Corso di formazione compilazione e verifica della cartella clinica: requisiti di qualità e profili di responsabilità

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1 UD K MNGMNT QULTÀ. PNBL: Dr.ssa Manuela erva equisiti di qualità della documentazione clinica e assistenziale orso di formazione compilazione e verifica della cartella clinica: requisiti di qualità e profili di responsabilità ieti, 9 giugno 2016

2 UD K MNGMNT QULTÀ. PNBL: Dr.ssa Manuela erva Definizioni «L TUMNT NFMTV NDVDUL FNLZZT LV TUTT L NFMZN NGFH LNH GNFTV LTV D UN PZNT D UN NGL PD D V.» (MNT DLL NTÀ, 1992) la cartella clinica viene individuata come uno strumento per la valutazione del rispetto dei principi di efficienza e di efficacia delle prestazioni, delle modalità di erogazione delle stesse, il controllo della qualità delle cure, della spesa sanitaria e quindi della tutela della salute pubblica. (LG. 502/92 - DN DLL DPLN N MT NT ) il medico redige la cartella clinica, quale documento essenziale dell evento ricovero, con completezza, chiarezza e diligenza e ne tutela la riservatezza;le eventuali correzioni vanno motivate e sottoscritte. l medico riporta nella cartella clinica i dati anamnestici e quelli obiettivi relativi alla condizione clinica e alle attività diagnostico terapeutiche a tal fine praticate; registra il decorso clinico assistenziale nel suo contestuale manifestarsi o nell eventuale pianificazione anticipata delle cure nel caso di paziente con malattia progressiva, garantendo la tracciabilità della sua redazione (D D DNTLG MD DL 18 MGG 2014 FDZN NZNL DGL DN D MD HUGH DGL DNTT)

3 UD K MNGMNT QULTÀ. PNBL: Dr.ssa Manuela erva truttura Deve essere generata una cartella per ogni episodio di ricovero, sia in regime ordinario sia di day hospital. gni cartella deve essere identificata da un codice formato dall anno di apertura del ricovero e da un numero progressivo

4 UD K MNGMNT QULTÀ. PNBL: Dr.ssa Manuela erva edazione Hanno titolo a redigere documenti di cartella: i professionisti sanitari che, nel rispetto delle competenze loro proprie, siano chiamati ad assumere decisioni incidenti sull assistito o ad attuare prestazioni in favore dello stesso (medici, infermieri, fisioterapisti, ostetriche ecc.); ulteriori figure (assistenti sociali, personale amministrativo, operatori di supporto, ecc.), compatibilmente con le attribuzioni loro conferite dalla normativa vigente e da discipline regolamentari interne alle strutture di ricovero, che pongano in essere attività connesse con il paziente; personale in formazione, se - ed entro il limite - consentito dalla disciplina di settore.

5 UD K MNGMNT QULTÀ. PNBL: Dr.ssa Manuela erva TLZN DLL TLL LN LTV V DN PTU V.1 DT MMNTTV (TTZN).2 P N NQUDMNT LN/NFMT B P D U B.1 D B.2 DUMNTZN TTVTÀ: TP FMLG TP HUG TTVTÀ TNZL GTN PVNZN DL H LN DLL DGNT NULNZ NTFH MLTT NFTTV, TFT FT HUU V.1 DMN.2 VLUTZN FNL NFMT.3 MPLZN D.4 HK D UTVLUTZN DLL MPLTZZ 5

6 P T U V UD K MNGMNT QULTÀ. PNBL: Dr.ssa Manuela erva Frontespizio artella DT MMNTTV (TTZN) a. DT di DNTFTZN DLL TLL LN La artella clinica va identificata con riferimento alla normativa nazionale con: la denominazione dell'ospedale di ricovero; il codice dell ospedale; il codice dell'unità operativa di ammissione il codice della artella clinica, composto da: anno seguita dal numero progressivo della pratica (in cui viene aperto il ricovero) b. DT DNTFTV DLL PN TT - dati utili per la compilazione del tracciato del record regionale per la rilevazione della scheda di dimissione ospedaliera D (allegare modulo). - odice fiscale - allegare in cartella fotocopia di un documento di identità in corso di validità o di altro documento identificativo e della tessera sanitaria c. NUM TLFN D FMNT d. NMNTV DL MMG N. TL e. VDNZ - llergie a Farmaci/alimenti - Paziente fragile(si suggerisce di codificare le diverse fragilità con codice convenuto all interno dell organizzazione sanitaria/ospedaliera (es: PF = paziente fragile auto lesivo; PFT= paziente fragile tossicodipendente; ect,) f. NN L TTTMNT D DT (+ D NT) da acquisire al momento dell accettazione

