1. Modello domanda accreditamento struttura sanitaria pubblica prima applicazione art. 33 Reg.to 79/R;

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1 Allegato 2 1. Modello domanda accreditamento struttura sanitaria pubblica prima applicazione art. 33 Reg.to 79/R; 2. Modello domanda accreditamento struttura sanitaria privata prima applicazione art. 34 Reg.to 79/R; 3. Modello domanda nuovo accreditamento istituzionale; 4. Modello domanda rinnovo accreditamento istituzionale; 5. Modello attestazione requisiti processo dopo almeno 6 mesi attività. 1

2 MODELLO 1 RINNOVO ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE ai sensi dell'art. 33 Regolamento 79/R/2017 STRUTTURA SANITARIA PUBBLICA Apporre marca da bollo Alla Giunta regionale Regione Toscana D.G. Diritti di cittadinanza e coesione sociale Settore "Qualità dei Servizi e reti cliniche Via Taddeo Alderotti 26/N Firenze OGGETTO:L. R. 51/09 e Regolamento attuativo 17 Novembre 2016 n. 79/R Il sottoscritto nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale in qualità di legale rappresentante della società con sede legale a in via n indirizzo PEC della struttura sanitaria pubblica denominata ubicata nel comune di prov. n. tel. (sede principale) (altre sedi) CHIEDE IL RINNOVO DELL ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE ai sensi della L. R. 51/09 e del Regolamento attuativo 17 novembre 2016 n. 79/R per le prestazioni sanitarie erogate in regime di: a) specialistica e diagnostica ambulatoriale (B) b) ricovero a ciclo continuativo e diurno per acuti (C) c) ricovero a ciclo continuativo e diurno in fase post-acuta (D) 2

3 nei seguenti processi: PROCESSO 1 SOTTOPROCESSO (FASE) 2 DISCIPLINE 3 SEDE DI EROGAZIONE 4 A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 ai sensi ed in base a quanto disposto dall'art. 33 del Regolamento n. 79/R/2016 DICHIARA ai sensi dell'art. 3, comma 3, del Regolamento n. 79/R del 2016 i processi che gestisce e che saranno oggetto di accreditamento: ai sensi dell art. 33 del Regolamento n. 79/R del 2016 IL POSSESSO - del 100 % dei requisiti organizzativi di livello aziendale aziendali di cui all'allegato D del Regolamento n. 79/R/ dei requisiti del/dei processo/i A tal fine il sottoscritto allega: 1 Riferimento alle Delibere della Giunta Regionale nn. 108 e 110 del 14 febbraio Riferimento all'art. 3, comma 2, del Regolamento 79/R/2016 Ogni processo in relazione alla complessità organizzative, legata sia ai volumi di attività che ad aspetti logistici, può essere suddiviso, ai fini dell'attestazione di cui all'art. 27, in una o più fasi. 3 Riferimento Decreto Ministeriale 30 gennaio 1998 e successive modifiche ed integrazioni 4 Da non compilare se la sede è unica 3

4 1.elenco del/dei processi che attesta o, ove presenti, elenco dei sottoprocessi per ciascun processo attestato; 2.ai sensi dell'art. 3, comma 3, del Regolamento n. 79/R/2016 l'elenco delle unità organizzative, di linea e di supporto, che concorrono al processo ed al/ai sottoprocesso/i, ove presenti, che concorrono e sono coinvolte dei requisiti; 3. le liste di autovalutazione dei requisiti organizzativi di livello aziendale di cui all'allegato D del Regolamento n. 79/R/2016; 4.le liste di autovalutazione dei requisiti del/dei processo/i o, se presenti, le liste di autovalutazione del/dei sottoprocesso/i che compongono il processo oggetto dell'accreditamento; 5. dichiarazione di partecipazione di tutte le unità organizzative, di linea e di supporto, che concorrono ad un processo o a uno o più sottoprocessi.. DICHIARA, altresì, - di impegnarsi ad attestare i successivi processi entro li termini di cui all'art. 33 del Regolamento n. 79/R/2016 attraverso l'attestazione di dettaglio del processo o dei relativi sottoprocessi, se presenti; - di possedere, alla conclusione del percorso di attestazione dei processi il almeno il 70%, quale punteggio medio, di raggiungimento dei requisiti dei diversi processi assistenziali. Oppure - di non aver altri processi da attestare e, pertanto, di possedere almeno il 70%, quale punteggio medio, di raggiungimento dei requisiti nel processo calcolato in base alla formula: punti requisiti posseduti/totale punti requisiti pertinenti e pari a % Il dichiarante prende atto che qualora emerga la non veridicitàdella presente dichiarazione, l'amministrazione regionale disporrà la decadenza dell accreditamento rilasciato, ai sensi dell'art. 75, comma 1 del D.P.R. n. 445/2000. data.. firma Ai sensi dell art. 38, comma 3, del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. 4

5 MODELLO 2 RINNOVO ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE ai sensi dell'art. 34 Regolamento 79/R/2017 STRUTTURA SANITARIA PRIVATA Apporre marca da bollo Alla Giunta regionale Regione Toscana D.G. Diritti di cittadinanza e coesione sociale Settore "Qualità dei Servizi e reti cliniche" Via Taddeo Alderotti 26/N Firenze OGGETTO:L. R. 51/09 e Regolamento attuativo 17 Novembre 2016 n. 79/R Il sottoscritto nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale in qualità di legale rappresentante della società con sede legale a in via n indirizzo PEC della struttura sanitaria privata denominata ubicata nel comune di prov. n. tel. (sede principale) (altre sedi) CHIEDE IL RINNOVO DELL ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE ai sensi della L. R. 51/09 e del Regolamento attuativo 17 novembre 2016 n. 79/R per le prestazioni sanitarie erogate in regime di: a) specialistica e diagnostica ambulatoriale (B) b) ricovero a ciclo continuativo e diurno per acuti (C) c) ricovero a ciclo continuativo e diurno in fase post-acuta (D) nei seguenti processi: 5

6 PROCESSO 6 SOTTOPROCESSO DISCIPLINE 8 SEDE DI (FASE) 7 EROGAZIONE 9 A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 ai sensi ed in base a quanto disposto dall'art. 34 del Regolamento n. 79/R/2016 DICHIARA ai sensi dell'art. 3, comma 3, del Regolamento n. 79/R del 2016 i processi che gestisce e che saranno oggetto di accreditamento: ai sensi dell art. 34 del Regolamento n. 79/R del 2016 IL POSSESSO - del 100 % dei requisiti bivalenti e dei requisiti organizzativi di livello aziendale aziendali di cui agli allegati B e D del Regolamento n. 79/R/ dei requisiti del/dei processo/i A tal fine il sottoscritto allega: 1.elenco del/dei processi che attesta o, ove presenti, elenco dei sottoprocessi per ciascun processo attestato; 6 Riferimento alle Delibere della Giunta Regionale nn. 108 e 110 del 14 febbraio Riferimento all'art. 3, comma 2, del Regolamento 79/R/2016 Ogni processo in relazione alla complessità organizzative, legata sia ai volumi di attività che ad aspetti logistici, può essere suddiviso, ai fini dell'attestazione di cui all'art. 27, in una o più fasi. 8 Riferimento Decreto Ministeriale 30 gennaio 1998 e successive modifiche ed integrazioni 9 Da non compilare se la sede è unica 6

7 2.ai sensi dell'art. 3, comma 3, del Regolamento n. 79/R/2016 l'elenco delle unità organizzative, di linea e di supporto, che concorrono al processo ed al/ai sottoprocesso/i, ove presenti, che concorrono e sono coinvolte dei requisiti; 3. le liste di autovalutazione dei requisiti organizzativi di livello aziendale di cui all'allegato B del Regolamento n. 79/R/2016; 4. le liste di autovalutazione dei requisiti organizzativi di livello aziendale di cui all'allegato D del Regolamento n. 79/R/2016; 5.le liste di autovalutazione dei requisiti del/dei processo/i o, se presenti, le liste di autovalutazione del/dei sottoprocesso/i che compongono il processo oggetto dell'accreditamento; 6. dichiarazione di partecipazione di tutte le unità organizzative, di linea e di supporto, che concorrono ad un processo o a uno o più sottoprocessi.. DICHIARA, altresì, - di impegnarsi ad attestare i successivi processi entro i termini di cui all'art. 34 del Regolamento n. 79/R/2016 attraverso l'attestazione di dettaglio del processo o dei relativi sottoprocessi, se presenti; - di possedere, alla conclusione del percorso di attestazione dei processi il almeno il 70%, quale punteggio medio, di raggiungimento dei requisiti dei diversi processi assistenziali calcolato in base alla formula: punti requisiti posseduti/totale punti requisiti pertinenti e pari a % Oppure - di non aver altri processi da attestare e, pertanto, di possedere almeno il 70%, quale punteggio medio, di raggiungimento dei requisiti nel processo calcolato in base alla formula: punti requisiti posseduti/totale punti requisiti pertinenti e pari a % Il dichiarante prende atto che qualora emerga la non veridicitàdella presente dichiarazione, l'amministrazione regionale disporrà la decadenza dell accreditamento rilasciato, ai sensi dell'art. 75, comma 1 del D.P.R. n. 445/2000. data.. firma Ai sensi dell art. 38, comma 3, del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. 7

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9 MODELLO 3 DOMANDA ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE STRUTTURA SANITARIA Apporre marca da bollo Al Presidente della Giunta regionale D.G. Diritti di cittadinanza e coesione sociale Settore "Qualità dei Servizi reti cliniche" Via Taddeo Alderotti 26/N Firenze OGGETTO: L. R. 51/09 e Regolamento attuativo 17 Novembre 2016 n. 79/R Il sottoscritto nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale o in qualità di legale rappresentante della società con sede legale a in via n indirizzo PEC o in qualità di titolare della/per la struttura sanitaria denominata ubicata nel comune di prov. n. tel. (sede principale) (altre sedi) CHIEDE L ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE ai sensi della L. R. 51/09, del Regolamento attuativo 17 novembre 2016 n. 79/R per le prestazioni sanitarie erogate in regime di: a) specialistica e diagnostica ambulatoriale (B) b) ricovero a ciclo continuativo e diurno per acuti (C) c) ricovero a ciclo continuativo e diurno in fase post-acuta (D) nei seguenti processi: 9

10 PROCESSO 11 SOTTOPROCESSO (FASE)12 DISCIPLINE 13 SEDE DI EROGAZIONE 14 A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell'art. 26 del Regolamento n. 79/R del 2016 IL POSSESSO del 100 % dei requisiti bivalenti e dei requisiti organizzativi di livello aziendale aziendali di cui agli allegati B e D del Regolamento n. 79/R/2016 A tal fine il sottoscritto allega: 1. ai sensi dell'art. 3, comma 3, del Regolamento n. 79/R/2016 l'elenco delle unità organizzative, di linea e di supporto, che concorrono al processo e, ove presenti, al/ai sottoprocesso/i (fase) e che sono interessate dai requisiti; 2. dichiarazione di partecipazione di tutte le unità organizzative ad un processo o ad uno o più sottoprocessi (fase); 3. le liste di autovalutazione dei requisiti bivalenti di cui all'allegato B del Regolamento n. 79/R/2016; 4. le liste di autovalutazione dei requisiti organizzativi di livello aziendale di cui all'allegato D del Regolamento n. 79/R/2016. DICHIARA, altresì, ai sensi dell'art. 27 del Regolamento n. 79/R del di trovarsi nelle condizioni di cui al comma 3 dell'art. 27 del Regolamento n. 79/R/2016 e, pertanto, di impegnarsi, a pena di decadenza dell'accreditamento, ad attestare i requisiti di processo, trasversali e specifici, di cui alle Delibere della Giunta Regionale nn. 108 e 110 del 14 febbraio 2017 trascorsi almeno sei mesi ed entro il termine massimo di 12 mesi dall'inizio dell'attività avvenuta in data - di non trovarsi nelle condizioni di cui al comma 3 dell'art. 27 del Regolamento n. 79/R/2017 e di possedere almeno il 70%, quale punteggio medio, di raggiungimento dei requisiti del/dei processo/i assistenziali calcolato in base alla formula: punti requisiti posseduti/totale punti requisiti pertinenti e pari a % ed allega: 1. elenco del/i sottoprocesso/i (fase) per ciascun processo che attesta, se presenti; 2. le liste di autovalutazione dei requisiti del processo o, se presenti, del/dei sottoprocesso/i (fase) che compongono il processo oggetto dell'accreditamento. 11 Riferimento alle Delibere della Giunta Regionale nn. 108 e 110 del 14 febbraio Riferimento all'art. 3, comma 2, del Regolamento 79/R/2016 Ogni processo in relazione alla complessità organizzative, legata sia ai volumi di attività che ad aspetti logistici, può essere suddiviso, ai fini dell'attestazione di cui all'art. 27, in una o più fasi. 13 Riferimento Decreto Ministeriale 30 gennaio 1998 e successive modifiche ed integrazioni 14 Da non compilare se la sede è unica 10

11 Il dichiarante prende atto che qualora emerga la non veridicitàdella presente dichiarazione, l'amministrazione regionale disporrà la decadenza dell accreditamento rilasciato, ai sensi dell'art. 75, comma 1 del D.P.R. n. 445/2000. data.. firma Ai sensi dell art. 38, comma 3, del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. 11

12 MODELLO 4 RINNOVO ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE STRUTTURA SANITARIA Apporre marca da bollo Alla Giunta regionale Regione Toscana D.G. Diritti di cittadinanza e coesione sociale Settore "Qualità dei Servizi e reti cliniche Via Taddeo Alderotti 26/N Firenze OGGETTO:L. R. 51/09 e Regolamento attuativo 17 Novembre 2016 n. 79/R Il sottoscritto nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale in qualità di legale rappresentante della società con sede legale a in via n indirizzo PEC della struttura sanitaria denominata ubicata nel comune di prov. n. tel. (sede principale) (altre sedi) CHIEDE IL RINNOVO DELL ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE ai sensi della L. R. 51/09 e del Regolamento attuativo 17 novembre 2016 n. 79/R per le prestazioni sanitarie erogate in regime di: a) specialistica e diagnostica ambulatoriale (B) b) ricovero a ciclo continuativo e diurno per acuti (C) c) ricovero a ciclo continuativo e diurno in fase post-acuta (D) nei seguenti processi: PROCESSO 16 SOTTOPROCESSO DISCIPLINE 18 SEDE DI 16 Riferimento alle Delibere della Giunta Regionale nn. 108 e 110 del 14 febbraio

13 (FASE) 17 EROGAZIONE 19 A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell art. 28 del Regolamento n. 79/R del 2016 IL POSSESSO del 100 % dei requisiti organizzativi di livello aziendale aziendali di cui all'allegato D del Regolamento n. 79/R/2016 A tal fine il sottoscritto allega: 1.elenco del/dei processi che attesta o, ove presenti, elenco dei sottoprocessi per ciascun processo attestato; 2.ai sensi dell'art. 3, comma 3, del Regolamento n. 79/R/2016 l'elenco delle unità organizzative, di linea e di supporto, che concorrono al processo ed al/ai sottoprocesso/i, ove presenti, che concorrono e sono coinvolte dei requisiti; 3. le liste di autovalutazione dei requisiti organizzativi di livello aziendale di cui all'allegato D del Regolamento n. 79/R/2016; 4.le liste di autovalutazione dei requisiti del/dei processo/i o, se presenti, le liste di autovalutazione del/dei sottoprocesso/i che compongono il processo oggetto dell'accreditamento; 5. dichiarazione di partecipazione di tutte le unità organizzative, di linea e di supporto, che concorrono ad un processo o a uno o più sottoprocessi. DICHIARA, altresì, ai sensi dell'art. 28 del Regolamento n. 79/R del 2016 IL POSSESSO di almeno il 70%, quale punteggio medio, dei requisiti dei diversi processi assistenziali di cui alle Delibere della Giunta Regionale nn. 108 e 110 del 14 febbraio 2017comprovati dalle allegate liste di autovalutazione. 17 Riferimento all'art. 3, comma 2, del Regolamento 79/R/2016 Ogni processo in relazione alla complessità organizzative, legata sia ai volumi di attività che ad aspetti logistici, può essere suddiviso, ai fini dell'attestazione di cui all'art. 27, in una o più fasi. 18 Riferimento Decreto Ministeriale 30 gennaio 1998 e successive modifiche ed integrazioni 19 Da non compilare se la sede è unica 13

14 Il dichiarante prende atto che qualora emerga la non veridicitàdella presente dichiarazione, l'amministrazione regionale disporrà la decadenza dell accreditamento rilasciato, ai sensi dell'art. 75, comma 1 del D.P.R. n. 445/2000. data.. firma Ai sensi dell art. 38, comma 3, del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. 14

15 MODELLO 5 ATTESTAZIONE REQUISITI DI PROCESSO STRUTTURA SANITARIA Apporre marca da bollo Alla Giunta regionale Regione Toscana D.G. Diritti di cittadinanza e coesione sociale Settore "Qualità dei Servizi e reti cliniche Via Taddeo Alderotti 26/N Firenze OGGETTO:L. R. 51/09 e Regolamento attuativo 17 Novembre 2016 n. 79/R Il sottoscritto nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale in qualità di legale rappresentante della società con sede legale a in via n indirizzo PEC della struttura sanitaria denominata ubicata nel comune di prov. n. tel. (sede principale) (altre sedi) ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell art. 27, comma 3, del Regolamento n. 79/R del 2016 IL POSSESSO di almeno il 70%, quale punteggio medio, di raggiungimento dei requisiti nel processo (di cui al decreto dirigenziale n del e con inizio attività il ) al calcolato in base alla formula: punti requisiti posseduti/totale punti requisiti pertinenti e pari a % ed allega: 15

16 1.elenco del/dei processi che attesta o, ove presenti, elenco dei sottoprocessi per ciascun processo attestato; 2. le liste di autovalutazione dei requisiti del/dei processo/i o, se presenti, le liste di autovalutazione del/dei sottoprocesso/i che compongono il processo oggetto dell'accreditamento; 3. dichiarazione di partecipazione di tutte le unità organizzative, di linea e di supporto, che concorrono ad un processo o a uno o più sottoprocessi.. Il dichiarante prende atto che qualora emerga la non veridicitàdella presente dichiarazione, l'amministrazione regionale disporrà la decadenza dell accreditamento rilasciato, ai sensi dell'art. 75, comma 1 del D.P.R. n. 445/2000. data.. firma Ai sensi dell art. 38, comma 3, del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. 16