolanti per l Amministrazione ed hanno il solo obiettivo di consentire al fornitore di organizzarsi per il sopralluogo 4 Si ricorda che i Servizi di Consulenza Gestionale di cui al paragrafo 5.1 del Capitolato Tecnico sono obbligatori, ad eccezione del servizio di Gestione e coordinamento di servizi già in essere attivabile su richiesta specifica dell Amministrazione. Pag. 5 di 5