Cognome: Nome: Codice Fiscale: Vecchio Iscritto (1) Si. Residenza : CAP Comune Prov. ( ) Azienda. Tel. cellulare indirizzo

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1 RACCOMANDATA A.R. spazio riservato alla protocollazione Pag. 1 di 5 Spett.le Fondo Pensione a contribuzione definita del Gruppo Intesa Sanpaolo c/o PREVINET S.p.A. Via E. Forlanini, Preganziol (TV) modulo di richiesta di TRASFERIMENTO - RISCATTO per perdita dei requisiti di partecipazione per cessazione prima della maturazione del diritto al pensionamento (dimissioni/licenziamento). RISCATTO PER INVALIDITÀ PERMANENTE con riduzione della capacità lavorativa a meno di un terzo Cognome: Nome: Codice Fiscale: Vecchio Iscritto (1) Si No Residenza : CAP Comune Prov. ( ) Domicilio fiscale (Comune se diverso dalla residenza) Prov. ( ) Azienda Tel. cellulare indirizzo Cessazione del rapporto di lavoro in data: Il/la sottoscritto/a, in relazione alla posizione previdenziale maturata presso codesto Fondo (barrare l opzione prescelta): CHIEDE IL TRASFERIMENTO DELLA POSIZIONE AD ALTRO FONDO DI PREVIDENZA COMPLEMENTARE Fondo di destinazione* (denominazione) Sede in* prov.* Corso/Via* n.* C.A.P.* Telefono* fax* * Referente altri dati * campi obbligatori IL RISCATTO TOTALE DELLA POSIZIONE PER PERDITA DEI REQUISITI DI PARTECIPAZIONE IL RISCATTO TOTALE PER INVALIDITA PERMANENTE CHE COMPORTI LA RIDUZIONE DELLA CAPACITA LAVORATIVA A MENO DI UN TERZO, attestata da idonea documentazione (vd. Istruzioni per la compilazione ) IL RISCATTO PARZIALE DELLA POSIZIONE NELLA MISURA DEL % PER PERDITA DEI REQUISITI DI PARTECIPAZIONE* * la quota minima richiedibile è il 20% della posizione (la richiesta può essere ripetuta fino ad un massimo di quattro volte) CHIEDE inoltre che il relativo ammontare sia corrisposto mediante accredito sul proprio conto corrente alle seguenti coordinate bancarie (Codice IBAN): Banca d Appoggio filiale di Codice Paese Codice Controllo CIN ABI CAB Numero Conto Corrente data, / / Firma (Prosegue)

2 Pag. 2 di 5 Il/La sottoscritto/a, DICHIARA al fine di rendere possibile la corretta determinazione della base imponibile da ricondurre a tassazione (vedi punto 3 delle istruzioni di compilazione): che i contributi relativi all anno precedente la richiesta della liquidazione che non sono stati o non verranno dedotti in sede di dichiarazione dei redditi ammontano a Euro. che i contributi relativi all anno in corso che non verranno dedotti in dichiarazione dei redditi ammontano a Euro,. che la scelta di trasferimento o di riscatto totale o parziale sopra espressa è da considerarsi irrevocabile; di essere responsabile della veridicità e della correttezza dei dati e delle informazioni fornite nel presente modulo e, sempre sotto la propria esclusiva responsabilità, di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti dalla normativa vigente per l esercizio dell opzione prescelta; di essere consapevole che la richiesta sarà considerata liquidabile solo se, oltre alla modulistica ed alla documentazione da allegare, saranno pervenuti anche i necessari dati fiscali da parte del Datore di Lavoro; di accettare di ricevere il modello CU Certificazione Unica, all'indirizzo di residenza indicato consapevole che gli verrà spedito per posta ordinaria dal Fondo entro la scadenza di Legge dell anno successivo a quello di pagamento e si impegna a richiederne copia in caso di mancata ricezione dello stesso entro quindici giorni dalla scadenza annuale di Legge per la trasmissione impegnandosi inoltre a comunicare al Fondo eventuali variazioni di indirizzo, rispetto a quello di residenza indicato, al quale spedire la Certificazione Unica; di essere consapevole che in base alla normativa PSD (nuova Direttiva Europe sui Servizi di Pagamento), l errata indicazione del codice IBAN potrà determinare la mancata o inesatta esecuzione del bonifico, senza responsabilità per la banca del beneficiario e il Fondo Pensione qualora la somma venisse accredita sul conto corrente di un soggetto diverso dall effettivo beneficiario; di acconsentire alla comunicazione dei dati personali alle categorie di soggetti indicati nell allegata Informativa in materia di protezione dei dati personali. In fede Data, / / Firma NOTE: - in caso di mancato invio del modulo la posizione individuale accantonata è mantenuta presso il Fondo con ulteriore contribuzione volontaria o anche in assenza di contribuzione e comunque con facoltà di determinare autonomamente il momento del relativo riscatto; - il modulo deve essere compilato e corredato di tutti gli allegati richiesti. L incompleta compilazione e/o documentazione comportano l immediato rigetto della domanda. - Allegati obbligatori: copia del documento di identità e del codice fiscale

