IGIENE. EPIDEMIOLOGIA (Conoscenze) PREVENZIONE (Interventi) EPIDEMIOLOGIA E. DESCRITTIVA E. SPECIALE

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1 IGIENE EPIDEMIOLOGIA (Conoscenze) PREVENZIONE (Interventi) EPIDEMIOLOGIA E. DESCRITTIVA E. SPECIALE

2 PREVENZIONE Azioni ed interventi per aumentare la resistenza individuale ai fattori di rischio ambientali, per impedire l insorgenza e la progressione delle malattie

3 Prevenzione primaria (a livello eziologico). Agisce sui determinanti di salute per evitare o diminuire l esposizione o la probabilità di esposizione a fattori di malattia. Si attua a livello del singolo e delle comunità. Ha lo scopo di EVITARE le malattie rimuovendo le cause che determinano o favoriscono l insorgenza delle stesse (controllo dell ambiente fisico-sociale e dello stile di vita). Prevenzione secondaria (a livello patogenetico). Agisce per evitare o limitare la progressione di processi patogenetici prima dell istaurarsi della malattia. Si attua a livello del singolo. Ha lo scopo di scoprire nella popolazione condizioni o malattie (già presenti nel soggetto) in stadio precoce o asintomatico, per poi attuare un adeguato trattamento (correzioni delle condizioni di rischio già presenti nei soggetti; diagnosi precoce). Prevenzione terziaria (a livello clinico-riabilitativo-sociale) Agisce per evitare complicanze, recidive ed invalidità, per far acquisire funzioni perdute e per reinserire i soggetti nella società (famiglia, lavoro ). Ha lo scopo di alleviare le complicanze di una malattia già clinicamente instaurata (spesso cronico-degenerativa), aumentando la sopravvivenza o migliorando la qualità della vita.

4 Prevenzione PRIMARIA Informare, formare ed educare Se necessario: obbligare, proibire Contrastare l azione dell ambiente di vita e di lavoro degli agenti eziologici e dei fattori di rischio Favorire la realizzazione di favorevoli condizioni ambientali, culturali, sociali ed economiche Identificare i soggetti con comportamenti a rischio Aumentare le resistenze e le difese individuali Favorire la realizzazione dei prerequisiti per la salute (pace, alloggio, educazione, cibo, reddito, ambiente sicuro di vita, ecosistema stabile, risorse sostenibili, giustizia sociale ed equità)

5 Prevenzione SECONDARIA Si attua nel periodo di latenza o di incubazione È di fondamentale importanza quando: È fallita o mancata la prevenzione primaria Non esiste prevenzione primaria efficace e/o attuabile Programmi di SCREENING per la prevenzione SECONDARIA Screening = Vaglio, Separazione Sani PREVENZIONE PRIMARIA Sani con elementi di avvenuta esposizione PREVENZIONE SECONDARIA Malati asintomatici Diagnosi precoce TERAPIA

6 PREREQUISITI dei programmi di SCREENING Rilevanza sociale (diffusione o gravità) della patologia oggetto di screening Disponibilità di trattamenti efficaci Disponibilità di servizi di 2 livello per approfondimento diagnostico Esistenza di uno stadio pre-clinico individuabile Disponibilità di un test attuabile e a rischio accettabile Accettabilità del test da parte della popolazione Definizione di parametri di normalità Rapporto favorevole costi-benefici Attuazione continuativa del programma

7 PREVENZIONE SECONDARIA Consiste nell accertamento diagnostico precoce di un evento morboso in fase preclinica ed asintomatica e nel suo tempestivo trattamento terapeuticco Non esercita influenza sull incidenza della malattia, la cui frequenza di comparsa rimane invariata; Influisce sul tasso di mortalità per quella causa, abbassandolo OBIETTIVI: -Prolungamento del tempo di sopravvivenza -Guarigione (in alcuni casi) La prevenzione secondaria tende ad impedire la progressione patologica degli stati morbosi già istauratisi in fase preclinica, attraverso un intervento terapeutico anticipato, instaurando a seguito di diagnosi precoce posta in soggetti a rischio di malattia infettiva e/o in soggetti positivi ad un test di screening per malattie non infettive (Vanini, 1990)

