MODELLO DI RICHIESTA PRELIMINARE DI FORNITURA

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1 MODELLO DI RICHIESTA PRELIMINARE DI FORNITURA Pag. 1 di 7

2 N.ro di protocollo del.. Spett.le RTI ABP Nocivelli SpA Via Padana Superiore, 67 Casteganto (BS) N tel. 030/ N Fax 030/ RICHIESTA PRELIMINARE DI FORNITURA Il sottoscritto.. per l Amministrazione (C.F...) Direzione/Dipartimento/Altro C.F. Referente PA. Con sede in. Via Tel.../Fax..../ ... di seguito la Amministrazione Contraente PREMESSO a) che in data 26/02/2009 è stata stipulata una Convenzione tra CONSIP e ABP Nocivelli SpA (in qualità di mandataria del RTI costituito con le mandanti M.S.T. Manutenzioni e Servizi Tecnici s.r.l.- Boffetti Impianti s.r.l.- CODIGEST S.p.A.- Mugnai S.p.A.- APS Company s.r.l.- CPM Gestioni Termiche s.r.l.) per la fornitura di un Sistema Integrato di Servizi per Gestione e Conduzione degli Impianti Tecnologici per gli immobili, adibiti prevalentemente ad uso sanitario, in uso, a qualsiasi titolo, alle, Lotto 5, ai sensi dell art. 26 della l. 488 del e dell art. dell art. 58 l. 388/2000; b) che l Amministrazione Contraente rientra tra i soggetti che possono utilizzare la Convenzione stipulata con l Assuntore; c) che l Amministrazione Contraente ha effettuato la registrazione presso il sito delle Convenzioni ed è identificata con User ID.... d) che l Amministrazione Contraente ha nominato quale Supervisore il Sig.. e) che gli immobili oggetto della presente richiesta sono adibiti prevalentemente ad uso sanitario; Pag. 2 di 7

3 f) che gli immobili oggetto della presente richiesta sono ubicati. RICHIEDE La pianificazione di una visita presso la/le sede/i dell Amministrazione stessa per la formalizzazione del Piano Tecnico ed Economico degli Interventi al fine dell eventuale attivazione dei servizi, specificati nei moduli allegati, così come previsto nella Convenzione. per l Amministrazione Contraente ALLEGATI Modulo 1 Modulo 2 Pag. 3 di 7

4 Allegato RPF modulo 1 RICHIESTA PRELIMINARE DI FORNITURA - INFORMAZIONI GENERALI I campi sottostanti sono da compilarsi obbligatoriamente per la validità della richiesta AMMINISTRAZIONE RICHIEDENTE CODICE FISCALE CITTÀ LOTTO 5 INDIRIZZO CAP PROV RICHIEDENTE (nome e cognome) DATI RIEPILOGATIVI IMMOBILE E/O INSIEME DI IMMOBILI SU CUI SI RICHIEDE IL PIANO TECNICO ED ECONOMICO DEGLI INTERVENTI Inserire i dati relativi ad ogni immobile o insieme di immobili Città Indirizzo Mq Lordi Coperti* *i valori sono da intendersi indicativi e non vincolanti per l Amministrazione ed hanno il solo obiettivo di consentire al fornitore di organizzarsi per il sopralluogo e per presentare il Piano Tecnico ed Economico degli Interventi, entro termini temporali stabiliti dal Capitolato Tecnico. Pag. 4 di 7

5 Elenco della documentazione tecnica in possesso dell Amministrazione Contraente per la stesura del Piano Tecnico ed Economico degli Interventi: Pag. 5 di 7

6 Allegato RPF modulo 2 RICHIESTA PRELIMINARE DI FORNITURA - INFORMAZIONI SULL IMMOBILE/INSIEME DI IMMOBILI I campi sottostanti, ad eccezione di quelli indicati come opzionali, sono da compilarsi obbligatoriamente per la validità della richiesta Compilare un modulo 2 per ogni immobile/insieme di immobili indicati nel modulo 1 CITTÀ INDIRIZZO CAP PROV Campo obbligatorio in caso di insieme di immobili N EDIFICI Campo opzionali REFERENTE PER L IMMOBILE/INSIEME DI IMMOBILI se diverso dal richiedente (Nome e Cognome) TELEFONO FAX SERVIZI IN CONVENZIONE 1 Barrare i soli servizi di interesse 2 Servizi di Gestione e Conduzione relativamente a: Impianti di Climatizzazione Data attivazione del di Gestione e Conduzione (gg-mm-aa) Presidio Tecnologico Reperibilità in orario notturno 1 Si ricorda che i servizi di Gestione e Controllo di cui al paragrafo 7.1 del Capitolato Tecnico sono obbligatori. 2 I servizi di Gestione e Conduzione degli Impianti di Climatizzazione e degli Impianti Elettrici sono obbligatori poiché costituiscono il Set Minimo di Servizi (cfr. par del Capitolato Tecnico). Pag. 6 di 7

7 Impianti Elettrici Impianti Idrico-Sanitari Impianti di Trasporto Verticale ed Orizzontale 3 Impianti Antincendio Impianti di Sicurezza Data attivazione del di Gestione e Conduzione (gg-mm-aa) Presidio Tecnologico Reperibilità in orario notturno 3 Il di Reperibilità 24 ore su 24 per 365 giorni all anno per il di Gestione e Conduzione dell impianto di Trasporto Orizzontale e Verticale sia per strutture ospedaliere che non ospedaliere è compreso nel canone base. Pag. 7 di 7