3 1 Quando inviare la richiesta? AVVERTENZE Pag. 3 di 5 Il mese successivo a quello di cessazione del rapporto di lavoro il datore di lavoro effettua un ultima contribuzione di conguaglio e, a seguire elabora, i dati fiscali da trasmettere al Fondo per la tassazione del montante liquidato. Si consiglia di trasmettere al Fondo il presente modulo almeno 30 giorni dopo la cessazione del rapporto di lavoro. Eventuali richieste pervenute prima della contribuzione di conguaglio dovranno essere sospese. 1. Nuovi e vecchi iscritti ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE Nuovo iscritto è colui che ha aderito ad un fondo pensione successivamente al 28 aprile vecchio iscritto è colui che ha aderito ad un fondo pensione prima del 29 aprile 1993 e non ha mai riscattato la propria posizione. In caso di adesione al Fondo Pensione a contribuzione definita del Gruppo Intesa Sanpaolo successiva al 28 aprile 1993 la qualifica di vecchio iscritto è riconosciuta a seguito trasferimento della posizione con qualifica di vecchio iscritto maturata presso altro fondo pensione. In assenza di trasferimento l aderente può far valere la qualifica di Vecchio iscritto al momento dell uscita dal Fondo a condizione di trasmettere una certificazione del fondo tenutario della posizione con qualifica di vecchio iscritto attestante che la posizione previdenziale è ancora attiva. 2. Trasferimento Il trasferimento della posizione individuale ad altro fondo pensione è consentito dopo un periodo minimo di permanenza nel fondo pari a 2 anni, oppure a seguito della cessazione del rapporto di lavoro presso le Aziende associate al Fondo. 3. Contributi non dedotti Si segnala che i contributi versati al fondo pensione vengono dedotti direttamente in busta paga da parte del Datore di lavoro e che la deduzione dall imponibile viene certificata nell apposito rigo del CU Contributi previdenza complementare esclusi dai redditi. Qualora i contributi al fondo pensione abbiano superato i limiti di deducibilità previsti dalla normativa, il Datore segnala l importo dei contributi non dedotti nel rigo del CU denominato Contributi previdenza complementare non esclusi dai redditi. Il Fondo pertanto escluderà dalla base imponibile gli eventuali contributi non dedotti attestati nel corso del tempo dall aderente utilizzando l apposita modulistica. Per quanto riguarda gli eventuali contributi non dedotti dal datore di lavoro nell anno precedente e / o nell anno di uscita dal fondo l aderente può chiedere al fondo di escluderli dalla base imponibile compilando l apposito spazio del presente modulo. In assenza di segnalazioni si considererà come dedotta la globalità dei versamenti effettuati e conseguentemente verranno assoggettati a tassazione per il loro intero ammontare. RISCATTO PER INVALIDITA PERMANENTE CON RIDUZIONE DELLA CAPACITA LAVORATIVA A MENO DI UN TERZO Tale tipologia di riscatto non può essere esercitata nel quinquennio precedente la maturazione dei requisiti di accesso alle prestazioni pensionistiche complementari, che in questo caso sono consentite con un anticipo massimo di 5 anni rispetto ai requisiti di accesso alle prestazioni nel regime obbligatorio di appartenenza. In tal caso la richiesta deve essere avanzata utilizzando il modulo dedicato alla prestazione per pensionamento reperibile nella sezione modulistica del sito del Fondo. Per ottenere il riscatto per invalidità permanente, al presente modulo dovrà essere allegata la seguente documentazione: certificazione rilasciata dalle competenti strutture pubbliche attestante l invalidità permanente con riduzione della capacità di lavoro a meno di un terzo accertata successivamente all adesione al Fondo, ovvero, in presenza di assegno ordinario di invalidità o di pensione di inabilità, copia della comunicazione INPS attestante la titolarità al trattamento e la data di decorrenza del medesimo; solo per coloro che abbiano compiuto il 55 anno d età: dichiarazione relativa al momento della maturazione dei requisiti di accesso al regime pensionistico obbligatorio. A tal fine potrà essere richiesto l estratto conto contributivo e ogni informazione presso l INPS e i relativi patronati, allo scopo di verificare se i requisiti per il riscatto si verificano nel quinquennio precedente alla maturazione del diritto all acceso alle prestazioni pensionistiche obbligatorie.