7 UD K MNGMNT QULTÀ. P N ntro 24 h. QUT DLL DUMNTZN PNBL: Dr.ssa Manuela erva Valutazione linica. PVNNZ (D P, LT TUTTU NTN/TN) B. MTV V. NMN: -FML -FLG -LVTV -PTLG MT -PTLG PM D. LT TP PG N TT (TT GTZN D FM UNT LVLL DML). LT D ZN VV/LLG (FM LMNT ). F. M BTTV: QUT GNL - VLUTZN PPT DLT (PZN PLPZN LTZN) - VLUTZN PPT PT (PZN PUN LTZN) - VLUTZN N - VLUTZN VDNT LTZN NULGH + M BTTV DTTGLT NNT L MTV D V PLT D U P: N D LVZN D PMT NLL NM L NMLTÀ V MUNQU DTT DT - FM TMB DL MD G. MPLZN HD D VLUTZN PT DGNT PNFZN DL P D U (T N )

8 UD K MNGMNT QULTÀ. P N ntro 24 h. PNBL: Dr.ssa Manuela erva Valutazione nfermieristica QUT DLL DUMNTZN DZN PTT GGTTV GGTTV DL PZNT UL PD N DTZN DML VLUTZN VT UDT VLUTZN GNTV VLUTZN DL UTNM D LG B VLUTZN D BGN TNZL NT D TNZ P: - PZN -LMNTZN/DTZN -LMNZN UN/NTTNL -GN -MVMNT -P/NN -FUNZN DLT -NTZN MUNTV MDULT P L UTD D BN PNL PT N NZ D FML D MPLZN HD D VLUTZN VLUTZN DL DL H DUT H LN D PN H D MLNUTZN H TMBMBL (medico e H) VNTUL HD PFH (relative alla specialità clinica) PNFZN TTVT

9 UD K MNGMNT QULTÀ. P D U PNBL: Dr.ssa Manuela erva Diario linico NNTZN QUTDN D: QUT QULT NDZN DL PZNT (VLUTZN NDZN D LUT PT L TTTMNT) HT. DGNT / NULNZ LNH D TNZ L TBLTÀD GN MNFTZN/ VNT H VF NL DLL DGNZ TBLTÀ H LT (DUT, LdP, VNT UT D T-LV, ) VNTUL MUNZND LVNZ N PZNT/ FML (H, MPLNZ. VNT LLTL) -GF LGGBL -DT - - FM LGGBL PT

10 UD K MNGMNT QULTÀ. P D U PNBL: Dr.ssa Manuela erva artella nfermieristica QUT QULT NNTZN D GN TUN D TUTT L TTVTÀ VLT PDU GUT LVZN PMT VTL (Pressione, frequenza cardiaca, temperatura, dolore, più quelli richiesti dal percorso clinico ass.le) GF LGGBL DT FM LGGBL DLL PT GTN PD UL DUZN NT LZN P TFMNT NTN HD MDZN

11 UD K MNGMNT QULTÀ. P D U PNBL: Dr.ssa Manuela erva Documentazione terapia farmacologica LVZN LLG QUT PZN 1. NM PNP TTV 2. FM FMUT 3. DGG 4. V D MMNTZN FGL UN D TP 5. N D MMNTZ. l GN D NTVLL D GG N LTV 6. NZ FN TP 7. GF H LGGBL QUT MMNTZN 1. TBLTÀ 2. PNDNZ 3. GNLZN D ZN VV 4. NT ULL MNT MMNTZN TBLTÀ N TLL LN D: PPZN GLNH; MMPNNT; MDUL HT/NGN FM LL DMN NN NFMT PN TPUT TP NTBLT; FM PMNTL; FF LBL

12 UD K MNGMNT QULTÀ. P D U PNBL: Dr.ssa Manuela erva Documentazione percorso chirurgico GTN PPT: VT HUG VT NTLG TMNTPPT DZN PGMM PT NN NFMT PPZN PZNT PFL GTN NTPT: -HK LT D L PT - MPLZN TLLN NTLG:LGGBL N TUTT L U PT FMT TMBT - DZN VBL PT:TTMNT MPLT HU TMPTVMNT FMT TMBT DMN DL BL PT MNTGG N L VGL registrazione dei dati clinici sia da parte dell anestesista (tempi di risveglio) sia da parte del personale infermieristico (parametri vitali del paziente). NNTZN N TLL DLL VLUTZN PT PT - L NDZN (PT, DLT, NULGH) DL PZNT - L TP D VGLNZ N NL PT PT - L GNLZN DGL VL D LT MZZ NVV PNT L L TT - L TP N QULL NGLT NL PT PT - GL M D NTLL N D PMT D MNT - /MNUT DLL DMN DL BL PT, D DV MBNT D NTVNT, TFMNT L PT D DGNZ.