8 La prevenzione secondaria ha a che fare con Storia naturale della malattia Possibilità di diagnosi precoce Possibilità di intervento terapeutico efficace È un attività di medicina preventiva rivolta ai singoli o collettività e contribuisce ad evitare l evoluzione o le manifestazioni più gravi di malattia; contribuisce a diminuire la prevalenza delle malattie. Dal punto di vista operativo, nei confronti di gruppi di popolazione, si tratta di esaminare una quantità di persone (diverse per i diversi tipi di patologia) apparentemente sane ma potenzialmente a rischio mediante la tecnica dello screening, per selezionare quei soggetti in cui la patologia è in fase preclinica (diagnosi precoce) oppure quei soggetti che presentano un rischio molto elevato di ammalarsi (ipertesi, ipercolesterolemici )

9 TEMPO DI ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA Età Nascita MORTE Inizio Malattia SCREENING Guadagno? ESPOSIZIONE SINTOMI FASE PRECLINICA FASE CLINICA STORIA NATURALE DELLA MALATTIA

10 Le domande dell epidemiologia clinica Come identificare ciò che è efficace Come misurare qualità ed adeguatezza della produzione e divulgazioni delle informazioni scientifiche Come misurare l appropriatezza delle decisioni cliniche Come verificare la qualità della pratica corrente Come misurare il valore e l impatto degli interventi medici

11 STORIA NATURALE DELLE MALATTIE Epidemiologia etiologica Esposizione al/ai fattori di rischio Insorgenza della malattia Esito Epidemiologia clinica guarigione cronicizzazione decesso

12 Data Autore Definizione EPIDEMIOLOGIA CLINICA 1938 Paul JR Unione tra i concetti quantitativi usati dagli epidemiologi per studiare una malattia nella popolazione e l assunzione di decisioni sul caso individuale che è il risultato quotidiano della medicina clinica Sackett DL Applicazione da parte di un clinico che si prenda cura direttamente dei singoli pazienti dei metodi dell epidemiologia e della biometria allo studio dei processi diagnostici e terapeutici allo scopo di ottenere un miglioramento dello stato salute 1977 Roberts CJ L analisi del ruolo de concetti numerici astratti nella conduzione giornaliera del singolo paziente 1983 Feinstein A La scienza delle misurazioni cliniche: CLINIMETRIA 1986 Spitzer WO Studio dei determinanti e degli effetti delle decisioni cliniche 1986 Weiss NS Lo studio delle variazioni dell esito della malattia e delle ragioni di tali variazioni 1987 Fletcher RH Metodologia che consente di effettuare ed interpretare osservazioni scientifiche in medicina: si basa sull applicazione di principi e metodi epidemiologici per affrontare i problemi della clinica 1989 Vineis P Filippini G 1990 Tobacman JK Wenzel RP Approccio razionale e quantitativo alle decisioni diagnostiche e terapeutiche che fa uso degli strumenti sviluppati nell ambito della biometria e dell epidemiologia Applicazione dell epidemiologia alle situazioni cliniche, allo scopo di accertare le ragioni dell accadere e dell esito della malattia

13 Evidenza di efficacia in termini di riduzione di mortalità Per quanto attiene gli screening in campo oncologico, gli studi che permettono di valutare l obiettivo specifico che il programma di screening si pone -riduzione della mortalità- sono essenzialmente di 3 tipi: Studi prospettici randomizzati Studi descrittivi Studi retrospettivi tipo caso-controllo

14 Studi prospettici randomizzati Sono studi concettualmente identici alle sperimentazioni cliniche controllate (trial clinici); la popolazione prescelta viene randomizzata (a livello individuale o di area geografica) in 2 gruppi, uno di controllo e uno di studio. Entrambi i gruppi vengono seguiti nel tempo. Questi studi risultano difficoltosi da organizzare, assai costosi e richiedono tempi molto lunghi; sono però in grado di fornire i risultati più attendibili.

15 Studi descrittivi Si valuta l andamento nel tempo dei tassi di mortalità specifici per la forma tumorale considerata, in una popolazione cui viene offerto il programma da una certa data in poi o, preferibilmente, in popolazioni diverse, alcune delle quali invitate a screening. Questi studi sono realizzabili solo in condizioni particolari (disponibilità di dati omogenei e attendibili per lunghi periodi, assenza di trend temporali, comparabilità delle popolazioni per la distribuzione dei fattori di rischio).