4 Pag. 4 di 5 TASSAZIONE IN CASO DI RISCATTO VOLONTARIO O ESERCITATO A SEGUITO DI INVALIDITA PERMANENTE PERIODI FISCALI: il montante maturato viene suddiviso in tre componenti / periodi di maturazione e ciascuna componente viene tassato in base al le regole fiscali vigenti nel corrispettivo periodo di maturazione (c.d. tassazione pro rata). In particolare, si distinguono tre componenti / peridi di maturazione per i quali valgono regole di tassazione diverse: periodo A: Montante M1 maturato fino al periodo B: Montante M2 maturato dal al periodo C: Montante M3 maturato dal TIPOLOGIE DI TASSAZIONE: i diversi tipi di tassazione applicati a seconda della qualifica di Vecchio o Nuovo iscritto e a seconda del periodo di riferimento, sono le seguenti: 1. tassazione separata con aliquota pari a quella applicata al TFR dal Datore di lavoro; 2. tassazione separata con aliquota INTERNA AL FONDO (tale aliquota è come minimo pari al 23% ed è determinata co criteri analoghi a quelli utilizzati dal datore di lavoro per l aliquota del TFR. Si ottiene moltiplicando l imponibile per 12 e dividendo il risultato per il numero di anni di effettiva contribuzione al Fondo nel periodo di riferimento: sull imponibile così ottenuto si applicano le aliquote della tassazione IRPEF. Dividendo l ammontare delle imposte così ottenute per l imponibile otteniamo l aliquota interna al fondo) 3. tassazione ORDINARIA a differenza degli altri regimi di tassazione, l imposta applicata dal Fondo Pensione è a titolo di acconto e, pertanto, le somme assoggettate a tassazione ordinaria e riportate nel CU rilasciato dal fondo, fanno cumulo con gli altri redditi assoggettati a tale tipo di tassazione dovranno essere indicate dal percettore nella dichiarazione dei redditi relativa all anno in cui sono state percepite congiuntamente alle imposte trattenute a titolo di acconto 4. ritenuta a titolo di imposta pari al 23% o al 15% ridotta di 0,30% per ogni anno (superiore al 15 ) di iscrizione al sistema della previdenza complementare fino ad un minimo del 9%. NOTA BENE: eventuali anticipazioni pregresse sono imputate a partire dai periodi più retrodatati (FIFO) e via via risalendo nel tempo: in altre parole, gli importi anticipati sono imputato innanzitutto a M1, se l importo anticipato è superiore, si passa a M2 e se del caso a M3. In caso di riscatto parziale si adotta lo stesso tipo di impostazione (FIFO). Schema sintetico della tassazione per VECCHI ISCRITTI Periodo di riferimento e imponibile PERIODO A Montante M1 al netto delle quote esenti e dei tassati al 12,5% PERIODO B Montante M2 al netto dei PERIODO C Montante M3 al netto dei Tipo di tassazione 1. Aliquota TFR 4. Tassazione ORDINARIA 3. Aliquota del 23% (o del 15% decrescente in caso di invalidità permanente) Schema sintetico della tassazione - NUOVI ISCRITTI Periodo di riferimento e imponibile PERIODO A Montante M1 al netto delle quote esenti e dell eventuale franchigia su TFR PERIODO B Montante M2 al netto dei contributi non dedotti e dei PERIODO C Montante M3 al netto dei Tipo di tassazione 2. Aliquota INTERNA AL FONDO 4. Tassazione ORDINARIA 3. Aliquota del 23% (o del 15% decrescente in caso di invalidità permanente) Per maggiori dettagli, casi particolari e approfondimenti si rinvia alle relative fonti normative e, in particolare, al Decreto Legislativo 5 dicembre 2005, n. 252, alla Circolare dell Agenzia delle Entrate n. 70/E del 2007.

