REGIONE VENETO AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA FORNITURA DI STAZIONI DI VISUALIZZAZIONE IMMAGINI RADIOLOGICHE PER I GRUPPI OPERATORI * * * * * *

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1 REGIONE VENETO AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA FORNITURA DI STAZIONI DI VISUALIZZAZIONE IMMAGINI RADIOLOGICHE PER I GRUPPI OPERATORI * * * * * * PROCEDURA IN ECONOMIA DISCIPLINARE DI GARA

2 Art. n. 1 OGGETTO DELLA GARA Il presente Disciplinare ha per oggetto le norme di partecipazione alla Procedura in economia, ex art. 125 del D. Lgs. 163/2006, per la fornitura di stazioni di visualizzazione immagini radiologiche per i gruppi operatori, necessari all Azienda Sanitaria con le seguenti caratteristiche tecniche o equivalenti: Descrizione della fornitura: N. 21 Stazioni di visualizzazione immagini radiologiche per i gruppi operatori con le seguenti configurazioni di installazione: STAZIONI DI FASCIA ALTA Stazioni ad alte prestazioni con caratteristiche adeguate per attività chirurgiche ad alta specializzazione (stazioni ad installazione a parete a doppio monitor con o senza incasso) STAZIONI DI FASCIA MEDIA Stazioni ad alte prestazioni con caratteristiche adeguate per attività chirurgiche (stazioni ad installazione a parete a singolo monitor con o senza incasso, o stazioni ad installazione a pensile o stazioni su carrello monitor) a) Saranno valutate positivamente le proposte di postazioni particolarmente potenti dal punto di vista computazionale e capienti nelle capacità di memorizzazione, tali da bene supportare gli attuali e futuri carichi di lavoro delle Sale Operatorie. b) Sarà valutata positivamente la facilità di manutenzione delle postazioni medesime. I sistemi forniti devono integrare e supportare il sistema di gestione delle bio-immagini RIS-PACS in uso presso l Azienda Ospedaliera di Padova. In particolare dove essere supportato, sia tecnicamente sia funzionalmente, il sistema di distribuzione delle bio-immagini PACS attualmente utilizzato. Caratteristiche generali dimensioni ed ingombro limitati; sistema, in tutte le sue componenti, utilizzabile in ambiente sterile: struttura chiusa, ad elevato IP, per evitare infiltrazioni di liquidi, resistente alla pulizia con prodotti disinfettanti; sistema ad incasso con idonea cornice o appesa con elevata protezione IP, apertura tastiera agevole e chiusura della stessa entro lo chassis della stazione, assenza di cavi esterni per limitare stress meccanici e potenziali aree di accumulo di polvere e agenti patogeni; si richiede certificazione alle Norme CEI 62.5 sulla sicurezza delle apparecchiature elettromedicali; sarà valutata positivamente la compatibilità DICOM Preset delle postazioni. Sistema di comando e controllo Dispositivi di controllo (tastiera - layout tastiera: Italiana, sistema di puntamento, ecc..) facilmente accessibili e realizzati in modo da garantire la pulizia e disinfezione Masterizzatore DVD interno Pag. 2

3 Monitor Monitor di dimensione adeguata non inferiore a 19 (singolo monitor) Elevata risoluzione (min 1280X1024 per singolo monitor) Elevata luminosità e rapporto di contrasto Basso tempo di risposta Elevato angolo visivo Schermo antiriflesso Sistemi di comunicazione Il sistema deve poter colloquiare con altri sistemi informativi aziendali presenti e di futura installazione sfruttando la connessione alla rete LAN 100/1000 Mbit e/o mediante fibra ottica SX 1000 Caratteristiche informatiche Almeno 4 GB di RAM HD interno da almeno 250GB Preferibilmente processore Pentium Core 2 Duo 2.4GHz o superiore Sistema Operativo: Windows XP Professional SP 3 Formazione la Ditta fornitrice dovrà rilasciare dichiarazione, assumendosi ogni conseguente responsabilità, che per il corretto uso in sicurezza dell apparecchiatura l utilizzatore non necessita di particolare addestramento. Si richiede un contratto di manutenzione e assistenza tecnica quinquennale "full-risk", (inclusi trasferta, mano d opera e parti di ricambio, verifica periodica preventiva inclusa la sicurezza elettrica e la calibrazione dei monitor) con tempi di intervento in loco comprensivi di risoluzione del problema entro max 24 ore dalla chiamata, esclusi sabato e giorni festivi, con sostituzione dell hardware con uno di pari qualità, per tempi di fermo macchina superiore a tale termine massimo. Messa in funzione, collaudo, trasporto ed imballo dell'apparecchiatura e le garanzie così come previsto. Le modalità di manutenzione e assistenza tecnica devono essere specificate per fascia di sistema/prodotto offerto. Il contratto di manutenzione decorre dalla data del collaudo, previe verifiche di sicurezza elettrica e di calibrazione dei monitor. Si riporta di seguito l elenco delle sale operatorie interessate. # SALE OPERATORIE ESIGENZE MONITOR 1 Piastra Operatoria 1A - 2 piano monoblocco sala 1 1 o 2 muro/parete/carrello 2 Piastra Operatoria 1A - 2 piano monoblocco sala 2 1 o 2 muro/parete/carrello 3 Piastra Operatoria 1A - 2 piano monoblocco sala 3 1 o 2 muro/parete/carrello 4 Piastra Operatoria 1A - 2 piano monoblocco sala 4 1 o 2 muro/parete/carrello 5 Piastra Operatoria 2A - 4 piano monoblocco sala 1 1 o 2 muro/parete/carrello 6 Piastra Operatoria 2A - 4 piano monoblocco sala 2 1 o 2 muro/parete/carrello 7 Piastra Operatoria 2A - 4 piano monoblocco sala 3 1 o 2 muro/parete/carrello GARA HW Pag. 3

4 8 Piastra Operatoria 3A - 5 piano monoblocco sala 1 1 o 2 muro/parete/carrello 9 Piastra Operatoria 3A - 5 piano monoblocco sala 2 1 o 2 muro/parete/carrello 10 Piastra Operatoria 3A - 5 piano monoblocco sala 3 1 o 2 muro/parete/carrello 11 Piastra Operatoria 3A - 5 piano monoblocco sala 4 1 o 2 muro/parete/carrello 12 Piastra Operatoria 1B 2 piano policlinico sala 1 1 o 2 muro/parete/carrello 13 Piastra Operatoria 1B 2 piano policlinico sala 2 1 o 2 muro/parete/carrello 14 Piastra Operatoria 1B 2 piano policlinico sala 3 1 o 2 muro/parete/carrello 15 Piastra Operatoria 1B 2 piano policlinico sala 4 1 o 2 muro/parete/carrello 16 Piastra Operatoria 1B 2 piano policlinico sala 5 1 o 2 muro/parete/carrello 17 Piastra Operatoria 2B 5 piano policlinico sala 1 1 o 2 muro/parete/carrello 18 Piastra Operatoria 2B 5 piano policlinico sala 2 1 o 2 muro/parete/carrello 19 Piastra Operatoria 3B 6 piano policlinico sala 1 1 o 2 muro/parete/carrello 20 Piastra Operatoria 3B 6 piano policlinico sala 2 1 o 2 muro/parete/carrello 21 Piastra Operatoria 3B 6 piano policlinico sala 3 1 o 2 muro/parete/carrello CIG: F79 Importo presunto: ,00 Art. n. 2 PRESENTAZIONE DELLE OFFERTE L offerta, debitamente sottoscritta, in carta resa legale solo l offerta economica, dovrà pervenire, in lingua italiana, nei tempi e nei modi precisati nella lettera d invito e nel presente disciplinare, presso l Ufficio Protocollo di questa Amministrazione, sito in Via degli Scrovegni, Padova, recante all esterno a chiare lettere la seguente dicitura OFFERTA PER LA FORNITURA DI STAZIONI DI VISUALIZZAZIONE IMMAGINI RADIOLOGICHE PER I GRUPPI OPERATORI. Il plico dovrà contenere: 1. l offerta economica redatta su carta legale o resa legale, come da fac-simile allegato (allegato 1), indicando distintamente: la ragione sociale, il codice fiscale, la partita IVA e la sede legale della Ditta; il lotto di riferimento, la marca, il modello/nome commerciale, il codice dei prodotti offerti; il prezzo unitario, nonché il prezzo complessivo offerto per ciascun lotto cui la Ditta intende partecipare, al netto di IVA. Il prezzo complessivo di ciascun lotto dovrà essere esposto in cifre ed in lettere; in caso di discordanza si terrà valido quello espresso in lettere. Il prezzo si intende omnicomprensivo di tutti i costi necessari per la fornitura, quali trasporto, imballaggio, consegna, carico e scarico e di tutto quanto risultasse necessario per la corretta esecuzione del contratto, come richiesto dal Capitolato d Oneri, esclusa solo l IVA; validità dell offerta 180 giorni; l indicazione dei costi di gestione per il regolare funzionamento dell apparecchio, precisando i prezzi per la fornitura di eventuali materiali di consumo forniti dalla ditta offerente, nonché la possibilità di utilizzare materiali presenti sul mercato e commercializzati da altre ditte. A tal proposito si richiede di presentare il listino prezzi con la sua validità, l elenco degli accessori e/o del materiale di consumo ove viene riportato il prezzo di listino e lo sconto sullo stesso praticato; la sottoscrizione, per esteso, con la qualifica del firmatario. Pag. 4

5 I prezzi dovranno essere esposti con un massimo di 5 cifre dopo la virgola. L offerta deve essere firmata in ogni pagina dal Legale Rappresentante della ditta o persona munita di comprovati poteri di firma. Si fa presente che non saranno accettate offerte condizionate, né offerte parziali. 2. Il presente Disciplinare e il Capitolato d Oneri sottoscritto in ogni pagina per accettazione e/o la dichiarazione di aver preso visione e di accettare incondizionatamente le condizioni previste nel Disciplinare di gara e nel Capitolato d Oneri. 3. Dichiarazione, in carta semplice, resa, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, come da fac-simile (allegato 2). IN PRESENZA DI DOCUMENTAZIONE RESA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000, LA MANCATA PRESENTAZIONE DELLA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D IDENTITA COMPORTA L ESCLUSIONE DALLA GARA. 4. Documentazione comprovante l avvenuto pagamento del contributo di partecipazione alla gara, ex articolo 1, comma 65 e 67, della L. 266/2005, a pena di esclusione (per maggiori informazioni consultare il sito DOCUMENTAZIONE TECNICA 5. Schede tecniche di tutti i prodotti offerti, in lingua italiana, depliant illustrativi, certificazioni di qualità e tutto quanto possa essere utile al fine della valutazione dei prodotti proposti. Art. n. 3 CAMPIONATURA - VISIONE Su richiesta dell Azienda Ospedaliera la Ditta offerente dovrà far visionare a titolo di prova, presso il Servizio utilizzatore, se possibile, o presso altra struttura ove sia funzionante, l apparecchiatura proposta senza alcun onere a carico della Azienda Ospedaliera medesima. Resta inteso che l Amministrazione è sollevata da qualsiasi responsabilità in ordine ad eventuali guasti o alla possibile sottrazione o distruzione dell apparecchiatura imputabile a soggetti terzi. L Azienda Ospedaliera si riserva di richiedere idonea campionatura in sede di valutazione delle offerte, qualora il prodotto proposto non sia conosciuto o non sia già in uso. A tale richiesta le Ditte non potranno opporre rifiuto alcuno, pena l esclusione dalla negoziazione. Art. n. 4 AGGIUDICAZIONE L Aggiudicazione verrà effettuata a favore della ditta miglior offerente, previa verifica della conformità dei prodotti offerti alle caratteristiche tecniche dei prodotti richiesti contenute nel capitolato tecnico tenuto conto degli elementi economici e tecnici delle singole offerte e quindi sulla base dei seguenti criteri: - prezzo - destinazione d uso - tempi di consegna In sede di negoziazione la stazione appaltante potrà valutare proposte tecniche o commerciali modificative o di completamento delle condizioni di base. L aggiudicazione definitiva, disposta dall organo competente, diventerà efficace dopo l espletamento delle verifiche sul possesso dei requisiti previsto dall art. 48, comma 2, del D. Lgs. Pag. 5

6 163/2006 per l aggiudicatario e il secondo classificato (se del caso), con la procedura prevista dall art. 6 del presente Disciplinare di Gara. L Azienda Sanitaria provvederà a comunicare l aggiudicazione alla Ditta Concorrente risultata prima nella graduatoria, nonché alla Ditta Concorrente che nella graduatoria medesima sarà risultata seconda e comunque a tutti i candidati di cui all art. 79, comma 5, lettera a), del D.Lgs. n. 163/2006. In ogni caso il contratto verrà stipulato nei trentacinque giorni successivi la data della suddetta comunicazione, salvo l esercizio del potere di autotutela da parte della stazione appaltante. Dell avvenuta stipulazione verrà data comunicazione ai partecipanti. La stessa comunicherà altresì l esclusione ai Concorrenti di cui all art. 79, comma 5, lettera b), D.Lgs. n. 163/2006. Si precisa inoltre che: - si procederà all aggiudicazione anche in presenza di una sola offerta valida; - si potrà sospendere, re-indire e/o non aggiudicare la Gara motivatamente. Art. n. 5 ESCLUSIONE DELLE OFFERTE Si fa presente che non saranno prese in considerazione, e quindi escluse dalla procedura di gara, eventuali offerte che dovessero pervenire a questa Azienda Sanitaria oltre la data e l orario suindicati, oppure che non fossero corrispondenti alle condizioni dianzi esposte di presentazione del plico. Saranno, inoltre, escluse dalla Gara le offerte: - redatte in modo sostanzialmente difforme da quanto previsto dal presente Disciplinare di Gara; - viziate da insanabile mancanza o incompletezza o irregolarità della documentazione richiesta; - pervenute, per qualsiasi motivo, dopo la scadenza del termine fissato, restando l Amministrazione esonerata da ogni responsabilità in caso di smarrimento, disguido o ritardo postale; - sottoposte a condizioni, termini o modalità non previste dal presente Disciplinare di Gara o dal Capitolato d oneri; - non sottoscritte. Art. n. 6 ADEMPIMENTI PRELIMINARI ALL AVVIO DELLA FORNITURA a. L Aggiudicatario provvisorio ed il secondo in graduatoria dovranno far pervenire all Azienda Sanitaria, nel termine di 10 (dieci) giorni solari dal ricevimento della comunicazione di aggiudicazione, il certificato di iscrizione al Registro delle Imprese recante la dicitura antimafia di cui all art. 9, comma 1, D.P.R. 3 giugno 1998 n. 252, emesso in data non anteriore a 6 (sei) mesi dalla data di aggiudicazione, o per le Imprese straniere non aventi sede in Italia, certificato equipollente; ovvero, dichiarazione sostitutiva ex art. 10, comma 4, D.P.R. 252/1998, ove ritenuto sufficiente dalla Prefettura di competenza. b. L aggiudicatario, inoltre, dovrà fornire un idoneo documento comprovante la costituzione della cauzione definitiva, a Garanzia degli impegni contrattuali, di importo pari al 10% di ciascun contratto, eventualmente incrementata ai sensi dell art. 113 del D. Lgs. n. 163/2006. Tale cauzione definitiva dovrà essere prestata con le modalità previste nell art. 3 del Capitolato d Oneri. Pag. 6

7 La mancata trasmissione da parte dell aggiudicatario provvisorio della documentazione di cui ai punti a) e b) determina la revoca dall aggiudicazione. L esito positivo degli accertamenti d ufficio nonché la ricezione della predetta documentazione nel termine fissato di 10 (dieci) giorni solari, dal ricevimento della comunicazione di aggiudicazione è condizione essenziale per l avvio della fornitura e la stipula dei contratti. Qualora l Aggiudicatario non produca la documentazione richiesta, ovvero non risulti in possesso dei requisiti dichiarati all atto della presentazione dell offerta, si procederà all aggiudicazione della Gara alla seconda Concorrente classificata. Fanno parte del contratto il Disciplinare di Gara, il Capitolato d Oneri, le Condizioni Generali di Contratto e l offerta della Ditta aggiudicataria. Art. n. 7 NORME E CONDIZIONI FINALI La formulazione dell offerta è impegnativa per la Ditta, mentre non obbliga in alcun modo l Azienda Sanitaria all assegnazione della fornitura. Non saranno accettate offerte che non rispettino le indicazioni, le precisazioni e le modalità, per la formulazione delle offerte previste nel presente Disciplinare di Gara, oppure che risultino equivoche, difformi dalla richiesta e condizionate a clausole non previste dallo stesso Disciplinare. L'Azienda Sanitaria si riserva in ogni caso la facoltà di sospendere, revocare, modificare, oppure di riaprire i termini della presente Gara con provvedimento motivato, senza che le Ditte invitate possano vantare diritti o pretese di sorta. Ulteriori informazioni non espressamente richiamate nel presente Disciplinare di Gara, possono essere richieste al Dipartimento Interaziendale Information Technology, contattando l ing. Giovanni Borile tel. 049/ Per ogni altra qualsiasi norma non espressamente dichiarata o contenuta nel presente Disciplinare di Gara, valgono le norme vigenti in materia di pubbliche forniture, nonché le norme del Codice Civile in materia di obbligazioni e contratti. * * * * Pag. 7

