Responsabilita Civile Professionale Convenzione ICB per ICF Italia

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Responsabilita Civile Professionale Convenzione ICB per ICF Italia"

Transcript

1 Responsabilita Civile Professionale Convenzione ICB per ICF Italia Modulo di proposta La quotazione e subordinata all esame del questionario completo, datato e firmato da persona autorizzata, e di qualunque altro documento o informazione i Sottoscrittori ritengano necessari ai fini della corretta valutazione del rischio. AVVISO IMPORTANTE Le dichiarazioni inesatte e le reticenze del contraente, relative a circostanze tali che l assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, sono causa di annullamento del contratto quando il contraente ha agito con dolo o con colpa grave (Art 1892 comma I Codice Civile) (1) La presente proposta deve essere compilata a penna dal proponente. E necessario rispondere a tutte le domande per ottenere una quotazione. Si richiede di rispondere con piena conoscenza e convinzione. Il modulo deve essere firmato e datato. (2) Tutti i fatti rilevanti devono essere dichiarati ed il mancato adempimento di detto obbligo potrà rendere invalidabile qualsiasi polizza, o potrà gravemente pregiudicare i Vostri diritti in caso di sinistro. (3) La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabilità nella forma claims made. 1. INFORMAZIONI GENERALI / GENERAL INFORMATION 1.1 Nome della Società da assicurare (compreso il nome di Società precedenti per le quali sia richiesta assicurazione) 1.2 Attività professionale della Società 1.3 (a) Data di inizio attività della Società attuale (b) Data di inizio e cessazione attività della Società precedente (c) Ragioni per la cessazione della Società: 1.4 Indirizzo della Società (tutti gli indirizzi devono essere accompagnati dal nome del responsabile della Società per i relativi uffici) / Address of Firm (all addresses must be shown, together with the name of the person responsible for work at each office):

2 1.5 (a ) Nome completo di tutti i Dirigenti/Socii/ Amministratori / Names in full of all Directors/Partners/ Principals Qualifiche / Qualificatio ns Data di nomin a / Date obtain ed Da quanto tempo Dirigente/Socio/ Amministratore della Società attuale / How long Director/Partner/ Principal of this firm Se da meno di 5 anni in carica presso la Società Proponente, fornire dettagli di attività precedenti / If less than 5 years experience in current occupation give details of previous occupations (b) Se Amministratore unico della Società Proponente, specificare se trattasi di attività part time Se SI, fornire dettagli dell attività principale 1.6 Indicare numero totale di (a) Consiglieri d Amministrazione/Soci (b) Dirigenti qualificati (c) Altro personale (escl. Amministrativo) (d) Personale Amministrativo (dattilografi etc.) (e) Personale part time lavoratori autonomi 1.7 (a) Fornire descrizione completa delle attività della Società e indicare le percentuali degli introiti/parcelle relativi alle diverse attività (b) Siete coinvolti in processi di produzione, costruzione, alterazione, installazione, vendita o fornitura di materiale e attrezzature, oltre che per pura attività di consulenza come sopra descritto? Se SI, fornire dettagli (c) Prevedete cambiamenti nelle vostre attivita nei prossimi 12 mesi? Se SI, fornire dettagli. 1.8 (a) E la Società o suoi Dirigenti/Socii/Amministratori membri di Consorzi o Associazioni d Impresa? (b) E stata in passato la Società o suoi Dirigenti/Socii/Amministratori membri di Consorzi o Associazioni d Impresa?

3 N.B. Consorzi e Associazioni d Impresa sono esclusi; se la risposta ad a o b è SI, accordi speciali vanno stipulati con gli Assicuratori; si prega di fornire nome del Consorzio o Associazioni d Impresa, data di formazione, nomi degli altri membri e rispettive funzioni, copia di Contratti e/o accordi 1.9 Avete attività che comprendono lavori all estero, direttamente o indirettamente? Se SI, fornire dettagli, compresi fatturato, introito o parcelle derivanti da tali attività 1.10 (a) La Società stipula/partecipa ad accordi scritti, condizioni di contratto scritte, lettere di mandato all infuori delle usuali condizioni contrattuali, accordi, mandati o servizi normalmente applicati nell attività descritta al precedente punto 1.2? Se Si, fornire dettagli e copie di tali accordi. (b) La Società pubblica/distribuisce brochures o libretti descrittivi dei propri servizi? Se SI, allegare copie 1.11 E alcun lavoro del quale siate responsabili (nel più ampio significato possibile) affidato a persone non dipendenti della Società? Se SI, indicare (a) (b) (c) (d) brevi dettagli dei lavori a loro affidati: provvedimenti presi per accertarvi che tali non-dipendenti abbiano in forza un adeguata copertura assicurativa per i suddetti lavori: il massimale assicurato da tale Polizza/e la percentuale di introiti/parcelle lordi della Società pagata a tali persone 1.12 (a) Ha la Società o alcuno dei suoi Dirigenti/Socii/Amministratori associazioni o interessi finanziari in altre Società o organizzazioni (diverse da quote o azioni di Societa quotate pubblicamente)? (b) Ha avuto in passato la Società o alcuno dei suoi Dirigenti/Socii/Amministratori associazioni o interessi finanziari in altre Società o organizzazioni (diverse da quote o azioni di Società quotate pubblicamente)? Se la risposta ad a o b è SI, indicare dettagli della natura dell associazione o interesse con date, nomi, attività e indirizzi dell altra Società/organizzazione 1.13 In che modo la societa limita le proprie responsabilita nei confronti dei propri clienti nei contratti sottoscritti con gli stessi? Pregasi allegare la/le parte/i di contratto da cui si evince detta limitazione

4 2. INFORMAZIONI FINANZIARE / FINANCIAL INFORMATION 2.1 Totale lordo degli introiti fatturati per ciascuno dei passati 5 anni ITALIA ESTERO! 2010! 2010! 2009! 2009! 2008! 2008! 2007! 2007! 2006! Introiti lordi previsti per il corrente esercizio finanziario non conculso! 2.3 Introiti lordi previsti per il prossimo esercizio finanziario! 2.4 L introito maggiore annuale ricevuto da un singolo cliente! 2.5 Indicare la data di termine del Vostro esercizio finanziario N.B. Le Vostre risposte verranno trattate con la massima discrezione e solo per conoscenza degli Assicuratori 3. GARANZIE RICHIESTE / COVER REQUIRED 3.1 Limite di Indennizzo richiesto per sinistro e per anno assicurativo!500,000 o!1,000,000 o!1,500,000 o!2,000,000 o!2,500,000 o!5,000,000 o! o Franchigia richiesta! 3.3 Richiedete che la presente assicurazione dia copertura per azioni legali iniziate (a) solo in tribunali italiani? Si (b) in tribunali italiani e della Comunità Europea? Si (c) in tribunali ovunque nel mondo con esclusione di U.S.A. e Canada (d) ovunque nel mondo Si N.B. Non presumete che sia impossibile venire portati in giudizio in U.S.A. o Canada, è chiedere un parere legale prima di rispondere a questa domanda consigliabile 3.4 Richiedete alcuna delle seguenti estensioni? Ingiuria e Diffamazione Disonestà/Infedeltà dei dipendenti Perdita di documenti Violazione non intenzionale dei diritti d autore Violazione non intenzionale del segreto d ufficio Retroattività (numero di anni richiesti) 3.5. Si richiede copertura per la Responsabilità Civile verso Terzi? Si! No! In caso affermativo con quale massimale?! EUR 250,000!EUR 500,000! Stesso massimale richiesto per la copertura RC Professionale

5 4. SINISTRI E CIRCOSTANZE / CLAIMS AND CIRCUMSTANCES 4.1 La Società Proponente è a conoscenza di circostanze che potrebbero dare luogo ad un sinistro risarcibile ai termini di questa polizza? In caso di risposta affermativa, fornire allegato. 4.2 Indicare se la Società Proponente o i suoi attuali o precedenti Socii/Dirigenti/Amministratori hanno mai avuto sinistri per Responsabilità Civile Professionale negli ultimi 5 anni In caso di risposta affermativa, fornire allegato. 5. ALTRE ASSICURAZIONI E PRECEDENTI ASSICURATORI 5.1 Esiste altra polizza per l assicurazione della Responsabilità Civile Professionale della Società Proponente? In caso di risposta affermativa, fornire dettagli 5.2 Il Proponente è mai stato assicurato per la Responsabilità Civile Professionale? In caso di risposta affermativa, si prega di indicare: (a) Nome degli Assicuratori (b) Massimale assicurato! (c) Franchigia! (d) Data di scadenza (e) Numero di anni di copertura precedente continua NB. Se non assicurati attualmente, indicare dati relativi all ultimo anno in cui assicurati 5.3 E mai stata rifiutata o cancellata una copertura di questo tipo alla Società Proponente o ai suoi attuali o precedenti Socii/Dirigenti/ Amministratori? In caso di risposta affermativa, fornire allegato 6. DICHIARAZIONE Il Sottoscritto/Proponente dichiara per proprio conto e a nome di tutti gli Assicurandi: a) di non essere alla data odierna a conoscenza di nessuna richiesta di risarcimento fatta negli ultimi 5 anni da terzi b) di non essere a conoscenza di fatti o circostanze che abbiano causato o possano causare danni a terzi o loro richieste di risarcimento c) che le informazioni rese sul presente modulo sono conformi a verità d) di non aver sottaciuto alcun elemento rilevante per la valutazione del rischio e) di comprendere e sottoscrivere che questa proposta, così come ogni altra informazione fornita formerà parte integrante del contratto assicurativo f) di impegnarsi a informare immediatamente gli Assicuratori di ogni variazione delle informazioni contenute in questa proposta e negli eventuali allegati Firma : Nome, cognome e carica: Società Data

6 POLIZZA DI RESPONSABILITA CIVILE NELLA FORMA CLAIMS MADE La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabilità nella forma claims made. Ciò significa che la polizza copre: Le richieste di risarcimento presentate per la prima volta alle Persone Assicurate durante il periodo di validità della polizza e gli eventi dei quali le Persone Assicurate vengano a conoscenza durante il periodo di validità della polizza e che potrebbero originare un Reclamo futuro, a condizione che gli Assicuratori siano informati, durante il periodo di validità della polizza, delle Circostanze relative a tali eventi. Dopo la scadenza della polizza, nessun Reclamo potrà essere avanzato a termini della polizza stessa, anche se l evento che ha originato la richiesta danni si sia verificato durante il periodo di validità della polizza. Agli effetti dell art del Codice Civile, il sottoscritto Contraente dichiara: 1. di aver preso atto che questo è un contratto di assicurazione nella forma «claims made» cosi come sopra specificato; 2. di approvare specificatamente tutte le disposizioni contenute in calce al testo di polizza applicabile: Firma OOOOOOOOOOO Data OOOOOOO Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione dei documenti componenti il FASCICOLO INFORMATIVO come previsto dall articolo 32 punto 2 del Regolamento No. 35 dell ISVAP. Nome e Cognome leggibili: Data: Firma:

7 Luogo: Data: / / Spettabile I.C.B. SRL Via Martiri della Libertà, RHO (MILANO) OGGETTO: LETTERA DI INCARICO DI BROKERAGGIO E COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI (Regolamento ISVAP n. 5/ All.to 7A) 1) Con la presente Vi conferiamo l incarico di amministrare la polizza di Responsabilità Civile Professionale intermediata sul mercato dei LLOYD S di LONDRA in convenzione con l Associazione I.C.F. ITALIA, autorizzandovi ad intrattenere, nel nostro interesse, tutti i rapporti con la Compagnia e a trattare con essa le eventuali modifiche. 2) In attuazione al presente incarico Voi ci fornirete la Vostra consulenza ed assistenza nella fase di gestione ed esecuzione del contratto assicurativo, inclusa l assistenza e gestione ordinaria degli eventuali sinistri (ad esclusione delle lettere di interruzioni dei termini di prescrizione per le quali provvederemo noi, trasmettendovi una copia per conoscenza). 3) Noi ci impegniamo a farvi pervenire le somme dovute agli Assicuratori, a titolo di premio per le polizze in corso o per quelle che verranno successivamente stipulate, nei tempi necessari alla corretta copertura dei contratti liberandovi dal comunicarci le eventuali successive scadenze. Voi Vi impegnate a farci pervenire nel più breve tempo possibile e solo successivamente al pagamento da parte nostra, gli originali delle polizze. Vi autorizziamo sin da ora a trasmetterci, se da noi richiesto, i documenti anche mezzo corriere tenendo a ns. carico le spese di trasporto che sosterrete e che verranno da Voi fatturate con cadenza mensile e che ci impegniamo sin d ora a pagare entro il giorno 10 del mese successivo alla data della fattura. 4) Per l incarico conferitovi ed il suo espletamento non graveranno su di noi oneri per compensi o rimborsi, salvo eventuali incarichi o prestazioni da concordarsi di volta in volta in quanto la Vostra opera verrà remunerata per tramite delle Compagnie di Assicurazione presso le quali collocherete le nostre coperture. 5) Il presente incarico avrà effetto con decorrenza immediata e si intende conferito per la durata di un anno. Firma Nome e Cognome/Ragione Sociale: Indirizzo: Cap, Città e Provincia: Codice Fiscale/P.Iva:

8 I.C.B. Srl Insurance Consulting Broker INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell art. 13 del Codice della Privacy (DL 196 DEL 30/06/03) Con effetto 1 gennaio 2004 è entrato in vigore il Codice della Privacy che riunisce in un unico contesto la legge 675/1996 e gli altri decreti legislativi, regolamenti, e codici deontologici che si sono succeduti in questi anni. Ai sensi del suddetto articolo il Broker, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali è tenuto a fornire alcune informazioni riguardanti l utilizzo degli stessi. Alcuni di questi dati (anagrafica, codice fiscale o Partita IVA, estremi di documenti di identificazione) devono in ogni caso essere acquisiti dal Broker per adempiere le attività economiche e/o professionali e possono essere richiesti in relazione al tipo di contratto da stipulare. I dati personali richiesti sono strettamente connessi e strumentali alla gestione dei rapporti alla clientela (ad esempio acquisizione di informazioni preliminari alla conclusione di un contratto, esecuzione di operazioni sulla base degli obblighi derivanti dal contratto concluso con la Clientela, ecc ). 1. Finalità del trattamento dati: I dati personali vengono trattati nell ambito della normale attività del Broker secondo le seguenti finalità: a) dirette esclusivamente all espletamento dell attività di mediazione con imprese di assicurazione e riassicurazione svolta nel Vostro interesse di cui alla Legge 792/84; b) connesse agli obblighi previsti da leggi, da regolamenti e dalla normativa comunitaria nonché da disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate e da organi di vigilanza e controllo (normativa antiriciclaggio, disposizioni dell ISVAP, ecc ); c) funzionali allo sviluppo dell attività del Broker per le quali l interessato ha facoltà di manifestare o meno il consenso; c. 1) Inviare alla clientela informazioni o materiale pubblicitario riguardanti prodotti o servizi del Broker; c. 2) Inviare alle clientela circolari tecniche informative di vario genere e quelle riguardanti la prevenzione dei rischi; c. 3) Verificare il livello di soddisfazione della clientela sui prodotti ed i servizi del Broker anche attraverso società di ricerche di mercato. 2. Dati sensibili: Precisiamo che di norma non si richiede agli interessati l indicazione di dati definiti come sensibili dall art. 4 del Codice della Privacy. Può accadere tuttavia che in relazione a specifiche operazioni o prodotti richiesti dal Cliente (ad es: accensione di polizze assicurative sulle persone: vita temporanee caso morte, polizze infortuni, malattia e/o rimborso spese mediche, ) il Broker richieda alcuni dati sensibili, perché da essi possono desumersi informazioni sul suo stato di salute etc, e l eventuale adesione del Cliente a contratti assicurativi con Compagnie di assicurazione. Per il trattamento di tali dati la legge richiede una specifica approvazione che si trova nella dichiarazione di consenso allegata. 3. Modalità del trattamento I dati verranno trattati principalmente con strumenti manuali, elettronici, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità sopra indicate e verranno memorizzati sia su supporti informatici sia su supporti cartacei sia su ogni altro tipo di supporto idoneo, nel rispetto delle misure minime di sicurezza ai sensi del Disciplinare Tecnico in materia di misure minime di sicurezza, Allegato B del Codice della Privacy. 4. Conferimento dei dati Ferma l autonomia personale dell interessato, il conferimento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, può essere: a) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio per antiriciclaggio, Casellario centrale infortuni, Motorizzzazione civile) b) strettamente necessario alla conclusione di nuovi rapporti o alla gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere o alla gestione e liquidazione dei sinistri c) facoltativo ai fini dello svolgimento di cui al punto 1 lettera c) 5. Conseguenza del rifiuto dei dati In caso di mancato inserimento di uno o più dati obbligatori richiesti ai punti 4. a) e b) l interessato non potrà godere del servizio richiesto. Non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione nel caso di cui al punto 4. c), ma preclude la possibilità di svolgere le attività indicate al punto 1. c). 6. Soggetti a cui potranno essere comunicati i dati personali I dati personali relativi al trattamento in questione possono essere comunicati: a) per le finalità di cui al punto 1.a) e b) ad altri soggetti del settore assicurativo quali a titolo esemplificativo e non esaustivo: assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazioni (ad esempio banche e SIM); società che effettuano l acquisizione, la registrazione e il trattamento di dati contenuti in documenti o supporti forniti al Broker dai clienti per svolgere testi e capitolati assicurativi, convenzioni, ecc ; società che svolgono servizi assicurativi di professionisti in genere: Risks Manager, società di stime patrimoniale, etc ; legali, periti e autofficine; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione e il pagamenti dei sinistri; società di servizi tra cui quelle per l informatica per consentire l esecuzione di operazione e/o servizi richiesti dal Cliente (ad esempio, servizi di trasferimento dati), per le procedure di archiviazione, per la stampa della corrispondenza e per la gestione della posta in arrivo e in partenza; organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; ISVAP e Ministero dell Industria e del commercio e dell artigianato, CONSAP, UCI, Commissione di vigilanza sui fondi pensione, Ministero del lavoro e della previdenza sociale ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dati è obbligatoria (ad esempio, Ufficio Italiano Cambi, Casellario centrali Infortuni, Motorizzazione civile e dei trasporti in concessione); società preposte al controllo delle frodi, al recupero crediti e la rilevazione di rischi creditizi e di insolvenza; a Pubbliche Amministrazioni, ai sensi di legge; a società preposte alla certificazione di qualità; Senza il consenso dell interessato alla comunicazione dei dati alle suddette società ed ai correlati trattamenti, il Broker potrà dare corso solo a quelle operazioni e servizi che non richiedono la comunicazione di dati personali a terzi, vale a dire trasmissione di avvisi di scadenza, consulenza assicurativa, trasmissione quietanze sinistri b) per le finalità di cui al punto 1. a), b) e c) a società del gruppo di appartenenza (società controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge); Senza il consenso dell interessato può essere inficiata la qualità del servizio offerto al Cliente e conseguentemente del prodotto offerto 7. Diffusione dei dati I dati personali non sono soggetti a diffusione 8. Trasferimenti dei dati all estero Per le medesime finalità di cui al punto 1., i dati personali possono essere trasferiti fuori dal territorio nazionale 9. Diritti dell interessato In relazione al trattamento di dati personali l interessato ha diritto, ai sensi dell art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) del Codice della Privacy: 1) L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2) L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali b) delle finalità e modalità del trattamento c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2 e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati 3) L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettifica ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali sono stati raccolti o successivamente trattati c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato 4) L interessato ha diritto di opporsi in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta b) al trattamento di dati personali che lo riguardano ai fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale 10. Titolare del trattamento E la Società I.C.B. SRL nella persona del suo legale rappresentante Umberto Loguercio 11. Responsabile del trattamento dati E Umberto Loguercio Per esercitare i diritti previsti dall art. 7 del Codice della Privacy, sopra elencati, l interessato dovrà rivolgere richiesta scritta indirizzata a: I.C.B. Srl Via Dei Martiri, RHO (MI) Tel fax Alla cortese attenzione del Responsabile del trattamento dati. DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI Preso atto dell informativa che ci è stata fornita ai sensi del Codice della Privacy di cui sopra, acconsento/acconsentiamo al trattamento dei dati personali comuni che mi/ci riguardano, funzionale al rapporto giuridico da concludere o in essere con la società di intermediazione alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 6. a) e b) della predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1 lettera a) e b), della medesima informativa o obbligatori per legge al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato al punto 8 della predetta informativa con finalità di cui al punto 1. a) e b) DATI SENSIBILI Per quanto riguarda il trattamento di dati sensibili, eventualmente acquisiti dal Broker per l esecuzione delle operazioni e dei contratti indicati a titolo puramente esemplificativo e non esaustivo al punto 2. della predetta informativa, sempre nei limiti in cui esso sia strumentale alla specifica finalità perseguita dall operazione o dai servizi da me/noi richiesti e il loro eventuale trasferimento all estero. Acconsento/acconsentiamo Non acconsento/acconsentiamo PRODOTTI E SERVIZI DEL BROKER E SOCIETA FACENTI PARTE DEL GRUPPO Per quanto riguarda l invio da parte del Broker o da parte di società del gruppo di appartenenza di informazioni o materiale pubblicitario riguardante prodotti o servizi del Broker stesso e delle società del gruppo o di compagnie di assicurazione o di altre società Acconsento/acconsentiamo Non acconsento/acconsentiamo RICERCA DI MERCATO E VERIFICA QUALITA DEL SERVIZIO OFFERTO Per quanto riguarda la comunicazione da parte del Broker o da parte di società del gruppo di appartenenza dei miei/nostri dati a società di ricerche di mercato e indagine al fine di verificare la qualità dei servizi e prodotti erogati dal Broker nonché in merito alla soddisfazione dei Clienti e il loro eventuale trasferimento all estero Acconsento/acconsentiamo Non acconsento/acconsentiamo Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa Regolamento ISVAP n. 5/ All.to 7A Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, consegnano al contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: a) assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; b) ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; c) denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto. Dichiaro di avere ricevuto e preso visione della cui presente informativa. Luogo: Data, / / - (Firma ed eventuale Timbro)

9 II I... CC... BB... SS rr ll l -- II I nn ss uu rr aa nn cc ee CC oo nn ss uu ll lt ii i nn gg BB rr oo kk ee rr Regolamento ISVAP n. 5/ All.to 7B INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO Ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L inosservanza dell obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. PARTE I - Informazioni generali sull intermediario che entra in contatto con il Contraente Soggetti iscritti al registro degli intermediari assicurativi Cognome e Nome Andrea Ciriaco Umberto Loguercio Fulvio Zocchi Massimo Fraccaro Luca Turconi N. iscrizione al RUI B B B B B Qualifica Responsabili dell attività di intermediazione assicurativa della Società I.C.B. SRL Recapito telefonico indirizzo di posta elettronica: L attività di intermediazione assicurativa viene svolta per conto di: ragione sociale I.C.B. SRL n iscrizione al RUI data di iscrizione 04/03/2010 sezione B-Broker responsabili attività di intermediazione: Umberto Loguercio Iscrizione RUI B del 22/04/2007 Fulvio Zocchi Iscrizione RUI B del 27/07/2010 Massimo Fraccaro Iscrizione RUI B del 22/08/2010 Andrea Ciriaco Iscrizione RUI B del 26/02/2007 Luca Turconi Iscrizione RUI R.U.I. B del 29/03/2011 sede legale e operativa Via Martiri della Libertà, RHO (MI) ITALY veste in cui opera Società di Intermediazione Assicurativa Broker Recapito telefonico r.a. Fax Indirizzo Sito internet Autorità competente alla vigilanza sull attività svolta: Tali estremi possono essere controllati on-line nel sito dell ISVAP ISVAP Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo - Via del Quirinale ROMA PARTE II - Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d interessi La I.C.B. Srl e le persone riportate nella presente pagina NON detengono una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di un impresa di assicurazione. La I.C.B. Srl e le persone riportate nella presente pagina NON detengono una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di una Società iscritta alla sezione E del RUI. Nessuna impresa di assicurazione o impresa controllante un impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della I.C.B. Srl Srl. La I.C.B. Srl, propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di proporre esclusivamente i contratti di una o Imprese di Assicurazione. più La I.C.B. Srl non fornisce consulenza sulla base di un analisi imparziale. Il cliente può richiedere in qualsiasi momento la denominazione sociale dell Imprese di Assicurazioni con la quale I.C.B. Srl ha o potrebbe avere rapporti d affari. Nel caso di contratti di assicurazione della Responsabilità Civile Auto (R.C.A.) l assicurato può visionare il livello provvisionale riconosciuto alla I.C.B. Srl mediante la tabella allegata denominata: PROVVIGIONI RCA PARTE III - Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente Ai sensi dell art.117 del d.lgs.7 settembre 2005, n.209, i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell intermediario stesso. L attività di intermediazione è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l intermediario deve rispondere a norma di legge. Il contraente, ferma restando la possibilità di rivolgersi all Autorità Giudiziaria, può inoltrare reclamo per iscritto all impresa assicuratrice con cui è stipulato il contratto e, qualora non dovesse ritenersi soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell impresa entro il termine massimo di quarantacinque giorni, può rivolgersi all ISVAP, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale n Roma, allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dall impresa. I s c r i z i o n e R. U. I. n. B A s s o c i a t o A I B A V i a M a r t i r i d e l l a L i b e r t à n R H O ( M I L A N O ) I T A L Y p h o n e ( r. a. ) - f a x s k y p e i c b. s r l e. m a i l : i n f i c b g r o u p. i t w w w. i c b g r u p. i t e. m a i l c e r t i f i c a t e : i c b r o k e p e c. i t

INFORMAZIONI E DOCUMENTI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE

INFORMAZIONI E DOCUMENTI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE INFORMAZIONI E DOCUMENTI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE Ai sensi degli art. 120 D.Lgs 209/2005 e del Regolamento IVASS 5/2006 e successive modifiche Gentile cliente La invitiamo a

Dettagli

Proposta di adesione Polizza di Tutela Legale Difesa Business DAS Massimale per sinistro senza limite per anno

Proposta di adesione Polizza di Tutela Legale Difesa Business DAS Massimale per sinistro senza limite per anno Proposta di adesione Polizza di Tutela Legale Difesa Business DAS Massimale per sinistro senza limite per anno 31.000 Libera professione: Opzione 1 260,00 Opzione 2 520,00 50.000 Libera professione: Opzione

Dettagli

INFORMATIVA ALLA CLIENTELA

INFORMATIVA ALLA CLIENTELA INFORMATIVA ALLA CLIENTELA Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5/2006 art. 49 - ALLEGATO 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI

Dettagli

PER ATTIVARE LA COPERTURA

PER ATTIVARE LA COPERTURA Questionario/Proposta Responsabilità Civile Professionale dell attività di presidente o componente dell Organismo di Vigilanza di cui all Art. 6 comma 1, lettera b) del D. Lgs. 231/2001. La proposta di

Dettagli

Informativa precontrattuale

Informativa precontrattuale Informativa precontrattuale - INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI - QUESTIONARIO PRIVACY - ALLEGATO 7A - ALLEGATO 7B - RICEVUTA DOCUMENTAZIONE PRECONTRATTUALE - QUESTIONARIO ADEGUATEZZA CONTRATTUALE INFORMATIVA

Dettagli

Mod. 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI

Mod. 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI 1 di Daniele Giordano broker di assicurazioni iscritto al R.U.I. con il n. B00123083 Via L. Ariosto, 30 9014 Palermo (PA) Tel. 091748 2400 fax 0917482027 Codice Fiscale: GRDDNL69C12G273D P. Iva: 05063290828

Dettagli

Lettera di incarico per la ricerca e la stipula di coperture assicurative. Ditta/denominazione: Indirizzo: _ Città CAP _

Lettera di incarico per la ricerca e la stipula di coperture assicurative. Ditta/denominazione: Indirizzo: _ Città CAP _ Lettera di incarico per la ricerca e la stipula di coperture assicurative. Incarico conferito da: Ditta/denominazione: Indirizzo: _ Città CAP _ recapiti: telefono fisso cell. Email _ fax _ a favore di:

Dettagli

MOD. 7A 7B, E PRIVACY UNIFICATI

MOD. 7A 7B, E PRIVACY UNIFICATI MOD. 7A 7B, E PRIVACY UNIFICATI Mod. 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI La preghiamo di leggere con attenzione il

Dettagli

1 Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5/2006 art. 49 - ALLEGATO 7A COMUNICAZIONE

1 Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5/2006 art. 49 - ALLEGATO 7A COMUNICAZIONE since 1981 the Specialist in Professional INSURANCE Preg.mo Cliente, Al fine di tutelare al meglio i Suoi interessi, La invitiamo a leggere con attenzione le informazioni che seguono, avendo la cortesia

Dettagli

Cognome e nome/ragione sociale. Codice Fiscale/Par luogo Sesso. N tel. e-mail Indirizzo di residenza CAP Prov. NOTE: Firma del Cliente

Cognome e nome/ragione sociale. Codice Fiscale/Par luogo Sesso. N tel. e-mail Indirizzo di residenza CAP Prov. NOTE: Firma del Cliente QUESTIONARIO EX ART. 52 REG. IVASS 5/2006 PER LA VALUTAZIONE DELL ADEGUATEZZA DEI CONTRATTI ASSICURATIVI AUTO Gentile Cliente, il presente questionario, la cui proposizione è per noi obbligatoria ai sensi

Dettagli

DATI GENERALI POLIZZA PRECEDENTE O IN CORSO DATI RELATIVI AL FABBRICATO

DATI GENERALI POLIZZA PRECEDENTE O IN CORSO DATI RELATIVI AL FABBRICATO Si chiede cortesemente di rispondere a tutte le domande presenti. La corretta compilazione ci consentirà di evitare errori nella formulazione del preventivo. Una volta compilato il modulo inviarlo via

Dettagli

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 del reg. ISVAP n. 5/2006 in tema

Dettagli

MODULO DI PROPOSTA PER POLIZZA MALATTIA. Modulo di Proposta per Polizza Malattia Pagina 1 di 10

MODULO DI PROPOSTA PER POLIZZA MALATTIA. Modulo di Proposta per Polizza Malattia Pagina 1 di 10 MODULO DI PROPOSTA PER POLIZZA MALATTIA Pagina 1 di 10 ALLEGATO n. 7A Regolamento ISVAP N. 5/2006 ISVAP Istituto di Diritto Pubblico Legge 12 Agosto 1982, n. 576 COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI

Dettagli

Fascicolo Informativo Precontrattuale. Responsabilità Civile professionale in convenzione SMI

Fascicolo Informativo Precontrattuale. Responsabilità Civile professionale in convenzione SMI Fascicolo Informativo Precontrattuale Responsabilità Civile professionale in convenzione SMI Gentile dottore, La invitiamo a leggere con attenzione le informazioni che seguono, preparate con l intento

Dettagli

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA PROPOSTA/QUESTIONARIO DI RESPONSABILITA CIVILE. contenente:

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA PROPOSTA/QUESTIONARIO DI RESPONSABILITA CIVILE. contenente: DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA PROPOSTA/QUESTIONARIO DI RESPONSABILITA CIVILE contenente: - ALLEGATO 7A al regolamento ISVAP n.5 del 16 ottobre 2006 - ALLEGATO 7B al regolamento ISVAP n.5 del 16 ottobre

Dettagli

POLIZZE di RESPONSABILITA CIVILE CONVENZIONE PRO.ME.SA. CARIGE ASSICURAZIONI S.p.A.

POLIZZE di RESPONSABILITA CIVILE CONVENZIONE PRO.ME.SA. CARIGE ASSICURAZIONI S.p.A. POLIZZE di RESPONSABILITA CIVILE CONVENZIONE PRO.ME.SA. CARIGE ASSICURAZIONI S.p.A. Modulo di adesione (ad uso proposta irrevocabile di contratto ex. art. 1329 del Codice Civile) Relativo alla polizza

Dettagli

Codice fiscale. Il versamento deve essere effettuato sul C/C postale n. 50803964 intestato alla Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI

Codice fiscale. Il versamento deve essere effettuato sul C/C postale n. 50803964 intestato alla Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI POLIZZA DI RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE E TUTELA LEGALE degli Infermieri Professionali, Assistenti Sanitari e Vigilatrici d Infanzia Convenzione tra Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI e Carige

Dettagli

Responsabilità civile Professionale degli intermediari assicurativi

Responsabilità civile Professionale degli intermediari assicurativi Responsabilità civile Professionale degli intermediari assicurativi Questionario Avviso Importante Questa proposta deve essere compilata in inchiostro da un socio, consigliere o dirigente della Società

Dettagli

info@gavabroker.it www.gavabroker.it

info@gavabroker.it www.gavabroker.it Proposta di assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale dei Progettisti Liberi Professionisti o delle Società di Ingegneria derivante dagli incarichi di progettazione ex Legge Merloni AVVISO

Dettagli

PROFESSIONALE ORDINE DEGLI INGEGNERI DI TREVISO

PROFESSIONALE ORDINE DEGLI INGEGNERI DI TREVISO CONVENZIONE POLIZZA DI RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE ORDINE DEGLI INGEGNERI DI TREVISO FOR INSURANCE BROKER SRL, Società di Brokeraggio con sede principale a Castelfranco V.to, Ha stipulato con i

Dettagli

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART.49 REGOLAMENTO ISVAP 5/2006

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART.49 REGOLAMENTO ISVAP 5/2006 MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART.49 REGOLAMENTO ISVAP 5/2006 SEZIONE A (ex modello 7A) COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI

Dettagli

Responsabilità Civile Patrimoniale

Responsabilità Civile Patrimoniale PROPOSTA/QUESTIONARIO DI ASSICURAZIONE PER LA Responsabilità Civile Patrimoniale per Amministratori e Dipendenti di Enti/Aziende Pubbliche GAVA Broker Srl Ed. 11/2013 Pagina 1 di 15 ALLEGATO n. 7A Regolamento

Dettagli

Denominazione: (in caso di Studio Associato o Società)

Denominazione: (in caso di Studio Associato o Società) MODULO PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DEGLI ESBORSI CONSEGUENTI A RESPONSABILITÀ CIVILE PER L'ATTIVITA' DI ASSISTENZA FISCALE MEDIANTE APPOSIZIONE DEI VISTI DI CONFORMITA' SULLE DICHIARAZIONI AI SENSI DELL'ART.

Dettagli

MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA

MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA Polizza di Responsabilità Civile Professionale dei Progettisti degli obblighi previsti dal Codice dei Contratti Pubblici derivante dagli incarichi di progettazione

Dettagli

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006 MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006 SEZIONE A (ex modello 7A) COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI

Dettagli

G E N E R A L B R O K E R S S R L G E S T I O N I A S S I C U R A T I V E www.generalbrokers.it info@generalbrokers.it

G E N E R A L B R O K E R S S R L G E S T I O N I A S S I C U R A T I V E www.generalbrokers.it info@generalbrokers.it G E N E R A L B R O K E R S S R L G E S T I O N I A S S I C U R A T I V E www.generalbrokers.it info@generalbrokers.it Regolamento ISVAP n 5/2006 ALLEGATO 7B Ai sensi della vigente normativa, l intermediario

Dettagli

MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA. Responsabilità Civile del Medico Laureato in Medicina e Chirurgia, Odontoiatria, Biologia

MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA. Responsabilità Civile del Medico Laureato in Medicina e Chirurgia, Odontoiatria, Biologia MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA Responsabilità Civile del Medico Laureato in Medicina e Chirurgia, Odontoiatria, Biologia 1 Proposal Form R.C. del Medico Laureato in Medicina e Chirurgia, Odontoiatria,

Dettagli

POLIZZA INFORTUNI DEI CONSIGLIERI E DEI DIPENDENTI DELL ORDINE Caratteristiche e Prestazioni

POLIZZA INFORTUNI DEI CONSIGLIERI E DEI DIPENDENTI DELL ORDINE Caratteristiche e Prestazioni POLIZZA INFORTUNI DEI CONSIGLIERI E DEI DIPENDENTI DELL ORDINE Caratteristiche e Prestazioni OGGETTO L assicurazione vale per gli infortuni subiti nell espletamento della carica di Componente del Consiglio

Dettagli

Schäden an Dritte Schadensmeldung

Schäden an Dritte Schadensmeldung Seite 1/5 Angaben zur Ihrer Person Vorname Nachname Steuernummer Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefonnummer Mobil E-Mail Angaben zur Versicherung Polizze Nr. Daten zum Schadensereignis Schadentag Uhrzeit

Dettagli

MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA. Responsabilità Civile del Medico Laureato in Medicina e Chirurgia, Odontoiatria, Biologia

MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA. Responsabilità Civile del Medico Laureato in Medicina e Chirurgia, Odontoiatria, Biologia MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA Responsabilità Civile del Medico Laureato in Medicina e Chirurgia, Odontoiatria, Biologia ALLEGATO n. 7A Regolamento ISVAP N. 5/2006 ISVAP Istituto di Diritto

Dettagli

PARTE I Informazioni generali relative all intermediario che entra in contatto con il contraente

PARTE I Informazioni generali relative all intermediario che entra in contatto con il contraente Ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull intermediario stesso, su potenziali situazioni di

Dettagli

INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP N. 5 DEL 16 OTTOBRE 2006

INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP N. 5 DEL 16 OTTOBRE 2006 ALLEGATO 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del D.lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni

Dettagli

MODULO PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DEGLI ESBORSI CONSEGUENTI A RESPONSABILITÀ CIVILE DEI COMMERCIALISTI, DEI CONSULENTI DEL LAVORO e DEGLI AVVOCATI

MODULO PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DEGLI ESBORSI CONSEGUENTI A RESPONSABILITÀ CIVILE DEI COMMERCIALISTI, DEI CONSULENTI DEL LAVORO e DEGLI AVVOCATI MODULO PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DEGLI ESBORSI CONSEGUENTI A RESPONSABILITÀ CIVILE DEI COMMERCIALISTI, DEI CONSULENTI DEL LAVORO e DEGLI AVVOCATI 1. CONTRAENTE (ASSICURANDO) Nome e Cognome: Codice Fiscale:

Dettagli

Denominazione: (in caso di Studio Associato o Società) Codice Fiscale: Attività Prof. Nome e Cognome Codice Fiscale

Denominazione: (in caso di Studio Associato o Società) Codice Fiscale: Attività Prof. Nome e Cognome Codice Fiscale MODULO PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DEGLI ESBORSI CONSEGUENTI A RESPONSABILITÀ CIVILE DEI COMMERCIALISTI, DEI CONSULENTI DEL LAVORO e DEGLI AVVOCATI (Versione Small Office)5700150 1. CONTRAENTE (ASSICURANDO)

Dettagli

Modulo adesione per Polizza tutela legale individuale

Modulo adesione per Polizza tutela legale individuale Modulo adesione per Polizza tutela legale individuale DATI DEL CONTRAENTE/ASSICURATO Cognome e Nome Codice Fiscale Nato in Prov. Data di Nascita Sesso Indirizzo Residenza Comune Provincia Cap Indirizzo

Dettagli

RESPONSABILITÀ CIVILE DELL AVVOCATO

RESPONSABILITÀ CIVILE DELL AVVOCATO PROPOSTA DI ASCURAZIONE PER LA RESPONSABILITÀ CIVILE DELL AVVOCATO 1 - DATI DEL PROPONENTE Cognome e nome Iscrizione all Albo Numero Data Indirizzo di residenza Ubicazione dello studio Indirizzo di corrispondenza

Dettagli

INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP N. 5 DEL 16 OTTOBRE 2006

INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP N. 5 DEL 16 OTTOBRE 2006 ALLEGATO 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del D.lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni

Dettagli

Modulo richiesta preventivo per polizza infortuni

Modulo richiesta preventivo per polizza infortuni Modulo richiesta preventivo per polizza infortuni DATI DEL CONTRAENTE Cognome e Nome Codice Fiscale Nato in Prov. Data di Nascita Sesso Indirizzo Residenza Comune Provincia Cap Indirizzo Domicilio se diverso

Dettagli

STATUS BROKER S.R.L. Via E.Masi, 21-40137 Bologna Telefono (051) 344776 (r.a.) - Fax (051) 301013 E-mail: statusbroker@statusgruppo.

STATUS BROKER S.R.L. Via E.Masi, 21-40137 Bologna Telefono (051) 344776 (r.a.) - Fax (051) 301013 E-mail: statusbroker@statusgruppo. MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS. 5/2006 SEZIONE A (modello 7A) COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI

Dettagli

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006 SEZIONE A (ex modello 7A) COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI

Dettagli

INFORMATIVA ALLA CLIENTELA

INFORMATIVA ALLA CLIENTELA Pag. 1 di 6 INFORMATIVA ALLA CLIENTELA Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5/2006 art. 49 - ALLEGATO 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SO TENUTI NEI CONFRONTI

Dettagli

Tower s.p.a Via dell oreficeria, 32 36100 VICENZA VI P.I. 02025290244 Tel. 0444 960678 Fax n. 0444 963984 e-mail: tower@tower.it

Tower s.p.a Via dell oreficeria, 32 36100 VICENZA VI P.I. 02025290244 Tel. 0444 960678 Fax n. 0444 963984 e-mail: tower@tower.it AVVISO IMPORTANTE LA SEGUENTE PROPOSTA DI ASSICURAZIONE È IN RELAZIONE AD UN POLIZZA CLAIMS MADE IN BASE ALLA QUALE LA COPERTURA ASSICURATIVA RIGUARDERA ESCLUSIVAMENTE LE RICHIESTE DI RISARCIMENTO ED I

Dettagli

Conferimento mandato di brokeraggio e ricevuta di consegna di documentazione precontrattuale e informative

Conferimento mandato di brokeraggio e ricevuta di consegna di documentazione precontrattuale e informative Conferimento mandato di brokeraggio e ricevuta di consegna di documentazione precontrattuale e informative Il Sottoscritto: Spettabile Limestreet srl Via G. Savonarola, snc - 20149 Milano Fax num. 02 4210

Dettagli

INFORMATIVA ALL'ASSICURATO ( allegati per l'assicurato )

INFORMATIVA ALL'ASSICURATO ( allegati per l'assicurato ) INFORMATIVA ALL'ASSICURATO ( allegati per l'assicurato ) Il presente fascicolo contiene: Contratto Assicurativo o Tutela Legale NB: Assolve funzione di Contratto Assicurativo e Ricevuta Fiscale (eventualmente

Dettagli

Richiesta Emissione Contratto Assicurativo Responsabilità Civile Professionale Ariscom SpA

Richiesta Emissione Contratto Assicurativo Responsabilità Civile Professionale Ariscom SpA ACCORDO A.N.E.I.S Patrocinatori Stragiudiziali Professionisti del Risarcimento del Danno Scheda Dati Personali Cognome/Ragione Sociale: Nome: Nato a: Provincia: Il: C.F.: Indirizzo Sede Legale: Partita

Dettagli

Polizza di Responsabilità Civile Professionale degli obblighi previsti dal Codice dei Contratti Pubblici derivante dagli incarichi di progettazione

Polizza di Responsabilità Civile Professionale degli obblighi previsti dal Codice dei Contratti Pubblici derivante dagli incarichi di progettazione Proposta di Assicurazione per la Polizza di Responsabilità Civile Professionale degli obblighi previsti dal Codice dei Contratti Pubblici derivante dagli incarichi di progettazione ex Legge Merloni Adempimenti

Dettagli

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS/ISVAP 5/2006 SEZIONE A

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS/ISVAP 5/2006 SEZIONE A MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS/ISVAP 5/2006 SEZIONE A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI

Dettagli

INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO N. 7A

INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO N. 7A ALLEGATO N. 7A e 7B del Regolamento ISVAP n. 5/2006 INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO N. 7A Comunicazione informativa

Dettagli

Alessandro Pierantoni Broker di assicurazioni

Alessandro Pierantoni Broker di assicurazioni MODELLO 7/A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del d.lgs n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni

Dettagli

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS. 5/2006

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS. 5/2006 MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS. 5/2006 SEZIONE A (ex modello 7A) COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI

Dettagli

02.80509477 FISAC CARE SRL. CARE S.r.L. Via G. Carducci, 37-20123 Milano - email: preventivi.fisac@brokercare.com

02.80509477 FISAC CARE SRL. CARE S.r.L. Via G. Carducci, 37-20123 Milano - email: preventivi.fisac@brokercare.com 02.80509477 FISAC CARE SRL CARE S.r.L. Via G. Carducci, 37-20123 Milano - email: preventivi.fisac@brokercare.com MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP 5/2006 SEZ. A

Dettagli

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS. 5/2006

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS. 5/2006 MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS. 5/2006 SEZIONE A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI

Dettagli

@ssileo Broker S.r.l.

@ssileo Broker S.r.l. PARTE I Informazioni generali relative all intermediario che entra in contatto con il contraente Tabella 1.1 Iscrizione al registro degli intermediari assicurativi Numero Data Sezione Nota per il contraente

Dettagli

Responsabilità Civile Patrimoniale

Responsabilità Civile Patrimoniale QUESTIONARIO/PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA Responsabilità Civile Patrimoniale per Colpa Grave, Responsabilità Amministrativa, Amministrativa/Contabile, Danno Erariale Dirigenti e Dipendenti Tecnici

Dettagli

Tutela Legale per l attività Libero Professionale. Geometri e Periti Industriali

Tutela Legale per l attività Libero Professionale. Geometri e Periti Industriali MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE Tutela Legale per l attività Libero Professionale Geometri e Periti Industriali Tutela Legale Geometri e Periti Industriali Liberi Professionisti GAVA Broker Srl Ed.

Dettagli

BROKER S.R.L. INSURANCE CONSULTING

BROKER S.R.L. INSURANCE CONSULTING MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS già ISVAP N 5/2006 SEZIONE A (Ex modello 7A) Ai sensi delle disposizioni del D. lgs. n. 209/2005 (codice delle assicurazioni private)

Dettagli

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006. SEZIONE A (ex modello 7A)

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006. SEZIONE A (ex modello 7A) MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006 SEZIONE A (ex modello 7A) COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI

Dettagli

Responsabilità Civile Patrimoniale

Responsabilità Civile Patrimoniale MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA Responsabilità Civile Patrimoniale Dirigenti Dipendenti Amministratori di Enti Pubblici in genere e Aziende a Capitale Pubblico 1 ALLEGATO n. 7A Regolamento ISVAP

Dettagli

INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO SI DICHIARA QUANTO SEGUE

INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO SI DICHIARA QUANTO SEGUE ALLEGATO 7B INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO PREMESSO che ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo

Dettagli

RCT RCO. Amministrazione Comunale

RCT RCO. Amministrazione Comunale QUESTIONARIO/PROPOSTA DI ASSICURAZIONE RCT RCO Amministrazione Comunale GBMA GBMA 2014 - RCT - RCO Amministrazione Comunale Pagina 1 di 6 ALLEGATO n. 7A Regolamento ISVAP N. 5/2006 ISVAP Istituto di Diritto

Dettagli

Richiesta Emissione Contratto Assicurativo Responsabilità Civile Professionale Torus (UK) e Tutela Legale Professionale Roland

Richiesta Emissione Contratto Assicurativo Responsabilità Civile Professionale Torus (UK) e Tutela Legale Professionale Roland 2 CONVENZIONE FONDAZIONE F.I.A.P Scheda Dati Personali Cognome: Nome: Nato a: Provincia: Il: C.F.: Indirizzo Sede Fiscale: Provincia: Cap: Partita Iva: Città: Email: Tel.Cellulare: Tel.Studio - Abitazione

Dettagli

DOCUMENTAZIONE INFORMATIVA PRECONTRATTUALE ADEGUATEZZA PRIVACY CONFERIMENTO INCARICO STIPULA POLIZZA

DOCUMENTAZIONE INFORMATIVA PRECONTRATTUALE ADEGUATEZZA PRIVACY CONFERIMENTO INCARICO STIPULA POLIZZA DOCUMENTAZIONE INFORMATIVA PRECONTRATTUALE ADEGUATEZZA PRIVACY CONFERIMENTO INCARICO STIPULA POLIZZA LENZA BROKER ASSICURAZIONI SRL COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI

Dettagli

ASSICURAZIONI NOTE INFORMATIVE

ASSICURAZIONI NOTE INFORMATIVE . ASSICURAZIONI NOTE INFORMATIVE Regolamento ISVAP N. 5/2006 - ALLEGATO 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi

Dettagli

Modulo di Adesione ad uso proposta irrevocabile di contratto ex. art.1329 del Codice Civile INDIRIZZO C.A.P. LOCALITA PROV.

Modulo di Adesione ad uso proposta irrevocabile di contratto ex. art.1329 del Codice Civile INDIRIZZO C.A.P. LOCALITA PROV. POLIZZA DI RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE degli Infermieri Professionali, Assistenti Sanitari e Vigilatrici d Infanzia Convenzione tra Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI e Carige Assicurazioni

Dettagli

Angebot Kfz-Versicherung

Angebot Kfz-Versicherung Seite 1/6 Zur Berechnung Ihres es benötigen wir folgende Unterlagen > > Kopie des Fahrzeug-Büchlein > > Aktuelles Risikoattest Angaben zur Ihrer Person Vorname Nachname Steuernummer Straße, Hausnummer

Dettagli

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006 MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006 SEZIONE A (ex modello 7A) COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI

Dettagli

Modulo di Adesione Volo Libero 2014

Modulo di Adesione Volo Libero 2014 Modulo di Adesione Volo Libero 2014 DATI DELL ASSICURATO Assicurato: (Cognome e Nome / Rag. Sociale) Domicilio: (Indirizzo e N Civico) (CAP) (Città) (Provincia) Professione: Data e Luogo di nascita: C.F/P.iva

Dettagli

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006 MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006 SEZIONE A (ex modello 7A) COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI

Dettagli

INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO N. 7A

INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO N. 7A ALLEGATO N. 7A e 7B del Regolamento ISVAP n. 5/2006 INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO N. 7A Comunicazione informativa

Dettagli

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006 MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006 SEZIONE A (ex modello 7A) COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI

Dettagli

MODULO CONFORME ALL ALLEGATO 7/A ai sensi dell art. 49 del Regolamento ISVAP n.5/2006 e succ.

MODULO CONFORME ALL ALLEGATO 7/A ai sensi dell art. 49 del Regolamento ISVAP n.5/2006 e succ. MODULO CONFORME ALL ALLEGATO 7/A ai sensi dell art. 49 del Regolamento ISVAP n.5/2006 e succ. COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI

Dettagli

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI (Allegato n.

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI (Allegato n. COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI (Allegato n.7a) Ai sensi delle disposizioni del d.lgs. n. 209/2005 (Codice delle

Dettagli

Il presente fascicolo è costituito da n. 6 facciate e comprende i seguenti moduli obbligatori:

Il presente fascicolo è costituito da n. 6 facciate e comprende i seguenti moduli obbligatori: Il presente fascicolo è costituito da n. 6 facciate e comprende i seguenti moduli obbligatori: 1. Mod. 7A - Comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei

Dettagli

Directors & Officers Liability (D&O)

Directors & Officers Liability (D&O) MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA Responsabilità Civile Amministratori, Dirigenti e Sindaci Directors & Officers Liability (D&O) Pag. 1 di 12 ALLEGATO n. 7A Regolamento ISVAP N. 5/2006 ISVAP Istituto

Dettagli

PROPOSTA/QUESTIONARIO DI ASSICURAZIONE. Responsabilità Civile Professionale. Agenti in Attività Finanziaria Mediatori Creditizi

PROPOSTA/QUESTIONARIO DI ASSICURAZIONE. Responsabilità Civile Professionale. Agenti in Attività Finanziaria Mediatori Creditizi PROPOSTA/QUESTIONARIO DI ASSICURAZIONE Responsabilità Civile Professionale Agenti in Attività Finanziaria Mediatori Creditizi Proposal Form Polizza R.C. Professionale Agenti in Attività Finanziaria / Mediatori

Dettagli

INFORMAZIONI E DOCUMENTI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE. Ai sensi degli art. 120 D.Lgs 209/2005 e del

INFORMAZIONI E DOCUMENTI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE. Ai sensi degli art. 120 D.Lgs 209/2005 e del Qwzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmrt yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopas dfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz xcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwerty uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasd

Dettagli

02.45463294. e cristalli. Mecenate, 74-20138 l: preventivi.fiba

02.45463294. e cristalli. Mecenate, 74-20138 l: preventivi.fiba 02.45463294 e cristalli Mecenate, 74-20138 l: preventivi.fiba DA RITORNARE FIRMATO MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS ex ISVAP 5/2006 Numero polizza Compagnia Decorrenza./.../..

Dettagli

Insurance Broker COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI

Insurance Broker COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Insurance Broker MOD. 7 A Prima di far sottoscrivere una proposta o, qualora non prevista, un contratto di assicurazione gli intermediari consegnano al contraente copia della presente comunicazione informativa

Dettagli

Modulo richiesta preventivo per polizza multirischi abitazione

Modulo richiesta preventivo per polizza multirischi abitazione Modulo richiesta preventivo per polizza multirischi abitazione DATI DEL CONTRAENTE Cognome e Nome Codice Fiscale Nato in Prov. Data di Nascita Sesso Indirizzo Residenza Comune Provincia Cap Professione

Dettagli

Il Commercialista iscritto all Ordine, dipendenti e collaboratori con contratto di collaborazione coordinata e continuativa (Massimo 7 Assicurati)

Il Commercialista iscritto all Ordine, dipendenti e collaboratori con contratto di collaborazione coordinata e continuativa (Massimo 7 Assicurati) SCHEDA DI ADESIONE ALLA POLIZZA DELLA TUTELA LEGALE IN CONVENZIONE CON L ORDINE DEI DOTTORI COMMERCIALISTI ED ESPERTI CONTABILI DI BASSANO DEL GRAPPA ED ANTHEA SPA Assicurati: Il Commercialista iscritto

Dettagli

Modulo di proposta/questionario. per l'assicurazione della Responsabilità Civile Professionale

Modulo di proposta/questionario. per l'assicurazione della Responsabilità Civile Professionale Modulo di proposta/questionario per l'assicurazione della Responsabilità Civile Professionale del Medico con attività libero professionale o extramoenia ALLEGATO n. 7A Regolamento ISVAP N. 5/2006 ISVAP

Dettagli

MODALITA DI ADESIONE ALLA POLIZZA ASSICURATIVA

MODALITA DI ADESIONE ALLA POLIZZA ASSICURATIVA MODALITA DI ADESIONE ALLA POLIZZA ASSICURATIVA Istruzioni per aderire alla Convenzione Assicurativa SIP: VERSARE, tramite bollettino postale il premio assicurativo sul C/C postale 67412643 intestato a:

Dettagli

Tutela Legale per l attività Libero Professionale

Tutela Legale per l attività Libero Professionale MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE Tutela Legale per l attività Libero Professionale Ingegneri, Architetti, Studi Associati, Società di Ingegneria e di Servizi Tutela Legale - Ing. & Arch. - Liberi Professionisti

Dettagli

Le sono chiari i contenuti della Nota Informativa e delle Condizioni Generali di assicurazione relative al contratto offerto?

Le sono chiari i contenuti della Nota Informativa e delle Condizioni Generali di assicurazione relative al contratto offerto? QUESTIONARIO SULL ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO OFFERTO Ad integrazione del Questionario/Proposta compilato, datato e firmato dal Proponente Gentile Contraente, con il presente documento desideriamo verificare,

Dettagli

MODELLO ALLEGATO 7A. MOD_UNICO 7A-7B Privacy REV 10.2014 www.letterainsurancebroker.com PEC letterainsurancebroker@pec.it

MODELLO ALLEGATO 7A. MOD_UNICO 7A-7B Privacy REV 10.2014 www.letterainsurancebroker.com PEC letterainsurancebroker@pec.it MODELLO ALLEGATO 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI (Questa comunicazione informativa deve essere consegnata al Contraente,

Dettagli

INFORMATIVA PRE CONTRATTUALE

INFORMATIVA PRE CONTRATTUALE Spettabila PBroker di Fabbio Nupieri Piazza Gesù e Maria n. 20 80135 - Napoli T. +39 081 5447973 / F. +39 081 19571954. E-mail: info@pbroker.it Sito: www.pbroker.it COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI

Dettagli

Agenzia Generale 2241. MILANO ASSICURAZIONI div. LA PREVIDENTE. Natali & Del Ninno. Servizi Assicurativi

Agenzia Generale 2241. MILANO ASSICURAZIONI div. LA PREVIDENTE. Natali & Del Ninno. Servizi Assicurativi AVVERTENZE: - Questo preventivo è stato redatto sulla base della Convenzione denominata CAMPERSERENO, che contraddistingue le agevolazioni tariffarie concesse in esclusiva per i soci del CAMPER CLUB ITALIANO

Dettagli

MODULO DI ADESIONE ANNO 2010 POLIZZA LLOYD S LONDRA N. 1797897

MODULO DI ADESIONE ANNO 2010 POLIZZA LLOYD S LONDRA N. 1797897 MODULO DI ADESIONE ANNO 2010 POLIZZA LLOYD S LONDRA N. 1797897 Attenzione: il presente modulo deve essere compilato in ogni sua parte ed inviato ad Aon S.p.A. - Filiale di Terni a mezzo fax al n. 0744/432191,

Dettagli

*** *** *** La informa

*** *** *** La informa Informativa all interessato sul trattamento dei dati personali da parte dell intermediario ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196 e consenso al trattamento dei dati personali Gent.le Interessato

Dettagli

MODULO ADESIONE CONVENZIONE SINDACATI BANCARI ANNO 2015

MODULO ADESIONE CONVENZIONE SINDACATI BANCARI ANNO 2015 MODULO ADESIONE CONVENZIONE SINDACATI ANCARI ANNO 2015 SINDACATO CONTRAENTE: FAI VERONA REGIONE: VENETO ADERENTE (NOME COGNOME) CODICE FISCALE NATO IL: / / SESSO (M/F) INDIRIZZO CITTA PROV. CAP TELEFONO

Dettagli

POLIZZA DELL'ABITAZIONE FORMULA ASSICURATIVA ISCRITTI FABI

POLIZZA DELL'ABITAZIONE FORMULA ASSICURATIVA ISCRITTI FABI POLIZZA DELL'ABITAZIONE FORMULA ASSICURATIVA ISCRITTI FABI Il sottoscritto, preso atto che BIVERBROKER SrL, nell'ottica di agevolare ed incoraggiare il ricorso a forme facoltative di assicurazione, ha

Dettagli

REGOLAMENTO ISVAP n. 5/2006 INFORMATIVA PRECONTRATTUALE

REGOLAMENTO ISVAP n. 5/2006 INFORMATIVA PRECONTRATTUALE REGOLAMENTO ISVAP n. 5/2006 INFORMATIVA PRECONTRATTUALE ALLEGATO 7A - COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle

Dettagli

PROPOSTA DI POLIZZA PER IGIENISTI DENTALI

PROPOSTA DI POLIZZA PER IGIENISTI DENTALI PROPOSTA DI POLIZZA PER IGIENISTI DENTALI inviare al fax N 011.812.99.92 o via mail: info@vogliottibroker.it Contraente Indirizzo Cap Città Prov Tel. Abitazione/Studio Cell e-mail Fax Codice Fiscale P.Iva

Dettagli

Dal ATTIVITA SVOLTA. Dipendente Parasubordinato Libero professionista. Pubblica Accreditata Privata NON PRESTABILE SINISTRI

Dal ATTIVITA SVOLTA. Dipendente Parasubordinato Libero professionista. Pubblica Accreditata Privata NON PRESTABILE SINISTRI COMPAGNIA DI ASSICURAZIONI SpA Sede e Direzione Generale: 41018 San Cesario sul Panaro (MO) ITALIA Corso Libertà, 53 Telefono +39 059 7479111 Telefax + 39 059 7479112 Impresa autorizzata all esercizio

Dettagli

Tutela Legale per l attività Libero Professionale. Ingegneri e Architetti

Tutela Legale per l attività Libero Professionale. Ingegneri e Architetti MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE Tutela Legale per l attività Libero Professionale Ingegneri e Architetti Tutela Legale - Ing. & Arch. - Liberi Professionisti - GAVA Broker Srl - Ed. 01/01/2012 1 ALLEGATO

Dettagli