Relativo al Contratto di Finanziamento/Mutuo N..

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1 Spazio riservato alla Società SINISTRO N : Rif. Banca erogatrice del Finanziamento/Mutuo Filiale n : Via/Piazza n c.a.p. Città Referente: Tel: Fax: A: CNP UniCredit Vita S.p.A. Via E. Cornalia Milano MI Numero Verde MODULO DI DENUNCIA SINISTRO POLIZZE CPI Relativo al Contratto di Finanziamento/Mutuo N.. Per consentire una più rapida valutazione del sinistro subito, preghiamo di compilare in stampatello il presente modulo seguendo attentamente le istruzioni qui di seguito riportate, e di inviarlo in busta chiusa a cura dell avente causa, unitamente alla documentazione richiesta tramite lettera raccomandata A.R. Per ogni informazione necessaria, preghiamo di telefonare al N. Verde: operativo da lunedì a giovedì dalle ore alle ore13.00 e dalle alle ore e venerdì dalle ore alle ore Ricordiamo inoltre che per consentirci di esaminare la denuncia deve anche essere sottoscritto il consenso al trattamento da parte nostra dei dati sensibili. Il modulo che mette a disposizione la Compagnia non è vincolante (la richiesta, infatti, può essere effettuata anche in carta libera), ma ti consigliamo di utilizzarlo per agevolare e velocizzare le operazioni di liquidazione. ISTRUZIONI GENERALI PER LA COMPILAZIONE 1. Nel caso di una nuova denuncia di sinistro: Compilare tutte le sezioni del modulo relative alla tipologia di sinistro da denunciare. Allegare certificazione del capitale residuo risultante dal piano di ammortamento alla data del sinistro e copia del piano di ammortamento stesso DA RICHIEDERE ALL ISTITUTO DI CREDITO CHE HA EROGATO IL FINANZIAMENTO Allegare copia del Documento d'identità in corso di validità e Codice Fiscale del/dei richiedenti/beneficiari; Allegare ogni ulteriore documentazione utile alla valutazione del sinistro, oltre a quanto di seguito richiesto. Decesso allegare: Certificato di morte dell Assicurato/a rilasciato dall Ufficio di Stato Civile in carta semplice; Certificato del medico che ha constatato il decesso e ne ha indicato le cause Copia della cartella clinica se il decesso è avvenuto in ospedale Questionario medico allegato al presente modulo debitamente compilato e sottoscritto dal medico curante Copia del verbale emesso dalle Autorità intervenute a seguito dell incidente, in caso di morte violenta o accidentale CNP VITA informa che in caso di particolari difficoltà nel reperire la documentazione sanitaria o relativa alle circostanze di decesso necessaria per la richiesta di liquidazione è possibile conferire mandato alla Compagnia stessa affinché, nel rispetto della normativa sulla riservatezza dei dati personali, si attivi per il suo recupero; per ricevere informazioni al riguardo contattare la Compagnia al seguente indirizzo: Cnp Vita S.p.A. Via Emilio Cornalia n Milano o dall area contatti del sito Esclusivamente per adesioni successive al 01/04/2012 (o in caso di surroga o estinzione del prestito) allegare anche: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ AUTENTICATA E RILASCIATA DAL BENEFICIARIO NOMINATO O EREDE BENEFICIARIO con l'elenco degli eredi, la loro età, capacità giuridica, e la precisazione che non ve ne sono altri oltre a quelli indicati, e se l'assicurato è deceduto lasciando testamento. VERBALE DI PUBBLICAZIONE DEL TESTAMENTO OLOGRAFO o VERBALE DI REGISTRAZIONE DEL TESTAMENTO PUBBLICO (da presentare in caso di esistenza di testamento) unitamente alla DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' che dovrà indicarne gli estremi identificativi e che il TESTAMENTO E' L'ULTIMO, VALIDO E MAI IMPUGNATO. Copia del Documento d'identità in corso di validità e Codice Fiscale del/dei beneficiari; Copia della Visura camerale aggiornata con le modifiche derivanti dall evento denunciato (se beneficiario persona giuridica) Copia del Documento d Identità in corso di validità e del Codice Fiscale del legale rappresentante (se beneficiario persona giuridica); Compilare la S.A.V. (Scheda di Adeguata Verifica) allegata al presente modulo sottoscritta da ciascun Beneficiario. A seguito della verifica della documentazione sopra indicata, la Compagnia si riserva di richiedere eventuale integrazione di documenti, specificandone la motivazione, in presenza di situazioni particolari, per le quali risulti strettamente necessario acquisirli prima di procedere al pagamento, in