Banca d Appoggio filiale di. CIN ABI CAB Numero Conto Corrente DICHIARA

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1 spazio riservato alla protocollazione Spett.le Fondo Pensione a contribuzione definita del Gruppo Intesa Sanpaolo c/o PREVINET S.p.A. Via E. Forlanini, Preganziol (TV) MODULO R INTERVENTI DI RISTRUTTURAZIONE RIGUARDANTI LA PRIMA CASA DI ABITAZIONE DELL ISCRITTO O DEI FIGLI ai sensi dell art. 11, comma 7, del decreto legislativo 5 dicembre 2005, n. 252 Cognome: Nome: Codice Fiscale: Residenza: CAP Comune Prov. ( ) Domicilio fiscale (Comune se diverso dalla residenza) Prov. ( ) Dipendente della Società Tel. ufficio Tel. cellulare indirizzo Il sottoscritto CHIEDE una ANTICIPAZIONE (barrare la casella che interessa) per l importo massimo riconoscibile (al netto delle ritenute di legge); per l importo netto di Euro a valere sulla propria posizione individuale di previdenza complementare per la realizzazione degli interventi di manutenzione ordinaria, straordinaria, di restauro e di risanamento conservativo, di ristrutturazione edilizia, di cui alle lettere a), b), c), d) del comma 1 dell art. 3 del T.U in materia edilizia, riguardanti la prima casa di abitazione (fino ad un massimo del 75% della posizione individuale maturata) per sé o per i figli e CHIEDE inoltre che il relativo ammontare sia corrisposto mediante accredito sul proprio conto corrente alle seguenti coordinate bancarie (Codice IBAN): Banca d Appoggio filiale di Codice Paese A tal fine: Codice Controllo CIN ABI CAB Numero Conto Corrente DICHIARA - di aver preso visione del Regolamento delle Anticipazioni del Fondo Pensione a contribuzione definita del Gruppo Intesa Sanpaolo e di accettare integralmente i disposti stabiliti; - di essere responsabile della veridicità e della correttezza dei dati e delle informazioni fornite nel presente modulo e, sempre sotto la propria esclusiva responsabilità, di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti dalla normativa vigente per l esercizio dell opzione prescelta. - di accettare di ricevere il modello CU Certificazione Unica, all'indirizzo di residenza comunicato al Fondo per il tramite del datore di lavoro, consapevole che gli verrà spedito per posta ordinaria dal Fondo entro la scadenza di Legge dell anno successivo a quello di pagamento e si impegna a richiederne copia solo in caso di mancata ricezione dello stesso entro i termini di Legge, impegnandosi inoltre a comunicare al datore di lavoro eventuali variazioni di indirizzo di residenza. - di essere consapevole che in base alla normativa PSD (nuova Direttiva Europe sui Servizi di Pagamento), l errata indicazione del codice IBAN potrà determinare la mancata o inesatta esecuzione del bonifico, senza responsabilità per la banca del beneficiario e per il Fondo Pensione qualora la somma venisse accredita sul conto corrente di un soggetto diverso dall effettivo beneficiario; - di acconsentire alla comunicazione dei dati personali alle categorie di soggetti indicati nell allegata Informativa in materia di protezione dei dati personali. Nel rimanere a disposizione per qualsivoglia ulteriore chiarimento confermo di allegare tutta la documentazione riportata nell Allegato R/1. A tale ultimo proposito, prendo atto che il perfezionamento della presente richiesta - debitamente firmata - è subordinato all inoltro di tutta la documentazione e che la mancanza anche solo di parte della stessa comporterà la sua reiezione, con conseguente decadenza dall ordine cronologico di pervenimento. Data Firma Iscritto

2 Allegato R/1 pagina 1/2 ALLEGATO R/1 DOCUMENTAZIONE RICHIESTA IN CASO DI ANTICIPAZIONE DELLA POSIZIONE INDIVIDUALE PER LA REALIZZAZIONE DEGLI INTERVENTI DI MANUTENZIONE ORDINARIA, STRAORDINARIA, DI RESTAURO E DI RISANAMENTO CONSERVATIVO, DI RISTRUTTURAZIONE EDILIZIA, DI CUI ALLE LETTERE A), B), C), D) DEL COMMA 1 DELL ART. 3 DEL T.U. IN MATERIA EDILIZIA, RIGUARDANTI LA PRIMA CASA DI ABITAZIONE DELL ISCRITTO O DEL FIGLIO (la documentazione può essere inviata in originale o in fotocopia). Cognome: Nome: Codice fiscale Modulo di richiesta anticipazione; Dichiarazione sostitutiva di atto notorio, resa e sottoscritta dall iscritto, se è stata richiesta o ottenuta per la medesima spesa altra tipologia di finanziamento (Allegato R/2); Fotocopia documento di identità; Fotocopia codice fiscale; Certificato di residenza dell iscritto. Se non ancora residente, copia della richiesta di cambio residenza, o dichiarazione con l impegno a trasferire la propria residenza nel comune dove è ubicato l immobile al termine dei lavori; Per i residenti nei Comuni colpiti dal sisma 2016: dichiarazione sostitutiva del certificato di residenza nei Comuni interessati, sulla base del fac-simile allegato al modulo di richiesta. I residenti nei Comuni di Teramo, Rieti, Ascoli Piceno, Macerata, Fabriano e Spoleto dovranno allegare in aggiunta copia della dichiarazione di inagibilità trasmessa agli Uffici territorialmente competenti della Pubblica Amministrazione; Copia dell atto notarile da cui risulti la proprietà dell abitazione, oppure dichiarazione sostitutiva di atto notorio attestante la proprietà dell immobile; Copia della specifica abilitazione amministrativa richiesta dalla vigente legislazione edilizia per l'esecuzione dei lavori (denunzia di inizio attività, autorizzazione edilizia o concessione edilizia), ove obbligatoria; Copia del contratto da cui risultino gli interventi da realizzare, con indicazione della spesa complessiva; Dichiarazione rilasciata da parte dell'impresa edile (architetto, geometra o altra figura/struttura competente) attestante che le spese sostenute sono relative ad interventi di recupero del patrimonio edilizio di cui alle lettere a), b), c), e d) dell'art. 3, comma 1, del Presidente della Repubblica 6 giugno 2001, n. 380 (Allegato R/3) ; Copia della delibera assembleare e della tabella millesimale di ripartizione delle spese, nel caso in cui gli interventi siano effettuati su parti comuni dell edificio; Copia delle fatture e/o delle ricevute fiscali e dei relativi bonifici bancari attestanti le spese sostenute per l'intervento ovvero, in assenza, preventivi di spesa, a condizione che vi sia almeno al momento della richiesta una prima fattura o ricevuta fiscale (o più fatture o ricevute fiscali) di importo complessivamente non inferiore a (IVA inclusa) al fine di riscontrare l effettiva volontà di procedere alla realizzazione dei relativi interventi; In caso di richiesta per spese da sostenere nell interesse dei figli occorre allegare oltre alla documentazione sopra elencata, anche idonea dichiarazione che attesti lo stato di famiglia e di residenza ed il consenso al trattamento dei dati sensibili (Allegato R/4). Data Firma Iscritto

3 Allegato R/1 pagina 2/2 DICHIARAZIONE OBBLIGATORIA IN CASO DI RICHIESTA ANTICIPAZIONE SULLA BASE DI DOCUMENTAZIONE PROVVISORIA Io sottoscritto mi impegno a trasmettere copia della documentazione definitiva attestante gli oneri sostenuti entro 6 mesi dall erogazione dell anticipazione e dichiaro di essere consapevole che, nelle more dell acquisizione della predetta documentazione, il Fondo non potrà dar corso ad ulteriori anticipazioni. Qualora il suddetto periodo di 6 mesi non possa essere rispettato per il protrarsi del ciclo di interventi/terapie sanitarie, o ritardi nella consegna dell immobile o dei lavori di ristrutturazione, mi impegno a produrre una dichiarazione attestante tale circostanza con una stima delle tempistiche previste per il completamento. Mi impegno inoltre a restituire al Fondo l importo anticipato, al lordo delle imposte, in caso di mancato invio della documentazione definitiva di spesa. Data Firma Iscritto Si rammenta che le dichiarazioni mendaci, la produzione di atti falsi, il loro uso sono puniti con le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia

4 ALLEGATO R/2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ resa in conformità all art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 ATTESTANTE LA PRESENZA O L ASSENZA DI ALTRE FONTI DI FINANZIAMENTO Cognome: Nome: Codice fiscale aderente al Fondo Pensione a contribuzione definita del Gruppo Intesa Sanpaolo, consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, relativamente alle spese per la quali viene richiesta l anticipazione della posizione individuale maturata, D I C H I A R A che né il Sottoscritto né altri membri del proprio nucleo familiare hanno richiesto/richiederanno o hanno ottenuto rimborsi 1 a copertura delle medesime; che il Sottoscritto o altri membri del proprio nucleo familiare hanno richiesto/richiederanno o hanno ottenuto rimborsi a copertura delle medesime per un totale di e, pertanto, l anticipazione sarà erogata per la differenza, ricorrendone i presupposti normativi e regolamentari. Data Firma Dichiarante 1 Per rimborsi si intendono: somme riconosciute da enti terzi a titolo di rimborso, quali, ad esempio, fondi sanitari o polizze assicurative; anticipazioni a valere sulla posizione individuale accumulata presso altre forme pensionistiche complementari cui l aderente partecipi; anticipazioni a valere sul TFR aziendale, ai sensi dell art c.c.

5 ALLEGATO R/3 DA COMPILARE A CURA DELL IMPRESA EDILE/ARCHITETTO/GEOMETRA O ALTRA FIGURA/STRUTTURA COMPETENTE DICHIARAZIONE ATTESTANTE CHE LE SPESE SOSTENUTE SONO RELATIVE AD INTERVENTI DI RECUPERO DEL PATRIMONIO EDILIZIO DI CUI ALLE LETTERE A), B), C), E D) DELL'ART. 3, COMMA 1, DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 6 GIUGNO 2001, N. 380 SULLA PRIMA CASA DI ABITAZIONE La Società appaltatrice degli interventi di manutenzione ordinaria/straordinaria/restauro e risanamento conservativo/ristrutturazione edilizia sull abitazione sita nel comune di in via di proprietà del Signor/a DICHIARA che i lavori da eseguire: rientrano in quelli previsti dalla normativa art. 3, comma 1, lettere a), b), c) e d), D.P.R. n 380/2001; non richiedono alcuna specifica abilitazione amministrativa in base alla normativa vigente 2. La presente dichiarazione è rilasciata per gli usi e i fini consentiti dalla legge. (timbro e firma della Società) Luogo e data 2 Nel caso in cui l abilitazione amministrativa sia richiesta, è necessario allegarne copia, in base al par. 5.4 del Regolamento sulle anticipazioni.

6 ALLEGATO R/4 DA COMPILARE QUALORA LE SPESE SIANO SOSTENUTE NELL INTERESSE DEI FIGLI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DELLO STATO DI FAMIGLIA, DI RESIDENZA E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Cognome: Nome: Codice fiscale Il/la sottoscritt DICHIARA che i componenti del proprio nucleo familiare sono: Il/la sottoscritt il/la figli (nome e cognome) (data di nascita) Sono consapevole che le dichiarazioni mendaci, la produzione di atti falsi, il loro uso sono puniti con le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia. Data Firma Iscritto CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Come previsto dal Codice in materia di protezione dei dati personali di cui al Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, do il consenso nego il consenso al trattamento dei miei dati personali. Sono consapevole che, in mancanza di consenso, non potrà essere concessa la richiesta anticipazione della posizione individuale di previdenza complementare. Data Firma del figlio/figlia (per i minori firma di chi esercita la patria potestà)

7 PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D. LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196 Il Fondo Pensione a contribuzione definita del Gruppo Intesa Sanpaolo (in seguito denominato, per brevità, Fondo), in qualità di Titolare del trattamento, Le fornisce alcune informazioni circa l utilizzo dei Suoi dati personali. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI I dati personali, raccolti direttamente presso l interessato, ovvero presso il datore di lavoro e altri Enti Previdenziali, sono trattati dal Fondo nell'ambito dell esercizio dell attività previdenziale complementare e di quelle ad essa connesse (ivi compresa quella liquidativa), con le seguenti finalità: a) prestare i servizi previsti dallo Statuto e gestire i rapporti con gli iscritti. Il conferimento dei dati personali necessari a tali finalità non è obbligatorio, ma il rifiuto a fornirli comporta l impossibilità di eseguire quanto richiesto. Per il trattamento di tali dati non è richiesto il consenso dell interessato; b) adempiere a prescrizioni dettate da normative nazionali e comunitarie (ad esempio accertamenti fiscali e tributari), nonché a disposizioni impartite da Autorità di Vigilanza e Controllo (ad esempio, la COVIP). Il conferimento dei dati personali per tali finalità è obbligatorio e per il trattamento di tali dati non è richiesto il consenso dell interessato. MODALITÀ DI TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici e in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, sia quando ci si avvalga di strumenti tradizionali, che di canali distributivi telematici o comunque innovativi. CATEGORIE DI SOGGETTI AI QUALI I DATI POSSONO ESSERE COMUNICATI Per il perseguimento delle finalità di cui sopra, il Fondo necessita di comunicare i Suoi dati personali a società appartenenti al Gruppo Bancario quali, ad esempio, la società consortile che gestisce il sistema informativo ed alcuni servizi amministrativi accentrati o comunque a società controllate o collegate. Inoltre, sempre nell ambito delle finalità di cui sopra, direttamente o anche per il tramite della predetta società consortile, il Fondo necessita di comunicare i Suoi dati personali a soggetti esterni, quali ad esempio: Società di servizi amministrativi, Compagnie Assicurative, datori di lavoro, professionisti in ambito legale e fiscale, Autorità di Vigilanza, Autorità giudiziarie, Pubbliche Amministrazioni, ecc. I soggetti terzi ai quali i dati possono essere comunicati che non siano stati nominati Responsabili del trattamento operano in qualità di Titolari" ed effettuano un trattamento autonomo e correlato a quello eseguito dal Fondo. L elenco aggiornato di tali soggetti è disponibile presso gli Uffici Amministrativi del Fondo. Il Fondo designa Incaricati del trattamento tutti i lavoratori dipendenti/distaccati e i collaboratori, anche occasionali, che svolgono mansioni nell ambito del Fondo medesimo e che comportano il trattamento di dati personali, anche delimitandone ambiti ed abilitazioni. DATI SENSIBILI In relazione al trattamento di dati "sensibili" (idonei a rivelare lo stato di salute, l appartenenza a associazioni a carattere politico o sindacale, ecc.) necessario per specifici servizi (erogazione di prestazioni, rinnovo degli Organi Collegiali, ecc.) è richiesta una specifica manifestazione scritta di consenso, fermo restando che il Fondo effettua comunque i servizi richiesti e/o le operazioni disposte a Suo favore che comportano solo indirettamente la conoscenza di tali dati. DIRITTO DI ACCESSO AI DATI PERSONALI ED ALTRI DIRITTI La normativa in materia conferisce all interessato il diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali, le indicazioni circa l origine, le finalità e le modalità del trattamento, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l'aggiornamento, la rettifica o, se vi è interesse, l'integrazione dei dati. Tutte le informazioni inerenti il diritto di accesso potranno essere richieste, tramite l apposito modello disponibile sia sul sito del Fondo, che su quello del Garante della Privacy, da indirizzarsi agli Uffici Amministrativi del Fondo ai recapiti sotto riportati: Fondo Pensione a contribuzione definita del Gruppo Intesa Sanpaolo Sede Legale: Piazza Ferrari MILANO Uffici Amministrativi: Piazza degli Affari, MILANO; Piazza San Carlo TORINO Tel Fax FondoPensionecontribuzionedefinitaGrISP@intesasanpaolo.com Sito Internet: