Contratto di assicurazione. Prestazioni Sanitarie

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1 Contratto di assicurazione Prestazioni Sanitarie

2 Fascicolo Informativo - Contratto di Assicurazione Prestazioni Sanitarie Nota informativa A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali 2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell Impresa B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO 3. Coperture assicurative Limitazioni ed esclusioni 4. Periodi di carenza contrattuali 5. Dichiarazioni dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio Questionario Sanitario 6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazione nella professione 7. Premi 8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate 9. Diritto di recesso 10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto 11. Legge applicabile al contratto 12. Regime fiscale C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 13. Sinistri Liquidazione dell indennizzo 14. Assistenza diretta Convenzioni 15. Reclami 16. Mediazione per la conciliazione delle controversie 17. Arbitrato irrituale Glossario Condizioni di assicurazione Norme che regolano l assicurazione Malattia Norme per la liquidazione dei sinistri Malattia Norme che regolano l assicurazione Assistenza Norme che regolano l assicurazione in generale Grandi Inerventi Chirurgici Codice Civile Informativa privacy

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4 Fascicolo Informativo - Contratto di Assicurazione Prestazioni Sanitarie NOTA INFORMATIVA 1 di 7

5 NOTA INFORMATIVA Fascicolo Informativo - Contratto di Assicurazione Prestazioni Sanitarie Nota informativa relativa al contratto di assicurazione Malattia Prestazioni Sanitarie (Regolamento Isvap n. 35 del 26 maggio 2010) Gentile Cliente, siamo lieti di fornirle alcune informazioni relative a UGF Assicurazioni S.p.A. ed al contratto che Lei sta per concludere. Per maggiore chiarezza, precisiamo che: - la presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall ISVAP, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell ISVAP; - il Contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. Le clausole che prevedono oneri e obblighi a carico del Contraente e dell Assicurato, nullità, decadenze, esclusioni, sospensioni e limitazioni della garanzia, rivalse, nonchè le informazioni qualificate come Avvertenze sono stampate su fondo colorato, in questo modo evidenziate e sono da leggere con particolare attenzione. Per consultare gli aggiornamenti delle informazioni contenute nella presente Nota informativa e nel Fascicolo informativo non derivanti da innovazioni normative si rinvia al sito internet: UGF Assicurazioni S.p.A comunicherà per iscritto al Contraente le modifiche derivanti da future innovazioni normative. Per ogni chiarimento, il Suo Agente/Intermediario assicurativo di fiducia è a disposizione per darle tutte le risposte necessarie. La Nota informativa si articola in tre sezioni: A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali a) UGF Assicurazioni S.p.A. ( la Società ), società unipersonale soggetta all attività di direzione e di coordinamento di Unipol Gruppo Finanziario S.p.A.. b) Sede legale e Direzione: Via Stalingrado 45, Bologna (Italia). c) Recapito telefonico: telefax sito internet: indirizzo di posta elettronica: info-danni@ugfassicurazioni.it. d) La Società è autorizzata all esercizio delle Assicurazioni con provvedimento Isvap n del 3/8/2007, pubblicato sulla G.U. n. 195 del 23/8/2007. Numero di iscrizione all Albo delle imprese assicurative: Informazioni sulla situazione patrimoniale dell Impresa Le informazioni che seguono sono inerenti all ultimo bilancio approvato relativo all esercizio Patrimonio netto: ,00 Capitale sociale: ,00 Totale delle riserve patrimoniali: ,00 Indice di solvibilità riferito alla gestione danni: 1,04; tale indice rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente. B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Si precisa che il contratto è stipulato senza clausola di tacito rinnovo. Avvertenza: il contratto, cessa alla sua naturale scadenza senza obbligo di disdetta tra le parti. Si rinvia all Art delle Norme che regolano l Assicurazione in Generale per gli aspetti di dettaglio. 3. Coperture assicurative Limitazioni ed esclusioni Le coperture offerte dal contratto, con le modalità ed esclusioni specificate nelle Norme che regolano l Assicurazione e differenziate in base alle scelte effettuate dal Contraente, sono le seguenti: a) Malattia / Infortuni: La Società liquida, nei limiti del massimale convenuto, le spese sostenute per ricoveri in Istituto di Cura o Intervento Chirurgico Ambulatoriale resi necessari da infortunio, malattia, parto o aborto terapeutico. Si rinvia all Art. 1.2 Garanzie Prestate lettera A) delle Norme che regolano l Assicurazione Malattia per gli aspetti di dettaglio. La Società liquida, fino alla concorrenza del 20% del massimale convenuto di cui alla lettera A), le spese precedenti e/o successive il ricovero, con o senza intervento chirurgico, in Istituto di Cura o in caso di intervento chirurgico ambulatoriale. Si rinvia all Art. 1.2 Garanzie Prestate lettera B) delle Norme che regolano l Assicurazione Malattia per gli aspetti di dettaglio. La Società liquida, fino alla concorrenza del 10% del massimale convenuto di cui alla lettera A), le spese sostenute per una serie di prestazioni sanitarie che confermino la presenza di una Grave Malattia; inoltre vengono rimborsate le spese sostenute per Esami di Alta Diagnostica. Si rinvia all Art. 1.2 Garanzie Prestate lettera C) delle Norme che regolano l Assicurazione Malattia per gli aspetti di dettaglio. La Società liquida, a seguito di ricovero effettuato anche in regime di day hospital, in Istituto di Cura reso necessario da malattia / infortunio, l indennità giornaliera convenuta; è prevista anche la corresponsione di una indennità giornaliera per convalescenza successiva ad un ricovero. Si rinvia all Art. 1.2 Garanzie Prestate lettera D) delle Norme che regolano l Assicurazione Malattia per gli aspetti di dettaglio. 2 di 7 NOTA INFORMATIVA

6 b) ASSISTENZA: la Società si obbliga a mettere ad immediata disposizione dell Assicurato, nei limiti delle singole prestazioni, nonché alle condizioni di cui si rinvia alle Norme che regolano l Assicurazione Assistenza per gli aspetti di dettaglio. Avvertenza: le coperture assicurative sono soggette a limitazioni ed esclusioni, che possono dar luogo alla riduzione o al mancato pagamento dell indennizzo. Si rinvia agli Articoli 1.8/1.9 delle Norme che regolano l Assicurazione Malattia per gli aspetti di dettaglio. Avvertenza: le suddette coperture sono prestate con specifici scoperti, per il dettaglio dei quali si rinvia all Art. 3.4 delle Norme per la Liquidazione dei Sinistri Malattia. Per i massimali e l eventuale presenza di specifica franchigia, si rinvia alla scheda di polizza parte B del contratto e alle Condizioni Particolari. Per facilitarne la comprensione da parte del Contraente, di seguito si illustra il meccanismo di funzionamento dello scoperto mediante esemplificazioni numeriche. Meccanismo di funzionamento dello scoperto con minimo e massimo: 1 esempio Un nostro Assicurato a seguito di un infortunio, regolarmente indennizzabile, riporta la lesione del menisco al ginocchio destro. Decide di farsi operare dal medico di sua fiducia presso una Struttura Sanitaria privata. Sia l equipe medica che effettuerà l intervento sia l ospedale non sono convenzionati. All atto delle dimissioni il Cliente paga 8.000,00 a fronte dell intervento subito. Il rimborso delle spese sostenute viene così effettuato : A 8.000,00 si applica lo scoperto del 20% che ammonta a 1.600,00 ; poiché questo importo è superiore al minimo previsto ( 500,00) e inferiore al massimo previsto ( 5.000,00), l Assicurato riceverà 6.400,00. 2 esempio Un nostro Assicurato contatta la Centrale Operativa, in quanto sofferente di emorroidi. Dopo il disbrigo della certificazione medica, necessaria per ammettere il pagamento diretto, al Cliente viene prenotata una Struttura Sanitaria Convenzionata per l operazione necessaria. Il Cliente non dovrà pagare nulla, in quanto la Centrale Operativa, provvederà a saldare direttamente alla Struttura Sanitaria Convenzionata il costo di tutte le spese sanitarie riferite all intervento subito. 3 esempio A seguito di riscontro di una malattia oncologica, una nostra Assicurata si deve sottoporre a cicli di chemioterapia, successivi ad un ricovero avvenuto per asportazione di neoplasia alla mammella e devono essere effettuate dopo 200 giorni dal ricovero ospedaliero. La polizza in corso prevede la garanzia facoltativa Gravi Malattie e l Assicurata al momento della sottoscrizione della polizza, ha comprato tale garanzia. I cicli avranno un costo unitario di 500,00 e saranno 5. La Società applicherà, su ciascuna prestazione, lo scoperto del 20% col minimo di 40,00. Pertanto all Assicurata verrà rimborsato 400,00 per ciascun ciclo di cure. 4 esempio Un nostro Assicurato, a seguito di un infortunio regolarmente indennizzabile, riporta una sospetta lesione del legamento crociato anteriore destro. Per accertare l eventuale lesione effettua una Risonanza Magnetica Nucleare presso un laboratorio ospedaliero. La spesa da lui sostenuta è pari a 350,00 che viene pagata dall Assicurato stesso. La Società rimborserà all Assicurato, la cifra di 280,00 in quanto viene applicato lo scoperto del 20% ( 70,00 ). Avvertenza: la copertura, è prestata fino alla scadenza annuale del premio successiva al compimento da parte dell Assicurato del limite massimo di età indicato all Art. 1.9 lettera A) delle Norme che regolano l Assicurazione Malattia per gli aspetti di dettaglio. 4. Periodi di carenza contrattuali Avvertenza: La copertura è prestata con i Termini di Aspettativa indicati all Art. 1.4 delle Norme che regolano l Assicurazione Malattia, al quale si rimanda per gli aspetti di dettaglio. 5. Dichiarazioni dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio Questionario Sanitario Avvertenza: le eventuali dichiarazioni false o reticenti del Contraente o dell Assicurato sulle circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio rese in sede di conclusione del contratto, potrebbero comportare effetti sulla prestazione. Si rinvia all Art. 6.1 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio delle Norme che Regolano l Assicurazione in Generale per gli aspetti di dettaglio. Avvertenza: la Società presta la copertura sulla base delle dichiarazioni rese dall Assicurato nel Questionario Sanitario, che deve essere compilato in maniera precisa e veritiera e formerà parte integrante del contratto. 6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazione nella professione La polizza non è soggetta ad aggravamento e/o diminuzione del rischio ne a comunicazione di variazione della professione del Contraente/Assicurato. NOTA INFORMATIVA 3 di 7

7 7. Premi Il premio deve essere pagato per intero ed in via anticipata ad ogni annualità assicurativa all Agenzia/Intermediario assicurativo al quale è assegnato il contratto, oppure alla Direzione della Società, tramite gli ordinari mezzi di pagamento e nel rispetto della normativa vigente. La Società può concedere il pagamento frazionato del premio annuale in rate semestrali, trimestrali o quadrimestrali anticipate, che comporterà tuttavia oneri aggiuntivi rispettivamente pari al 3%, al 4% e al 5% del premio della singola rata. Si rinvia agli Articoli 6.2 Decorrenza della garanzia e pagamento del premio e 6.3 Frazionamento del premio delle Norme che regolano l Assicurazione in Generale per gli aspetti di dettaglio. Avvertenza: la Società o l intermediario assicurativo applicano sconti di premio in base alla forma di assicurazione prestata, ovvero per persona nel caso sul medesimo contratto risultino assicurate un numero di persone pari o superiore a 2 o per nucleo familiare. 8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate Le somme assicurate, i limiti di indennizzo espressi in cifra assoluta ed i relativi premi, sono soggetti ad adeguamento automatico per indicizzazione, salvo venga richiamato nella scheda Parte B del contratto il codice 99 rinuncia all adeguamento delle somme assicurate. Si rinvia all Art. 1.7 delle Norme che regolano l Assicurazione Malattia per gli aspetti di dettaglio. 9. Diritto di recesso Avvertenza: la polizza non è soggetta al diritto di recesso salvo i casi di dichiarazioni inesatte o reticenze. In caso di durata poliennale è in facoltà del Contraente di recedere, ad ogni ricorrenza annuale, senza oneri mediante invio di lettera raccomandata con preavviso di almeno trenta giorni. 10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto I diritti derivanti dal contratto assicurativo si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda (Art. 2952, comma 2, del Codice civile). 11. Legislazione applicabile Al contratto sarà applicata la legge italiana. 12. Regime fiscale Gli oneri fiscali e parafiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente. Il contratto prevede una pluralità di garanzie, per ciascuna delle quali il relativo premio è soggetto all imposta sulle assicurazioni secondo le seguenti aliquote attualmente in vigore: Malattia: 2,50% Assistenza: 10% C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 13. Sinistri Liquidazione dell indennizzo Avvertenza: In caso di sinistro, l Assicurato o il Contraente devono darne avviso per iscritto all Agenzia/Intermediario assicurativo al quale è assegnata la polizza o alla Direzione della Società entro 3 giorni da quando ne hanno avuto la possibilità; la denuncia del sinistro, deve essere corredata da documentazione medica attestante la natura della malattia o, in caso di infortunio, la natura e il tipo di lesioni subite, nonché la necessità della prestazione da effettuare. L Assicurato, deve fornire ogni informazione richiesta dalla Società e consentire alla stessa di effettuare le indagini, le valutazioni e gli accertamenti ritenuti necessari dalla Società medesima; è altresì tenuto a sottoporsi, in Italia, agli accertamenti, visite e controlli medici disposti dalla Società e a fornire tutta la documentazione sanitaria in originale, sciogliendo a tal fine dal segreto professionale i medici e gli Istituti di Cura. Le spese relative ai certificati medici e ad ogni altra documentazione medica richiesta, sono a carico dell Assicurato. L inadempimento degli obblighi sopra indicati può comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo. Si rinvia agli Articoli 3.2 Obblighi dell Assicurato in caso di sinistro e 3.4 Liquidazione dell Indennizzo e relativi scoperti delle Norme per la Liquidazione dei Sinistri Malattia per gli aspetti di dettaglio per le modalità e termini della denuncia di sinistro e delle procedure di accertamento e liquidazione del danno. La gestione dei sinistri relativi alla sezione Assistenza è affidata a IMA Italia Assistance S.p.A. Piazza I. Montanelli, Sesto San Giovanni. In caso di necessità, l Assicurato deve contattare la Struttura Organizzativa di IMA Italia Assistance S.p.A. Si rinvia alle Norme che regolano l Assicurazione Assistenza per gli aspetti di dettaglio. 14. Assistenza diretta Convenzioni Avvertenza: la polizza prevede il Servizio Carta Sanitaria che provvede all assistenza diretta ovvero all organizzazione e prenotazione su richiesta dell Assicurato dell accesso diretto alle strutture convenzionate : fornisce informazioni sulle garanzie assicurative, sui convenzionamenti delle Strutture Sanitarie Convenzionate, sulla loro ubicazione e sui servizi sanitarie da esse erogate. In caso di non ricorso del Contraente / Assicurato a Centri e/o Medici convenzionati il rimborso delle spese sostenute, verrà effettuato secondo quanto previsto dall Art. 3.4 Liquidazione dell indennizzo e relativi scoperti delle Norme per la Liquidazione dei Sinistri Malattia. Per le modalità e termini riferiti all attivazione del Servizio Carta Sanitaria, si rimanda agli Articoli 3.1 e 3.3 delle Norme per la Liquidazione dei Sinistri Malattia. 4 di 7 NOTA INFORMATIVA