considerazione di particolari esigenze istruttorie ovvero al fine di dare adempimento a specifiche disposizioni normative. Effettuate tutte le verifiche, la Compagnia mette a disposizione la somma dovuta entro 30 giorni dal ricevimento dell ultimo documento che completa la pratica. Si ricorda infine che, qualora le informazioni fornite risultassero non veritiere, inesatte o parzialmente incomplete, le tempistiche di liquidazione potranno subire dei ritardi, protraendosi fino al completamento dell istruttoria relativa al sinistro. CNP UniCredit Vita S.p.A. - Società soggetta a direzione e coordinamento di CNP Assurances S.A. - Sede Legale: Via Cornalia, Milano (ITALIA) - Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni con provv. IVASS n 580 del 26/5/97 pubblicato sulla G.U. n 126 del 2/6/97 - Capitale sociale Euro ,64 i.v. - Registro delle Imprese di Milano e C. Fiscale P. IVA Iscritta all Albo delle imprese di assicurazione e riassicurazione al n Tel Fax info_cnpvita@pec.it -

2 Sezione 1. Dati dell Assicurato Cognome Nome Data di nascita / / Sesso Codice Fiscale Domicilio Comune C.A.P. Prov. Telefono Fax La presente denuncia si riferisce al sinistro avvenuto il / / a seguito di: Decesso (DC) Dichiarazione dell Assicurato o dell'avente Causa Io Sottoscritto/a in qualità di della persona assicurata, impossibilitata a compilare il presente modulo a causa di, dichiaro di aver compilato la presente denuncia di Sinistro. Domicilio Comune C.A.P. Prov. Telefono Fax Firma Data / / Modalità di pagamento a) Bonifico bancario a favore all Istituto di Credito che ha erogato il finanziamento (esclusivamente per adesioni alla polizza precedenti al 02/04/2012) b) Bonifico bancario a favore del/dei seguenti beneficiari designati (per adesioni successive al 01/04/2012 o in caso di surroga o estinzione del prestito): 1) Cognome e Nome/Ragione Sociale Istituto Bancario IBAN 2) Cognome e Nome/Ragione Sociale Istituto Bancario IBAN 3) Cognome e Nome/Ragione Sociale Istituto Bancario IBAN Firma Data / / Firma Data / / Firma Data / /

3 QUESTIONARIO PER IL MEDICO CURANTE Generalità del paziente o, in caso di morte, della persona deceduta Data di nascita / / Numero tessera del Servizio Sanitario Nazionale Da quanto tempo l Assicurato è registrato negli elenchi dei suoi pazienti? Lei ha curato altre volte l Assicurato per infortunio o malattia? sì no Se sì, quando e per quali motivi? Data di inizio della Malattia o di accadimento dell Infortunio / / oppure, data del decesso / / Data della Diagnosi della Malattia, dell Infortunio, o del Decesso / / Data e Prognosi della Malattia o Infortunio Nel caso di Infortunio o Decesso specificare la causa: Nel caso di Decesso specificare se la morte è dovuta a suicidio? sì no Sono stati praticati esami particolari (radioscopie, radiografie, esami del sangue, ecc.)? Quando? / / Il paziente ha in precedenza consultato Lei o altri medici per i medesimi sintomi o condizioni? La Malattia / Infortunio / Decesso dell Assicurato deriva da malattie, malformazioni, stati patologici o lesioni pre-esistenti? sì no Se sì, La preghiamo di dettagliare quanto segue: DATA DIAGNOSI CAUSA TRATTAMENTO DURATA MALAT./INFOR. Data dalla quale il paziente svolgeva più, nemmeno in parte, la normale attività lavorativa / / Secondo la Sua diagnosi, la Malattia, l Infortunio o il Decesso del paziente è conseguente a complicazioni da: parto, gravidanza, aborto anche terapeutico, uso di sostanze stupefacenti in genere e psicofarmaci, uso di bevande alcoliche, atti di autolesionismo, condizione di salute o malattia direttamente o indirettamente collegata a infezione da HIV, sindrome o stato di immunodeficienza acquisita (AIDS), oppure, sindromi o stati assimilati, radiazioni atomiche, sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, forme maniacodepressive o stati paranoidi, operazioni chirurgiche, cure mediche o trattamenti estetici, partecipazioni in competizioni agonistiche, pratica di sport pericolosi, connessione con l uso o la produzione di esplosivi? si no Se sì, La preghiamo di specificare: Ha Lei raccomandato l intervento di uno specialista? si no

4 Se sì, La preghiamo di indicarci il nominativo e relativo recapito postale e telefonico dello studio da Lei raccomandato: Se è stato necessario il ricovero del paziente, La preghiamo di indicarci l Ospedale e il medico che l ha seguito Il paziente è stato ricoverato dal / / al / / Il paziente è in grado di riprendere la normale attività lavorativa a seguito dell infortunio o della malattia sopracitati? si no Se sì, indichi la data dalla quale il paziente sarà in grado di riprendere la sua attività lavorativa / / Il sottoscritto Dott: certifica che le informazioni fornite corrispondono al vero. Firma Data / / Indirizzo dello studio Telefono: Fax: TIMBRO DEL MEDICO

5 Sezione 2. Dichiarazione dell Assicurato o dell Avente Causa Io sottoscritto/a dichiaro che le informazioni da me fornite corrispondono al vero ed inoltre dichiaro di sciogliere da ogni riserbo i medici curanti e/o il datore di lavoro e di consentire a CNP UniCredit Vita S.p.A. le indagini e gli accertamenti al fine di adempiere agli obblighi contrattuali relativamente alla presente denuncia di sinistro. Firma data / / INFORMATIVA PRIVACY Dati personali comuni e sensibili ai sensi dell art. 13 Decreto Legislativo n. 196 CNP UniCredit Vita S.p.A., Titolare del trattamento, tratterà i dati personali - anche sensibili, quali sono quelli sullo stato di salute dell'assicurato - da Lei inseriti a) per adempiere alle obbligazioni di cui alla polizza, fornendo la copertura assicurativa pattuita, e b) per tenerla aggiornato su future iniziative, prodotti ed offerte. La mancata prestazione degli specifici consensi richiesti tanto per trattare i dati sensibili necessari per la finalità di cui al punto a) qui sintetizzato, quanto per poter svolgere le attività di cui al punto b), comporterà l'impossibilità di realizzare la relativa finalità e trattamenti. I dati personali verranno comunicati ad altre società del gruppo, anche al di fuori dell'ue, in particolare a causa dei collegamenti telematici esistenti e ai seguenti prestatori di servizi: (es. Società esterne di comunicazione o per ricerche di mercato, società addette all'imbustamento della corrispondenza, ecc.). In particolare si segnala che, ai fini della gestione del contratto, i dati potrebbero essere trasmessi a soggetti terzi che svolgono compiti, incarichi ed attività collegati ai servizi che rientrano tra quelli oggetto del contratto (es. coassicuratori, riassicuratori, responsabili di forme pensionistiche, ecc.) Lei potrà in qualsiasi momento esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 96/ e in particolare chiedere la cancellazione, rettifica o informazioni circa origine e natura dei dati trattati dal Titolare - rivolgendosi al Titolare, o al Responsabile pro tempore ex art. 7 D.Lgs. 196/2003, il Responsabile della Direzione Operations, i cui dati identificativi, al pari di quelli di tutti gli altri responsabili, possono essere acquisiti presso la Sede della Società, scrivendo a: CNP UniCredit Vita S.p.A., Via Cornalia Milano - oppure tramite l indirizzo di privacy@cnpvita.it. 1) Acconsento: - ai trattamenti dei miei dati sensibili strettamente finalizzati all adempimento delle obbligazioni nascenti dal Contratto di Assicurazione. Luogo e data Firma Assicurato

6 OGGETTO: SCHEDA DI ADEGUATA VERIFICA AI FINI ANTIRICICLAGGIO (ai sensi del d.lgs. 231/2007) BENEFICIARIO IN CASO DECESSO Cognome e Nome / Denominazione sociale Numero iscrizione al registro imprese: Cod. Fiscale / P. IVA / Sesso (solo per persone fisiche): M F Società quotata SI NO Professione / Attività Prevalente Settore di Attività: PRIVATO PUBBLICO Luogo e data di nascita di nascita (Comune e Provincia) / / Sede Attività Prevalente Regione Nazione Residenza / Sede Legale Comune Provincia CAP Regione Nazione Documento di identità (allegare copia) Numero Luogo / Autorità / Data rilascio / / Data scadenza / / RAPPORTI CON L ADERENTE: Quali sono i rapporti del Beneficiario con l Aderente? RELAZIONI D AFFARI: Quale è l area geografica di interesse del Beneficiario? Se, specificare i rapporti: Italia Stati UE Stati extra UE (indicare lo Stato extra UE): Il Beneficiario è una Persona Politicamente Esposta (PEP)¹? SI NO in caso di risposta SI, se la PEP non è il Beneficiario, indicare cognome e nome del familiare/soggetto collegato che riveste la qualifica di PEP: ESISTE UN ESECUTORE DEL BENEFICIARIO? SI (sempre se il Beneficiario è una Persona Giuridica) NO Si ricorda che l'esecutore è il soggetto a cui siano conferiti poteri di rappresentanza per operare in nome e per conto del Beneficiario. Se trattasi di soggetto non Persona Fisica, la Persona Fisica alla quale in ultima istanza sia attribuito il potere di agire in nome e per conto del Beneficiario. DATI DELL ESECUTORE: Cognome Nome Sesso: Cod. Fiscale Data di nascita / / Luogo di nascita(comune) Provincia Domicilio Comune Provincia CAP Documento di identità (allegare copia) Numero Luogo / Autorità / Data rilascio / / Data scadenza / / RAPPORTI CON L ESECUTORE: Quale relazione intercorre tra il Beneficiario e l Esecutore? Se, specificare i rapporti: ¹ Si considerano Persone Politicamente Esposte le persone fisiche residenti in Italia o in altri Stati esteri, che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche nonché i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami, individuate sulla base dei criteri di cui all allegato tecnico del D.Lgs.231/2007 che riportiamo di seguito: L articolo 1 del D.lgs. n. 231/07 definisce le persone politicamente esposte quali persone fisiche residenti in Italia o in altri Stati esteri che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche come pure i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami, individuate sulla base dei criteri di cui all allegato tecnico al presente decreto. Inoltre, l articolo n. 1 dell allegato tecnico al Decreto Legislativo 231/07 prevede: 1. Per persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche s intendono: a) i capi di Stato, i capi di Governo, i Ministri e i Vice Ministri o Sottosegretari; b) i parlamentari; c) i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali; d) i membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali; e) gli ambasciatori, gli incaricati d affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate; f) i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato. In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore. Le categorie di cui alle lettere da a) a e) comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e internazionale. 2. Per familiari diretti s intendono: a) il coniuge; b) i figli e i loro coniugi; c) coloro che nell ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere; d) i genitori. 3. Ai fini dell individuazione dei soggetti con i quali le persone di cui al numero 1 intrattengono notoriamente stretti legami si fa riferimento a: a) qualsiasi persona fisica che ha notoriamente la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi altra stretta relazione d affari con una persona di cui al comma 1; b) qualsiasi persona fisica che sia unica titolare effettiva di entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto a beneficio della persona di cui al comma 1. P. IVA Iscritta all Albo delle imprese di assicurazione e riassicurazione al n Tel Fax info_cnpvita@pec.it -

7 TITOLARI EFFETTIVI² DATI DEL/DEI TITOLARE/I EFFETTIVO/I: TITOLARE EFFETTIVO 1 Cognome Nome Sesso: Cod. Fiscale Data di nascita / / Luogo di nascita(comune) Provincia Domicilio Comune Provincia CAP Documento di identità (allegare copia) Numero Luogo / Autorità / Data rilascio / / Data scadenza / / RAPPORTI CON IL BENEFICIARIO: Quale relazione intercorre tra il Titolare Effettivo e il Beneficiario? Se, specificare i rapporti: RELAZIONI D AFFARI: Quale è l area geografica di interesse del Titolare Effettivo? Italia Stati UE Stati extra UE (indicare lo Stato extra UE): Il Titolare Effettivo è una Persona Politicamente Esposta (PEP)¹? SI NO in caso di risposta SI, se la PEP non è il Titolare Effettivo, indicare cognome e nome del familiare/soggetto collegato che riveste la qualifica di PEP: TITOLARE EFFETTIVO 2 Cognome Nome Sesso: Cod. Fiscale Data di nascita / / Luogo di nascita(comune) Provincia Domicilio Comune Provincia CAP Documento di identità (allegare copia) Numero Luogo / Autorità / Data rilascio / / Data scadenza / / RAPPORTI CON IL BENEFICIARIO: Quale relazione intercorre tra il Titolare Effettivo e il Beneficiario? Se, specificare i rapporti: RELAZIONI D AFFARI: Quale è l area geografica di interesse del Titolare Effettivo? Italia Stati UE Stati extra UE (indicare lo Stato extra UE): Il Titolare Effettivo è una Persona Politicamente Esposta (PEP)¹? SI NO in caso di risposta SI, se la PEP non è il Titolare Effettivo, indicare cognome e nome del familiare/soggetto collegato che riveste la qualifica di PEP: ² In caso di Beneficiario Persona fisica: la persona o le persone fisiche per conto delle quali il Beneficiario realizza un operazione o instaura un rapporto continuativo In caso di Beneficiario non Persona fisica: Il Titolare Effettivo va individuato nella persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono o controllano il Beneficiario, ovvero ne risultano beneficiari. In particolare, il controllo ricorre, comunque, per tutte le persone fisiche che hanno il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale superiore al 25% del capitale sociale o del diritto di voto nella società-cliente. Nell ipotesi in cui più soggetti non persone fisiche controllino una partecipazione al capitale della società-cliente, o una percentuale dei diritti di voto, nella società, superiore al 25%, il predetto criterio di individuazione del titolare effettivo del cliente trova applicazione con riguardo a ciascuno dei citati soggetti. Il titolare effettivo può rinvenirsi in uno o più soggetti preposti all amministrazione della società, in considerazione dell eventuale influenza da questi esercitata sulle decisioni riservate ai soci, con riguardo, in particolare, alle decisioni relative alla nomina degli amministratori. Tale circostanza assume precipuo rilievo quando non ricorra alcuna delle condizioni di cui sopra. Per le Fondazioni e i Trust, il Titolare Effettivo va, cumulativamente, individuato: a) nelle persone fisiche beneficiarie del 25%, o più, del patrimonio della fondazione o del trust, qualora i futuri beneficiari siano già stati individuati; viceversa, qualora i beneficiari non risultino ancora determinati, nella categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce la Fondazione o il Trust; b) nella persona o persone fisiche che esercitano il controllo, anche di fatto, sul 25% o più del patrimonio della Fondazione o del Trust; c) se diverso, in ciascun trustee del Trust, se non già identificato. Quando il cliente è un Ente no profit, il Titolare Effettivo va, cumulativamente, individuato: a) nelle persone fisiche beneficiarie del 25%, o più, del patrimonio della dell Ente, qualora i futuri beneficiari siano già stati individuati; viceversa, qualora i beneficiari non risultino ancora determinati, nella categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce l Ente; b) nella persona o persone fisiche che esercitano il controllo, anche di fatto, sul 25% o più del patrimonio dell Ente.

8 TITOLARE EFFETTIVO 3 Cognome Nome Sesso: Cod. Fiscale Data di nascita / / Luogo di nascita(comune) Provincia Domicilio Comune Provincia CAP Documento di identità (allegare copia) Numero Luogo / Autorità / Data rilascio / / Data scadenza / / RAPPORTI CON IL BENEFICIARIO: Quale relazione intercorre tra il Titolare Effettivo e il Beneficiario? Se, specificare i rapporti: RELAZIONI D AFFARI: Quale è l area geografica di interesse del Titolare Effettivo? Italia Stati UE Stati extra UE (indicare lo Stato extra UE): Il Titolare Effettivo è una Persona Politicamente Esposta (PEP)¹? SI NO in caso di risposta SI, se la PEP non è il Titolare Effettivo, indicare cognome e nome del familiare/soggetto collegato che riveste la qualifica di PEP: TITOLARE EFFETTIVO 4 Cognome Nome Sesso: Cod. Fiscale Data di nascita / / Luogo di nascita(comune) Provincia Domicilio Comune Provincia CAP Documento di identità (allegare copia) Numero Luogo / Autorità / Data rilascio / / Data scadenza / / RAPPORTI CON IL BENEFICIARIO: Quale relazione intercorre tra il Titolare Effettivo e il Beneficiario? Se, specificare i rapporti: RELAZIONI D AFFARI: Quale è l area geografica di interesse del Titolare Effettivo? Italia Stati UE Stati extra UE (indicare lo Stato extra UE): Il Titolare Effettivo è una Persona Politicamente Esposta (PEP)¹? SI NO in caso di risposta SI, se la PEP non è il Titolare Effettivo, indicare cognome e nome del familiare/soggetto collegato che riveste la qualifica di PEP: AVVERTENZA Si rammenta al beneficiario l'obbligo, ex art. 21 del D.lgs. 231/2007, di fornire tutte le informazioni necessarie e aggiornate per consentire all'impresa di assicurazione e alla banca di adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela. Si evidenzia che l'impossibilità di completare l'adeguata verifica può richiedere all'impresa di assicurazione di astenersi dall'effettuare l'operazione richiesta, ovvero di restituire le disponibilità finanziarie di spettanza, liquidandone il relativo importo tramite bonifico su un conto corrente bancario indicato dal cliente stesso, e di procedere alla chiusura del rapporto continuativo, secondo le modalità previste dalla legge.