16 Studi retrospettivi tipo caso-controllo All interno di una popolazione invitata si valuta la storia personale di screening di tutti i soggetti deceduti per quel particolare tumore ( con diagnosi dopo l inizio del programma) confrontandolo con quella di un gruppo di soggetti tuttora viventi, opportunamente campionati nella popolazione generale. Si stima quindi, il rischio di morire per quel tumore per i soggetti che hanno risposto all invito, rispetto a quello dei soggetti non rispondenti.

17 Nascita Ev. lesioni Trasformazioni Diagnosi Sintomi Guarigione precancerose neoplastiche Screening o Decesso Durata di esposizione Periodo di induzione Periodo di latenza Lead time Stadio preclinico STADIO CLINICO SCHEMA DELLE DIVERSE FASI DELLA STORIA NATURALE DI UNA MALATTIA

18 Tassi di mortalità per cancro del seno in diversi momenti dall inizio del followup tra donne sottoposte a screening (mammografia) e soggetti di controllo N donne affette da cancro del seno N di morti (all inizio del follow-up) 5 anni 10 anni 18 anni Gruppo sottoposto a screening Gruppo di controllo % differenza

19 Screening Secondo l OMS lo screening viene definito come quell insieme di pratiche, procedure ed atti medici tendenti ad identificare precocemente un difetto o una malattia non altrimenti riconosciuti; esso prevede l applicazione di test, esami o altre procedure che possono essere usate rapidamente, non invasive e relativamente poco costose. Lo screening, dunque, anticipa sempre la diagnosi (il tempo di vantaggio, the lead time ) e prolunga perciò la sopravvivenza dal momento della diagnosi. In generale, per programma di screening in campo oncologico intendiamo un complesso di prestazioni che la struttura sanitaria pubblica offre attivamente ad una popolazione apparentemente sana con fini di prevenzione secondaria

20 SCREENING Applicare alcuni test ad una popolazione per selezionare alcuni individui o alcuni gruppi per fini particolari Identificazione presunta di una malattia o difetto non riconosciuto, per mezzo di test, esami od altre tecniche che possono essere applicate rapidamente Il test di screening devono permettere di distinguere tra le persone apparentemente in buona salute, ma che probabilmente sono colpite da una determinata malattia e quelle che invece ne sono con molta probabilità esenti.

21 Tipi di screening Screening di massa Screening su larga scala di interi gruppi di popolazione Screening selettivo Screening su gruppi di popolazione scelti in base al rischio elevato a cui sono esposti (ad esempio: età, patologie associate, familiarità ) I programmi di screening possono essere diretti contro una singola patologia (screening singolo) o possono comprendere una varietà di test per l identificazione di più condizioni morbose (screening multiplo).

22 Criteri per istituire un programma di screening MALATTIA TEST DIAGNOSTICO DIAGNOSI E TRATTAMENTO Grave Alta prevalenza dello stadio preclinico Conoscenza della storia naturale Lungo periodo tra i primi segni e la malattia conclamata Sensibile e specifico Semplice ed economico Sicuro ed accettabile Affidabile Presenza di adeguate strutture Disponibilità di un trattamento efficace, accettabile e sicuro

23 Caratteristiche di un test di screening La validità di un test di screening viene misurata in base alla sua sensibilità e specificità (efficacia tecnica) La sensibilità è la frequenza con cui le persone in esame che presentano un determinato fenomeno, risultano positive al test La specificità è la frequenza con cui le persone che non presentano un dato fenomeno risultano negative al test. La sensibilità e la specificità di un test di screening si basano, dunque, sulla capacità del test di identificare correttamente i soggetti nei quali la caratteristica ricercata è effettivamente presente o assente.

24 Distribuzione della popolazione in relazione al test M+ M- T+ VP FP TP T- FN VN TN TM+ TM- N

25 Sensibilità M+ M- T+ VP FP TP T- FN VN TN TM+ TM- Capacità del test di individuare in una popolazione i soggetti malati VP TM+ = VP VP+FN

26 Specificità M+ M- T+ VP FP TP T- FN VN TN TM+ TM- Capacità del test di individuare come negativi i soggetti sani VN TM- = VN VN+FP

27 Accanto a queste due caratteristiche che connotano la validità di un test, di grande importanza è la predittività. Il valore predittivo di un test indica la frequenza con cui i risultati del test distinguono correttamente le persone affette da quelle non affette, e si misura rapportando il numero di coloro risultati veri positivi con il totale dei soggetti positivi al test (cioè i veri positivi più i falsi positivi): questo indica la predittività di un test positivo. Analogamente si costruisce la predittività di un test negativo (rapporto dei veri negativi rispetto a tutti i soggetti negativi al test).

28 Predittività M+ M- T+ VP FP TP T- FN VN TN TM+ TM- Predittività di un test positivo PV (+) VP TP = VP VP+FP

29 Predittività M+ M- T+ VP FP TP T- FN VN TN TM+ TM- Predittività di un test negativo PV (-) VN TN = VN VN+FN

30 Popolazione apparentemente sana Diagramma teorico di un programma di screening TEST di SCREENING Positivi PROCEDURA DIAGNOSTICA Positivi malati Negativi Positivi ma non malati FOLLOW W-UP TERAPIA

31 EPIDEMIOLOGIA MOLECOLARE: Si basa sulla Epidemiologia Generale, è un epidemiologia di tipo eziologico. Utilizza la biologia molecolare per definire la distribuzione della malattia e i suoi determinanti eziologici Consiste nell individuazione e successiva utilizzazione di markers biologici ed altre misure biologiche nelle ricerche epidemiologiche. BIOMARKERS o markers biologici: includono generalmente segnali di tipo biochimico, genetico, immunologico o fisiologico.

32 Schema teorico di un continum esposizione-malattia, nel quale a determinate fasi intermedie sono associati determinati biomarkers Markers di esposizione Markers di malattia Esposizione Dose Dose efficace Effetto biologico Funzione/ Malattia Significato Interna biologicamente precoce struttura alterata clinica prognostico Sostanze Addotti del DNA Aberrazioni cromosomiche o loro Addotti delle proteine Scambio di cromatidi fratelli (SCE) Metaboliti Attivazione di oncogeni Inattivazione di geni tumor suppressor Markers di suscettibilità Genetici e/o metabolici DNA repair Stato nutrizionale Stato immunitario

33 Tra l esposizione ed il manifestarsi clinico della patologia possono essere individuate le seguenti classi di markers biologici: Di dose interna (ID) Di dose biologicamente efficace (BED) Di effetto biologico precoce (EBE) Di alterata funzione e struttura (ASF) L evolversi del processo patogenetico dipende da molteplici fattori che riflettono la suscettibilità individuale nei confronti delle diverse fasi del continuum, fattori che possono essere evidenziati tramite i markers di suscettibilità

34 MARKER DI DOSE INTERNA (ID) Esso indica la quantità di sostanza che è stata assorbita dall organismo umano. Attraverso un saggio biologico è possibile Attraverso un saggio biologico è possibile ritrovare sostanze inalterate (es. piombo) o metabolizzate (es. cotinina nelle urine dei fumatori)

35 MARKER DI DOSE BIOLOGICAMENTE EFFICACE (BED) Indica la quantità di sostanza che ha interagito con bersagli critici a livello cellulare (DNA, RNA,Proteine..) Un esempio è costituito dagli addotti del DNA che si formano per l interazione tra le basi del DNA ed il cancerogeno o suo metabolita; costituiscono una lesione chimica del genoma che, nella maggior parte dei casi viene riparato. Questi markers, rispetto a quelli di dose interna, forniscono maggiori indicazioni sulle conseguenze dovute all esposizione, anche tenendo conto del fatto che a questo livello comincia ad assumere notevole importanza la variabilità individuale

36 MARKER DI EFFETTO BIOLOGICO PRECOCE (EBE) E DI ALTERATA FUNZIONE E STRUTTURA (ASF) Sono rappresentati da modificazioni biochimiche, funzionali o morfologiche in cellule e tessuti bersaglio, o nei loro surrogati, determinate dall azione della sostanza Esempio: aberrazioni cromosomiche, scambio tra cromatidi fratelli, attivazione di oncogeni, inattivazione di geni tumor suppressor Questi si differenziano dai BED in quanto rappresentano un alterazione più stabile e persistente a livello di cellule e tessuti. Essi sono ancora di più soggetti a variabilità interindividuale.