8 15. Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto alla Società, indirizzandoli a UGF Assicurazioni S.p.A. Reclami Assistenza Clienti - Via della Unione Europea, 3/B San Donato Milanese (MI) - Tel.: (da lunedì a giovedì dalle ore 9.00 alle ore 12,30; venerdì dalle 9.00 alle 12.00) - Fax: reclami@ugfassicurazioni.it. Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dell esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di 45 giorni potrà rivolgersi all ISVAP, Servizio Tutela degli Utenti, via del Quirinale 21, Roma, telefono I reclami indirizzati all ISVAP devono contenere: a) nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico; b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l operato; c) breve descrizione del motivo di lamentela; d) copia del reclamo presentato alla Società e dell eventuale riscontro fornito dalla stessa; e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze. Le informazioni utili per la presentazione dei reclami sono riportate sul sito internet della Società In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. Per la risoluzione delle liti transfrontaliere, controversie tra un Contraente consumatore di uno Stato membro e un impresa con sede legale in un altro Stato membro, il reclamante avente domicilio in Italia può presentare reclamo: - all ISVAP, che lo inoltra al sistema/organo estero di settore competente per la risoluzione delle controversie in via stragiudiziale, dandone notizia al reclamante e comunicandogli poi la risposta; - direttamente al sistema/organo estero competente dello Stato membro o aderente allo SEE (Spazio Economico Europeo) sede dell impresa assicuratrice stipulante (sistema individuabile tramite il sito richiedendo l attivazione della procedura FIN-NET, rete di cooperazione fra organismi nazionali. Nel caso in cui il Cliente e la Società concordino di assoggettare il contratto alla legislazione di un altro Stato, l Organo incaricato di esaminare i reclami del Cliente sarà quello previsto dalla legislazione prescelta e l ISVAP si impegnerà a facilitare le comunicazioni tra l Autorità competente prevista dalla legislazione prescelta ed il Cliente stesso. 16. Mediazione per la conciliazione delle controversie Il 20 marzo 2010 è entrato in vigore il Decreto legislativo n. 28 del 4 marzo 2010 in materia di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali. Tale decreto ha previsto la possibilità, per la risoluzione di controversie civili anche in materia di contratti assicurativi, di rivolgersi ad un Organismo di mediazione imparziale iscritto nell apposito registro presso il Ministero della Giustizia. Nel caso in cui il Contraente o l Assicurato intendano avvalersi di tale possibilità, potranno far pervenire la richiesta di mediazione, depositata presso uno di tali organismi, alla sede legale di UGF Assicurazioni S.p.A., Ufficio Riscontro, via Stalingrado 45, 40128, Bologna, fax n Dal 20 marzo 2011 il tentativo di mediazione sarà obbligatorio, cioè dovrà essere attivato prima dell instaurazione della causa civile come condizione di procedibilità della stessa. 17. Arbitrato irrituale Il contratto prevede che la Società e l Assicurato possano demandare la risoluzione delle controversie di natura medica sull indennizzabilità del sinistro e/o sulle sue conseguenze ad un collegio di tre medici, che risiede nel comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Avvertenza: resta comunque fermo il diritto della Società e dell Assicurato di rivolgersi all Autorità Giudiziaria. GLOSSARIO Fascicolo Informativo - Contratto di Assicurazione Prestazioni Sanitarie Ai seguenti termini la Società e il Contraente attribuiscono convenzionalmente questi significati: Anno: periodo di tempo pari a 365 giorni, o a 366 giorni in caso di anno bisestile. Assicurato: soggetto il cui interesse é protetto dall assicurazione. Assicurazione: contratto di assicurazione. Assistenza: l aiuto tempestivo, in denaro o in natura, fornito all Assicurato che si trovi in difficoltà a seguito del verificarsi di un sinistro. CARD dei servizi: tesserina di riconoscimento che viene consegnata al Contraente e che riporta il numero verde da comporre per contattare il Servizio Carta sanitaria cui chiedere l autorizzazione ad accedere alle Strutture Sanitarie Convenzionate. NOTA INFORMATIVA 5 di 7

9 Contraente: soggetto che stipula il contratto di assicurazione. Day Hospital: degenza diurna senza pernottamento in Istituto di cura per prestazioni chirurgiche e terapie mediche documentate da cartella clinica. Difetto fisico/malformazione: alterazione/imperfezione/mancanza di un organo o di un apparato congenito ovvero verificatosi nel corso dello sviluppo fisiologico, che sia noto o evidente o diagnosticato in epoca antecedente alla stipula del contratto. Documentazione sanitaria: originali della cartella clinica e/o di tutta la certificazione medica, costituita da diagnosi, pareri e prescrizioni dei sanitari, da radiografie, da esami strumentali e diagnostici e della documentazione di spesa (comprese le notule e ricevute dei farmaci). Fascicolo Informativo: l insieme della documentazione informativa da consegnare al potenziale cliente, composta da : Nota Informativa comprensiva del Glossario, Condizioni di Assicurazione, Informativa Privacy. Franchigia: parte di danno che per ogni sinistro rimane a carico dell Assicurato espresso in importo fisso o in giorni. Grandi interventi chirurgici: interventi chirurgici riportati nell apposito elenco. Grave malattia: coronaropatia, ictus cerebrale, infarto del miocardio, malattia oncologica, come di seguito considerate: - Coronaropatia: malattia che determini intervento chirurgico al cuore per correggere il restringimento od il blocco di due o più arterie coronarie, con innesto di by-pass o richieda tecniche non chirurgiche, quali l insufflazione angioplastica o la terapia con il laser finalizzata alla disostruzione. - Ictus cerebrale: accidenti cerebro-vascolari aventi ripercussioni neurologiche di durata superiore alle ventiquattro ore e che implichino morte di tessuto cerebrale con esiti disfunzionanti accertati. - Infarto del miocardio: morte di una porzione di muscolo cardiaco in seguito ad afflusso insufficiente di sangue nell area interessata. - Malattia Oncologica: ogni malattia determinata dalla presenza di neoplasia maligna invasiva, incluse le leucemie, i linfomi, il morbo di Hodgkins, il cancro in situ (tumore che non ha ancora invaso i tessuti dell organo colpito); sono inoltre compresi i tumori con invasione diretta degli organi vicini, in fase metastatica e le recidive; sono esclusi basaliomi e spinaliomi. Indennizzo: somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche oggettivamente constatabili. Intervento chirurgico: atto lecitamente effettuato in Istituto di cura, che si concretizza attraverso l incisione della cute o comunque dei tessuti dell organismo anche mediante l utilizzo di sorgenti di energia meccanica, luminosa o termica. Si intende equiparata ad un intervento chirurgico anche la riduzione non chirurgica di fratture e lussazioni. Istituto di cura: struttura sanitaria a gestione pubblica o a gestione privata, regolarmente autorizzata dalle competenti Autorità alle prestazioni sanitarie ed al ricovero dei malati. Sono esclusi: stabilimenti termali, le case di riposo, strutture di convalescenza e di lungodegenza, istituti per la cura della persona ai fini puramente estetici o dietetici, fisioterapici, riabilitativi. Isvap: Istituto per la vigilanza sulle Assicurazioni Private e di Interesse Collettivo. Lettera di impegno: documento che deve essere sottoscritto dall Assicurato all atto del ricorso ad una Struttura Sanitaria Convenzionata. Con la sottoscrizione di questo documento vengono ribaditi, con riferimento alle condizioni di assicurazione, gli obblighi reciproci tra le Parti. Malattia: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. Massimale: somma massima indennizzabile per ciascuna persona o per ciascun nucleo familiare, secondo l opzione prescelta, per uno o più sinistri nel corso dello stesso anno assicurativo. Nucleo familiare: persone risultanti dal certificato di Stato di Famiglia dell Assicurato e nominativamente indicate nella scheda di polizza. Periodo assicurativo annualità assicurativa: in caso di polizza di durata inferiore a 365 giorni, è il periodo che inizia alle ore 24 della data di effetto della polizza e termina alla scadenza della polizza stessa. In caso di polizza di durata superiore a 365 giorni, il primo periodo inizia alle ore 24 dalla data di effetto della polizza e termina alle 24 del giorno della prima ricorrenza annuale. I periodi successivi avranno durata di 365 giorni (366 negli anni bisestili) a partire dalla scadenza del periodo che li precede. Polizza: documento che prova l esistenza del contratto assicurativo. Premio: somma dovuta dal Contraente alla Società a corrispettivo dell assicurazione. Questionario Sanitario: documento che descrive lo 6 di 7 NOTA INFORMATIVA

10 stato di salute dell Assicurato. Deve essere compilato e sottoscritto dall Assicurato o da chi ne esercita la patria potestà, prima di stipulare la polizza. Il questionario sanitario fa parte integrante del contratto ed è sulla base delle dichiarazioni in esso rilasciate che la Società dà il consenso alla copertura assicurativa. Ricovero: degenza, documentata da cartella clinica, comportante pernottamento in Istituto di Cura. Rischio: probabilità che si verifichi un sinistro. Scoperto: percentuale applicabile all ammontare dell indennizzo che, per ogni sinistro, rimane a carico dell Assicurato. Second opinion: consulenza di elevato profilo medico specialistico erogata, sulla base della documentazione sanitaria fornita dall Assicurato, da una struttura di medici specialisti internazionali. Servizio Carta Sanitaria: è una struttura dedicata attivabile mediante ricorso ad una Centrale Operativa con linea telefonica verde che gestisce i servizi relativi all Assicurazione Malattie ed in particolare provvede a: - organizzare e prenotare, su richiesta dell Assicurato, l ac cesso diretto alle Strutture Sanitarie Convenzionate; - fornire informazioni sulle garanzie assicurative, sui con venzionamenti delle Strutture Sanitarie Convenzionate, sulla loro ubicazione e sui servizi sanitari da esse erogate; - gestire le convenzioni ed i rapporti con le Strutture Sanitarie Convenzionate. Sinistro: verificarsi di un fatto dannoso per il quale è prestata l assicurazione. Società: l Impresa assicuratrice, UGF Assicurazioni S.p.A. Struttura Organizzativa: il complesso di responsabili, personale, sistemi informativi, attrezzature ed ogni presidio o dotazione centralizzato o meno, destinato alla gestione dei sinistri del ramo Assistenza. Struttura Sanitaria Convenzionata: Istituti di cura, medici chirurghi e ambulatori convenzionati ove l Assicurato previa richiesta ed autorizzazione ricevuta dall operatore del Servizio Carta Sanitaria può accedere per fruire delle prestazioni sanitarie garantite dalla polizza ed il cui costo viene rimborsato dalla Società direttamente alle medesime. UGF Assicurazioni S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota informativa. Ed. 12/2010 UGF Assicurazioni S.p.A. Un rappresentante legale (Alberto Maria Maturi) 7 di 7

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12 Fascicolo Informativo - Contratto di Assicurazione Prestazioni Sanitarie CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE 1 di 16

13 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE MALATTIA Fascicolo Informativo - Contratto di Assicurazione Prestazioni Sanitarie 1. NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE MALATTIA Art Oggetto dell assicurazione La Società, in base alle dichiarazioni rese dall Assicurato nel Questionario Sanitario, si obbliga a rimborsare, nei limiti del massimale convenuto nella Parte B del contratto che si intende per persona o, se richiamata la Condizione particolare B), per nucleo familiare - nonché alle condizioni che seguono, le spese sostenute dall Assicurato a seguito di uno degli eventi garantiti resi necessari da infortunio - anche causato da colpa grave - malattia, parto o aborto terapeutico eseguito in conformità con le vigenti normative. L ammontare complessivo degli indennizzi per l insieme dei sinistri verificatisi nel corso di un medesimo anno assicurativo, non potrà superare il massimale annuo convenuto, salvo gli eventi garantiti all Art. 1.2 paragrafo B), C), D) che si intendono in eccedenza a tale massimale. Art Garanzie prestate A) Ricovero in istituto di cura o intervento chirurgico ambulatoriale (garanzia operante solo se espressamente descritta nella Parte B del contratto, indicato il massimale Assicurato e corrisposto il relativo premio) La garanzia riguarda il rimborso delle spese sostenute: in caso di ricovero, con o senza intervento chirurgico, in Istituto di cura anche in regime di day hospital; in caso di intervento ambulatoriale; in caso di parto naturale, aborto terapeutico o naturale, intervento su tonsille o adenoidi di bambini fino a 9 anni di età: con il massimo di 3.500,00 per sinistro; in caso di parto cesareo con il massimo di ,00 per sinistro; in caso di intervento per cure dentarie rese necessarie esclusivamente a seguito di infortunio documentato, comprese le protesi dentarie; in caso di infortunio causato dalla pratica dei seguenti sport svolti a carattere ricreativo con il massimo di 5.000,00 per sinistro: pugilato, football americano, freeclimbing, discesa di rapide, atletica pesante, bob, skeleton (slittino), guidoslitta, rugby, hockey. La Società rimborsa le spese per: 1) gli onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento; 2) i diritti di sala operatoria e il materiale d intervento, ivi compresi gli apparecchi protesici applicati durante l intervento. Relativamente agli apparecchi protesici la garanzia è estesa alla manutenzione e riparazione degli stessi con il limite massimo di 3.000,00 per anno assicurativo; 3) l assistenza medica ed infermieristica, le cure, i trattamenti fisioterapici e rieducativi, i medicinali e gli esami, purché relativi al periodo di ricovero ed alla patologia che comporta il ricovero; 4) le rette di degenza; 5) il trasporto dell Assicurato, con qualsiasi mezzo sanitariamente attrezzato, verso l Istituto di cura ed al ritorno dallo stesso, fino ad un importo di 1.500,00 per anno assicurativo; 6) il vitto ed il pernottamento, nell Istituto di cura, dell accompagnatore fino a 60,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ogni ricovero e 90 giorni per anno assicurativo; 7) l espianto d organo ed il suo trasporto, nel caso di trapianto; sono comprese, nel caso di donatore vivente le spese sanitarie per il suo ricovero, compresi gli accertamenti diagnostici, l assistenza infermieristica, le cure ed i medicinali; 8) le prestazioni sanitarie da qualsiasi natura determinate praticate al neonato fino al sessantesimo giorno di vita, rese necessarie da malattia anche congenita od infortunio, sempreché la garanzia per il parto risulti già operante, a termini di polizza, nei confronti della madre. la garanzia è estesa inoltre: 9) all acquisto, manutenzione e riparazione di mezzi ausiliari a sostegno di handicap, necessari a seguito di malattia o infortunio che abbiano determinato un ricovero in Istituto di cura con il massimo di 3.000,00 per anno assicurativo. La Società, in caso di Grande intervento chirurgico rimborsa le spese sostenute dall Assicurato di cui ai punti 1), 2), 3), 4), 7) ed 8) del presente paragrafo con massimale illimitato. Qualora l Assicurato, per il periodo di ricovero, non abbia sostenuto alcuna spesa, in quanto il ricovero stesso sia stato a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, avrà diritto ad una indennità di 100,00 per ciascun giorno di ricovero con pernottamento, con il massimo di 100 giorni per anno assicurativo. La prima giornata di ricovero in Istituto di cura e l ultima sono considerate una sola giornata, qualunque sia l ora del ricovero o della dimissione. L indennità sostitutiva non verrà corrisposta al donatore, al neonato e in caso di ricovero in day hospital. B) Accertamenti diagnostici ed esami pre e post ricovero (garanzia facoltativa operante solo se corrisposto il relativo premio nella Parte B del contratto) La garanzia assicurativa riguarda il rimborso, fino alla concorrenza del 20% per anno assicurativo del massimale convenuto, delle spese precedenti e/o successive il ricovero, con o senza intervento chirurgico, in Istituto di cura, o in caso di intervento chirurgico ambulatoriale. La Società rimborsa le spese per: 1) gli accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati anche al di fuori dell Istituto di cura, nei 120 giorni precedenti all inizio del ricovero o alla data dell intervento chirurgico senza ricovero, purché direttamente collegati all evento che ha determinato il ricovero stesso; 2) gli esami, l acquisto di medicinali, le prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche ambulatoriali, i trattamenti fisioterapici o rieducativi, le terapie radianti, le chemioterapie, le cure termali - escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera - inerenti 2 di 16 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE MALATTIA

14 e conseguenti all evento e sostenute nei 120 giorni successivi alla cessazione del ricovero o alla data dell intervento chirurgico senza ricovero. Nel caso in cui l Assicurato si sia sottoposto ad intervento chirurgico di trapianto di organi oppure il ricovero sia stato determinato da una Grave Malattia o da un Grande Intervento Chirurgico, il rimborso delle spese sostenute per le prestazioni sanitarie, di cui ai punti 1) e 2) del presente paragrafo, si intendono elevate ai 180 giorni precedenti e successivi al ricovero. Nel rimborso sono comprese le spese per il trattamento antirigetto a mezzo di farmaci immunosoppressori nonché le spese per la nutrizione parenterale e nasogastrica e per la terapia del dolore. C) Grave malattia ed esami di alta diagnostica (garanzia facoltativa operante solo se corrisposto il relativo premio nella Parte B del contratto) La garanzia assicurativa riguarda il rimborso fino alla concorrenza del 10% per anno assicurativo del massimale convenuto, delle spese sostenute per: 1) le visite specialistiche ed accertamenti diagnostici che abbiano confermato una Grave Malattia; 2) le visite specialistiche e terapie di qualsiasi genere rese necessarie da una Grave Malattia; 3) l assistenza infermieristica resa necessaria da una Grave Malattia, prestata al domicilio dell Assicurato da personale infermieristico diplomato fino ad un massimo di 90 giorni per anno assicurativo; 4) esami di Alta Diagnostica indicati nella tabella correlata (Tab. A). Per ogni prestazione del presente articolo, il rimborso delle spese sarà effettuato con uno scoperto del 20% con il minimo 40,00. Qualora l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, in forma diretta o indiretta, il rimborso delle spese rimaste a suo carico sarà effettuato senza l applicazione di alcuno scoperto. D) Indennità giornaliera per ricovero e per convalescenza (garanzia facoltativa operante solo se corrisposto il relativo premio nella Parte B del contratto) La garanzia assicurativa riguarda la corresponsione: 1) di un indennità giornaliera di 80,00 a seguito di un ricovero comportante pernottamento in istituto di cura reso necessario da malattia o da infortunio; 2) di un indennità giornaliera di 40,00 a seguito di una convalescenza prescritta dopo le dimissioni o dal medico curante, in conseguenza di un ricovero con intervento chirurgico, di durata non inferiore a cinque giorni consecutivi. Le indennità per Ricovero e per Convalescenza vengono corrisposte per un periodo massimo di 365 giorni per ciascun sinistro e per anno assicurativo, con l intesa tuttavia che la sola indennità di Convalescenza sarà corrisposta per un periodo massimo di 100 giorni. Nei casi di parto o aborto terapeutico l indennità verrà corrisposta per un massimo di cinque giorni di ricovero per ogni singolo evento e per anno assicurativo. Se il ricovero è effettuato in regime di day hospital l indennità viene corrisposta per ciascun giorno di degenza diurna nella misura del 50% e purchè la degenza si sia protratta per almeno due giorni consecutivi. L indennità per convalescenza non è dovuta per i ricoveri in day hospital. Tab. A correlata all art 1.2 punto C ESAMI DI ALTA DIAGNOSTICA ANGIOGRAFIA ANGIOGRAFIA DIGITALE ARTOGRAFIA BRONCOGRAFIA BRONCOSCOPIA CATETERISMO CARDIACO COLANGIOGRAFIA CLISMA OPACO A DOPPIO CONTRASTO DENSITOMETRIA OSSEA DIAGNOSTICA RADIOLOGICA ECODOPPLER ECOCARDIOGRAFIA A RIPOSO e DA SFORZO ECOGRAFIA INTRAVASCOLARE ECOGRAFIA TRANSESOFAGEA ECOCONTRASTOGRAFIA ECOTOMOGRAFIA ELETTROCARDIOGRAFIA ELETTROENCEFALOGRAFIA ELETTROMIOGRAFIA ENDOSCOPIA APPARATO DIGERENTE ENDOSCOPIA APPARATO UROLOGICO ESAME HOLTER ESAMI ISTOPATOLOGICI FLEBOGRAFIA FLUOROANGIOGRAFIA OCULARE ISTEROSALPINGOGRAFIA ISTEROSCOPIA LASERTERAPIA LINFOGRAFIA MIELOGRAFIA POTENZIALI EVOCATI RADIONEFROGRAMMA RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE SCIALOGRAFIA CON CONTRASTO SCINTIGRAFIA TELECUORE TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA UROGRAFIA NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE MALATTIA 3 di 16

15 Art Anticipo dell indennizzo Qualora l Assicurato a seguito di sinistro indennizzabile non si avvalga delle Strutture Convenzionate ed abbia sostenuto spese rimborsabili a termini di polizza per un importo superiore a 2.500,00, ha facoltà di richiedere un anticipo, nell ambito del massimale annuo, sull indennizzo pari al 60%, di quanto già pagato. Verificata la richiesta, la Società eroga l anticipo entro 30 giorni da essa ed alla definizione del sinistro viene effettuato il conguaglio. Art Termini di aspettativa L assicurazione decorre dalle ore 24: del giorno di effetto della polizza per gli infortuni verificatisi dopo la data di stipulazione del contratto; dal 30 giorno successivo a quello di effetto della polizza, per le malattie insorte dopo la stipulazione del contratto. Per le malattie dipendenti da gravidanza la garanzia è operante a condizione che la stessa abbia avuto inizio successivamente alla data di effetto della polizza; dal 180 giorno successivo a quello di effetto della polizza per le conseguenze di stati patologici diagnosticati, sottoposti ad accertamenti o curati anteriormente alla stipulazione del contratto, dichiarati dall Assicurato nel Questionario Sanitario ed accettati dalla Società; dal 180 giorno successivo a quello di effetto della polizza per le conseguenze di stati patologici non conosciuti dall Assicurato, ma insorti, secondo giudizio medico, anteriormente alla stipulazione del contratto; dal 300 giorno successivo a quello di effetto della polizza per il parto e l aborto terapeutico. Qualora la polizza sia stata emessa in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altra polizza emessa dalla Società riguardante gli stessi Assicurati e identiche garanzie, i termini di aspettativa di cui sopra operano: dal giorno di decorrenza della garanzia di cui alla polizza sostituita, per le prestazioni ed i massimali da quest ultima risultanti; dal giorno di decorrenza della garanzia di cui alla presente polizza limitatamente alle maggiori somme ed alle diverse prestazioni da essa previste. Analogamente, in caso di variazioni intervenute nel corso del presente contratto, i termini di aspettativa suddetti decorrono dalla data della variazione stessa per le maggiori somme e le diverse persone o prestazioni assicurate. Art Servizio militare L assicurazione resta valida durante il servizio militare di leva in tempo di pace o il servizio sostitutivo dello stesso, nonché durante i richiami per esercitazioni. E considerato servizio militare di leva anche quello prestato volontariamente in corpi militari o paramilitari per l assolvimento dell obbligo di leva. L assicurazione è sospesa durante l arruolamento per mobilitazione o per motivi di carattere eccezionale e durante la partecipazione a interventi militari fuori dai confini della Repubblica Italiana. Art Validità territoriale L assicurazione vale per il mondo intero. Art Adeguamento delle somme assicurate Premesso che il Contraente ha facoltà di rinunciare all adeguamento automatico di cui al presente articolo ed in tal caso nella Parte B del contratto dovrà essere richiamato il codice 99, alla polizza è assegnato come riferimento iniziale l Indice Nazionale dei Servizi e della Spesa per la Salute elaborato dall ISTAT del mese di settembre dell anno solare antecedentemente la data di effetto della polizza stessa e di conseguenza: a) se fra l indice del mese di settembre dell anno solare precedente la scadenza di una rata e l indice di riferimento iniziale si è verificata una variazione, le somme assicurate, i limiti di indennizzo espressi in cifra assoluta ed i premi vengono aumentati o ridotti in eguale misura, a partire dalla scadenza stessa; b) allorché l indice venga a superare del 100% quello inizialmente stabilito è facoltà del Contraente di rinunciare all adeguamento della polizza e le somme assicurate, i limiti di indennizzo espressi in cifra assoluta ed il premio rimangono quelli risultanti dall ultimo adeguamento effettuato. Non sono soggetti ad adeguamento le franchigie espresse in cifra assoluta, i minimi ed i massimi di scoperto, nonché tutte le prestazioni della Sezione Assistenza. Art Rischi esclusi dall assicurazione L assicurazione non é operante per: a) le spese relative a conseguenze dirette di infortuni nonché malattie, malformazioni e stati patologici insorti, diagnosticati o curati o che hanno causato sintomi anteriormente alla stipulazione del contratto e non dichiarati alla Società o non evidenziati nel questionario sanitario con dolo o colpa grave; b) le spese per l eliminazione o correzione di difetti fisici congeniti e/o preesistenti alla stipulazione del contratto o per la correzione di vizi di rifrazione oculare; c) la cura delle malattie mentali e disturbi psichici in genere, ivi comprese le patologie nevrotiche, le sindromi ansiose e/o depressive; d) le conseguenze di infortuni derivanti da azioni dolose, compiute o tentate, dall Assicurato nonché quelle da lui attuate volontariamente contro la sua persona; e) gli infortuni causati da ubriachezza, da abuso di psicofarmaci, dall uso non terapeutico di stupefacenti o dall uso di allucinogeni; f) le conseguenze derivanti dall abuso di alcolici e psicofarmaci, dal consumo non terapeutico di stupefacenti o di sostanze psicotrope; dall uso di allucinogeni; g) le conseguenze di infortuni causati dalla pratica dei seguenti sport anche se svolti a carattere ricreativo: alpinismo in solitario con scalata di rocce o di ghiacciai oltre il terzo grado della scala di Monaco, lotta e arti marziali nelle loro varie forme, salti dal trampolino con sci od idroscì, sci acrobatico, sci estremo e 4 di 16 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE MALATTIA

16 sci alpinismo, jumping, immersione con autorespiratore, speleologia, sport comportanti l uso di veicoli o natanti a motore, in gare, competizioni e relative prove salvo si tratti di gare di regolarità pura, sport del paracadutismo e sport aerei in genere; h) le conseguenze di infortuni causati dalla pratica di sport costituenti per l Assicurato attività professionale; i) l interruzione volontaria della gravidanza non terapeutica e le eventuali conseguenze; j) le terapie della fecondità, della sterilità e/o del l impotenza; k) le prestazioni aventi finalità estetiche (salvi gli interventi di chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva dovuti a conseguenza diretta di infortunio o di intervento demolitivo indennizzabile a termini di polizza); l) le prestazioni e le terapie in genere con finalità dietologica nonché prestazioni e terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale (D.M. del 8/11/1991 pubblicato sulla G.U. 262) quali per esempio le omeopatiche e fitoterapiche; m) le degenze dovute dalla necessità dell Assicurato, divenuto permanentemente non autosufficiente, di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti della vita quotidiana, nonché i ricoveri per lungodegenza quando siano resi necessari prevalentemente da misure di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento; n) le degenze in case di riposo, di convalescenza o di terapie termali - salvo quanto previsto dall Art. 1.2 paragrafo B), punto 2) se operante - ancorché nell ambito di Istituto di cura; o) le cure odontoiatriche di tipo conservativo, protesico, implantologico, estrattivo ed ortodontico nonché quelle del periodonto, salvo quelle che si siano rese necessarie da infortunio indennizzabile a termini di polizza o da malattia oncologica; p) le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell atomo, naturali o provocati, e le accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.), quanto sopra a meno che non si tratti di conseguenze di terapie mediche indennizzabili a termini di polizza; q) le conseguenze: di guerra, insurrezioni, tumulti popolari; di atti violenti od aggressioni, cui l Assicurato abbia preso parte attiva, i quali abbiano finalità politiche o sociali; di movimenti tellurici od eruzioni vulcaniche. Art Persone non assicurabili e cessazione dell as sicurazione A) Per limite d età Se la Società non è a conoscenza dell età dell Assicurato, per mancata indicazione della medesima in polizza o in eventuali atti di variazione successivi, l assicurazione cessa alla scadenza annuale del premio successiva al compimento del settantacinquesimo anno di età dell Assicurato. L eventuale erroneo incasso dei premi, scaduti successivamente, da parte della Società, non costituisce deroga a quanto sopra stabilito e dà diritto al Contraente di richiederne la restituzione, con la maggiorazione degli interessi legali, in qualunque momento. B) Per gravi affezioni Premesso che non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da: alcolismo, tossicodipendenza, sindrome da immunodeficienza acquisita (A.i.d.s.), sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, forme maniaco-depressive o stati paranoici, si conviene che la sopravvenienza di tale malattie durante la validità del contratto costituisce causa di automatica cessazione dell assicurazione alla prima scadenza annuale successiva al loro manifestarsi. L eventuale erroneo incasso dei premi, scaduti successivamente, da parte della Società, non costituisce deroga a quanto sopra stabilito e dà diritto al Contraente di richiederne la restituzione, con la maggiorazione degli interessi legali, in qualunque momento. NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE MALATTIA 5 di 16

17 CONDIZIONI SPECIALI Fascicolo Informativo - Contratto di Assicurazione Prestazioni Sanitarie 2. CONDIZIONI SPECIALI (sempre operanti) Art Indennità integrativa in caso di utilizzo del servizio sanitario nazionale per ricoveri dovuti a Grandi Interventi Chirurgici Qualora l Assicurato, per il periodo di ricovero comportante un Grande intervento chirurgico non abbia sostenuto alcuna spesa in quanto il ricovero stesso sia stato a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale o di altro Ente pubblico o privato, la Società in aggiunta alla indennità sostitutiva prevista all Art. 1.2, eroga una Indennità integrativa in unica soluzione di: 1.000,00 per ciascun ricovero che abbia comportato una degenza continuativa non superiore a 10 giorni; 2.000,00 per ciascun ricovero che abbia comportato una degenza continuativa superiore a 10 giorni e inferiore o uguale a 20 giorni; la presente indennità viene corrisposta in alternativa a quella indicata al punto precedente e non è con la stessa cumulabile; 3.500,00 per ciascun ricovero che abbia comportato una degenza continuativa superiore a 20 giorni; la presente indennità viene corrisposta in alternativa a quella indicata ai punti precedenti e non è con la stessa cumulabile. Si conviene, infine, che ai fini del computo dei giorni di degenza continuativa, per la determinazione dell ammontare dell indennità integrativa, non vengono presi in considerazione i giorni di degenza in strutture sanitarie per la riabilitazione post ricovero. Art Indennità maggiorata per ricoveri Qualora l Assicurato non abbia sostenuta alcuna spesa per un ricovero in un Istituto di cura gestito dal Servizio Sanitario Nazionale o con esso convenzionato, situato ad oltre 200 Km. dal luogo della propria residenza o del domicilio abituale, per prestazioni sanitarie ritenute urgenti a giudizio dei sanitari che lo hanno ricoverato, la Società corrisponde l indennità dovuta secondo la previsione dell Art. 1.2 con una maggiorazione del 50%. NORME PER LA LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI MALATTIA Fascicolo Informativo - Contratto di Assicurazione Prestazioni Sanitarie 3. NORME PER LA LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI MALATTIA Art Servizio Carta Sanitaria Valido solo per i ricoveri in Istituto di cura di cui all Art. 1.2 Paragrafo A) Il Servizio Carta Sanitaria opera esclusivamente in caso di ricovero in Istituto di cura convenzionato ed a condizione che l Assicurato contatti sempre e preventivamente la Centrale Operativa telefonando al: Numero verde per l Italia oppure per chiamate dall estero oppure via telefax: fornendo le seguenti notizie: indirizzo e numero telefonico ai quali il Contraente o l Assicurato intendono essere ricontattati; nome e numero di polizza emessa dalla Società; dati anagrafici dell Assicurato che dovrà usufruire delle prestazioni; dati relativi al ricovero ospedaliero: nome della casa di cura, data del ricovero, nominativo del medico curante. Il Servizio Carta Sanitaria, prima di autorizzare il ricovero in un Istituto di cura, ha diritto di verificare - avvalendosi di quanto disposto all Art l effettiva sussistenza delle condizioni di salute dell Assicurato e la necessità del ricovero. Qualora l Assicurato, mentre si trova all estero, necessiti - a seguito di una patologia manifestatasi sul luogo ove si trova - di un ricovero che a giudizio dei sanitari del luogo non può essere procrastinato al suo rientro in Italia, può contattare il Servizio Carta Sanitaria il quale, in accordo con i sanitari del luogo, si adopererà per favorire il ricovero presso una struttura sanitaria locale. Il sinistro, se indennizzabile, sarà liquidato all Assicurato al suo rientro in Italia integralmente, entro il limite del massimale di polizza, previa consegna della documentazione sanitaria nonchè delle notule in originale di pagamento. Anche in questo caso, resta fermo il diritto della Società di esperire, ai sensi di quanto previsto dall Art. 3.2, tutti gli accertamenti ritenuti necessari. Art Obblighi dell Assicurato in caso di sinistro In caso di sinistro, l Assicurato o i suoi aventi diritto devono darne avviso per iscritto all Ufficio/Agenzia alla quale è assegnata la polizza oppure alla Società entro tre giorni da quando ne hanno avuto la possibilità, ai sensi dell Art.1913 del Codice Civile. La denuncia del sinistro deve essere corredata da certificato medico attestante la natura della malattia o, in caso di infortunio, la natura e il tipo di lesioni subite nonché la necessità del ricovero o dell intervento. L Assicurato, deve fornire ogni informazione richiesta dalla Società e consentire alla stessa di effettuare le indagini, le valutazioni e gli accertamenti ritenuti necessari dalla Società medesima. Egli è altresì tenuto a sottoporsi, in Italia, agli accertamenti, visite e controlli medici disposti dalla Società e a fornire tutta la documentazione sanitaria in originale, sciogliendo a tal fine dal segreto professionale i medici e gli istituti di cura. L inadempimento degli obblighi sopra indicati può comportare la perdita totale o parziale al diritto all indennizzo. Le spese relative ai certificati medici ed ogni altra documentazione medica richiesta sono a carico dell Assicurato. 6 di 16 condizioni speciali / NORME PER LA LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI MALATTIA

18 Art Obblighi dell Assicurato in caso di ricovero in Istituto di cura convenzionato In caso di ricovero in un Istituto di Cura convenzionato con il Servizio Carta Sanitaria, l Assicurato, previa preventiva autorizzazione da parte della Centrale Operativa come previsto dall Art. 3.1, deve esibire all amministrazione dell Istituto di cura la CARD dei Servizi quale documento identificativo e compilare presso l istituto stesso, la lettera di impegno con l accettazione delle seguenti condizioni: a) pagamento a cura dell Assicurato di eventuali extra e di prestazioni non assicurate; b) pagamento a cura dell Assicurato di eventuali spese eccedenti il massimale; c) pagamento a cura dell Assicurato di eventuali importi per franchigie contrattuali; d) obbligo del Contraente e dell Assicurato, in caso di inoperatività della garanzia assicurativa, di restituzione delle somme versate alla struttura Sanitaria Convenzionata dalla Società che si riserva il diritto di agire in rivalsa, come disposto al successivo Art.3.5, nei confronti del Contraente/Assicurato. L Assicurato deve autorizzare per iscritto l Istituto di cura ad inviare al Servizio Carta Sanitaria tutta la documentazione sanitaria inerente al ricovero, con particolare riguardo alla copia integrale della cartella clinica. L Assicurato deve altresì consentire che la certificazione probatoria del costo della degenza, delle prestazioni sanitarie e degli onorari professionali relativi al ricovero sia trasmessa dall Istituto di cura al Servizio Carta Sanitaria. Art Liquidazione dell indennizzo e relativi scoperti La Società, al termine del ricovero o a cure ultimate, liquida: 1. in caso di ricovero presso un Istituto di Cura convenzionato avvalendosi di una équipe operatoria convenzionata con il Servizio Carta Sanitaria, direttamente all Istituto di Cura quanto dovuto a termini di polizza esclusivamente per il periodo di degenza; 2. in caso di ricovero presso un Istituto di Cura convenzionato con il Servizio Carta Sanitaria, avvalendosi di una équipe operatoria non convenzionata: a) direttamente all Istituto di Cura, in misura integrale, quanto dovuto a termini di polizza esclusivamente per il periodo di degenza; b) direttamente all Assicurato, successivamente alla denuncia di sinistro, le spese da lui sostenute per l equipe operatoria, con uno scoperto del 20% con il minimo di 500,00 ed il massimo di 5.000,00; 3. in caso di ricovero presso un Istituto di Cura non convenzionato con il Servizio Carta Sanitaria avvalendosi di una équipe operatoria convenzionata: a) direttamente all équipe operatoria, in misura integrale, quanto dovuto a termini di polizza esclusivamente per l intervento chirurgico; b) direttamente all Assicurato, successivamente alla denuncia di sinistro, le spese da lui sostenute per il periodo di degenza, con uno scoperto del 20% con il minimo di 500,00 ed il massimo di 5.000,00; 4. in caso di ricovero presso un Istituto di Cura non convenzionato avvalendosi di una équipe operatoria non convenzionata, direttamente all Assicurato, successivamente alla denuncia di sinistro, le spese rimborsabili a termini di polizza per il periodo di degenza e per l intervento chirurgico, con uno scoperto del 20% con il minimo di 500,00 ed il massimo di 5.000,00. In caso di intervento chirurgico ambulatoriale gli importi minimo e massimo, a carico dell Assicurato, di cui ai paragrafi 2, 3 e 4 si intendono ridotti rispettivamente a 250,00 ed 500, direttamente all Assicurato, successivamente alla denuncia di sinistro, in misura integrale tutte le altre spese sostenute rimborsabili a termini di polizza, con l applicazione degli scoperti o delle franchigie ove previsti; 6. direttamente all Assicurato l indennizzo dovuto per la Indennità giornaliera da ricovero e convalescenza di cui all Art. 1.2 paragrafo D), restando inteso che la prima giornata di ricovero e l ultima sono considerate una sola giornata, qualunque sia l ora del ricovero o della dimissione. Per il pagamento dell indennizzo l Assicurato deve presentare gli originali delle notule, distinte e ricevute, debitamente quietanzate. A richiesta dell Assicurato, la Società restituisce tutta la certificazione di spesa in originale, previa apposizione della data di liquidazione e dell importo liquidato. Qualora l Assicurato abbia presentato a terzi l originale delle notule, distinte e ricevute per ottenerne il rimborso, la Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini del presente contratto previa trasmissione della documentazione relativa alle spese effettivamente sostenute, al netto di quanto liquidato da terzi. Per le spese sostenute all estero, i rimborsi vengono eseguiti in Italia, in Euro al cambio medio della settimana ricavato dalle quotazioni ufficiali in cui la spesa è stata sostenuta dall Assicurato. Art Obbligo di restituzione delle somme indebitamente pagate In caso di ricovero in Istituto di cura convenzionato o non, qualora, sia nel corso della ospedalizzazione o successivamente alla stessa, si dovesse accertare la non validità della polizza e/o la sussistenza di condizioni e/o elementi che determinano la inoperatività e/o inefficacia dell assicurazione, ne sarà data comunicazione all Assicurato, il quale dovrà restituire immediatamente tutte le somme indebitamente versate dalla Società all Istituto di Cura. Art Revoca delle convenzioni A tutela e garanzia della qualità dei servizi resi ai propri Assicurati, la Società si riserva la facoltà di risolvere il rapporto con gli Istituti di cura convenzionati. Art Arbitrato irrituale Le controversie di natura medica sull indennizzabilità del sinistro e sulle sue conseguenze, su concorde richiesta dell Assicurato e della Società ed in alternativa NORME PER LA LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI MALATTIA 7 di 16

19 al ricorso all Autorità Giudiziaria, possono essere demandate, con apposito atto scritto, affinché siano decise a norma delle condizioni di polizza, ad un collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Presidente del Consiglio dell Ordine dei medici avente sede nel luogo dove deve riunirsi il Collegio dei medici. Il Collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà alle spese e competenze per il terzo medico. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin d ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le Parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale definitivo. CONDIZIONI PARTICOLARI Fascicolo Informativo - Contratto di Assicurazione Prestazioni Sanitarie 4. CONDIZIONI PARTICOLARI A) Franchigia fissa su ricoveri in Istituto di Cura (Condizione particolare operante solo se indicato l importo della franchigia nella Parte B del contratto) La Società liquida l importo dovuto a termini di polizza per le prestazioni di cui all Art.1.2 paragrafo A), con una franchigia di 1.500,00 per sinistro. Nel caso in cui la franchigia sia concomitante con uno scoperto, l indennizzo viene determinato tenendo conto dello scoperto con eventuale minimo e successivamente viene detratto l importo della franchigia. La Società per i casi di cui all Art. 3.4 paragrafi 1, 2 lettera a) e 3 lettera a) provvederà a liquidare direttamente quanto dovuto a termini di polizza previa deduzione della franchigia. L Assicurato dovrà pertanto versare detto importo di franchigia all istituto di cura e/o all équipe operatoria. Qualora poi l importo dovuto all istituto di cura e/o all équipe operatoria convenzionata sia inferiore alla franchigia l eventuale differenza verrà conteggiata nel rimborso delle altre spese sostenute dall Assicurato e rimborsabili a termini di polizza. B) Massimale unico per nucleo familiare ed anno assicurativo (condizione operante solo se espressamente richiamato il codice 24 nella Parte B del contratto) Il Massimale di polizza deve intendersi prestato per Nucleo Familiare. Pertanto, la somma indicata in polizza si intende prestata globalmente per tutte le persone assicurate ed essa costituisce la massima esposizione della Società per uno o più sinistri nel corso della stessa annualità assicurativa. 8 di 16 CONDIZIONI PARTICOLARI

20 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE ASSISTENZA Fascicolo Informativo - Contratto di Assicurazione Prestazioni Sanitarie 5. NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE ASSI- STENZA Art Rischio Assicurato La Società si obbliga a mettere ad immediata disposizione dell Assicurato, nei limiti delle singole prestazioni, nonchè alle condizioni che seguono, un aiuto nel caso in cui questi venga a trovarsi in difficoltà a seguito del verificarsi di uno degli eventi previsti nelle prestazioni descritte nel successivo Art Art Gestione dei sinistri ed erogazione delle prestazioni La Società, per la gestione e liquidazione dei sinistri relativi alla presente Sezione nonché per l erogazione delle prestazioni di Assistenza, ha delegato IMA Italia Assistance S.p.A. e la sua Struttura Organizzativa. La Società, alla scadenza di ogni annualità assicurativa, ha la facoltà di cambiare Società di Assistenza e/o la Struttura Organizzativa, dandone tempestivo avviso al Contraente. Art Persone assicurate Per questa sezione, l assicurazione è operante per l Assicurato, nonché per i familiari risultanti dal certificato anagrafico di Stato di famiglia. Art Operatività della garanzia Le prestazioni sono erogate esclusivamente in caso di infortunio o malattia. Art Prestazioni La Struttura Organizzativa provvede: 1) a fornire all Assicurato, attraverso i propri medici, consigli sanitari e prescrivere, eventualmente, le prime terapie da seguire in caso di mancato reperimento del medico abituale, nonché informazioni telefoniche per il reperimento: dei servizi di soccorso d urgenza; di medici generici e specialisti; dell Istituto di cura attrezzato per la patologia del caso, sia in Italia che all estero, nei limiti delladisponibilità del momento, provvedendo anche alla sua prenotazione; di farmaci in Italia e all estero; 2) all invio di un medico se l Assicurato necessita di una visita medica da eseguirsi sul posto per valutare meglio il suo stato di salute e le azioni conseguenti da intraprendere. Le spese relative sono a carico della Società. La prestazione viene fornita dalle ore alle ore 8.00 dal Lunedì al Venerdì e 24 ore su 24 il Sabato, la Domenica e nei giorni festivi; 3) al trasporto in autoambulanza dell Assicurato in Italia, successivamente al ricovero di primo soccorso o presso un Istituto di cura o al suo domicilio. La Società tiene a proprio carico le relative spese; 4) ad organizzare il prelievo dei campioni da analizzare al domicilio dell Assicurato e riconsegnandogli gli esiti degli esami, qualora l Assicurato stesso, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di esami diagnostici ed è impossibilitato a muoversi dal proprio domicilio. Il costo degli esami è a carico dell Assicurato; 5) ad effettuare l acquisto e la consegna di medicinali presso l abitazione dell Assicurato, rispettando le norme che ne regolano l acquisto ed il loro trasporto. La Società tiene a proprio carico il solo costo della consegna mentre il costo dei medicinali è a carico dell Assicurato. L Assicurato deve rilasciare all incaricato dell acquisto e della consegna la prescrizione medica, se necessaria, nonché il denaro per acquistare i medicinali; 6) al trasporto sanitario dell Assicurato, con spese a carico della Società, nel caso in cui l Assicurato stesso necessiti, secondo il giudizio della Struttura Organizzativa, di un ricovero presso un altro Istituto di cura più equipaggiato e idoneo alle cure necessarie o, trovandosi l Assicurato all estero, ad un Istituto di cura più vicino alla propria abitazione in Italia. Il trasporto, secondo la gravità del caso, può essere effettuato con: treno in prima classe e, occorrendo, con cuccetta o vagone letto; autoambulanza senza limiti di percorso; aereo di linea anche barellato; aereo sanitario, limitatamente ai Paesi europei. La decisione in merito all effettuazione del trasporto ed il mezzo da utilizzare è di esclusiva competenza dell équipe medica della Struttura Organizzativa in relazione alle necessità tecniche e mediche del caso. Non danno luogo alla prestazione le infermità e le lesioni che, a giudizio dell équipe medica, possono essere curate in loco o che non pregiudicano la prosecuzione del viaggio. La prestazione non è erogata nei casi in cui si contravviene a norme sanitarie nazionali o internazionali; 7) ad anticipare una somma in denaro all Assicurato all estero, per consentirgli di pagare le spese mediche sostenute all estero. L anticipo è erogato fino alla concorrenza di 2.600,00; 8) ad organizzare la visita dell Assicurato da parte di un parente residente in Italia se lo stesso è ricoverato in Istituto di cura all estero per un periodo di almeno 10 giorni. La Struttura Organizzativa mette a disposizione del parente un biglietto aereo (classe turistica) o ferroviario (prima classe), andata e ritorno, e/o qualsiasi altro mezzo idoneo per visitare l Assicurato. I relativi costi sono a carico della Società; 9) a mettere a disposizione un interprete all estero fino a otto ore lavorative, in caso di ricovero dell Assicurato in un Istituto di cura, per favorire le comunicazioni tra l Assicurato e i medici curanti. I costi relativi sono a carico della Società; 10) al rientro di figli minori di 15 anni dell Assicurato, organizzandone il ritorno all abitazione se quest ultimo fosse ricoverato in un Istituto di cura. La Società, sempre che i figli si trovassero senza un ac- NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE ASSISTENZA 9 di 16