LINEA RICOVERI E DIAGNOSTICA

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1 Mod LINEA RICOVERI E DIAGNOSTICA GUIDA AL PIANO SANITARIO PER IL SOCIO MUTUA SALUTE - Via Spalato 62A Torino mutuasalute@gmail.com

2 Servizio di consulenza ai Soci Numero Verde dall estero: prefisso per l Italia Orari: 8,30-19,30 dal lunedì al venerdì Servizio di assistenza ai Soci Orari: 24 ore su giorni all anno Numero Verde per tutte le prestazioni dell Area Ricovero è indispensabile contattare preventivamente i numeri sopra indicati In applicazione delle nuove disposizioni del Decreto Legislativo 17 marzo 1995 n.175 art.123 "Informativa al contraente" la Compagnia informa che: - la legislazione applicata al contratto è quella italiana; - eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto alla Compagnia Convenzionata (punto 7 pagina 5) (Ufficio Relazioni Clienti - Via del Gomito, Bologna Fax e- mail reclami@unisalute.it ). Qualora l'esponente non si ritenga soddisfatto dall'esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all'isvap, Servizio tutela degli utenti, Via del Quirinale n Roma, corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Compagnia. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l'attribuzione delle responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell'autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. 2

3 1. Sommario 1. SOMMARIO PRESENTAZIONE FINALITÀ TIPOLOGIE SOCI CESSAZIONE DELLA QUALITÀ DI SOCIO BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE DI ASSISTENZA SANITARIA PRESTAZIONI DELLA MUTUA PIANO RICOVERI PIU EXTRA : PRINCIPALI CARATTERISTICHE VANTAGGI FISCALI NOTA BENE LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA TRASPORTO SANITARIO DAY-HOSPITAL INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE PARTO E ABORTO TERAPEUITICO TRAPIANTI INDENNITÀ SOSTITUTIVA RIMPATRIO DELLA SALMA IL LIMITE DI SPESA ANNUO DELL AREA RICOVERO ALTA SPECIALIZZAZIONE E TRATTAMENTI FISIOTERAPICI A SEGUITO DI INFORTUNIO CURE DENTARIE DA INFORTUNIO SERVIZI DI CONSULENZA E ASSISTENZA ATTIVAZIONE DEL PIANO SANITARIO INCLUSIONI ED ESCLUSIONI PERSONE NON AVENTI DIRITTO ALLE PRESTAZIONI INTERVENTI CHIRURGICI/PATOLOGIE PARTICOLARI TERMINI DI ASPETTATIVA LIMITI DELLE PRESTAZIONI LIMITI DI ETÀ ESTENSIONE TERRITORIALE MODALITÀ OPERATIVE IN CASO DI RIMBORSO DELLE PRESTAZIONI MODULO DENUNCIA SINISTRO

4 2. Presentazione Con questa guida intendiamo offrirle un utile supporto per la comprensione e l utilizzo del piano. Il nostro obiettivo è di fornirle un servizio il più possibile completo e tempestivo e per ottenere questo risultato abbiamo bisogno anche della Sua collaborazione. All interno della guida troverà quindi l indicazione delle modalità da seguire qualora debba utilizzare il piano. La preghiamo di attenersi scrupolosamente a queste modalità, così da poterla assistere con la sollecitudine che ci è propria. Si raccomanda, pertanto, di osservare scrupolosamente le procedure di seguito indicate, ai fini della velocizzazione e del corretto dispiegarsi delle procedure. Per ulteriori informazioni ed eventuali chiarimenti, i Soci possono rivolgersi direttamente a Mutua Salute: Tel Finalità Mutua Salute eroga, senza fini di lucro, assistenza sanitaria integrativa rispetto alle prestazioni attualmente previste dal S.S.N. 4. Tipologie Soci Tutte le persone fisiche, residenti in Italia che abbiano i requisiti previsti dalle leggi dello Stato, che facciano richiesta di adesione. Tipologie di adesione: L adesione ai piani sanitari può essere in forma collettiva o individuale. L adesione in forma collettiva avviene quando il datore di lavoro iscrive a Mutua Salute tutti i propri dipendenti per dare attuazione a quanto previsto nella specifica materia dell assistenza integrativa, dai contratti collettivi di lavoro, accordi o regolamenti aziendali. Per i lavoratori, ai quali siano applicati contratti collettivi di lavoro o accordi o regolamenti aziendali che prevedono forme di assistenza sanitaria integrativa, l adesione a Mutua Salute comporta l autorizzazione al datore di lavoro, presso il quale è in essere il rapporto d impiego: Ad operare le trattenute sulla busta paga corrispondenti alla quota associativa una tantum e ai contributi sociali dovuti dal lavoratore a Mutua Salute; A versare tali somme a Mutua Salute, secondo le modalità indicate dal Consiglio di amministrazione. 5. Cessazione della qualità di Socio La qualità di Socio si perde: a) per inadempienza o inosservanza da parte del Socio dello Statuto e del Regolamento; b) per morosità; c) condanna per delitti che comportino il fermo o l arresto facoltativo per disposizioni di legge; d) comportamenti dannosi in genere per Mutua Salute ed il suo funzionamento; e) simulazioni del verificarsi delle condizioni per ottenere prestazioni da Mutua Salute; f) alterazione della destinazione o abuso dei fondi sociali, da parte del Socio incaricato della loro custodia ed amministrazione; g) per recesso. h) per morte. La cessazione della qualità di Socio determina l estinzione dei diritti e degli obblighi ad essa inerenti. 4