5 Pag. 5 di 5 PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D. LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196 Il Fondo Pensione a contribuzione definita del Gruppo Intesa Sanpaolo (in seguito denominato, per brevità, Fondo), in qualità di Titolare del trattamento, Le fornisce alcune informazioni circa l utilizzo dei Suoi dati personali. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI I dati personali, raccolti direttamente presso l interessato, ovvero presso il datore di lavoro e altri Enti Previdenziali, sono trattati dal Fondo nell'ambito dell esercizio dell attività previdenziale complementare e di quelle ad essa connesse (ivi compresa quella liquidativa), con le seguenti finalità: a) prestare i servizi previsti dallo Statuto e gestire i rapporti con gli iscritti. Il conferimento dei dati personali necessari a tali finalità non è obbligatorio, ma il rifiuto a fornirli comporta l impossibilità di eseguire quanto richiesto. Per il trattamento di tali dati non è richiesto il consenso dell interessato; b) adempiere a prescrizioni dettate da normative nazionali e comunitarie (ad esempio accertamenti fiscali e tributari), nonché a disposizioni impartite da Autorità di Vigilanza e Controllo (ad esempio, la COVIP). Il conferimento dei dati personali per tali finalità è obbligatorio e per il trattamento di tali dati non è richiesto il consenso dell interessato. MODALITÀ DI TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici e in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, sia quando ci si avvalga di strumenti tradizionali, che di canali distributivi telematici o comunque innovativi. CATEGORIE DI SOGGETTI AI QUALI I DATI POSSONO ESSERE COMUNICATI Per il perseguimento delle finalità di cui sopra, il Fondo necessita di comunicare i Suoi dati personali a società appartenenti al Gruppo Bancario quali, ad esempio, la società consortile che gestisce il sistema informativo ed alcuni servizi amministrativi accentrati o comunque a società controllate o collegate. Inoltre, sempre nell ambito delle finalità di cui sopra, direttamente o anche per il tramite della predetta società consortile, il Fondo necessita di comunicare i Suoi dati personali a soggetti esterni, quali ad esempio: Società di servizi amministrativi, Compagnie Assicurative, datori di lavoro, professionisti in ambito legale e fiscale, Autorità di Vigilanza, Autorità giudiziarie, Pubbliche Amministrazioni, ecc. I soggetti terzi ai quali i dati possono essere comunicati che non siano stati nominati Responsabili del trattamento operano in qualità di Titolari" ed effettuano un trattamento autonomo e correlato a quello eseguito dal Fondo. L elenco aggiornato di tali soggetti è disponibile presso gli Uffici Amministrativi del Fondo. Il Fondo designa Incaricati del trattamento tutti i lavoratori dipendenti/distaccati e i collaboratori, anche occasionali, che svolgono mansioni nell ambito del Fondo medesimo e che comportano il trattamento di dati personali, anche delimitandone ambiti ed abilitazioni. DATI SENSIBILI In relazione al trattamento di dati "sensibili" (idonei a rivelare lo stato di salute, l appartenenza a associazioni a carattere politico o sindacale, ecc.) necessario per specifici servizi (erogazione di prestazioni, rinnovo degli Organi Collegiali, ecc.) è richiesta una specifica manifestazione scritta di consenso, fermo restando che il Fondo effettua comunque i servizi richiesti e/o le operazioni disposte a Suo favore che comportano solo indirettamente la conoscenza di tali dati. DIRITTO DI ACCESSO AI DATI PERSONALI ED ALTRI DIRITTI La normativa in materia conferisce all interessato il diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali, le indicazioni circa l origine, le finalità e le modalità del trattamento, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l'aggiornamento, la rettifica o, se vi è interesse, l'integrazione dei dati. Tutte le informazioni inerenti il diritto di accesso potranno essere richieste, tramite l apposito modello disponibile sia sul sito del Fondo, che su quello del Garante della Privacy, da indirizzarsi agli Uffici Amministrativi del Fondo ai recapiti sotto riportati: Fondo Pensione a contribuzione definita del Gruppo Intesa Sanpaolo Sede Legale: Piazza Ferrari MILANO Uffici Amministrativi: Piazza degli Affari, MILANO; Piazza San Carlo TORINO Tel Fax FondoPensionecontribuzionedefinitaGrISP@intesasanpaolo.com Sito Internet: