Responsabilita Civile Professionale Convenzione ICB per ICF Italia

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1 Responsabilita Civile Professionale Convenzione ICB per ICF Italia Modulo di proposta La quotazione e subordinata all esame del questionario completo, datato e firmato da persona autorizzata, e di qualunque altro documento o informazione i Sottoscrittori ritengano necessari ai fini della corretta valutazione del rischio. AVVISO IMPORTANTE Le dichiarazioni inesatte e le reticenze del contraente, relative a circostanze tali che l assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, sono causa di annullamento del contratto quando il contraente ha agito con dolo o con colpa grave (Art 1892 comma I Codice Civile) (1) La presente proposta deve essere compilata a penna dal proponente. E necessario rispondere a tutte le domande per ottenere una quotazione. Si richiede di rispondere con piena conoscenza e convinzione. Il modulo deve essere firmato e datato. (2) Tutti i fatti rilevanti devono essere dichiarati ed il mancato adempimento di detto obbligo potrà rendere invalidabile qualsiasi polizza, o potrà gravemente pregiudicare i Vostri diritti in caso di sinistro. (3) La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabilità nella forma claims made. 1. INFORMAZIONI GENERALI / GENERAL INFORMATION 1.1 Nome della Società da assicurare (compreso il nome di Società precedenti per le quali sia richiesta assicurazione) 1.2 Attività professionale della Società 1.3 (a) Data di inizio attività della Società attuale (b) Data di inizio e cessazione attività della Società precedente (c) Ragioni per la cessazione della Società: 1.4 Indirizzo della Società (tutti gli indirizzi devono essere accompagnati dal nome del responsabile della Società per i relativi uffici) / Address of Firm (all addresses must be shown, together with the name of the person responsible for work at each office):

2 1.5 (a ) Nome completo di tutti i Dirigenti/Socii/ Amministratori / Names in full of all Directors/Partners/ Principals Qualifiche / Qualificatio ns Data di nomin a / Date obtain ed Da quanto tempo Dirigente/Socio/ Amministratore della Società attuale / How long Director/Partner/ Principal of this firm Se da meno di 5 anni in carica presso la Società Proponente, fornire dettagli di attività precedenti / If less than 5 years experience in current occupation give details of previous occupations (b) Se Amministratore unico della Società Proponente, specificare se trattasi di attività part time Se SI, fornire dettagli dell attività principale 1.6 Indicare numero totale di (a) Consiglieri d Amministrazione/Soci (b) Dirigenti qualificati (c) Altro personale (escl. Amministrativo) (d) Personale Amministrativo (dattilografi etc.) (e) Personale part time lavoratori autonomi 1.7 (a) Fornire descrizione completa delle attività della Società e indicare le percentuali degli introiti/parcelle relativi alle diverse attività (b) Siete coinvolti in processi di produzione, costruzione, alterazione, installazione, vendita o fornitura di materiale e attrezzature, oltre che per pura attività di consulenza come sopra descritto? Se SI, fornire dettagli (c) Prevedete cambiamenti nelle vostre attivita nei prossimi 12 mesi? Se SI, fornire dettagli. 1.8 (a) E la Società o suoi Dirigenti/Socii/Amministratori membri di Consorzi o Associazioni d Impresa? (b) E stata in passato la Società o suoi Dirigenti/Socii/Amministratori membri di Consorzi o Associazioni d Impresa?

3 N.B. Consorzi e Associazioni d Impresa sono esclusi; se la risposta ad a o b è SI, accordi speciali vanno stipulati con gli Assicuratori; si prega di fornire nome del Consorzio o Associazioni d Impresa, data di formazione, nomi degli altri membri e rispettive funzioni, copia di Contratti e/o accordi 1.9 Avete attività che comprendono lavori all estero, direttamente o indirettamente? Se SI, fornire dettagli, compresi fatturato, introito o parcelle derivanti da tali attività 1.10 (a) La Società stipula/partecipa ad accordi scritti, condizioni di contratto scritte, lettere di mandato all infuori delle usuali condizioni contrattuali, accordi, mandati o servizi normalmente applicati nell attività descritta al precedente punto 1.2? Se Si, fornire dettagli e copie di tali accordi. (b) La Società pubblica/distribuisce brochures o libretti descrittivi dei propri servizi? Se SI, allegare copie 1.11 E alcun lavoro del quale siate responsabili (nel più ampio significato possibile) affidato a persone non dipendenti della Società? Se SI, indicare (a) (b) (c) (d) brevi dettagli dei lavori a loro affidati: provvedimenti presi per accertarvi che tali non-dipendenti abbiano in forza un adeguata copertura assicurativa per i suddetti lavori: il massimale assicurato da tale Polizza/e la percentuale di introiti/parcelle lordi della Società pagata a tali persone 1.12 (a) Ha la Società o alcuno dei suoi Dirigenti/Socii/Amministratori associazioni o interessi finanziari in altre Società o organizzazioni (diverse da quote o azioni di Societa quotate pubblicamente)? (b) Ha avuto in passato la Società o alcuno dei suoi Dirigenti/Socii/Amministratori associazioni o interessi finanziari in altre Società o organizzazioni (diverse da quote o azioni di Società quotate pubblicamente)? Se la risposta ad a o b è SI, indicare dettagli della natura dell associazione o interesse con date, nomi, attività e indirizzi dell altra Società/organizzazione 1.13 In che modo la societa limita le proprie responsabilita nei confronti dei propri clienti nei contratti sottoscritti con gli stessi? Pregasi allegare la/le parte/i di contratto da cui si evince detta limitazione

4 2. INFORMAZIONI FINANZIARE / FINANCIAL INFORMATION 2.1 Totale lordo degli introiti fatturati per ciascuno dei passati 5 anni ITALIA ESTERO! 2010! 2010! 2009! 2009! 2008! 2008! 2007! 2007! 2006! Introiti lordi previsti per il corrente esercizio finanziario non conculso! 2.3 Introiti lordi previsti per il prossimo esercizio finanziario! 2.4 L introito maggiore annuale ricevuto da un singolo cliente! 2.5 Indicare la data di termine del Vostro esercizio finanziario N.B. Le Vostre risposte verranno trattate con la massima discrezione e solo per conoscenza degli Assicuratori 3. GARANZIE RICHIESTE / COVER REQUIRED 3.1 Limite di Indennizzo richiesto per sinistro e per anno assicurativo!500,000 o!1,000,000 o!1,500,000 o!2,000,000 o!2,500,000 o!5,000,000 o! o Franchigia richiesta! 3.3 Richiedete che la presente assicurazione dia copertura per azioni legali iniziate (a) solo in tribunali italiani? Si (b) in tribunali italiani e della Comunità Europea? Si (c) in tribunali ovunque nel mondo con esclusione di U.S.A. e Canada (d) ovunque nel mondo Si N.B. Non presumete che sia impossibile venire portati in giudizio in U.S.A. o Canada, è chiedere un parere legale prima di rispondere a questa domanda consigliabile 3.4 Richiedete alcuna delle seguenti estensioni? Ingiuria e Diffamazione Disonestà/Infedeltà dei dipendenti Perdita di documenti Violazione non intenzionale dei diritti d autore Violazione non intenzionale del segreto d ufficio Retroattività (numero di anni richiesti) 3.5. Si richiede copertura per la Responsabilità Civile verso Terzi? Si! No! In caso affermativo con quale massimale?! EUR 250,000!EUR 500,000! Stesso massimale richiesto per la copertura RC Professionale

5 4. SINISTRI E CIRCOSTANZE / CLAIMS AND CIRCUMSTANCES 4.1 La Società Proponente è a conoscenza di circostanze che potrebbero dare luogo ad un sinistro risarcibile ai termini di questa polizza? In caso di risposta affermativa, fornire allegato. 4.2 Indicare se la Società Proponente o i suoi attuali o precedenti Socii/Dirigenti/Amministratori hanno mai avuto sinistri per Responsabilità Civile Professionale negli ultimi 5 anni In caso di risposta affermativa, fornire allegato. 5. ALTRE ASSICURAZIONI E PRECEDENTI ASSICURATORI 5.1 Esiste altra polizza per l assicurazione della Responsabilità Civile Professionale della Società Proponente? In caso di risposta affermativa, fornire dettagli 5.2 Il Proponente è mai stato assicurato per la Responsabilità Civile Professionale? In caso di risposta affermativa, si prega di indicare: (a) Nome degli Assicuratori (b) Massimale assicurato! (c) Franchigia! (d) Data di scadenza (e) Numero di anni di copertura precedente continua NB. Se non assicurati attualmente, indicare dati relativi all ultimo anno in cui assicurati 5.3 E mai stata rifiutata o cancellata una copertura di questo tipo alla Società Proponente o ai suoi attuali o precedenti Socii/Dirigenti/ Amministratori? In caso di risposta affermativa, fornire allegato 6. DICHIARAZIONE Il Sottoscritto/Proponente dichiara per proprio conto e a nome di tutti gli Assicurandi: a) di non essere alla data odierna a conoscenza di nessuna richiesta di risarcimento fatta negli ultimi 5 anni da terzi b) di non essere a conoscenza di fatti o circostanze che abbiano causato o possano causare danni a terzi o loro richieste di risarcimento c) che le informazioni rese sul presente modulo sono conformi a verità d) di non aver sottaciuto alcun elemento rilevante per la valutazione del rischio e) di comprendere e sottoscrivere che questa proposta, così come ogni altra informazione fornita formerà parte integrante del contratto assicurativo f) di impegnarsi a informare immediatamente gli Assicuratori di ogni variazione delle informazioni contenute in questa proposta e negli eventuali allegati Firma : Nome, cognome e carica: Società Data

6 POLIZZA DI RESPONSABILITA CIVILE NELLA FORMA CLAIMS MADE La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabilità nella forma claims made. Ciò significa che la polizza copre: Le richieste di risarcimento presentate per la prima volta alle Persone Assicurate durante il periodo di validità della polizza e gli eventi dei quali le Persone Assicurate vengano a conoscenza durante il periodo di validità della polizza e che potrebbero originare un Reclamo futuro, a condizione che gli Assicuratori siano informati, durante il periodo di validità della polizza, delle Circostanze relative a tali eventi. Dopo la scadenza della polizza, nessun Reclamo potrà essere avanzato a termini della polizza stessa, anche se l evento che ha originato la richiesta danni si sia verificato durante il periodo di validità della polizza. Agli effetti dell art del Codice Civile, il sottoscritto Contraente dichiara: 1. di aver preso atto che questo è un contratto di assicurazione nella forma «claims made» cosi come sopra specificato; 2. di approvare specificatamente tutte le disposizioni contenute in calce al testo di polizza applicabile: Firma OOOOOOOOOOO Data OOOOOOO Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione dei documenti componenti il FASCICOLO INFORMATIVO come previsto dall articolo 32 punto 2 del Regolamento No. 35 dell ISVAP. Nome e Cognome leggibili: Data: Firma:

7 Luogo: Data: / / Spettabile I.C.B. SRL Via Martiri della Libertà, RHO (MILANO) OGGETTO: LETTERA DI INCARICO DI BROKERAGGIO E COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI (Regolamento ISVAP n. 5/ All.to 7A) 1) Con la presente Vi conferiamo l incarico di amministrare la polizza di Responsabilità Civile Professionale intermediata sul mercato dei LLOYD S di LONDRA in convenzione con l Associazione I.C.F. ITALIA, autorizzandovi ad intrattenere, nel nostro interesse, tutti i rapporti con la Compagnia e a trattare con essa le eventuali modifiche. 2) In attuazione al presente incarico Voi ci fornirete la Vostra consulenza ed assistenza nella fase di gestione ed esecuzione del contratto assicurativo, inclusa l assistenza e gestione ordinaria degli eventuali sinistri (ad esclusione delle lettere di interruzioni dei termini di prescrizione per le quali provvederemo noi, trasmettendovi una copia per conoscenza). 3) Noi ci impegniamo a farvi pervenire le somme dovute agli Assicuratori, a titolo di premio per le polizze in corso o per quelle che verranno successivamente stipulate, nei tempi necessari alla corretta copertura dei contratti liberandovi dal comunicarci le eventuali successive scadenze. Voi Vi impegnate a farci pervenire nel più breve tempo possibile e solo successivamente al pagamento da parte nostra, gli originali delle polizze. Vi autorizziamo sin da ora a trasmetterci, se da noi richiesto, i documenti anche mezzo corriere tenendo a ns. carico le spese di trasporto che sosterrete e che verranno da Voi fatturate con cadenza mensile e che ci impegniamo sin d ora a pagare entro il giorno 10 del mese successivo alla data della fattura. 4) Per l incarico conferitovi ed il suo espletamento non graveranno su di noi oneri per compensi o rimborsi, salvo eventuali incarichi o prestazioni da concordarsi di volta in volta in quanto la Vostra opera verrà remunerata per tramite delle Compagnie di Assicurazione presso le quali collocherete le nostre coperture. 5) Il presente incarico avrà effetto con decorrenza immediata e si intende conferito per la durata di un anno. Firma Nome e Cognome/Ragione Sociale: Indirizzo: Cap, Città e Provincia: Codice Fiscale/P.Iva:

8 I.C.B. Srl Insurance Consulting Broker INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell art. 13 del Codice della Privacy (DL 196 DEL 30/06/03) Con effetto 1 gennaio 2004 è entrato in vigore il Codice della Privacy che riunisce in un unico contesto la legge 675/1996 e gli altri decreti legislativi, regolamenti, e codici deontologici che si sono succeduti in questi anni. Ai sensi del suddetto articolo il Broker, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali è tenuto a fornire alcune informazioni riguardanti l utilizzo degli stessi. Alcuni di questi dati (anagrafica, codice fiscale o Partita IVA, estremi di documenti di identificazione) devono in ogni caso essere acquisiti dal Broker per adempiere le attività economiche e/o professionali e possono essere richiesti in relazione al tipo di contratto da stipulare. I dati personali richiesti sono strettamente connessi e strumentali alla gestione dei rapporti alla clientela (ad esempio acquisizione di informazioni preliminari alla conclusione di un contratto, esecuzione di operazioni sulla base degli obblighi derivanti dal contratto concluso con la Clientela, ecc ). 1. Finalità del trattamento dati: I dati personali vengono trattati nell ambito della normale attività del Broker secondo le seguenti finalità: a) dirette esclusivamente all espletamento dell attività di mediazione con imprese di assicurazione e riassicurazione svolta nel Vostro interesse di cui alla Legge 792/84; b) connesse agli obblighi previsti da leggi, da regolamenti e dalla normativa comunitaria nonché da disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate e da organi di vigilanza e controllo (normativa antiriciclaggio, disposizioni dell ISVAP, ecc ); c) funzionali allo sviluppo dell attività del Broker per le quali l interessato ha facoltà di manifestare o meno il consenso; c. 1) Inviare alla clientela informazioni o materiale pubblicitario riguardanti prodotti o servizi del Broker; c. 2) Inviare alle clientela circolari tecniche informative di vario genere e quelle riguardanti la prevenzione dei rischi; c. 3) Verificare il livello di soddisfazione della clientela sui prodotti ed i servizi del Broker anche attraverso società di ricerche di mercato. 2. Dati sensibili: Precisiamo che di norma non si richiede agli interessati l indicazione di dati definiti come sensibili dall art. 4 del Codice della Privacy. Può accadere tuttavia che in relazione a specifiche operazioni o prodotti richiesti dal Cliente (ad es: accensione di polizze assicurative sulle persone: vita temporanee caso morte, polizze infortuni, malattia e/o rimborso spese mediche, ) il Broker richieda alcuni dati sensibili, perché da essi possono desumersi informazioni sul suo stato di salute etc, e l eventuale adesione del Cliente a contratti assicurativi con Compagnie di assicurazione. Per il trattamento di tali dati la legge richiede una specifica approvazione che si trova nella dichiarazione di consenso allegata. 3. Modalità del trattamento I dati verranno trattati principalmente con strumenti manuali, elettronici, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità sopra indicate e verranno memorizzati sia su supporti informatici sia su supporti cartacei sia su ogni altro tipo di supporto idoneo, nel rispetto delle misure minime di sicurezza ai sensi del Disciplinare Tecnico in materia di misure minime di sicurezza, Allegato B del Codice della Privacy. 4. Conferimento dei dati Ferma l autonomia personale dell interessato, il conferimento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, può essere: a) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio per antiriciclaggio, Casellario centrale infortuni, Motorizzzazione civile) b) strettamente necessario alla conclusione di nuovi rapporti o alla gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere o alla gestione e liquidazione dei sinistri c) facoltativo ai fini dello svolgimento di cui al punto 1 lettera c) 5. Conseguenza del rifiuto dei dati In caso di mancato inserimento di uno o più dati obbligatori richiesti ai punti 4. a) e b) l interessato non potrà godere del servizio richiesto. Non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione nel caso di cui al punto 4. c), ma preclude la possibilità di svolgere le attività indicate al punto 1. c). 6. Soggetti a cui potranno essere comunicati i dati personali I dati personali relativi al trattamento in questione possono essere comunicati: a) per le finalità di cui al punto 1.a) e b) ad altri soggetti del settore assicurativo quali a titolo esemplificativo e non esaustivo: assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazioni (ad esempio banche e SIM); società che effettuano l acquisizione, la registrazione e il trattamento di dati contenuti in documenti o supporti forniti al Broker dai clienti per svolgere testi e capitolati assicurativi, convenzioni, ecc ; società che svolgono servizi assicurativi di professionisti in genere: Risks Manager, società di stime patrimoniale, etc ; legali, periti e autofficine; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione e il pagamenti dei sinistri; società di servizi tra cui quelle per l informatica per consentire l esecuzione di operazione e/o servizi richiesti dal Cliente (ad esempio, servizi di trasferimento dati), per le procedure di archiviazione, per la stampa della corrispondenza e per la gestione della posta in arrivo e in partenza; organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; ISVAP e Ministero dell Industria e del commercio e dell artigianato, CONSAP, UCI, Commissione di vigilanza sui fondi pensione, Ministero del lavoro e della previdenza sociale ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dati è obbligatoria (ad esempio, Ufficio Italiano Cambi, Casellario centrali Infortuni, Motorizzazione civile e dei trasporti in concessione); società preposte al controllo delle frodi, al recupero crediti e la rilevazione di rischi creditizi e di insolvenza; a Pubbliche Amministrazioni, ai sensi di legge; a società preposte alla certificazione di qualità; Senza il consenso dell interessato alla comunicazione dei dati alle suddette società ed ai correlati trattamenti, il Broker potrà dare corso solo a quelle operazioni e servizi che non richiedono la comunicazione di dati personali a terzi, vale a dire trasmissione di avvisi di scadenza, consulenza assicurativa, trasmissione quietanze sinistri b) per le finalità di cui al punto 1. a), b) e c) a società del gruppo di appartenenza (società controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge); Senza il consenso dell interessato può essere inficiata la qualità del servizio offerto al Cliente e conseguentemente del prodotto offerto 7. Diffusione dei dati I dati personali non sono soggetti a diffusione 8. Trasferimenti dei dati all estero Per le medesime finalità di cui al punto 1., i dati personali possono essere trasferiti fuori dal territorio nazionale 9. Diritti dell interessato In relazione al trattamento di dati personali l interessato ha diritto, ai sensi dell art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) del Codice della Privacy: 1) L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2) L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali b) delle finalità e modalità del trattamento c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2 e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati 3) L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettifica ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali sono stati raccolti o successivamente trattati c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato 4) L interessato ha diritto di opporsi in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta b) al trattamento di dati personali che lo riguardano ai fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale 10. Titolare del trattamento E la Società I.C.B. SRL nella persona del suo legale rappresentante Umberto Loguercio 11. Responsabile del trattamento dati E Umberto Loguercio Per esercitare i diritti previsti dall art. 7 del Codice della Privacy, sopra elencati, l interessato dovrà rivolgere richiesta scritta indirizzata a: I.C.B. Srl Via Dei Martiri, RHO (MI) Tel fax info@insuranceconsulting.info Alla cortese attenzione del Responsabile del trattamento dati. DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI Preso atto dell informativa che ci è stata fornita ai sensi del Codice della Privacy di cui sopra, acconsento/acconsentiamo al trattamento dei dati personali comuni che mi/ci riguardano, funzionale al rapporto giuridico da concludere o in essere con la società di intermediazione alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 6. a) e b) della predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1 lettera a) e b), della medesima informativa o obbligatori per legge al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato al punto 8 della predetta informativa con finalità di cui al punto 1. a) e b) DATI SENSIBILI Per quanto riguarda il trattamento di dati sensibili, eventualmente acquisiti dal Broker per l esecuzione delle operazioni e dei contratti indicati a titolo puramente esemplificativo e non esaustivo al punto 2. della predetta informativa, sempre nei limiti in cui esso sia strumentale alla specifica finalità perseguita dall operazione o dai servizi da me/noi richiesti e il loro eventuale trasferimento all estero. Acconsento/acconsentiamo Non acconsento/acconsentiamo PRODOTTI E SERVIZI DEL BROKER E SOCIETA FACENTI PARTE DEL GRUPPO Per quanto riguarda l invio da parte del Broker o da parte di società del gruppo di appartenenza di informazioni o materiale pubblicitario riguardante prodotti o servizi del Broker stesso e delle società del gruppo o di compagnie di assicurazione o di altre società Acconsento/acconsentiamo Non acconsento/acconsentiamo RICERCA DI MERCATO E VERIFICA QUALITA DEL SERVIZIO OFFERTO Per quanto riguarda la comunicazione da parte del Broker o da parte di società del gruppo di appartenenza dei miei/nostri dati a società di ricerche di mercato e indagine al fine di verificare la qualità dei servizi e prodotti erogati dal Broker nonché in merito alla soddisfazione dei Clienti e il loro eventuale trasferimento all estero Acconsento/acconsentiamo Non acconsento/acconsentiamo Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa Regolamento ISVAP n. 5/ All.to 7A Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, consegnano al contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: a) assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; b) ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; c) denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto. Dichiaro di avere ricevuto e preso visione della cui presente informativa. Luogo: Data, / / - (Firma ed eventuale Timbro)

9 II I... CC... BB... SS rr ll l -- II I nn ss uu rr aa nn cc ee CC oo nn ss uu ll lt ii i nn gg BB rr oo kk ee rr Regolamento ISVAP n. 5/ All.to 7B INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO Ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L inosservanza dell obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. PARTE I - Informazioni generali sull intermediario che entra in contatto con il Contraente Soggetti iscritti al registro degli intermediari assicurativi Cognome e Nome Andrea Ciriaco Umberto Loguercio Fulvio Zocchi Massimo Fraccaro Luca Turconi N. iscrizione al RUI B B B B B Qualifica Responsabili dell attività di intermediazione assicurativa della Società I.C.B. SRL Recapito telefonico indirizzo di posta elettronica: icbcoaching@icbgroup.it L attività di intermediazione assicurativa viene svolta per conto di: ragione sociale I.C.B. SRL n iscrizione al RUI data di iscrizione 04/03/2010 sezione B-Broker responsabili attività di intermediazione: Umberto Loguercio Iscrizione RUI B del 22/04/2007 Fulvio Zocchi Iscrizione RUI B del 27/07/2010 Massimo Fraccaro Iscrizione RUI B del 22/08/2010 Andrea Ciriaco Iscrizione RUI B del 26/02/2007 Luca Turconi Iscrizione RUI R.U.I. B del 29/03/2011 sede legale e operativa Via Martiri della Libertà, RHO (MI) ITALY veste in cui opera Società di Intermediazione Assicurativa Broker Recapito telefonico r.a. Fax Indirizzo info@icbgroup.it Sito internet Autorità competente alla vigilanza sull attività svolta: Tali estremi possono essere controllati on-line nel sito dell ISVAP ISVAP Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo - Via del Quirinale ROMA PARTE II - Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d interessi La I.C.B. Srl e le persone riportate nella presente pagina NON detengono una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di un impresa di assicurazione. La I.C.B. Srl e le persone riportate nella presente pagina NON detengono una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di una Società iscritta alla sezione E del RUI. Nessuna impresa di assicurazione o impresa controllante un impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della I.C.B. Srl Srl. La I.C.B. Srl, propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di proporre esclusivamente i contratti di una o Imprese di Assicurazione. più La I.C.B. Srl non fornisce consulenza sulla base di un analisi imparziale. Il cliente può richiedere in qualsiasi momento la denominazione sociale dell Imprese di Assicurazioni con la quale I.C.B. Srl ha o potrebbe avere rapporti d affari. Nel caso di contratti di assicurazione della Responsabilità Civile Auto (R.C.A.) l assicurato può visionare il livello provvisionale riconosciuto alla I.C.B. Srl mediante la tabella allegata denominata: PROVVIGIONI RCA PARTE III - Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente Ai sensi dell art.117 del d.lgs.7 settembre 2005, n.209, i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell intermediario stesso. L attività di intermediazione è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l intermediario deve rispondere a norma di legge. Il contraente, ferma restando la possibilità di rivolgersi all Autorità Giudiziaria, può inoltrare reclamo per iscritto all impresa assicuratrice con cui è stipulato il contratto e, qualora non dovesse ritenersi soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell impresa entro il termine massimo di quarantacinque giorni, può rivolgersi all ISVAP, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale n Roma, allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dall impresa. I s c r i z i o n e R. U. I. n. B A s s o c i a t o A I B A V i a M a r t i r i d e l l a L i b e r t à n R H O ( M I L A N O ) I T A L Y p h o n e ( r. a. ) - f a x s k y p e i c b. s r l e. m a i l : i n f i c b g r o u p. i t w w w. i c b g r u p. i t e. m a i l c e r t i f i c a t e : i c b r o k e p e c. i t