I I I I n. telefono Impresa

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1 MODELLO A Modello d manfe~tazone'dnter~se e dcharazone cum~latva relatva a requ;t d ()l'dne generale e requst d qualfcazonè Stazone appaltante: Romagna Acque - Socetà delle Font S.p.A. SETTOR SPECAL - SERVZ D SUPPORTO ALLA SOCETA PER GL ADEMPMENT RELAT\( ALLA PREVENZONE E PROTEZONE DE LAVORATOR D ROMAGNA ACQUE SOCETA DELLE FONT S.P.A. l sottoscrtto n qualtà d (ttolare, legale rappresentante, procuratore, altro) ( 1) della dtta / mpresa: (2) sede (comune talano o stato estero) Provnca ndrzzo Cap/Zp: Partta V A:! n. telefono mpresa e-mal n.~x P.E.C. A sens degl artcol 75 e 76 del d.p.r. n(l 445/2000, consapevole delle responsabltà penale, cu va ncontro n caso d dcharazone mendace o contenente dat non pù rspondent a vertà, CHEDE D ESSERE NSERTO NELL'ELENCO DELLE DTTE NTERESSATE ALL'ESECUZONE DEL SERVZO N OGGETTO CHE VERRÀ AGGUDCATO MEDANTE PROCEDURA NEGOZATA, A SENS DELL'ART. 36 DEL D.LGS. 50/2016 COME (3) D - canddato sngolo; D -mandataro/capogruppo d: D - mandante/consorzato n:. D -consorzol consorzato per l quale l consorzo concorre D -raggruppamento temporaneo a sens degl artcol 45, comma 2, lettera d), e 48, comma 8, del d. gs. n 50/2016; D -consorzo ordnaro a sens degl artcol 45, comma 2, lettera e), e 48, comma 8, del d. gs. n 50/2016; D -consorzo fra socetà cooperatve d produzone e lavoro o d mprese artgane a sens dell'art. 45, comma 2, lettera b), del d. gs. n 50/2016; D -consorzo stable a sens dell'art. 45, comma 2, lettera c), del d. gs. n 163/2006; (solo per Raggruppamento temporaneo, costtuto o costtuendo) DCHARA l nomnatvo dell'operatore mandataro o che assumerà l ruolo d mandataro ed l nomnatvo degl operator mandant, ndcando altresì la quota d partecpazone d cascun componente l raggruppamento. a) Operatore mandataro quota d partecpazone TMBRO E FRMA DEL CONCORRENTE

2 b),,... o Operatore mandante quota d partecpazone 1% c) 0.0 o Operatore mandante quota d partecpazone 1% d) o Operatore mandante quota d partecpazone 1% o S allegano apposte dcharazon da parte d cascuna delle mprese facent parte del raggruppamento sopra ndcate, con contenut attestant l possesso de requst d ordne generale rchest come requst d qualfcazone. (solo per Raggruppament temporane d concorrent COSTTUEND) DCHARA -!'mpegno rrevocable, n caso d aggudcazone de servz n oggetto, a conferre mandato collettvo specale con rappresentanza al professonsta/dtta qualfcata come mandatara/capogruppo... (Da ndcare nomnatvamente) - (l quale stpulerà l contratto n nome e per conto propro e de soggett mandant); - l'mpegno a non modfcare la composzone del raggruppamento temporaneo, nonché a perfezonare n tempo utle l relatvo mandato rrevocable; - l'mpegno a conformars alla dscplna prevsta dalle norme per raggruppament temporane. (solo per consorz 'ra socetà cooperatve, tra mprese artgane o consorz stabl che concorrono peruno o pù consorzat) (4) DCHARA che ques o consorzo S can a per con t o d el. seguen f consorza 'r: Ragone socale del consorzato Sede Codce fscale S allegano apposte dcharazon da parte d cascuna delle mprese consorzate sopra ndcate, con contenut attestant l possesso de requst d ordne generale d cu all'art, 80 del d.lgs. 50/2016; (solo per consorz ordnar d concorrent, GEE o consorz stabl che concorrono n propro) (5) l'elenco completo d tutt consorzat: DCHARA Ragone socale del consorzato Sede Codce fscale Percentuale d partecpazone ( so o per consorz ordlnan e GEE) 4 5 TMBRO E ARMA DEL CONCORRENTE 2