5 6. Beneficiari della prestazione di assistenza sanitaria Hanno diritto alle prestazioni di Mutua Salute: Il Socio I membri del nucleo familiare, intesi come coniuge o convivente more uxorio e figli, risultanti da certificato/autocertificazione di stato di famiglia, in relazione ai quali sia stata formulata richiesta di adesione. 7. Prestazioni della Mutua La Mutua eroga le prestazioni di assistenza sanitaria sulla base di specifiche convenzioni stipulate con la Compagnia assicuratrice UniSalute. ASSISTENZA SANITARIA Le prestazioni in oggetto sono erogate in forma RIMBORSUALE e in forma DIRETTA attraverso una rete di strutture sanitarie e mediche convenzionate. Nel caso di liquidazione RIMBORSUALE la Mutua rimborsa al socio le fatture o ricevute relative alle prestazioni sanitarie effettuate, delle quali il socio ha già anticipato il costo. Nel caso di liquidazione DIRETTA la Mutua liquida direttamente alle strutture sanitarie convenzionate le fatture o ricevute relative alle prestazioni sanitarie effettuate dal socio. UniSalute mette a disposizione degli Iscritti una Centrale Operativa per la gestione dei servizi relativi alle prestazioni malattia attivabile mediante il seguente numero verde: Attraverso uno staff di operatori e di medici qualificati, la Centrale Operativa è quindi in grado di consigliare agli Iscritti le strutture più adatte, di prenotare le prestazioni sanitarie, di fornire consulenza medica. La medesima Centrale Operativa è utilizzabile mediante il numero verde per l erogazione del servizio di emergenza di cui al successivo punto lettera c) Pareri medici immediati. Si prega di leggere con particolare attenzione le istruzioni che seguono, sia per quello che riguarda la gamma delle prestazioni che per le loro modalità di erogazione, onde garantire il corretto svolgimento del servizio. Per ogni ulteriore informazione o chiarimento i soci possono rivolgersi direttamente alla Mutua, al numero telefonico Tel o Fax n Piano Ricoveri e Diagnostica Principali caratteristiche La Linea RICOVERI E DIAGNOSTICA assicura ampia libertà di scelta al Socio. Utilizzando la vasta rete di qualificate strutture sanitarie convenzionate, si avrà il pagamento in forma diretta; pertanto, il Socio non dovrà anticipare nulla, ad eccezione del minimo non indennizzabile o dello scoperto previsti alle singole garanzia. La prestazione di cui al successivo punto Cure dentarie da infortunio e garantita solo in forma rimborsuale. Sarà inoltre possibile rivolgersi a qualsiasi struttura privata non convenzionata; in tal caso dovranno anticiparsi le spese che, di seguito, verranno rimborsate, in convenzione con la Mutua, in tempi brevi, con l applicazione di scoperto o minimo non indennizzabile. Nel caso vengano utilizzate strutture pubbliche, al Socio verrà corrisposta un indennità giornaliera. Qualora il Socio sostenga delle spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari, la Unisalute rimborserà integralmente quanto anticipato dal Socio, entro il limite di spesa annuo. In questo caso non verrà corrisposta l indennità sostitutiva. 5

6 Le prestazioni del piano sanitario sono integrate dai servizi della Centrale Operativa raggiungibile telefonicamente con apposito numero verde attivo dalle 08,30 alle 19,30 dal lunedì al venerdì: Sarà sempre possibile contare sulla massima trasparenza dei servizi inclusi nel piano: gli operatori presenti in Centrale saranno in grado di chiarire se una prestazione è contemplata o meno e l entità del rimborso. Gli stessi operatori garantiranno tempestività nelle prestazioni mediche; il servizio di prenotazione tramite centrale Operativa consentirà infatti di eliminare le trafile burocratiche e di avere accesso immediatamente alle strutture sanitarie e alle prestazioni. La Centrale Operativa è utilizzabile mediante il numero verde per l erogazione del servizo di emergenza al successivo punto lettera c) Pareri medici immediati in caso di necessità 24 ore su Vantaggi fiscali In caso di adesione individuale detraibilità, dal totale delle imposte, dei contributi versati, con aliquota 19%, fino ad un massimo di 1.291,14. In caso di adesione collettiva la normativa applicata ai contributi versati a una Mutua di assistenza in relazione ai redditi di lavoro è quella prevista dall art. 51, comma 2,lett.a del TUIR. 10. Nota bene Si prega di leggere con particolare attenzione le istruzioni che seguono, onde garantire il corretto svolgimento del servizio. Per ulteriori informazioni ed eventuali chiarimenti, i soci possono rivolgersi direttamente a Mutua Salute, al numero telefonico Tel Le prestazioni della Linea Ricoveri e Diagnostica Il Piano Sanitario è operante in caso di malattia e di infortunio avvenuto dopo la data di effetto del contratto per le seguenti garanzie: Ricovero in Istituto di cura; Day-hospital; Intervento chirurgico ambulatoriale; Parto; Alta specializzazione; Trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di infortunio; Cure dentarie a seguito di infortunio; Servizi di consulenza e assistenza Ricovero in istituto di cura Per ricovero si intende la degenza in Istituto di cura comportante il pernottamento; il solo intervento di Pronto Soccorso non costituisce ricovero. Qualora il Socio venga ricoverato per effettuare cure mediche o chirurgiche può godere delle seguenti prestazioni: Pre-ricovero (*) Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 120 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. La presente garanzia viene prestata in forma esclusivamente rimborsuale. 6

7 Intervento Chirurgico (*) Assistenza medica, medicinali, cure (*) Rette di degenza (*) Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento; diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi. Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medicospecialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. I trattamenti fisioterapici e riabilitativi sono compresi nella garanzia nel solo caso di ricovero con intervento chirurgico. Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. Accompagnatore Assistenza Infermieristica privata individuale Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura. Nel caso di ricovero in Istituto di cura non convenzionato con Unisalute, la garanzia è prestata nel limite di 60,00 al giorno per un massimo di 20 giorni per ricovero. Assistenza infermieristica privata individuale nel limite di 100,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero. Post-ricovero (*) Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche e chirurgiche, trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) effettuati nei 180 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero; i trattamenti fisioterapici o rieducativi e le cure termali sono compresi nella garanzia nel caso di ricovero con intervento chirurgico. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall istituto di cura. (*) In caso di ricovero in strutture non convenzionate con UniSalute, le prestazioni contrassegnate con l asterisco vengono rimborsate, in convenzione con la Mutua, lasciando lasciando una quota del 20% a carico dell Iscritto con il minimo non indennizzabile di 1.500,00. Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate, le spese per prestazioni erogate al Socio vengono liquidate direttamente da UniSalute alle strutture stesse, con applicazione di un minimo non indennizzabile pari a 1.000,00, ad eccezione della garanzia Assistenza infermieristica privata individuale che prevede specifici limiti. Qualora venga effettuato in una struttura convenzionata un intervento chirurgico o un ricovero medico da parte di personale medico non convenzionato, tutte le spese relative al ricovero verranno liquidate in forma rimborsuale da UniSalute con l applicazione dello scoperto o del minimo non indennizzabile previsto per il ricovero in strutture non convenzionate con Unisalute. Qualora il ricovero avvenga in una struttura del Servizio Sanitario Nazionale, UniSalute in convenzione con la Mutua rimborsa integralmente le eventuali spese per ticket sanitari o per trattamento alberghiero (ed esempio le spese per un eventuale cameretta a pagamento) rimasti a carico del Socio. In questo caso, però, il Socio non potrà beneficiare dell indennità sostitutiva (par. 11.7). Si ricorda che all interno dell area ricovero debbono considerarsi tutte quelle situazioni che per la particolarità della prestazione che deve essere effettuata, o per le condizioni di salute del Socio, necessitino appunto di ricovero in istituto di Cura. Si ribadisce pertanto che non possono essere considerati e quindi rimborsati, come tali, quei ricoveri nei quali vengano effettuati accertamenti che, per la loro natura tecnica, possono essere praticati in ambulatorio. 7

8 11.2 Trasporto sanitario UniSalute in convenzione con la Mutua rimborsa le spese di trasporto dell Iscritto in ambulanza, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario all istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e di rientro alla propria abitazione con il massimo di 2.600,00 per ricovero, sia in Italia che all estero Day-hospital Nel caso di day-hospital (degenze diurne in Istituto di cura che non prevedono il pernottamento nella struttura sanitaria), il Piano Sanitario provvede al pagamento delle spese per le prestazioni descritte al paragrafo 11.1 Ricovero in istituto di cura e 11.2 Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati. Questa garanzia non è operante per le visite specialistiche, le analisi cliniche e gli esami strumentali effettuati a soli fini diagnostici Intervento chirurgico ambulatoriale Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale, il Piano Sanitario provvede al pagamento delle spese per le prestazioni descritte al paragrafo 11.1 Ricovero in Istituto di cura, paragrafi pre-ricovero, intervento chirurgico, assistenza medica, medicinali e cure, post-ricovero e 11.2 Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati Parto e aborto terapeutico Parto cesareo In caso di parto cesareo effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con Unisalute, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 11.1 Ricovero in Istituto di cura paragrafo Intervento chirurgico, Assistenza medica, medicinali, cure, Retta di degenza, Accompagnatore; Post-ricovero, e 11.2 Trasporto sanitario con il relativo limite in esso indicato. La garanzia è prestata fino ad un massimo di 5.200,00 per anno associativo e per nucleo familiare, sia in strutture convenzionate che in strutture non convenzionate. In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti alle singole garanzie, ad eccezione di quanto previsto per la sola garanzia Trasporto sanitario Parto non cesareo e aborto terapeutico In caso di parto non cesareo e aborto terapeutico effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con Unisalute, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 11.1 Ricovero in Istituto di cura paragrafo Intervento chirurgico, Assistenza medica, medicinali, cure, Retta di degenza ; relativamente alle prestazioni post-ricovero vengono garantite due visite di controllo effettuate nel periodo successivo al parto nei limiti previsti al punto 11.1 Ricovero in istituto di cura, paragrafo Post-ricovero, e 11.2 Trasporto sanitario con il relativo limite in esso indicato. La garanzia è prestata fino ad un massimo di 2.100,00 per anno associativo e per nucleo familiare, sia in strutture convenzionate che in strutture non convenzionate. In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti alle singole garanzie, ad eccezione di quanto previsto per la sola garanzia Trasporto sanitario Parto non cesareo domiciliare in caso di parto non cesareo domiciliare, Unisalute verserà al Socio un contributo nel limite di 550,00 per anno associativo e nucleo familiare. Per tale evento è l unico risarcimento previsto dal piano sanitario Trapianti Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi conseguente a malattia o a infortunio, Unisalute liquida le spese previste ai punti 11.1 Ricovero in Istituto di cura e 11.2 Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati, nonché le spese necessarie per il prelievo dal donatore, comprese quelle per il trasporto dell organo. 8