13 UD K MNGMNT QULTÀ. P D U PNBL: Dr.ssa Manuela erva Documentazione integrativa FT M DGNT NULNZ PLTH NT QUT: LGGBLTÀ DT, TMB FM NTFH D MLTT NFTTV TFT (nascita, morte,cedap ) FT LL UTTÀ GUDZ GN LT DUMNTZN prodotta nel processo di cura

14 UD K MNGMNT QULTÀ. H U U V PNBL: Dr.ssa Manuela erva Dimissione LTT D DMN (V DN) da consegnare al paziente QUT LTT D DMN: DT, TMB, FM LGGBL DL MD DMTTNT NTNUT: MTV DL V BV T NMNT TMNT GUT PDU TTTMNT GUT TP PTT VNTUL FLLW UP HT D TNZ DML NZ D PTZN L NGL MPTMNTL (DT, TTVTÀ F ) PPPTZZ D DMN NTGZN N D DMN D. 5 D.8 LZN D TFMNT N LT TUTTU NTN D TN

15 UD K MNGMNT QULTÀ. PNBL: Dr.ssa Manuela erva H U U V VLUTZN FNL NFMT HD DMN NFMT LZN D VLUTZN FNL MPLZN D MPLZN NTTUL LL HUU TLL LN PTT QUT NMTV PVT N PPPTZZ DLL DF DLL DGN DLL PDU FM TMB DL PNBL DLL TUTTU HK D UTVLUTZN DLL MPLTZZ DN TLL HK D UTNTLL D LLG

16 UD K MNGMNT QULTÀ. PNBL: Dr.ssa Manuela erva lenco riassuntivo della documentazione di cui deve essere corredata la cartella clinica - VBL D P -FT M MTHM, MBLG, DGNT NULNZ, DTT, FMT TMBT -M T-TLG -DP -HT GTZN MTFUN -NN NFMT -NN L TTTMNT D DT NBL -NFMTV DHZN DLL VLNTÀ D PZNT -HD D VLUTZN H (NLY, TV, BDN, NTN,.) -HD D NUTZN- -NTF MLTT NFTTV -HT D PT UL -HT D TFMNT D LT TTUT -HT FM LL DMN -MDULT V PGMMT -D -HD UN D TP -VBL PT -HK D L PT -TLL NTLG -P DLL LTT D DMN / LZN D TFMNT D LT TUTTU -TLL BLTTV -P DUMNT D -P NT DGNT N D FFTTUZN UTP -FT LL UTTÀ GUDZ -DUMNTZN LTV T -LN DUMNT PPTÀ PZNT -MDUL P N PT/ FFTT PNL DL PZNT -MDULT P TTVZN D TNZ DML -HD D GTN D DPTV LTTMDL -GN LT DUMNT M N N DLL T DGNT TPUT LTV L V, MP TMNT PTZN GUT N FUNZN DL V. -HK D UTVLUTZN DLL MPLTZZ DLL TLL LN

17 UD K MNGMNT QULTÀ. PNBL: Dr.ssa Manuela erva HK D UTVLUTZN DLL MPLTZZ N N FNTPZ DNTFZN DLL TLL LN DT NGF DLL TT NN L TTTMNT D DT NBL L D NT NFMTV DHZN D VLNTÀ DLL TT PPT D V(D TTZN) NMN M BTTV D LN TLL NFMT /TT HD VLUTZN DL HD VLUTZN H L.D.P. HD D GTN D DPTV L D VLUTZN DL H DUT HD NUTZNL HD VLUTZN H TMBMBL HD UN D TP 17

18 UD K MNGMNT QULTÀ. PNBL: Dr.ssa Manuela erva HK D UTVLUTZN DLL MPLTZZ N N GF D PMT VTL PZN HT D TTTMNT/NULNZ FT DBTMNT TTTT DUMNTZN LTV PMNTZN LNH HK-LT D L PT VBL PT DUMNTZN NTLG HD D GTZN TFUN THTT H TFU LZN D TFMNT VLUTZN FNL LTT D DMN HD D DMN PDL(D) MPLT PNDNZ T NUM D NTVNT/PDU NVV/NT/ MTFUN NUM D NN GN LT DUMNT M N N DLL T DGNT TPUT LTV L V, MP TMNT PTZN GUT N FUNZN DL V 18

19 UD K MNGMNT QULTÀ. PNBL: Dr.ssa Manuela erva heck di autovalutazione della qualità

20 UD K MNGMNT QULTÀ. PNBL: Dr.ssa Manuela erva heck di utovalutazione della Qualità

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