3 e a tale scopo s allegano apposte dcharazon da parte d cascuna delle mprese consorzate, con contenut attestant l possesso de requst d ordne generale d cu all'art. 80 del d.lgs. 50/2016; DCHARA 1) che la propra dtta/mpresa è scrtta alla Camera d Commerco, ndustra, Artganato e Agrcoltura, come segue: provnca d scrzone: anno d scrzone: numero d scrzone: forma gurdca socetà: durata della socetà: captale socale: soc (6), rappresentant legal, altr soggett con potere d rappresentanza, drettor tecnc: Cognome e nome nato a n data Resdente a carca rcoperta! l! j! J \ 2) a sens dell'art. 80 del D. Lgs. n 50/2016 l'nesstenza delle cause d esclusone dalla partecpazone alle procedure d affdamento degl appalt pubblc ed n partcolare: a) d non avere subto condanna con sentenza defntva o decreto penale d condanna dvenuto rrevocable o sentenza d applcazone della pena su rchesta a sens dell'artcolo 444 del codce d procedura penale per uno de seguent reat: a1) deltt, consumat o tentat, d cu agl artcol 416, 416-bs del codce penale ovvero deltt commess avvalendos delle condzon prevste dal predetto artcolo 416-bs ovvero al fne d agevolare l'attvtà delle assocazon prevste dallo stesso artcolo, nonché per deltt, consumat o tentat, prevst dall'artcolo 74 del decreto del Presdente della Repubblca 9 ottobre 1990, n. 309, dall'artcolo 291 quater del decreto del Presdente della Repubblca 23 gennao 1973, n. 43 e dall'artcolo 260 del decreto legslatvo 3 aprle 2006, n. 152, n quanto rconducblì alla partecpazone a un'organzzazone crmnale, quale defnta all'artcolo 2 della decsone quadro 2008/841/GA del Consglo; a2) deltt, consumat o tentat, d cu agl artcol 317,318,319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bs, 346-bs, 353, 353-bs, 354, 355 e 356 del codce penale nonché all'artcolo 2635 del codce cvle; a3) frode a sens dell'artcolo 1 della convenzone relatva alla tutela degl nteress fnanzar delle Comuntà europee; a4) deltt, consumat o tentat, commess con fnaltà d terrorsmo, anche nternazonale, e d eversone dell'ordne costtuzonale reat terrorstc o reat conness alle attvtà terrorstche; a5) deltt d cu agl artcol 648-bs, 648-ter e 648-ter.1 del codce penale, rcclaggo d provent d attvtà crmnose o fnanzamento del terrorsmo, qual defnt all'artcolo 1 del decreto legslatvo 22 gugno 2007, n. 109 e successve modfcazon; TMBRO E FRMA DEL CONCORRENTE 3

4 a6) sfruttamento del lavoro mnorle e altre forme d tratta d esser uman defnte con l decreto legslatvo 4 marzo 2014, n. 24; a7) ogn altro deltto da cu derv, quale pena accessora, l'ncapactà d contrattare con la pubblca ammnstrazone; Ne confront d tutt gl altr soggett elencat al punto 1) della presente dcharazone: D della cu stuazone gurdca dchara d essere a conoscenza a sens dell'artcolo 47, comma 2, del D.P.R. n 445/2000, assumendone le relatve responsabltà, dchara che non hanno subto condanna con sentenza defntva o decreto penale d condanna dvenuto rrevocable o sentenza d applcazone della pena su rchesta a sens dell'artcolo 444 del codce d procedura penale per uno de reat ndcat dal punto a1) al punto a7) della presente dcharazone; D la stuazone gurdca relatva alla sussstenza delle cause ostatve d cu al punto a) della presente dcharazone è dcharata sngolarmente dagl stess soggett con separate dcharazon (utlzzando l Modello A1, relatvo agl altr soggett); b) che non sussstono le cause d decadenza, d sospensone o d dveto prevste dall'artcolo 67 del decreto legslatvo 6 settembre 2011, n. 159 o d un tentatvo d nfltrazone mafosa d cu all'artcolo 84, comma 4, del medesmo decreto; c} che non sono state commesse volazon grav, defntvamente accertate, rspetto agl obblgh relatv al pagamento d mposte e tasse o de contrbut prevdenzal, secondo la legslazone talana o quella dello Stato n cu sono stablt; d) che non sono state commesse volazon grav, debtamente accertate alle norme n matera d salute e scurezza sul lavoro nonché agl obblgh d cu all'artcolo 30, comma 3 del D.Lgs 50/2016; e) d non trovars n stato d fallmento, d lqudazone coatta, d concordato preventvo, salvo l caso d concordato con contnutà azendale, e che ne propr rguard non è n corso un procedmento per la dcharazone d una d tal stuazon, fermo restando quanto prevsto all'art. 110 del D.Lgs 50/2016; f) d non essers reso colpevole d grav llect professonal, tal da rendere dubba la propra ntegrtà o affdabltà; g) che non sussste una stuazone d confltto d nteresse d cu all'artcolo 42 comma 2 del D.Lgs 50/2016; ) d non essere stato soggetto alla sanzone nterdttva d cu all'artcolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legslatvo 8 gugno 2001, n. 231 o ad altra sanzone che comporta l dveto d contrarre con la pubblca ammnstrazone, compres provvedment nterdttv d cu all'artcolo 14 del decreto legslatvo 9 aprle 2008, n. 81; ) d non essere scrtto nel casellaro nformatco tenuto dall'osservatoro dell'anac per aver presentato false dcharazon o falsa documentazone a fn del rlasco dell'attestazone d qualfcazone, per l perodo durante l quale perdura l'scrzone; m) d non aver volato l dveto d ntestazone fducara d cu all'artcolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; n) d essere n regola con le norme che regolano l drtto al lavoro de dsabl d cu alla legge 12 maggo 1999, n 68; o) che nell'anno antecedente la presente dcharazone non è stato vttma de reat prevst e punt dagl artcol 317 e 629 del codce penale aggravat a sens dell'artcolo 7 del decreto-legge 13 maggo 1991, n. 152, convertto, con modfcazon, dalla legge 12 luglo 1991, n. 203, oppure che pur essendone stato vttma rsulta aver denuncato fatt all'autortà gudzara, salvo che rcorrano cas prevst dall'artcolo 4, prmo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; Ne confront d tutt gl altr soggett elencat al punto 1) della presente dcharazone: D della cu stuazone gurdca dchara d essere a conoscenza a sens dell'artcolo 47, comma 2, del D.P.R. n 445/2000, assumendone le relatve responsabltà, dchara che nell'anno antecedente la presente dcharazone non sono stat vttme de reat prevst e punt dagl artcol 317 e 629 del codce penale aggravat a sens dell'artcolo 7 del decreto-legge 13 maggo 1991, n. 152, convertto, con modfcazon, dalla legge 12 luglo 1991, n. 203, oppure che, pur essendone stat vttme, rsultno aver denuncato fatt all'autortà gudzara, salvo che rcorrano cas prevst dall'artcolo 4, prmo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; TMBRO E FRMA DEL CONCORRENTE 4