9 Nel caso di donazione da vivente, la garanzia assicura le spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali, rette di degenza Indennità sostitutiva Il Socio, qualora non richieda alcun rimborso a Unisalute, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un indennità di 130,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 90 giorni per ricovero. In caso di day hospital tale indennità s intende ridotta del 50% Rimpatrio della salma In caso di decesso all estero durante un ricovero, UniSalute in convenzione con la Mutua rimborsa le spese sostenute per il rimpatrio della salma nel limite di 2.100,00 per anno associativo e per nucleo familiare Assistenza di personale specializzato UniSalute in convenzione con la Mutua rimborsa in caso si ricovero domiciliare per malattia terminale (intesa come malattia a prognosi infausta per la sopravvivenza, che comporta la non autosufficienza del socio a mantenere una vita indipendente ed a svolgere le normali attività quotidiane): le spese per l assistenza domiciliare continuativa medica ed infermieristica fornita da idonee organizzazioni o strutture sanitarie all uopo costituite e legalmente riconosciute fino a 110,00 al giorno con un massimo di 60 giorni dalla dimissione dell istituto di cura Il limite di spesa annuo dell area ricovero Il Piano Sanitario prevede un limite di spesa per annualità associativa e nucleo familiare che ammonta a ,00. Questo significa che se durante l anno questa cifra viene raggiunta da un componente del nucleo o dalle spese effettuate per più componenti, non vi è più la possibilità di avere ulteriori prestazioni. La copertura riprenderà l anno successivo e con il nuovo pagamento di contributo, per gli eventi che accadessero nel nuovo periodo. Non potranno però essere più rimborsati gli eventi accaduti nell anno precedente Alta specializzazione e trattamenti fisioterapici a seguito di infortunio alta specializzazione Unisalute provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere. Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici e contrastografici) Angiografia Artrografia Broncografia Cisternografia Cistografia Clisma opaco Colangiografia Colangiografia percutanea Colecistografia Dacriocistografia Defecografia Discografia Fistolografia Flebografia Fluorangiografia Galattografia Isterosalpingografia Linfografia Mammografia Mielografia Pneumoencefalografia 9

10 Retinografia Rx esofago, Rx tubo digerente Scialografia Splenoportografia Tomografia torace, Tomografia in genere Tomografia logge renali, Tomoxerografia Urografia Vesciculodeferentografia Chemioterapia Cobaltoterapia Dialisi Elettromiografia Risonanza Magnetica Nucleare Scintigrafia Tomografia Assiale Computerizzata ( TAC ) Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate, le spese per prestazioni erogate al Socio vengono liquidate direttamente da UniSalute alle strutture stesse con una franchigia fissa di.50,00 che rimarrà a carico del Socio, per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia. Il Socio dovrà presentare alla struttura la prescrizione del proprio medico curante contenente la patologia presunta o accertata. Nel caso in cui il Socio si rivolga a strutture sanitarie non convenzionate con Unisalute, le spese sostenute vengono rimborsate, in convenzione con la Mutua, nella misura dell 70% con il minimo non indennizzabile di 100,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia. Per ottenere il rimborso da parte di UniSalute, è necessario che il Socio alleghi alla fattura la richiesta del medico curante contenente la patologia presunta o accertata. Nel caso in cui il Socio si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, UniSalute in convenzione con la Mutua rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico del Socio. In questo caso, visto che generalmente l impegnativa del medico di base viene ritirata all atto della prenotazione, è sufficiente inviare, insieme al ticket da rimborsare, la fotocopia dell impegnativa stessa trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di infortunio Unisalute in convenzione con la Mutua, provvede al pagamento delle spese per i trattamenti fisioterapici, a seguito di infortunio, esclusivamente a fini riabilitativi, in presenza di un certificato di Pronto Soccorso, sempreché siano prescritte da medici e siano effettuate da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa: kinesiterapia chiropratica ionoforesi ultrasuoni radar massoterapia Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate, le spese per prestazioni erogate al Socio vengono liquidate direttamente da UniSalute alle strutture con una franchigia fissa di.50,00 che rimarrà a carico del Socio, per ogni ciclo di terapia. Il Socio dovrà presentare alla struttura la prescrizione del proprio medico curante contenente la patologia presunta o accertata. Nel caso in cui il Socio si rivolga a strutture sanitarie non convenzionate con Unisalute, le spese sostenute vengono rimborsate, in convenzione con la Mutua, nella misura dell 70% con il minimo non indennizzabile di 100,00 per ogni ciclo di terapia. Per ottenere il rimborso da parte di UniSalute, è necessario che il Socio alleghi alla fattura la richiesta del medico curante contenente la patologia presunta o accertata. Nel caso in cui il Socio si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, UniSalute in convenzione con la Mutua rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico del Socio. In questo caso, visto che generalmente l impegnativa del medico di base viene ritirata all atto della prenotazione, è sufficiente inviare, insieme al ticket da rimborsare, la fotocopia dell impegnativa stessa. 10

11 il limite di spesa annuo dell area alta specializzazione e trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di infortunio Il limite di spesa annuo per il complesso delle prestazioni ai punti Alta Specializzazione e Trattamenti Fisioterapici da Infortunio corrisponde a 2.000,00 per nucleo familiare Cure dentarie da infortunio A parziale deroga di quanto riportato al punto 16, lettera 4 Limiti delle prestazioni delle condizioni generali, Unisalute, nel caso di cure dentarie conseguenti ad infortunio, rimborsa in convenzione con la Mutua le spese sostenute nel limite 2.000,00 per anno associativo e per nucleo familiare. Le spese sostenute vengono rimborsate, in convenzione con la Mutua, nella misura del 70% per ogni fattura. Nel caso in cui il Socio si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, UniSalute in convenzione con la Mutua rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Iscritto. Ai fini dell operatività della garanzia è necessaria la presentazione del certificato di Pronto Soccorso che attesti le cure ricevute a seguito di infortunio Servizi di consulenza e assistenza I seguenti servizi di Consulenza e Assistenza vengono forniti dalla Centrale Operativa telefonando al numero verde dal lunedì al venerdì dalle 8,30 alle 19,30. Dall estero occorre comporre il prefisso internazionale dell Italia : a) Informazioni sanitarie telefoniche La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a: - strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni; - indicazioni sugli aspetti amministrativi dell'attività sanitaria (informazioni burocratiche, esenzione ticket, ecc.); - assistenza diretta e indiretta in Italia e all'estero; - centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all estero: - farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni. b) Prenotazione di prestazioni sanitarie La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione di prestazioni sanitarie previste dal piano nelle strutture sanitarie convenzionate con UniSalute. c) Servizio di fax assistito Nel caso di prestazioni non previste dal piano sanitario è possibile richiedere, alla Centrale Operativa di UniSalute, l applicazione delle tariffe concordate presso le strutture convenzionate con UniSalute. Ricordiamo che in questo caso la prenotazione e le spese relative alle prestazioni sono a carico del socio. Il seguente servizio di Emergenza viene fornito dalla Centrale Operativa telefonando al numero verde , 24 ore su 24, tutti i giorni, compresi i festivi: d) Pareri medici immediati Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia il Socio necessiti di una consulenza telefonica urgente da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti. 12. Attivazione della Linea Ricoveri e Diagnostica In caso di adesione individuale: la copertura sanitaria ha effetto dalle ore 24,00 dell'ultimo giorno del mese per tutte le proposte di piano sanitario che siano state raccolte entro il giorno 20 del mese stesso; decorre dalle ore dell'ultimo giorno del mese successivo alla sottoscrizione della proposta, per tutti i piani sanitari la cui proposta sia stata raccolta dopo il giorno 20 del mese. 11

12 Nel caso in cui non sia pervenuto il pagamento del contributo di adesione al piano sanitario o delle rate successive alla prima, alla Mutua, le prestazioni restano sospese dalle ore 24 del quindicesimo giorno successivo a quello della scadenza e riprendono efficacia alle ore 24 del giorno di pagamento e regolarizzazione del contributo alla Mutua stessa, es: proposta sottoscritta il 15/03/2005 > effetto garanzie ore del 31/03/2005 proposta sottoscritta il 26/03/2005 > effetto garanzie ore del 30/04/2005 In caso di adesione collettiva: La data d inizio dell erogazione delle prestazioni sarà comunicata da Mutua Salute. 13. Inclusioni ed esclusioni In caso di adesione individuale: I familiari risultanti dallo stato di famiglia del socio debbono essere inseriti contestualmente al Socio titolare oppure alla prima scadenza annua utile. L inclusione di familiari in un momento successivo alla data iniziale di adesione per il titolare è consentita solamente nel caso di variazione dello stato di famiglia per matrimonio o nuove nascite; in questo caso il coniuge o il convivente more uxorio oppure il neonato potranno essere inseriti nel piano entro 30 (trenta) giorni dalla data di certificazione della variazione dello stato di famiglia oppure alla scadenza dell annualità associativa in corso. In caso di adesione collettiva: 1) Inclusione di familiari per variazione dello stato di famiglia Per i dipendenti in servizio alla data di inizio del piano, il coniuge o il convivente more uxorio e i figli tutti risultanti da stato di famiglia, possono essere inclusi mediante invio dell apposito modulo tassativamente entro la data dell attivazione del piano oltre detto termine, potranno essere inseriti esclusivamente il coniuge o il convivente more uxorio e i figli di dipendenti neoassunti sempreché risultanti dallo stato di famiglia. Alle scadenze annuali del piano i familiari suindicati inseriti nella copertura potranno essere esclusi; in questo caso, non potranno più essere reinseriti. 2) Nuove assunzioni Nel caso di nuove assunzioni, la garanzia per il dipendente e i familiari decorre dal giorno dell assunzione sempreché questa venga comunicata alla Mutua entro 30 giorni; qualora l assunzione venga comunicata successivamente, la garanzia decorrerà dal giorno di comunicazione alla Mutua. 3) Cessazione del rapporto di lavoro Nel caso di cessazione del rapporto di lavoro, l ex-dipendente e gli eventuali familiari assicurati vengono mantenuti nella garanzia sino alla prima scadenza annuale successiva. 14. Persone non aventi diritto alle prestazioni Sono definite "persone non aventi diritto alle prestazioni" coloro le quali abbiano sofferto o soffrano delle seguenti patologie: Tumori insorti nei cinque anni precedenti alla data di sottoscrizione del piano sanitario; Malattie degenerative del sistema nervoso (es. morbo di Alzheimer, sclerosi multipla, morbo di Parkinson); Epatopatie croniche e cirrosi epatica; Pancreatite acuta e cronica; Ictus cerebrale ischemico o emorragico insorto nei 5 anni precedenti la data di sottoscrizione del piano sanitario; Grave scompenso a carico dei seguenti organi: rene, surrene, ipofisi, cuore e pancreas; Patologie a carico del muscolo cardiaco e del circolo coronarico insorte nei 5 anni precedenti la data di sottoscrizione del piano sanitario (es.: angina pectoris, infarto, miocardite, pericardite); 12

13 sieropositività all HIV; Invalidità civile riconosciuta oltre il 60% Il diritto alle prestazioni cessa con il manifestarsi delle suddette patologie qualora l iscrizione alla Mutua sia stata effettuata in presenza di una delle malattie sopraindicate. 15. Interventi chirurgici/patologie particolari Le seguenti patologie verranno considerate in copertura anche se in essere all atto della sottoscrizione del piano sanitario: Miopia; Cataratta; Varici; Emorroidi: Ricostruzione capsulo-legamentosa delle articolazioni (ad esempio menisco, legamenti crociati ecc.); Meniscectomia; Calcolosi renale ed epatica; Diabete; Insufficienza renale; Malattie a carico della tiroide; Ipertrofia prostatica; Ernie: tutti i tipi; Per esse verranno tuttavia osservate le seguenti modalità risarcitorie: Indennizzabilità nei due anni dalla decorrenza di ogni singola adesione con riconoscimento di un importo forfettario di 255,00 per ogni intervento chirurgico/patologia, a meno che il Socio non dimostri, dietro presentazione di cartella clinica, che la patologia sia già stata affrontata chirurgicamente nella medesima sede e/o nel medesimo organo, nel qual caso le spese verranno liquidate secondo le disposizioni del punto 11.1 Ricovero in istituto di cura ; qualora il ricovero avvenga in strutture del S.S.N. o da esse accreditate in forma di assistenza diretta, e quindi con costo a completo carico del S.S.N. verrà attivata la garanzia prevista al punto 11.7 Indennità sostitutiva con un massimo di 3 giorni. Il Socio potrà in ogni caso avvalersi delle strutture sanitarie convenzionate con Unisalute con relativa applicazione delle tariffe concordate mantenendo le spese a proprio carico. Oltre tale termine temporale, tali voci rientreranno a pieno titolo nelle garanzie del piano sanitario, sia nella forma di assistenza diretta sia nella forma rimborsuale. 16. Termini di aspettativa Le prestazioni decorrono dalle ore 24: del giorno di effetto del piano sanitario per gli infortuni ; del 60 giorno successivo a quello di effetto del piano per le malattie; del 60 giorno successivo a quello di effetto del piano per l aborto e le malattie dipendenti da gravidanza; del 300 giorno successivo a quello di effetto del piano per il parto e le malattie da puerperio; del 1 giorno del sesto anno successivo a quello di effetto del piano per le infezioni da HIV. Dal 1 giorno del terzo anno sucessivo a quello di effetto del piano sanitario per le patologie di cui all art.15. Interventi Chirurgici/Patologie particolari fermo restando quanto previsto al medesimo articolo. Qualora il presente piano sia stato emesso in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altra riguardante gli stessi Soci e identiche garanzie, gli anzidetti termini operano: 13

14 dal giorno di effetto della copertura di cui al piano sostitutivo, per le prestazioni e per i limiti di spesa annua risultanti da quest ultimo; dal giorno di effetto della copertura di cui alla presente guida, limitatamente alle maggiori somme e alle diverse prestazioni da esso previste. Analogamente, in caso di variazioni intervenute nel corso della presente adesione, i termini di aspettativa suddetti decorrono dalla data della variazione stessa per le maggiori somme e le diverse persone o prestazioni. 17. Limiti delle prestazioni Sono escluse le prestazioni per: 1. le cure e/o gli interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto, in particolare artroprotesi e sostituzione di impianti protesici, ad eccezione di quanto previsto al punto 15 interventi chirurgici/patologie particolari ; 2. In caso di intervento di correzione della miopia, la garanzia opererà soltanto qualora il differenziale tra gli occhi sia superiore alle 4 diottrie, oppure in presenza di un difetto della capacità visiva di un occhio pari o superiore alle 9 diottrie. 3. la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici; 4. le protesi dentarie, la cura delle paradontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici; 5. le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l operatività dell adesione alla Mutua); 6. i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio; 7. i ricoveri causati dalla necessità del socio di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche del socio che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento. 8. gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo; 9. il trattamento delle malattie conseguenti all abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni; 10. gli infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei, dalla partecipazione a corse e gare motoristiche e alle relative prove di allenamento; 11. gli infortuni causati da azioni dolose compiute dal socio; 12. le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell atomo di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti; 13. le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche. 18. Limiti di età La sottoscrizione del piano sanitario può essere effettuata da persone che non abbiano superato il 65 anno di età. Può essere mantenuta fino al raggiungimento dei 75 anni di età, cessando 14

15 automaticamente alla prima scadenza annuale successiva al compimento di tale età da parte del Socio. Nel caso estensione della garanzia al nucleo familiare, e nel caso di compimento del 75 anno di età da parte di un componente del nucleo stesso, la cessazione ha effetto soltanto relativamente al rapporto del componente del nucleo familiare, semprechè il Socio non abbia superato tale limite di età. 19. Estensione territoriale Le prestazioni valgono per il mondo intero. Il rimborso delle spese sostenute all'estero avverrà comunque in Italia con pagamento degli indennizzi in euro. Per le spese sostenute all estero i rimborsi vengono effettuati al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione della Banca d Italia. 20. Modalità operative in caso di rimborso delle prestazioni Il Socio che si avvale di una struttura convenzionata o medico convenzionato è tenuto a versare alla struttura stessa solo il minimo non indennizzabile previsto. UniSalute provvederà direttamente a saldare il resto delle spese alla struttura erogante, ad eccezione della della garanzia Assistenza infermieristica privata individuale che prevede specifici limiti. La gestione dei sinistri viene accentrata presso la sede di UniSalute e viene svolta con modalità cui Vi preghiamo di attenervi scrupolosamente. I soci sono invitati a telefonare Unisalute al numero verde (gratuito) Tel per verificare se le prestazioni sono erogabili e se risulta ancora disponibilità nel limite di spesa annuo. Il Socio potrà, se lo desidera, parlare con un medico, sempre presente, per avere maggiori precisazioni sul tipo di prestazione richiesta e sulle strutture mediche. Il Socio che utilizza le strutture convenzionate deve sempre contattare preventivamente la Centrale Operativa. In tal modo: non deve anticipare le spese, ad eccezione del minimo non indennizzabile previsto; non deve gestire tutti gli aspetti burocratici ed amministrativi. In questo caso il Socio dovrà soltanto: recarsi presso la struttura nella data dell appuntamento; portare con sé la richiesta del medico curante con indicata la patologia sospetta o in atto e la tessera identificativa; firmare all atto delle dimissioni tutte le fatture e le note spese; pagare l importo del minimo non indennizzabile previsto e le spese non comprese nelle prestazioni, quali le spese voluttuarie, o quelle che eccedessero il limite di spesa annuo, o quelle eventualmente non previste. Il Socio che utilizza le strutture non convenzionate dovrà: anticipare tutte le spese; allegare la richiesta del medico curante (medico di base o specialista di fiducia) indicante la patologia sospesa o in atto; raccogliere tutte le fatture/ricevute in originale e debitamente quietanzate; richiedere una copia della cartella clinica completa ed inviare la documentazione, corredata dalla opportuna modulistica (Modulo di richiesta di rimborso), a: UNISALUTE SPA: VIA DEL GOMITO, BOLOGNA che provvederà, salvo contestazioni o richieste di chiarimenti, alla liquidazione in tempi rapidi. Tramite: Bonifico bancario 15

16 MODULO DI DENUNCIA DEL SINISTRO - MUTUA SALUTE LINEA RICOVERI E DIAGNOSTICA AFFINCHE UNISALUTE POSSA VISIONARE LA DOCUMENTAZIONE ALLEGATA E NECESSARIO SOTTOSCRIVERE IL MODULO DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RIPORTATO DI SEGUITO Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili Preso atto dell'informativa allegata, ai sensi dell art. 23 del D. Lgs. n. 196/03, Codice in materia di protezione dei dati personali, ACCONSENTO / ACCONSENTIAMO al trattamento dei dati personali, anche sensibili, che mi/ci riguardano, funzionale all esercizio dell attività assistenziale complementare; alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 5 della predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità ivi indicate od obbligatorie per legge. Rimane fermo che il mio consenso e quello dei miei familiari assicurati è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Data Nome e cognome dell'interessato (leggibile) Nome e cognome dell'interessato (leggibile) Nome e cognome dell'interessato (leggibile) Nome e cognome dell'interessato (leggibile) firma del titolare di polizza firma del familiare 1 firma del familiare 2 firma del familiare 3 Socio titolare Cognome Nome Persona per cui si richiede il rimborso: Nome Cognome nato il a prov residente in via CAP Città prov Cod.Fiscale tel Altre polizze malattia/infortuni possedute: SI NO Compagnia Documentazione allegata A Ricovero in Istituto di cura reso necessario anche da parto, day-hospital, intervento chirurgico ambulatoriale Copia della cartella clinica completa ed eventuali prescrizioni mediche. Fatture e/o ricevute fiscali.. Prestazioni pre e post ricovero Prescrizioni mediche con indicazione patologia..... Fatture e/o ricevute fiscali B Ricovero: richiesta indennità sostitutiva Copia della cartella clinica completa.. C Assistenza di personale specializzato Documentazione medica. Fatture e/o ricevute fiscali D Prestazioni di Alta specializzazione Prescrizione medica con indicazione patologia presunta o accertata. Fatture e/o ricevute fiscali E Trattamenti fisioterapici a seguito d infortunio Certificato di pronto soccorso.. Fatture e/o ricevute fiscali F Cure dentarie da infortunio Certificato di pronto soccorso Fatture e/o ricevute fiscali.. Si allegano le seguenti fatture: Numero del Importo Numero del Importo Ai fini del rimborso diretto, notifico le mie coordinate bancarie CODICE IBAN: Data Firma del socio Inviare il presente modulo e la documentazione allegata a: UNISALUTE S.p.A Via del Gomito, Bologna 16

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18 MUTUA SALUTE INFORMATIVA ALL'INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI Ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/03, Codice in materia di protezione dei dati personali (in seguito denominato Codice), ed in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue. 1. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento è diretto all'espletamento, da parte della MUTUA SALUTE (Via Roma, TORINO) (in seguito denominata Mutua), delle finalità attinenti l'esercizio dell'attività assistenziale complementare e di quelle ad essa connesse, nonché di informazione sulle prestazioni a cui la Mutua stessa è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge. 2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento a) è realizzato per mezzo delle operazioni o complessi di operazioni indicate all art. 4, comma 1, lett. a), del Codice: raccolta, registrazione e organizzazione; elaborazione, compresi modifica, raffronto/interconnessione; utilizzo, comprese consultazione, comunicazione; conservazione; cancellazione/distruzione; sicurezza/protezione, comprese accessibilità/confidenzialità, integrità, tutela; b) è effettuato manualmente nonché con l ausilio di mezzi elettronici o telematici; c) è svolto direttamente dall organizzazione della Mutua e da soggetti esterni a tale organizzazione (quali Compagnie di Assicurazione, Banche, SIM,Broker, etc.). 3. CONFERIMENTO DEI DATI Ferma l autonomia personale dell interessato, il conferimento dei dati personali può essere: a) strettamente necessario alla costituzione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere o alla erogazione/liquidazione delle prestazioni; b) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio, per antiriciclaggio) 4. RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI L eventuale rifiuto da parte dell interessato di conferire dati personali può comportare l impossibilità di costituire od eseguire il rapporto giuridico o di garantire le prestazioni di assistenza complementare. 5. COMUNICAZIONE, DIFFUSIONE E TRASFERIMENTO DEI DATI a) I dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1, ai soggetti deputati alla gestione delle forme di assistenza complementare quali Compagnie assicurative, SIM, Broker, Banche e ai soggetti deputati all erogazione assistenziale complementare quali Compagnie assicurative e loro reti di fornitori sanitari (case di cura, poliambulatori, centri diagnostici). In tal caso, i dati identificativi dei corrispondenti titolari e degli eventuali responsabili possono essere acquisiti presso il Registro Pubblico tenuto dal Garante per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali nonché presso i suddetti soggetti. Inoltre i dati personali possono essere comunicati a Pubbliche Amministrazioni ai sensi di legge. b) In particolare i dati personali, sia comuni che sensibili, saranno comunicati a UniSalute S.p.A., Via del Gomito, Bologna, la quale potrà trattarli e comunicarli ai soggetti sopra indicati per finalità attinenti l esercizio dell attività assicurativa e di quelle ad essa connesse (preparazione, conclusione ed esecuzione dei contratti, erogazione o liquidazione delle prestazioni sanitarie, informazione e promozione commerciale di propri prodotti, svolgimento di ricerche di mercato e di indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti). Titolare del trattamento dei dati è Unisalute S.p.A., nella persona del Rappresentante Legale pro tempore. Relativamente all esercizio da parte degli interessati, dei diritti di cui agli artt. 7, 8, 9 e 10 del Codice, Lei può rivolgersi al responsabile del trattamento dei dati, nella persona dell Ing. Lorenzo Bifone (fax ). L elenco completo dei soggetti ai quali è possibile comunicare i Suoi dati e quello dei responsabili del trattamento possono essere conosciuti agevolmente e gratuitamente chiedendoli al suddetto titolare oppure consultando il sito Internet c) I dati personali possono inoltre essere comunicati ai terzi per la fornitura di servizi informatici o di servizi di archiviazione. d) I dati personali non sono soggetti a diffusione né a trasferimento all estero. 6. DIRITTI DELL INTERESSATO L'art. 7 del Codice conferisce all'interessato l'esercizio di specifici diritti, tra i quali quelli di ottenere dal titolare o dal responsabile del trattamento dei dati la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell'origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l'aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l'integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento. 7. TITOLARE DEL TRATTAMENTO Titolare del trattamento è la Mutua. DA TRATTENERE A CURA DELL INTERESSATO 18