9 DATA E FIRMA DEL SOTTOSCRITTORE Il sottoscritto Beneficiario, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze rilevanti del rilascio di informazioni mendaci, dichiara che i dati identificativi del titolare del rapporto/operazione riprodotti negli appositi campi della presente scheda corrispondono al vero ed altresì dichiara di aver fornito ogni informazione di cui è a conoscenza anche relativamente all eventuale Titolare effettivo del rapporto/operazione Luogo e Data, / / Firma INFORMATIVA PRIVACY I dati personali da riportare nel presente modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge (D.lgs. n. 231/2007) in materia di prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio e di finanziamento al terrorismo. Il conferimento dei dati è pertanto obbligatorio. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste può comportare l impossibilità di eseguire l operazione richiesta. Il trattamento dei dati sarà svolto in conformità a quanto indicato nell'informativa di cui all'art. 13 del D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), contenuta nella documentazione d'offerta relativa al prodotto assicurativo sottoscritto, nonché sub Allegato 2 alla presente Scheda, di cui il Beneficiario dichiara di avere preso visione. Il Beneficiario acconsente pertanto al trattamento dei dati personali da parte di CNP UniCredit Vita S.p.A., per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti individuati in tale informativa. Luogo e Data, / / Firma

10 ALLEGATO 1 ISTRUZIONI DI COMPILAZIONE DELLA SCHEDA DI ADEGUATA VERIFICA BENEFICIARIO IN CASO DI DECESSO Si evidenzia che la integrale e corretta compilazione della Scheda di Adeguata Verifica è necessaria per rispondere ad un obbligo di legge; si veda al riguardo il d.lgs. 231/2007 e il Regolamento IVASS n. 5/2014, in materia di antiriciclaggio e di contrasto al finanziamento del terrorismo. BENEFICIARIO IN CASO DI DECESSO: Inserire i dati anagrafici del Beneficiario in caso di Decesso (Cognome e Nome se persona fisica, Denominazione sociale se persona non fisica). In presenza di più di un Beneficiario, ogni Beneficiario deve compilare una Scheda di Adeguata Verifica; NUMERO ISCRIZIONE AL REGISTRO IMPRESE: indicare il n di iscrizione al registro imprese (solo per soggetti diversi da Persone fisiche); RESIDENZA: inserire la regione di residenza/sede legale del Beneficiario; PROFESSIONE / ATTIVITA PREVALENTE: inserire la professione svolta o l attività esercitata. Nel caso in cui il Beneficiario sia Pensionato, occorre indicare anche l attività svolta prima del pensionamento; SEDE ATTIVITA PREVALENTE: inserire la città dove il Beneficiario esercita la sua attività; SETTORE DI ATTIVITA : selezionare Privato o Pubblico; RELAZIONI D AFFARI: indicare se il Beneficiario ha relazioni d affari con soggetti residenti in Italia, Stati UE o extra UE selezionando la/le risposta/e applicabile/i. RAPPORTI CON L ADERENTE: specificare i rapporti tra il Beneficiario e l Aderente selezionando la risposta applicabile; IL BENEFICIARIO È UNA PERSONA POLITICAMENTE ESPOSTA (PEP)? Indicare se il Beneficiario, ovvero un suo stretto familiare ovvero una persona con cui intrattiene stretti legami (es. socio in affari), occupa o ha occupato nell ultimo anno in Italia o all estero un importante carica pubblica fra quelle ivi elencate. Laddove la Persona Politicamente Esposta sia uno stretto familiare o una persona con cui sono in essere stretti legami, indicare nome e cognome di questa Persona. ESECUTORE: L Esecutore è il soggetto a cui siano conferiti poteri di rappresentanza per operare in nome e per conto del Beneficiario. Occorre rispondere alla domanda ESISTE UN ESECUTORE DEL BENEFICIARIO? In caso di risposta NO, non occorre compilare la sezione DATI DELL ESECUTORE né rispondere alla successiva domanda della sezione in questione. In caso di risposta SI occorre compilare la sezione inserendo i DATI DELL ESECUTORE e rispondere alla domanda relativa ai rapporti tra il Beneficiario e l Esecutore; occorre inoltre allegare il documento d identità dell Esecutore. Si evidenza che la figura dell Esecutore è sempre presente se il Beneficiario è un soggetto diverso da Persona fisica. TITOLARE EFFETTIVO: In caso di Beneficiario Persona fisica: la persona o le persone fisiche per conto delle quali il Beneficiario realizza un operazione o instaura un rapporto continuativo. In caso di Beneficiario non Persona fisica: Il Titolare Effettivo va individuato nella persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono o controllano il Beneficiario, ovvero ne risultano beneficiari. In particolare, il controllo ricorre, comunque, per tutte le persone fisiche che hanno il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale superiore al 25% del capitale sociale o del diritto di voto nella società-cliente. Nell ipotesi in cui più soggetti non persone fisiche controllino una partecipazione al capitale della società cliente, o una percentuale dei diritti di voto, nella società, superiore al 25%, il predetto criterio di individuazione del titolare effettivo del cliente trova applicazione con riguardo a ciascuno dei citati soggetti. Il titolare effettivo può rinvenirsi in uno o più soggetti preposti all amministrazione della società, in considerazione dell eventuale influenza da questi esercitata sulle decisioni riservate ai soci, con riguardo, in particolare, alle decisioni relative alla nomina degli amministratori. Tale circostanza assume precipuo rilievo quando non ricorra alcuna delle condizioni di cui sopra. Per le Fondazioni e i Trust, il Titolare Effettivo va, cumulativamente, individuato: a) nelle persone fisiche beneficiarie del 25%, o più, del patrimonio della fondazione o del trust, qualora i futuri beneficiari siano già stati individuati; viceversa, qualora i beneficiari non risultino ancora determinati, nella categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce la Fondazione o il Trust; b) nella persona o persone fisiche che esercitano il controllo, anche di fatto, sul 25% o più del patrimonio della Fondazione o del Trust; c) se diverso, in ciascun trustee del Trust, se non già identificato. Quando il cliente è un Ente no profit, il Titolare Effettivo va, cumulativamente, individuato: a) nelle persone fisiche beneficiarie del 25%, o più, del patrimonio della dell Ente, qualora i futuri beneficiari siano già stati individuati; viceversa, qualora i beneficiari non risultino ancora determinati, nella categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce l Ente; b) nella persona o persone fisiche che esercitano il controllo, anche di fatto, sul 25% o più del patrimonio dell Ente. In presenza di Titolare/i Effettivo/i occorre inserire tutti i dati anagrafici della persona o delle persone (fino ad un massimo di quattro) per conto delle quali il Beneficiario realizza l operazione, specificando altresì se siano Persone Politicamente Esposte, ed indicando i rapporti esistenti tra ogni Titolare Effettivo e il Beneficiario.

11 ALLEGATO 2 - INFORMATIVA PRIVACY EX ART. 13 DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Nel rispetto della normativa sulla tutela dei dati personali (D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, "Codice in materia di protezione dei dati personali") CNP UniCredit Vita S.p.A., con sede in Via Cornalia, n. 30, Milano (di seguito indicata anche come "CNP"), in qualità di Titolare del trattamento, premesso che ai fini del Decreto Legislativo n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito anche il Codice ), si definiscono: 1. Trattamento: qualunque operazione o complesso di operazioni, effettuati anche senza l'ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l'organizzazione, la conservazione, la consultazione, l'elaborazione, la modificazione, la selezione, l'estrazione, il raffronto, l'utilizzo, l'interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancellazione e la distruzione di dati, anche se non registrati in una banca di dati (art. 4, lettera a del Codice); 2. Titolare: la persona fisica, la persona giuridica, la pubblica amministrazione e qualsiasi altro ente, associazione od organismo cui competono, anche unitamente ad altro titolare, le decisioni in ordine alle finalità, alle modalità del trattamento di dati personali e agli strumenti utilizzati, ivi compreso il profilo della sicurezza (art. 4, lettera f del Codice); 3. Responsabile: la persona fisica, la persona giuridica, la pubblica amministrazione e qualsiasi altro ente, associazione od organismo preposti dal titolare al trattamento dei dati personali (art. 4, lettera g del Codice); 4. Incaricati: le persone fisiche autorizzate a compiere operazioni di trattamento dal titolare o dal responsabile (art. 4, lettera h del Codice) La informa sull'uso dei Suoi dati personali e sui Suoi diritti. 1) Finalità del trattamento CNP La informa che i Suoi dati personali sono trattati ai fini, nei limiti e con le modalità necessarie all attuazione delle obbligazioni relative alla polizza assicurativa nella quale Lei è stato indicato/a come beneficiario/a, nonché per finalità derivanti da obblighi di legge, da regolamenti, dalla normativa comunitaria, da disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate dalla legge o da organi di vigilanza e di controllo, ivi compresa la normativa in materia di antiriciclaggio e contrasto al terrorismo. Il mancato conferimento dei dati, determina l impossibilità di eseguire il contratto assicurativo ai sensi e per gli effetti dell art del codice civile. 2) Modalità di trattamento dei dati Il trattamento dei Suoi dati personali avviene mediante strumenti informatici, telematici e manuali, con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la protezione, la riservatezza e la sicurezza, dei dati medesimi - nel rispetto, in particolare, di quanto indicato nel Disciplinare tecnico in materia di misure minime di sicurezza, Allegato B al D.Lgs. n. 196 del 2003 e sempre in ottemperanza alle previsioni di cui all art. 11 del medesimo decreto. 3) Categorie di soggetti cui possono essere comunicati i dati All interno della nostra Compagnia, possono venire a conoscenza dei Suoi dati personali, in qualità di Incaricati o Responsabili del loro trattamento, i dipendenti, le strutture o i collaboratori che svolgono per conto di CNP medesima servizi, compiti tecnici, di supporto (in particolare: servizi legali; servizi informatici; spedizioni) e di controllo aziendale. CNP può, altresì, comunicare i dati personali a soggetti appartenenti ad alcune categorie (oltre a quelle individuate per legge) affinché svolgano i correlati trattamenti e comunicazioni. Tra questi si citano: i soggetti costituenti la cosiddetta catena assicurativa (per esempio: riassicuratori; coassicuratori); i soggetti che svolgono servizi bancari, finanziari o assicurativi; le società appartenenti al Gruppo CNP o al Gruppo Unicredit, o comunque da esso controllate o allo stesso collegate; soggetti che forniscono servizi per il sistema informatico di CNP; soggetti che svolgono attività di lavorazione e trasmissione delle comunicazioni alla/dalla clientela; soggetti che svolgono attività di archiviazione della documentazione, soggetti che prestano attività di assistenza alla clientela; soggetti che gestiscono sistemi nazionali e internazionali per il controllo delle frodi; consulenti e collaboratori esterni; soggetti che svolgono attività di controllo, revisione e certificazione delle attività poste in essere da CNP anche nell interesse della clientela; società di recupero crediti. I soggetti appartenenti a tali categorie, anche facenti parte di Stati membri dell UE, i cui nominativi sono riportati in un elenco aggiornato (disponibile presso la sede di CNP, rivolgendosi al Responsabile Area Operations, ai recapiti indicati al punto 4) utilizzeranno i dati personali ricevuti in qualità di autonomi Titolari, salvo il caso in cui siano stati designati da CNP Responsabili dei trattamenti di loro specifica competenza. CNP non diffonde i Suoi dati personali. 4) Diritti dell interessato (art. 7 del D.Lgs. n. 196 del 2003) In ogni momento Lei può: conoscere quali sono i Suoi dati in possesso di CNP, anche se non ancora registrati, e come vengono utilizzati; l origine dei dati, la logica, le finalità e le modalità su cui si basa il trattamento; i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati sono comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di "Responsabili" o "Incaricati"; ottenere l aggiornamento, la rettifica, l integrazione dei dati nonché la cancellazione, la trasformazione in forma anonima ed il blocco dei dati trattati in violazione di legge; opporsi al trattamento per fini di informazione commerciale o per il compimento di ricerche di mercato e, per motivi legittimi, a tutti gli altri trattamenti. Al fine di esercitare i suddetti diritti Lei può rivolgersi al Titolare, o al Responsabile del Trattamento, del quale potrà anche acquisire i dati identificativi, scrivendo al Responsabile Area Operations presso la sede legale: CNP UniCredit Vita S.p.A. Via Cornalia, n. 30 Milano.