5 D la stuazone gurdca relatva alla non sussstenza delle cause d esclusone d cu al punto o) della presente dcharazone è dcharata sngolarmente dagl stess soggett n allegato alla presente dcharazone (utlzzando l Modello A1, relatvo agl altr soggett); p) alternatvamente a sens dell'artcolo 80, comma 5 lettera m) del d. gs. n 50/2016: D D D d non trovars n alcuna stuazone d controllo, o come controllante o come controllato (a sens dell'art del codce cvle) con alcun operatore economco e d avere formulato l'offerta a~onomame~e;oppure d non essere a conoscenza della partecpazone alla presente procedura d gara d soggett che s trovano n stuazone d controllo, o come controhente o come controllato (a sens dell'art del codce Cvle) e d avere formulato l'offerta autonomamente; OPPURE d essere a conoscenza della partecpazone alla presente procedura d gara de soggett, d seguto elencat, che s trovano n stuazone d controllo, o come controllante o come controllato (a sens dell'art del codce cvle) e d avere formulato l'offerta autonomamente: Dtta / mpresa Sede ndrzzo 3) a) che, a sens dell'artcolo 80, comma 3 del D.Lgs. n 50/2016, nell'anno antecedente la data della presente dcharazone: D non sono cessat dalla carca soggett avent poter d rappresentanza o d mpegnare. la socetà o avent la qualfca d drettore tecnco; D sono cessat dalla carca soggett, avent poter d rappresentanza o d mpegnare la socetà o avent la qualfca d drettore tecnco. non è stata pronuncata sentenza defntva d condanna passata n gudcato, decreto penale d condanna dvenuto rrevocable o sentenza d applcazone della pena su rchesta a sens dell'artcolo 444 del codce d procedura penale, per uno de reat ndcat dal punto a1) al punto a7) della presente dcharazone; c) oppure che ne confront de seguent sog~ ett cessat: Cognome e nome nato a n data carca rcoperta fno alla data del è stata pronuncata sentenza defntva d condanna passata n gudcato o è stato emesso decreto penale d condanna dvenuto rrevocable, per seguent reat: D' -e la dtta / mpresa ha adottato seguent att o msure d completa dssocazone dalla condotta penalmente sanzonata: d) e/o che ne confront de seguent soggett cessat: Cognome e nome nato a n data carca rcoperta fno al/a data del! è stata pronuncata sentenza d applcazone della pena su rchesta a sens dell'artcolo 444 del codce d procedura penale, per seguent reat: TMBRO E FRMA DEL CONCORRENTE 5

6 o -e la dtta 1mpresa ha adottato seguent att o msure d completa dssocazone dalla condotta penalmente sanzonata: DCHARA ALTRESì: a sens del D.P.R. 28 dcembre 2000 n. 445, sotto la propra responsabltà 4) d essere nformato, nell'accettare l presente ncarco, de prncp del Codce Etco d Romagna Acque Socetà delle Font S.p.A. (pubblcamente accessble nel sto nternet della socetà e che l compmento dell'ncarco avverrà nel peno rspetto delle dsposzon v prescrtte; prende atto che, n caso d volazone d queste ultme, l'ordne s ntenderà rsolto d drtto, a sens dell'art cod. cv.; 5) che durante lo svolgmento dell'ncarco non porrà n essere alcun atto o omssone e che non terrà alcun comportamento da cu possa dervare una responsabltà ne confront della Stazone Appaltante a sens del O.lgs. 231/2001; prende atto noltre che, n caso d volazone d queste ultme, l contratto s ntenderà rsolto d drtto, a sens dell'art cod. cv.; 6) che l'mpresa canddata: O non ha presentato domanda d scrzone alla Whte lst della Prefettura terrtoralmente competente; O ha presentato n data domanda d scrzone alla Whte lst della Prefettura d elo d avere ottenuto scrzone alla Whte lst della Prefettura d n data _,_, come da documento allegato n copa. 7) a sens de"'artcolo 4, comma 14 bs del OL n 70/2011 convertto con modfcazon dalla Legge n.106/2011, d essere n regola con l'assolvmento degl obblgh d versamento de contrbut asscuratv stablt dalle vgent dsposzon; DCHARA a sens del D.P.R. 28 dcembre 2000 n. 445, sotto la propra responsabltà d avere svolto, con buon esto, nell'ultmo qunquenno precedente la pubblcazone