8 Fac-simile offerta economica (in bollo) Allegato 1 Spett. le Azienda Ospedaliera di Padova Via Giustiniani, PADOVA Oggetto: offerta per la fornitura di stazioni di visualizzazione immagini radiologiche per i gruppi operatori. La scrivente Impresa, con sede legale in, Via, avente P.I./C.F. n., nella persona del Legale Rappresentante, nato a, il, in riferimento alla Procedura, per la fornitura di, preso atto delle modalità di espletamento della gara e delle condizioni che regolano la fornitura in oggetto, formula la seguente offerta: Da completare a seconda del tipo di gara. Data Timbro della Ditta/Impresa e Firma del Legale Rappresentante Pag. 8

9 Fac-simile istanza di partecipazione procedura in economia (ex art. 125 del D. Lgs. 163/2006). (in carta semplice) Allegato 2 Spett. le Azienda Ospedaliera di Padova Via Giustiniani, PADOVA Oggetto: istanza di partecipazione alla procedura in economia (ex art. 125 del D. Lgs. 163/2006) per la fornitura di stazioni di visualizzazione immagini radiologiche per i gruppi operatori. Il sottoscritto, nato a il, codice fiscale n., nella sua qualità di e Legale Rappresentante della, con sede in, Via, (in caso di R.T.I. o Consorzi non ancora costituiti, in promessa di R.T.I., Consorzio o [indicare forma giuridica del gruppo] con le Imprese, all interno del quale la verrà nominata Impresa capogruppo), di seguito denominata Impresa, CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA IN ECONOMIA IN OGGETTO, e - ai sensi e per gli effetti dell art.76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenente dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, - ai fini della partecipazione alla gara, mediante procedura in economia (ex art. 125 del D.Lgs. 163/2006), per l affidamento della fornitura di cui all oggetto DICHIARA a) che questa Impresa intende presentare offerta per la fornitura di ; b) che la stessa è iscritta al Registro delle Imprese di al n. dal (per i concorrenti con sede in uno Stato straniero indicare i dati di iscrizione in uno dei Registri Ufficiali professionali o commerciali dello stato di appartenenza); Denominazione e forma giuridica Codice fiscale Partita I.V.A. Sede Iscritta con il numero Repertorio Economico Amministrativo il Costituita con atto del Capitale sociale in euro Pag. 9

10 Titolari di cariche o qualifiche (Dati relativi a: Amministratore Unico / CdA/ Procuratori): Inizio attività dell Impresa Attività dell Impresa C.C.N.L. applicato ; c) che non sussistono le cause di esclusione di cui all art. 38, del D. Lgs. n. 163/2006, nei confronti del concorrente nè delle persone fisiche sopra indicate e che la posizione dell Impresa rispetto alla L. 68/99, che disciplina il diritto al lavoro dei disabili è la seguente: Impresa con più di 15 dipendenti, in regola con la L. 68/99; Impresa con meno di 15 dipendenti, non assoggettata alla L. 68/99; d) che le proprie posizioni INPS e INAIL sono le seguenti: POSIZIONE INPS Matricola Sede POSIZIONE INAIL Matricola Sede e di essere in regola con i versamenti dovuti nei confronti dei suddetti istituti; e) (in caso di R.T.I., Consorzio ordinario o GEIE) di allegare alla presente istanza le dichiarazioni sostitutive di cui ai precedenti punti b), c) e d) di tutte le imprese raggruppate o raggruppande ovvero consorziate; f) di allegare due idonee dichiarazioni bancarie a dimostrazione del possesso del requisito di capacità economica e finanziaria, di cui all art. 41, comma 1, lettere a) del D.Lgs. 163/2006, e (solo in caso di avvalimento del requisito) di avvalersi dell Impresa, allegando a tal fine alla presente istanza: una dichiarazione, sottoscritta dall Impresa Ausiliaria, attestante il possesso dei requisiti di cui ai punti b) e c); una dichiarazione, sottoscritta dall Impresa Ausiliaria, con cui quest ultima si obbliga verso la Ditta Concorrente e l Azienda Sanitaria Contraente, a mettere a disposizione per tutta la durata dell appalto le risorse necessarie di cui è carente la Ditta Concorrente; una dichiarazione, sottoscritta dall Impresa Ausiliaria, con cui la stessa attesta di non partecipare alla Gara in proprio o quale associata o consorziata o in R.T.I.; originale o copia autentica del contratto di avvalimento o, in caso di avvalimento nei confronti di una Impresa che appartiene al medesimo gruppo, una dichiarazione attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo; g) (in caso di R.T.I., Consorzio ordinario o GEIE) che il possesso dei requisiti di capacità economica richiesti alla precedente lettera f) sussistono in capo a tutti i componenti del R.T.I., Consorzio ordinario o GEIE: (lettera f): Impresa mandataria o Capogruppo Imprese Mandanti h) [in caso di R.T.I., Consorzio ordinario o GEIE] che le imprese partecipanti all R.T.I. Consorzio o Pag. 10

11 GEIE eseguiranno la fornitura secondo la seguente ripartizione: ; i) [in caso di R.T.I., Consorzio ordinario o GEIE]: che l R.T.I. o il Consorzio sono già costituiti, come si evince dalla copia autentica allegata del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza, conferito alla Mandataria, ovvero dell Atto costitutivo del Consorzio; ovvero, in alternativa in caso di R.T.I. o Consorzio non costituiti: che è già stata individuata l Impresa a cui, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza, ovvero l Impresa che sarà designata quale referente responsabile del Consorzio e che vi è l impegno ad uniformarsi alla disciplina prevista dall art. 37, comma 8, del D.gs n. 163/2006, come si evince dalla Dichiarazione (o Dichiarazione congiunta) firmata dal Legale Rappresentante di ogni Impresa raggruppanda o consorzianda o da persona dotata di poteri di firma, allegata alla presente istanza; j) [in caso di R.T.I., Consorzio ordinario o GEIE] di non presentare offerta per la gara in oggetto in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti, ovvero anche in forma individuale; k) (DICHIARARE UNA DELLE DUE IPOTESI SOTTOSTANTI): di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con nessun partecipante alla medesima procedura; OVVERO di essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con la Ditta e di aver formulato autonomamente l'offerta; tale dichiarazione e' corredata dai documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta, inseriti in separata busta chiusa contenuta all interno del plico contenente la documentazione amministrativa; (in caso di imprese raggruppande o raggruppate, ovvero consorziate) la suddetta condizione è soddisfatta da tutte le imprese facenti parte del Raggruppamento o Consorzio, come si evince dalle dichiarazioni di tutte le imprese raggruppate, raggruppande o consorziate, allegate alla presente istanza; l) (in caso di consorzio, di cui all art. 34, comma 1, lettere b) e c) del D. Lgs n. 163/2006) che il Consorzio concorre per i seguenti consorziati: ; m) (nel caso in cui l Impresa intenda avvalersi del subappalto): che le attività che saranno subappaltate sono le seguenti: ; n) (se del caso) di allegare la documentazione comprovante l avvenuto pagamento del contributo di partecipazione alla gara, ex articolo 1, comma 65 e 67, della L. 266/2005, a pena di esclusione; Pag. 11

12 o) le informazioni fornite a corredo dell offerta da considerarsi segreti tecnici e commerciali, ai sensi dell art. 13, comma 5, lettera a), del D.Lgs. 163/2006, sono: per la seguente motivazione: ; p) di eleggere domicilio, ai fini della presente procedura, in, via, autorizzando espressamente la stazione appaltante ad inviare le comunicazioni relative alla procedura di gara al seguente numero di fax: o indirizzo di posta elettronica. Data Timbro della Ditta/Impresa e Firma del Legale Rappresentante N.B. : Ai fini della validità della presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore, pena l esclusione dalla gara. Ai sensi del D. Lgs. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali, con la firma in calce alla presente domanda di partecipazione a gara, esprimo il mio consenso e autorizzo l Azienda al trattamento dei miei dati personali, esclusivamente per le finalità inerenti la gestione della procedura. Timbro della Ditta/Impresa e Firma del Legale Rappresentante Pag. 12