dell'avvso, un contratto d supporto nella predsposzone del documento unco d valutazone de rsch per un'azenda operante nel campo delle multutlty, petrolchmco, oìl&gas e meccanco con almeno 80 dpendent; avere svolto, con buon esto, nell'ultmo qunquenno precedente la pubblcazone dell'avvso, un ncarco n qualtà d RSPP n un azenda con almeno 40 dpendent; DCHARA NFNE a sens del D.P.R. 28 dcembre 2000 n. 445, sotto la propra responsabltà 8) che requst d qualfcazone necessar per la partecpazone alla presente procedura d gara, rchest nell'avvso d ndagne d mercato, sono possedut nella msura ntegrale: O -da questa dtta/mpresa; O -dal raggruppamento temporaneo al quale questa dtta / mpresa partecpa; Lmtatamente alle dcharazon d cu a punt numer 2), 3) e 4), trattandos d dat sensbl, a sens degl altcol 20, 21 e 22, del decreto legslatvo 30 gugno 2003, n. 196 e s.m';, per quanto occorra, ferme restando le esenzon dagl obblgh d notfca e d acquszone del consenso, l sottoscrtto autorzza l trattamento de dat d cu alla presente dcharazone a fn dell'nsermento nel Sstema d Qualfcazone, de procedment ammnstratv conness e conseguent nonché degl eventual procedment gursdzonal conseguent; ne autorzza la comuncazone a funzonar e agl ncarcat della stazone appaltante e agl eventual contro nteressat che ne faccano rchesta motvata. La stazone appaltante, a propro nsndacable gudzo, n qualunque momento su canddat ndvduat secondo crter dscrezonal, potrà procedere ad una verfca crca l possesso de requst d ordne generale e specale sulla TMBRO E FRMA DEL CONCORRENTE 6

7 base delle dcharazon da ess presentate (anche medante l presente modulo) e delle certfcazon dagl stess prodotte al fne dell'nsermento nell'elenco delle dtte nteressate all'esecuzone del servzo che verrà aggudcato medante consultazone procedura negozata a sens dell'art. 36 del D.lgs. 50f2006; DCHARA NFNE A sens degl artcol 75 e 76 del d.p.r n 445f2000, consapevole della esclusone dalla presente gara, nonché della responsabltà penale, cu va ncontro n caso d dcharazone mendace o contenente dat non pù rspondent a vertà, che la presente dcharazone è composta da numero pagne, ed è sottoscrtta n ogn foglo n data Le eventual comuncazon e rcheste vanno nvate: al seguente ndrzzo (se dverso da quello ndcato al frontespzo della presente dcharazone): al numero d fax: o alla e-mal: (Tmbro e frma del legale rappresentante del canddato) (7) TMBRO E FRMA DEL CONCORRENTE 7

8 ndcare la carca o la qualfca che conferscono l potere d mpegnare contrattualmente l canddato. ndcare l canddato che partecpa n forma sngola; n caso d raggruppamento temporaneo o consorzo ordnaro (artcolo 48, comma 8, d 19s. no 50/2016) ndcare l soggetto raggruppato o consorzato; n caso d consorzo fra socetà cooperatve d produzone e lavoro e consorz stabl (artcolo 45, comma 2, lettere b) e c) dlgs. no 50/2016) ndcare l consorzo o l'mpresa per la quale l consorzo concorre. 3 Barrare l'potes corrspondente. Cancellare l'ntero perodo che segue se s tratta d altre tpologe d concorrent. 5 Cancellare l'ntero perodo che segue se s tratta d altre tpologe d concorrent. 6 Soc nelle socetà n nome collettvo, soc accomandatar per le socetà n accomandta semplce. La presente dcharazone, resa a sens dell'artcolo 47 del d.p.r. n. 445 del 2000, n carta lbera, se prva d sottoscrzone autentcata deve essere sottoscrtta n ogn foglo e corredata d fotocopa semplce d un documento d rconoscmento del sottoscrttore n corso d valdtà. TMBRO E ARMA DEL CONCORRENTE 8